Pregunta 163 · MIR 2014 — Disnea refractaria en cuidados paliativos: tratamiento

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Paciente en situación terminal con disnea refractaria por linfangitis carcinomatosa. El objetivo ya no es corregir la gasometría, sino el control sintomático. La morfina es el fármaco de elección para la disnea en cuidados paliativos: reduce la percepción de falta de aire y la taquipnea. Ese mismo día se ha iniciado a 10 mg/4 h y el paciente sigue disneico e inquieto (34 rpm). Lo correcto es titular la dosis al alza, aumentando un 30-50% según respuesta y tolerancia. A dosis tituladas, el riesgo de depresión respiratoria clínicamente relevante es bajo y no debe frenar el tratamiento. Si persistiera la ansiedad, podría añadirse una benzodiacepina.

Por qué no las otras

• 1. Retirar la morfina por miedo a empeorar la insuficiencia respiratoria. Es un error clásico: titulada correctamente es segura y es el tratamiento de elección de la disnea terminal.
• 3. Subir la FiO2 al 35%. El oxígeno apenas alivia la disnea en la linfangitis, porque el problema no es solo hipoxémico. Puede ser un complemento, pero no sustituye al opioide.
• 4. Cambiar a escopolamina. Es un anticolinérgico para los estertores premortem (secreciones) y el vómito o cólico por obstrucción intestinal. No trata la disnea.
• 5. Añadir risperidona. Es un antipsicótico útil en el delirium. La inquietud aquí se explica por la disnea, no por un delirium. Para la ansiedad asociada se usarían benzodiacepinas (midazolam, lorazepam).

Clave para el MIR: En la disnea de un paciente terminal, la morfina es de elección y se titula al alza según respuesta; el miedo a la depresión respiratoria no justifica retirarla.