Pregunta 139 · MIR 2015 — Insuficiencia cardíaca terminal con infección respiratoria: actitud

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Geriatría y cuidados paliativos · Del examen MIR 2015 (convocatoria 2014/15) · Preguntas MIR de Geriatría y cuidados paliativos 2015

Enunciado

Asistimos en Urgencias a una mujer de 87 años hipertensa, diabética y con insuficiencia cardiaca clase D y un grado funcional basal 3-4 de la NYHA. En los últimos seis meses ingresó desde Urgencias en nuestro servicio 6 veces. La última vez fue un ingreso de evolución tórpida en la que se valoró su posible asistencia intensiva en UCI, pero se descartó dada su situación basal y el deseo de la paciente de evitar medidas de soporte de dudosa efectividad e invasivas. Acude nuevamente a las 48 horas tras el alta de su último ingreso por clínica de incremento de su disnea hasta grado 4 en el contexto de tos y expectoración purulenta. Se encuentra mal perfundida y su saturación con oxigenoterapia mediante mascarilla reservorio de O2 es de 85%.

En relación con la actitud diagnóstica y terapéutica a adoptar es preciso tener cuenta que:

  1. Es crucial el diagnóstico preciso e inmediato mediante TAC de tórax y obtención de muestras microbiológicas, incluso de carácter invasivo, para ajustar el tratamiento.
  2. Dada la avanzada edad y situación clínica es recomendable la abstención terapéutica, "primun non nocere", dado lo evolucionado del cuadro.
  3. Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos, simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como respetar los valores y preferencias del paciente y de su familia.
  4. Se trata de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de alto riesgo que precisa de tratamiento intensivo con soporte ventilatorio, incluso mecánico, y antibioterapia de alto espectro por el riesgo de multirresistencia bacteriana.
  5. Se trata de un proceso de fin de vida en situación agónica a quien prioritariamente se debe realizar sedación para paliar su sufrimiento.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

En relación con la actitud diagnóstica y terapéutica a adoptar es preciso tener cuenta que:

Respuesta correcta: 3. Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos, simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como respetar los valores y preferencias del paciente y de su familia.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Paciente con IC avanzada (estadio D, NYHA III-IV), ingresos repetidos y voluntad expresa de rechazar medidas invasivas. Es una enferma en situación de enfermedad avanzada o terminal. Ahora presenta una descompensación probablemente infecciosa, aún no una agonía establecida. Lo correcto es la adecuación del esfuerzo terapéutico: fijar con claridad los objetivos (confort, control de síntomas y tratamiento razonable de lo reversible), simplificar el tratamiento y evitar pruebas y medidas desproporcionadas. Todo ello respetando la autonomía de la paciente y sus valores, compartidos con la familia. Ni encarnizamiento ni abandono: tratamiento proporcionado y centrado en la persona.

Por qué no las otras

  • 1. TAC de tórax y muestras microbiológicas invasivas: son pruebas desproporcionadas que no cambiarán el manejo en una paciente que rechaza medidas invasivas. Estarían indicadas en un paciente con buena situación basal y neumonía grave sin respuesta al tratamiento.
  • 2. Abstención terapéutica total: sería abandono. Adecuar el esfuerzo no es dejar de tratar. Se pueden dar antibiótico, oxígeno, diuréticos y control de síntomas. La edad, por sí sola, no justifica no tratar.
  • 4. NAC de alto riesgo con soporte ventilatorio, incluso mecánico, y antibioterapia de amplio espectro: contradice la voluntad expresa de la paciente y su situación basal. Ya se descartó la UCI. Sería obstinación terapéutica.
  • 5. Situación agónica con sedación prioritaria: no hay datos de agonía establecida y existe un proceso potencialmente tratable. La sedación paliativa se reserva para síntomas refractarios o la fase agónica.

Clave para el MIR: En enfermedad avanzada lo correcto es la adecuación del esfuerzo terapéutico: objetivos explícitos, tratamiento proporcionado y respeto a la autonomía, evitando tanto la obstinación como el abandono.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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