Pregunta 175 · MIR 2022 — Infección tuberculosa latente en paciente con acenocumarol

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es una infección tuberculosa latente: contacto reciente, Mantoux positivo, asintomático y Rx normal. Descartada la enfermedad activa, toca tratamiento de la ITL. Hay varias pautas válidas: isoniacida 6-9 meses, rifampicina 4 meses, isoniacida + rifampicina 3 meses o isoniacida + rifapentina semanal 3 meses. El dato que decide es el acenocumarol. Las rifamicinas (rifampicina, rifapentina) son potentes inductores del CYP450. Aceleran el metabolismo del dicumarínico, bajan el INR y aumentan el riesgo de retrombosis, con un control muy difícil. Por eso la pauta más segura es la que no lleva rifamicinas: isoniacida en monoterapia durante 9 meses.

Por qué no las otras

• 2. Rifampicina 4 meses. Es una pauta corta y eficaz con buena adherencia, pero induce intensamente el CYP450 y descontrola el acenocumarol. Sería de elección si no hubiera interacciones, o si hubiera intolerancia o resistencia a isoniacida.
• 3. Isoniacida + rifampicina 3 meses. Es una pauta aceptada para la ITL, pero mantiene la rifampicina, con su interacción con los anticoagulantes orales. Útil en pacientes sin fármacos metabolizados por el CYP450.
• 4. Isoniacida + rifapentina semanal 3 meses. Es eficaz y cómoda, pero la rifapentina también es una rifamicina inductora enzimática. Además, no está comercializada en España, lo que la hace aún menos recomendable aquí.

Clave para el MIR: En la ITL, si el paciente toma fármacos metabolizados por el CYP450 (dicumarínicos, antirretrovirales, anticonceptivos…), evita las rifamicinas y elige isoniacida en monoterapia 6-9 meses.