Pregunta 159 · MIR 2020 — Reinicio del tratamiento antirretroviral en VIH

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es un paciente pretratado que abandonó el TAR, con adherencia dudosa e historial de resistencias incierto. Aunque suspendió con carga viral indetectable, puede haber mutaciones archivadas por mala adherencia previa o por colas farmacocinéticas al suspender. Conviene una pauta de alta barrera genética, que tolere fallos de cumplimiento sin seleccionar resistencias. El darunavir potenciado (con ritonavir o cobicistat) casi nunca selecciona mutaciones aunque haya fracaso virológico. Por eso es una opción razonable para reiniciar. Hoy, una triple terapia con INSTI de 2ª generación (bictegravir o dolutegravir) sería igual de válida y mejor tolerada. El zóster sugiere inmunodepresión: hay que reiniciar ya.

Por qué no las otras

• 1. Plantea no reiniciar por mala adherencia. Es incorrecto: el TAR está indicado siempre, y más con zóster e inmunodepresión. La adherencia se trabaja y se compensa con fármacos de alta barrera genética.
• 2. Tras dos años sin TAR revierte la cepa salvaje y las mutaciones quedan archivadas. Un genotipo plasmático ahora no las detecta y no guía con fiabilidad el reinicio. Es fiable al diagnóstico o con el paciente en tratamiento.
• 3. La biterapia DTG/3TC exige descartar VHB y resistencias a 3TC/INSTI, y se desaconseja con CD4 <200. En un pretratado con historial incierto no puede considerarse igual de eficaz.

Clave para el MIR: Reinicio de TAR con resistencias desconocidas o adherencia dudosa: triple terapia de alta barrera genética (darunavir potenciado o INSTI 2ª generación). El genotipo sin TAR no detecta mutaciones archivadas.