Pregunta 121 · MIR 2018 — Neumonía lobar en paciente con VIH controlado: tratamiento empírico

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Enfermedades infecciosas · Del examen MIR 2018 (convocatoria 2017/18, examen del 10 de febrero de 2018) · Preguntas MIR de Enfermedades infecciosas 2018

Enunciado

121. Hombre de 45 años que consulta por tos productiva, dolor pleurítico en costado derecho y fiebre de 48 h de evolución. Se aprecia una saturación basal de O2 del 88% y estertores en base derecha. La RX de tórax muestra una consolidación basal derecha. Tiene antecedentes de infección por VIH bien controlada con antirretrovirales (linfocitos CD4 550 cel/uL y carga viral de VIH indetectable). ±Cuál de los tratamientos antimicrobianos empíricos que se citan a continuación le parece más adecuado?

  1. Ceftriaxona 2 g y azitromicina 500 mg cada 24 horas.
  2. Ceftriaxona 2 g, azitromicina 500 mg cada 24 horas y trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).
  3. Metil-prednisolona 40 mg /día, ceftriaxona 2 g IV/24 h y trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).
  4. Meropenem 1 g/8 h y vancomicina 1 g/12 h.

Enunciado: Pregunta 121 · MIR 2018 — Neumonía lobar en paciente con VIH controlado: tratamiento empírico

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

121. ¿Cuál de los tratamientos antimicrobianos empíricos que se citan a continuación le parece más adecuado?

Respuesta correcta: 1. Ceftriaxona 2 g y azitromicina 500 mg cada 24 horas.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es una neumonía adquirida en la comunidad típica: inicio agudo, fiebre, dolor pleurítico y consolidación lobar. El VIH está bien controlado (CD4 550, CV indetectable), así que el riesgo de oportunistas como *Pneumocystis* es mínimo y la etiología esperable es la de la población general, sobre todo neumococo. La SatO2 del 88% obliga a ingresar, y en una NAC que ingresa en planta la pauta empírica estándar es betalactámico (ceftriaxona) más macrólido (azitromicina). También vale una fluoroquinolona respiratoria en monoterapia. Así se cubren neumococo y atípicos sin añadir fármacos innecesarios.

Por qué no las otras

  • 2. Añadir cotrimoxazol cubre *Pneumocystis jirovecii*. Con CD4 >200 no está indicado; se pensaría en PCP con CD4 <200, clínica subaguda, hipoxemia e infiltrado intersticial bilateral.
  • 3. Corticoide más cotrimoxazol es el tratamiento de la PCP grave (pO2 <70 mmHg). No encaja con una consolidación lobar aguda y CD4 normales, y además deja sin cubrir los atípicos.
  • 4. Meropenem más vancomicina es una pauta para neumonía nosocomial o con riesgo de MRSA y *Pseudomonas*. Aquí no hay factores de riesgo: sería un espectro excesivo que no cubre atípicos.

Clave para el MIR: Un VIH con CD4 >200 y carga viral indetectable se trata como un inmunocompetente: NAC que ingresa, ceftriaxona más azitromicina. Solo se piensa en *Pneumocystis* (cotrimoxazol ± corticoide) con CD4 <200.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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