Pregunta 113 · MIR 2014 — VIH con fiebre, esplenomegalia masiva y pancitopenia

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Enfermedades infecciosas · Del examen MIR 2014 (convocatoria 2013/14) · Preguntas MIR de Enfermedades infecciosas 2014

Enunciado

Mujer de 53 años, que consulta por fiebre de 15 días de evolución, sin síntomas de focalidad infecciosa. En la exploración se detecta una hepatomegalia dolorosa a 5 cm del reborde costal y se palpa el bazo a 14 cm del reborde costal izquierdo. En el hemograma se aprecia Hb 8.5 g/dL, Leucocitos 630/ mL (linfocitos 63%, monocitos 20%, neutrófilos 17%) y plaquetas 35.000/mL. La bioquímica muestra una elevación moderada de la bioquímica hepática, LDH es normal y se observa en el proteinograma una hipergammaglobulinemia policlonal (3,5 g/ dL). Tiene antecedentes de infección por VIH conocida desde hace 10 años y adherencia irregular al tratamiento antirretroviral, con determinaciones recientes de linfocitos CD4 350 cel/mL y carga viral de VIH 154 copias/mL. Durante los últimos 3 meses ha estado tratada por poliartritis simétrica seronegativa con 10-20 mg/día de prednisona. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

  1. Realizaría una biopsia de médula ósea, ya que el diagnóstico más probable es una leishmaniasis visceral.
  2. La pancitopenia se justifica por una cirrosis asociada al virus C y no realizaría más pruebas.
  3. Probablemente se trate de una toxicidad medular por prednisona que trataría con retirada del fármaco y filgastrim.
  4. Solicitaría una determinación de ANAs para descartar lupus sistémico diseminado.
  5. Intensificaría el tratamiento antirretroviral, pues es probable que todas las manifestaciones que presenta se deban al VIH.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

Respuesta correcta: 1. Realizaría una biopsia de médula ósea, ya que el diagnóstico más probable es una leishmaniasis visceral.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es la tríada clásica de leishmaniasis visceral (kala-azar): fiebre prolongada, esplenomegalia masiva (14 cm), pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal. Hay dos factores de riesgo en España, zona endémica: el VIH y la inmunosupresión por corticoides. La LDH normal hace menos probable un linfoma, que sería el principal diagnóstico alternativo ante una esplenomegalia gigante. El diagnóstico se confirma con el aspirado o la biopsia de médula ósea, donde se ven los amastigotes (cuerpos de Leishman-Donovan) dentro de los macrófagos. También sirve la PCR o el cultivo. La serología rinde menos en el VIH. El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal.

Por qué no las otras

  • 2. Cirrosis por VHC con hiperesplenismo. No hay dato de infección por VHC ni estigmas de hepatopatía crónica. Además, la fiebre de 15 días y un bazo de 14 cm obligan a estudiar más, nunca a quedarse quietos.
  • 3. Toxicidad medular por prednisona. Los corticoides no producen aplasia; de hecho, causan neutrofilia y linfopenia. Su papel aquí es facilitar infecciones oportunistas como la leishmania, no dañar la médula.
  • 4. ANA para descartar LES. El lupus puede dar fiebre, artritis y citopenias, pero no esplenomegalia masiva ni hepatomegalia dolorosa de este grado. Primero hay que descartar una infección oportunista tratable.
  • 5. Intensificar el TAR atribuyéndolo todo al VIH. Con CD4 de 350 y una carga viral casi indetectable, el VIH no explica la esplenomegalia gigante ni la pancitopenia. Atribuirlo al virus retrasaría un diagnóstico grave.

Clave para el MIR: Fiebre + esplenomegalia masiva + pancitopenia + hipergammaglobulinemia policlonal en un inmunodeprimido (VIH, corticoides) en España = leishmaniasis visceral; se diagnostica con aspirado/biopsia de médula ósea.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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