Pregunta 47 · MIR 2015 — Colangitis aguda grave por coledocolitiasis: tratamiento

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es una colangitis aguda: tríada de Charcot (fiebre con tiritona, dolor en hipocondrio derecho e ictericia), con hipotensión relativa, taquicardia y postración, es decir, un cuadro grave. La ecografía confirma la causa: coledocolitiasis con dilatación de la vía biliar. El tratamiento se apoya en tres pilares: antibiótico, soporte y drenaje biliar. Si no mejora en pocas horas o hay datos de gravedad, el drenaje es urgente. El método de elección es la CPRE con esfinterotomía, que descomprime la vía y permite extraer el cálculo en el mismo acto, con menos morbimortalidad que la cirugía. La colecistectomía se hará después, de forma diferida o en el mismo ingreso.

Por qué no las otras

• 1. Solo antibiótico, soporte y colecistectomía diferida. No basta: hay una obstrucción infectada del colédoco y signos de gravedad. Sería aceptable en un cólico o una colecistitis leve, sin coledocolitiasis.
• 2. Colecistectomía laparoscópica. Quita la vesícula, pero no drena el colédoco obstruido, que es el origen de la sepsis. Es el tratamiento diferido de la colelitiasis una vez resuelta la colangitis.
• 3. Drenaje biliar externo (CPTH). Es la alternativa cuando la CPRE fracasa o no se puede hacer, por ejemplo por anatomía alterada, obstrucción alta o inaccesibilidad endoscópica. No es la primera elección.
• 4. Colecistectomía urgente con exploración del colédoco. En un paciente séptico, la cirugía abierta urgente tiene una morbimortalidad elevada. Queda para cuando fracasan las técnicas endoscópica y percutánea.

Clave para el MIR: Colangitis aguda (Charcot ± hipotensión y confusión = Reynolds): antibiótico, soporte y drenaje biliar urgente por CPRE con esfinterotomía; la colecistectomía va después.