Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia

I 0 flashcards i 12 preguntes més al document.

Text del document

APUNTS BIOESTADÍSTICA I METODOLOGIA Grau en Fisioteràpia Universitat Autònoma de Barcelona AprenAI 2026-2027 Apunts complets de Bioestadística i Metodologia a Fisioteràpia (UAB): dissenys epidemiològics, assaigs clínics, MBE, escala PEDro i models de causalitat.

APREN.AI Índex Ciència i Raonament 1 Fonaments del mètode científic i orígens històrics Criteris i trets definitoris del saber científic Fases del mètode científic Recerca i translacionalitat en ciències de la salut i fisioteràpia Orígens històrics: del pensament empíric antic a la Grècia clàssica 2 Lògica deductiva, sil·logismes i inducció empírica Fonaments del raonament deductiu i el sil·logisme aristotèlic Regles del sil·logisme i perills metodològics Paradoxes lògiques: Zenó i la resolució de Gregory El mètode inductiu i el problema del cigne negre Deducció enfront d'inducció en ciències de la salut Dissenys Epidemiològics 3 Estudis observacionals: transversals, cohorts i casos i controls Classificació temporal dels estudis epidemiològics Estudis de cohorts Estudis de casos i controls Comparativa metodològica entre cohorts i casos-controls 4 Assaig clínic controlat i disseny experimental Fonaments de l'assaig clínic controlat i fenòmens d'interferència Els quatre pilars metodològics de l'assaig clínic aleatori (RCT) Tipus de dissenys en assajos clínics controlats Procediments d'aleatorització i nivells d'emmascarament 5 Fases de desenvolupament i bioètica en la recerca Recerca bàsica i fase preclínica Fases del desenvolupament clínic en humans Evolució històrica de l'assaig clínic i la regulació bioètica L'experiment de Tuskegee i el naixement dels comitès de revisió Evidència Científica 6 Fonaments de la MBE i jerarquia de l'evidència Fonaments i definició de la Medicina Basada en l'Evidència Evolució històrica i figures clau Els cinc passos operatius de la pràctica clínica basada en l'evidència Tipologies d'estudis i jerarquia metodològica Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 1 Escales de nivells d'evidència: AHRQ i SIGN Graus de recomanació clínica 7 Fonts d'informació, Cochrane Collaboration i Fisioteràpia Basada en l'Evidència Tipologies de fonts documentals en ciències de la salut La Col·laboració Cochrane i la síntesi d'evidències Fisioteràpia Basada en l'Evidència (FBE) PEDro: cercador d'evidència, escala metodològica i format PICO Translacionalitat i Pràctica Clínica 8 Recerca translacional i ús de biomarcadors Fonaments i abast de la recerca translacional La bretxa temporal i la crítica a l'impacte social Definició i tipologia de biomarcadors Principi del sentinella i criteris d'aplicació pràctica 9 Salut predictiva, personalitzada i variabilitat clínica Evolució dels paradigmes assistencials: de la reacció a la predicció Salut predictiva: fonaments, aplicacions i dilemes ètics Salut personalitzada i patrons de resposta terapèutica Variabilitat en la pràctica clínica: orígens i determinants Repercussions sobre la qualitat i la investigació de resultats Causalitat i Epidemiologia 10 Conceptes de causa i models de determinació causal Causalitat etiològica i determinants en salut Models deterministes: causa necessària i causa suficient Mecanismes causals directes i indirectes Postulats de Koch-Henle (1887) i les seves falles metodològiques Postulats d'Evans (1976) per a la inferència causal contemporània 11 Criteris de Bradford Hill i causalitat multifactorial El model de Bradford Hill (1965) Força d'associació i el Risc Relatiu (RR) Criteris de consistència, especificitat i temporalitat Gradient biològic, plausibilitat, coherència, evidència i analogia Causalitat probabilística, biaixos i factors de confusió Xarxes de causalitat multifactorial i la tríada epidemiològica 12 Bioestadística i Recerca — Síntesi metodològica, cerca documental i disseny d'un protocol Fonaments de l'estatus científic i el protocol de recerca Formulació de preguntes clíniques i cerca documental avançada Criteris de qualitat i viabilitat del projecte de recerca Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 2 13 Resum per repassar Mètode científic i raonament lògic Dissenys epidemiològics i assaigs clínics Evidència científica i fisioteràpia basada en l'evidència Translacionalitat, biomarcadors i variabilitat clínica Causalitat epidemiològica Cronologia de les fites metodològiques i ètiques Solucions de les preguntes de repàs Aquests apunts poden contenir errors o omissions.

Són un material de suport i no substitueixen el temari oficial ni el professorat: contrasta la informació important. Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 3 1 Fonaments del mètode científic i orígens històrics EN ACABAR SABRÀS Distingir les característiques definitòries del coneixement científic, especialment la replicabilitat i la falsabilitat. Descriure les etapes seqüencials del mètode científic des de l'observació inicial fins a la contrastació. Explicar els orígens del raonament mèdic sistemàtic a l'Antic Egipte i la ruptura racional de la Grècia clàssica. Comprendre la importància de la validació comunitària i la translacionalitat en la recerca en fisioteràpia.

PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 1 És suficient que una teràpia tingui bons resultats pràctics i dades recopilades per considerar- la una intervenció científica? La recerca biomèdica i la pràctica de la salut es fonamenten en un conjunt de principis que permeten distingir les afirmacions rigoroses de les meres opinions personals.

Ciència i Raonament 1 Fonaments del mètode científic i orígens històrics 2 Lògica deductiva, sil·logismes i inducció empírica Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 4 ESQUEMA Estructura del curs de Metodologia i Bioestadística Criteris i trets definitoris del saber científic La ciència utilitza un llenguatge especialitzat propi i aspira a descriure la realitat d'una forma contrastable. Perquè una disciplina o una afirmació assoleixi i conservi l'estatus de ciència, ha de complir determinats criteris epistèmics: Objectivitat: la investigació ha d'evitarbiaixos personals i reflectir la realitat dels fets amb independència de qui observa.

Caràcter raonable i explicatiu: busca entendre i justificar els fenòmens naturals o el comportament orgànic humà mitjançant relacions lògiques. Naturalesa sistemàtica i acumulativa: els sabers nous s'organitzen ordenadament i s'integren sobre coneixements contrastats anteriorment. Capacitat predictiva: possibilita anticipar fenòmens o resultats en situacions determinades. Replicabilitat: qualsevol professional en un altre laboratori ha de poder reproduir l'experiment i obtenir exactament les mateixes dades sota condicions idèntiques. Falsabilitat: qualsevol afirmació amb pretensions científiques ha de poder-se sotmetre a proves que tinguin el potencial teòric de contradir-la o refutar-la.

Coherència i consistència interna: cada descobriment ha de complementar la xarxa conceptual establerta i encaixar harmònicament amb el corpus de la disciplina. Universalitat: una llei o principi científic s'ha de verificar sense dependre del punt geogràfic on es posi a prova.

Ciència i Raonament Mètode científic, lògica i orígens Dissenys Epidemiològics Estudis observacionals, RCTs i bioètica Evidència Científica MBE, piràmide d'evidència i Cochrane Translacionalitat i Pràctica Biomarcadors i medicina predictiva Causalitat i Protocols Bradford Hill i protocol de recerca Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 5 DEFINICIÓ: FALSABILITAT Criteri de demarcació científic segons el qual una hipòtesi o teoria només és vàlida per a la recerca si existeix almenys un experiment o observació concebible capaç de demostrar la seva falsedat si es dóna el cas.

ERROR FREQÜENT Creure que tenir dades empíriques o haver fet moltes observacions converteix automàticament una afirmació en ciència. Si la teva hipòtesi està formulada de manera que cap resultat la pugui contradir (manca de falsabilitat) o si el protocol no permet que un altre equip reprodueixi l'experiment en el seu entorn (manca de replicabilitat), la recerca no compleix els criteris científics. COMPROVA-HO 2 Per què una hipòtesi que no es pot contradir empíricament queda fora de l'àmbit científic? Fases del mètode científic L'assoliment dels requisits de cientificitat requereix un procediment reglamentat: el mètode científic.

Aquest mecanisme permet bandejar la subjectivitat i assegurar que qualsevol dada obtinguda sigui contrastable i reproduïble. El simple fet de recopilar informació no és suficient per crear ciència de forma aïllada. La recerca necessita una estructura procedimental completa: Observació de la realitat: identificació atenta d'un fet, patologia o fenomen natural concret. 1 Plantejament de preguntes i hipòtesis de treball: formulació de preguntes clíniques i proposició de respostes provisionals que requereixen validació. 2 Disseny experimental: planificació acurada de les condicions, la població i els procediments metodològics necessaris per posar a prova la hipòtesi.

3 Experimentació o recollida de dades: execució del protocol planificat per obtenir dades empíriques sota condicions controlades. 4 Anàlisi de dades: processament i avaluació estadística rigorosa dels resultats observats. 5 Conclusions i contrastació: confirmació o refutació (falsació) formal de la hipòtesi inicial en funció de les evidències recollides. 6 Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 6 PROCÉS Etapes del procés d'investigació científica COMPROVA-HO 3 Quina és la diferència clau entre dissenyar un experiment i dur a terme l'experimentació en la metodologia científica?

Recerca i translacionalitat en ciències de la salut i fisioteràpia Dins d'àmbits clínics com la fisioteràpia, aplicar el mètode científic és essencial per conservar la condició de disciplina científica. No n'hi ha prou amb dissenyar i executar protocols metodològics vàlids: Cal elaborar un disseny de recerca exhaustiu, viable i sostenible a escala científica, temporal i econòmica. És indispensable conèixer a fons l'estat de la qüestió llegint articles científics especialitzats i assistint a trobades acadèmiques per no duplicar investigacions prèvies. Els resultats s'han de sotmetre al judici crític i la validació de la comunitat científica mitjançant la comunicació i la publicació.

La culminació de tot el cicle és la transferència a la pràctica clínica diària, concepte conegut com a translacionalitat. Això permet oferir tractaments eficaços en àmbits concrets com la recuperació després d'un ictus, la fisioteràpia esportiva o la rehabilitació de lesions de genoll. Per aprofundir en els mecanismes de transferència i l'ús de marcadors biològics, vegeu «Translacionalitat i Pràctica Clínica — Recerca translacional i ús de biomarcadors».

Observació Identificació sistemàtica del fenomen o patologia 1 Pregunta i hipòtesi Formulació d'explicacions contrastables i falsables 2 Disseny metodològic Planificació del protocol i variables a mesurar 3 Experimentació Recollida empírica de dades sota control 4 Anàlisi i conclusions Contrastació estadística i validació de la hipòtesi 5 Difusió i translació Validació per la comunitat i aplicació clínica 6 Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 7 Orígens històrics: del pensament empíric antic a la Grècia clàssica Tot i que els documents de les primeres civilitzacions tenen pocs registres metodològics formals, mostren una transició progressiva des de la màgia cap a la deducció sistemàtica i l'evidència pràctica.

Civilització o etapa Document o referent Aportació a la metodologia mèdica i científica Antic Egipte Papir d'Edwin Smith (aprox. 1600 aC) És el tractat de cirurgia més antic trobat. Exposat a l'Acadèmia de Medicina de Nova York, aborda ferides bèl·liques i descripcions anatòmiques ordenades en: examen de símptomes, diagnòstic, veredicte i tractament quirúrgic. Antic Egipte Papir d'Ebers (aprox. 1600 aC) Aplega tractaments i fórmules pràctiques que contenen evidències primerenques del mètode empíric en medicina. Babilònia i Egipte Coneixement artesanal i matemàtic Càlculs tècnics i d'anticipació pràctica sense una voluntat clara de formular teories racionals globals sobre la naturalesa.

Grècia arcaica (650-480 aC) Escola presocràtica (Tales de Milet) Pas del mite al logos: afirmació que els fets naturals tenen orígens estrictament naturals, excloent intervencions màgiques o mitològiques. Grècia clàssica (460-370 aC) Hipòcrates (Sobre la malaltia sagrada) Desmitificació de l'epilèpsia: defensa que no té caràcter diví sinó causes naturals pròpies, criticant conjurs i purificacions inútils. Grècia clàssica (427-322 aC) Plató i Aristòtil Desenvolupament de l'abstracció matemàtica i formalització del raonament lògic-deductiu basat en premisses i sil·logismes.

Hipòcrates va descriure aquesta ruptura racional amb claredat a l'obra Sobre la malaltia sagrada: En nada me parece que sea algo más divino ni más sagrado que las otras, sino que tiene su naturaleza propia, como las demás enfermedades, y de ahí se origina. Pero su fundamento y causa natural lo consideraron los hombres como una cosa divina por su inexperiencia y su asombro... Posteriorment, Plató (427-347 aC) va impulsar el raonament deductiu integrant l'aritmètica, la geometria i l'astronomia en l'ensenyament.

Més tard, Aristòtil (384-322 aC) va articular un model científic fonamentat en la combinació d'observació i deducció a través de sil·logismes, estructurat a partir d'axiomes indubtables per arribar a conclusions necessàries (per al detall formal d'aquesta lògica, vegeu «Ciència i Raonament — Lògica deductiva, sil·logismes i inducció empírica»). COMPROVA-HO 4 Quina seqüència clínica estructurada presentava el Papir d'Edwin Smith cap al 1600 aC? Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 8 IDEES CLAU Els criteris de cientificitat clau són l'objectivitat, la replicabilitat, la falsabilitat, la consistència lògica i la universalitat.

El mètode científic avança des de l'observació inicial i la formulació d'hipòtesis fins a l'experimentació, l'anàlisi de dades i la validació o falsació. No n'hi ha prou de generar dades empíriques: la ciència exigeix validar els resultats amb la comunitat científica i transferir-los a la pràctica clínica (translacionalitat). El Papir d'Edwin Smith (aproximadament 1600 aC) suposa el primer precedent d'atenció quirúrgica sistemàtica mitjançant examen, diagnòstic, veredicte i tractament. El pas del mite al logos a Grècia, iniciat amb Tales i consolidat en medicina per Hipòcrates, va establir que els fenòmens patològics tenen una causa natural i requereixen explicacions racionals.

COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 5. Per què la replicabilitat d'un experiment és un requisit imprescindible per a la ciència? 6. En què va consistir l'aportació fonamental d'Hipòcrates respecte a l'epilèpsia a la Grècia clàssica? CIÈNCIA I RAONAMENT 2 Lògica deductiva, sil·logismes i inducció empírica EN ACABAR SABRÀS Distingir l'estructura d'un sil·logisme deductiu i avaluar la seva validesa lògica. Explicar la paradoxa de Zenó i la seva refutació mitjançant sèries matemàtiques convergents. Contrastar el caràcter cert de la deducció amb el valor probabilístic de la inducció. Argumentar per què l'acumulació de dades empíriques no garanteix una certesa absoluta.

PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 7 Si durant dècades tractes amb èxit centenars de pacients amb el mateix fàrmac, pots afirmar al 100 % que el pacient següent es curarà? Fonaments del raonament deductiu i el sil·logisme aristotèlic El raonament deductiu és un procés lògic que parteix de premisses generals per derivar conclusions sobre instàncies particulars. Aquesta modalitat d'inferència no genera informació nova en sentit estricte; la certesa de la conclusió ja es troba implícita en les afirmacions de partida. Si les bases teòriques són veritables i el nexe lògic és vàlid, el resultat final és necessàriament veritable.

Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 9 Els orígens formals de la deducció es remunten a la Grècia clàssica. Plató va promoure la deducció aplicant l'aritmètica, la geometria i l'astronomia en l'ensenyament. Més endavant, Aristòtil va estructurar el sil·logisme com una eina d'inferència que uneix observació i lògica, on noves certeses es deriven de veritats evidents o axiomes previs. DEFINICIÓ El sil·logisme és un esquema de raonament deductiu compost per tres proposicions vinculades: una premissa major (afirmació universal acceptada), una premissa menor (afirmació particular que conté el subjecte d'estudi) i una conclusió derivada de la comparació d'ambdues.

L'arquitectura lògica es desglossa formalment segons els elements següents: Premissa major: enuncia una propietat universal sobre una categoria àmplia (inclou el predicat). Premissa menor: identifica una entitat concreta com a part integrant d'aquesta categoria (inclou el subjecte). Conclusió: atribueix formalment el predicat de la regla universal al subjecte particular. Un exemple clàssic d'inferència deductiva directa és: EXEMPLE Premissa major: Tots els éssers humans són mortals. Premissa menor: Sòcrates és un ésser humà. Conclusió: Per tant, Sòcrates és mortal.

De la mateixa manera, el raonament pot operar per negació vàlida: establint que «si fa sol, aleshores és de dia», la constatació empírica que «no és de dia» permet concloure directament que «no fa sol». Tanmateix, invertir la condició («és de dia, per tant fa sol») constitueix un error de deducció, ja que pot ser de dia en presència de núvols o pluja. COMPROVA-HO 8 Per què una deducció vàlida amb premisses certes mai pot donar lloc a una conclusió falsa?

Regles del sil·logisme i perills metodològics Per garantir una estructura sil·logística rigorosa i evitar fal·làcies, cal respectar uns principis lògics indispensables: Universalitat de la premissa major: la premissa major d'un sil·logisme aristotèlic ha de ser necessàriament universal per assegurar una deducció irrefutable sobre els elements de la categoria. 1 Connexió de termes: la premissa major i la premissa menor han de compartir un terme comú que actua d'enllaç entre el subjecte i el predicat. 2 Conservació del domini informatiu: la conclusió no pot incloure termes, categories ni propietats absents de les premisses.

3 Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 10 Si la premissa major és només parcial («alguns planetes són esfèrics; la Terra és un planeta»), resulta invàlid deduir que la Terra és esfèrica. De dues premisses particulars no se'n pot extreure cap conclusió formal necessària. Enllaçar categories parcials condueix directament a l'absurd: EXEMPLE Premissa 1: Alguns felins són de color negre. Premissa 2: Alguns objectes de color negre són pantalles de televisió. Conclusió incorrecta: Alguns felins són pantalles de televisió.

ERROR FREQÜENT En l'àmbit clínic, és habitual construir sil·logismes falsos basats en proves diagnòstiques sense considerar la manca d'universalitat estricta. Per exemple: «Si la prova serològica del VIH és positiva, el pacient té la sida; la prova ha resultat positiva; per tant, el pacient té la sida». Aquesta deducció falla per dos motius: primer, per ambigüitat semàntica, ja que confon estar infectat pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) amb desenvolupar la síndrome clínica d'immunodeficiència adquirida (sida); segon, perquè les proves biològiques presenten marges d'error de mostreig i reactivitat creuada, fet que impedeix establir una premissa universal absoluta.

COMPROVA-HO 9 Quina conseqüència lògica té construir un sil·logisme fent servir dues premisses particulars? Paradoxes lògiques: Zenó i la resolució de Gregory La lògica clàssica va topar històricament amb situacions que semblaven desafiar el sentit comú. Una paradoxa (del grec para, «contrari a», i doxa, «opinió») és una construcció discursiva en què un conjunt de passos aparentment impecables condueix a una conclusió contradictòria o absurda. Zenó d'Elea va formular cèlebres apories per demostrar les suposades incoherències del moviment i la divisibilitat de l'espai.

En la coneguda paradoxa d'Aquil·les i la tortuga, l'heroi més veloç dels grecs disputa una cursa contra un rèptil lent, concedint-li un avantatge inicial de distància. Segons Zenó, quan Aquil·les arriba a la posició inicial de la tortuga, aquesta s'ha desplaçat un tram curt endavant. Quan Aquil·les assoleix aquest nou punt, la tortuga ha avançat novament una petita fracció. En haver de cobrir infinites etapes successives, la lògica de Zenó dictamina que Aquil·les mai no podrà atrapar ni avançar el rèptil, fet que contradiu flagrantment l'evidència quotidiana. Aquesta aporia va quedar sense solució formal durant segles fins a l'arribada del càlcul matemàtic.

James Gregory va demostrar matemàticament que una suma d'infinits termes pot convergir en un resultat finit. Els intervals temporals requerits per recórrer les fraccions d'espai successives es redueixen geomètricament, de manera que la seva suma infinita dóna com a resultat un valor de temps limitat. En superar aquest instant, el corredor supera inevitablement la tortuga. Absència d'ambigüitat semàntica: els termes han de conservar un significat unívoc i constant durant tot el raonament. 4 Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 11 COMPROVA-HO 10 Com va desmuntar James Gregory la tesi de Zenó sobre la impossibilitat del moviment?

El mètode inductiu i el problema del cigne negre El raonament inductiu segueix una trajectòria inversa a la deducció: parteix de la compilació reiterada de casos particulars per formular una generalització o hipòtesi teòrica d'abast global. Constitueix la base de la investigació biomèdica, on l'estudi sistemàtic de grups de pacients permet proposar patrons sobre la salut col·lectiva.

PROCÉS Procés del raonament inductiu empíric 1 Casos particulars Observació sistemàtica d'individus o esdeveniments concrets 2 Detecció de patrons Identificació de trets coincidents i constants 3 Generalització Formulació d'una regla o hipòtesi teòrica 4 Conclusió probable Validesa provisional subjecta a possibles contraexemples Si observem successivament que un pacient millora davant l'administració d'un fàrmac determinat, la temptació és afirmar que tots els pacients amb la mateixa patologia milloraran amb aquesta substància.

Tanmateix, la inducció s'enfronta a una limitació epistemològica fonamental coneguda com el problema de la inducció: cap volum de dades empíriques favorables, per extens que sigui, no permet establir una certesa absoluta. EXEMPLE Durant segles, la comunitat europea només havia registrat cignes amb plomatge blanc. A partir de milers d'observacions consistents, es va acceptar com a veritat universal que «tots els cignes són blancs». Al segle XVII, el naturalista John Latham va documentar a Austràlia l'existència de cignes de plomatge fosc (Cygnus atratus).

L'albirament d'un únic cigne negre va bastar per invalidar de manera fulminant una hipòtesi que s'havia considerat irrefutable durant generacions. Aquest principi epistemològic demostra que les conclusions inductives només ofereixen un caràcter de probabilitat o versemblança, mai de certesa inamovible. Sempre roman oberta la possibilitat que una nova observació contradigui la generalització prèvia (per a la formalització del criteri de refutació en ciència, vegeu «Ciència i Raonament — Fonaments del mètode científic i orígens històrics»).

Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 12 CAUSES I CONSEQÜÈNCIES Milers d'observacions blanques Acumulació de segles de registres a Europa Inducció incompleta Atribució de caràcter universal a dades parcials Refutació del principi del cigne blanc Troballa a Austràlia Albirament de Cygnus atratus per Latham Invalidació de la certesa La regla universal prèvia queda refutada COMPROVA-HO 11 Què representa l'analogia del cigne negre en la metodologia científica? Deducció enfront d'inducció en ciències de la salut L'avenç científic en l'àmbit biomèdic requereix la integració complementària de totes dues modalitats d'inferència lògica.

Mentre que la deducció permet extreure conseqüències necessàries a partir d'un marc fisiopatològic conegut, la inducció permet generar noves hipòtesis a partir dels resultats observats en la pràctica clínica diària.

Criteri de comparació Raonament deductiu Raonament inductiu Direcció de la inferència Del general (universal) al particular Del particular (casos) al general Grau de certesa Absolut (si les premisses són certes i el procediment és vàlid) Probabilístic (sempre provisional davant nous contraexemples) Font del coneixement Axiomes, veritats evidents o lleis prèviament acceptades Observació empírica sistemàtica i acumulació de dades Aplicació biomèdica principal Predicció clínica a partir de principis establerts Identificació de patrons terapèutics i formulació d'hipòtesis Com que en ciències de la salut mai no es disposa d'un coneixement universal complet de tots els éssers humans, la inducció empírica s'erigeix en la font fonamental per explorar noves teràpies, mantenint sempre la necessitat de sotmetre les conclusions a contrastació continuada.

Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 13 IDEES CLAU El raonament deductiu parteix de premisses universals i extrau conclusions particulars que ja es troben implícites en el punt de partida. Perquè un sil·logisme aristotèlic sigui vàlid, la premissa major ha de ser necessàriament universal. La paradoxa de Zenó va quedar refutada pel matemàtic James Gregory en demostrar la convergència d'una suma infinita en un resultat finit. El raonament inductiu formula generalitzacions a partir de casos concrets, generant conclusions de caràcter probabilístic i mai certeses absolutes.

L'observació del cigne negre per John Latham demostra que un únic contraexemple invalida una conclusió inductiva àmpliament recolzada per dades prèvies. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 12. ¿Quina condició formal ha de complir la premissa major d'un sil·logisme perquè el raonament deductiu sigui vàlid? 13. ¿Com va resoldre James Gregory matemàticament l'aporia d'Aquil·les i la tortuga de Zenó? 14. ¿Per què l'acumulació de milers de pacients que responen a un tractament no atorga certesa absoluta? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 15. Quin és el criteri que exigeix que una hipòtesi científica pugui ser contradita per experiments? 16.

Quin document egipci del 1600 aC estructura la pràctica en examen, diagnòstic, veredicte i tractament? 17. Com s'anomena la transferència dels resultats de la recerca cap a la pràctica clínica diària? 18. Quin filòsof presocràtic va afirmar que cada fenomen de la naturalesa té una causa estrictament natural? Universalitat a) Replicabilitat b) Falsabilitat c) Objectivitat d) Papir d'Ebers a) Codi d'Hammurabi b) Papir d'Edwin Smith c) Corpus Hippocraticum d) Translacionalitat a) Falsació metodològica b) Raonament axiomàtic c) Consistència interna d) Hipòcrates a) Aristòtil b) Tales de Milet c) Plató d) Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 14 19.

Quina característica defineix la conclusió obtinguda en un raonament deductiu correcte? 20. Quin requisit és obligatori en la premissa major d'un sil·logisme aristotèlic? 21. Com es va refutar formalment la paradoxa d'Aquil·les i la tortuga? 22. Què reflecteix la troballa del cigne negre per part de John Latham?

Està implícita a les premisses a) Requereix contraexemples empírics b) Té un caràcter probabilístic c) Afegeix informació inèdita d) Haver estat observada empíricament a) Contenir un terme equívoc b) Referir-se a un cas particular c) Ser una proposició universal d) Mesurant la velocitat amb cronòmetres a) Sumant infinits termes amb límit finit b) Demostrant que l'espai no és divisible c) Negant el moviment de la tortuga d) El límit cert de la inducció a) La superioritat de la deducció pura b) La validesa del sil·logisme c) L'error del mètode hipotètic d) Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 15 3 Estudis observacionals: transversals, cohorts i casos i controls EN ACABAR SABRÀS Distingir els estudis transversals dels estudis longitudinals segons la dimensió temporal.

Diferenciar els estudis de cohorts dels de casos i controls segons el criteri de selecció. Identificar les mesures epidemiològiques pròpies de cada disseny observacional. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 23 Si vols saber si un nou fàrmac provoca nàusees, seleccionaries els pacients segons el medicament que prenen o segons si tenen vòmits? La investigació en ciències de la salut utilitza els estudis epidemiològics per analitzar com es manifesten els fenòmens de salut en la comunitat. Aquestes recerques examinen la distribució, la freqüència i els factors determinants o causes de les patologies humanes, així com els mecanismes pel seu control.

El disseny de l'estudi és la fase més determinant de la recerca: fixa l'estratègia metodològica, condiciona la validesa de l'anàlisi de dades i assegura la certesa de les conclusions.

Dissenys Epidemiològics 3 Estudis observacionals: transversals, cohorts i casos i controls 4 Assaig clínic controlat i disseny experimental 5 Fases de desenvolupament i bioètica en la recerca Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 16 ESQUEMA Dissenys d'investigació epidemiològica Classificació temporal dels estudis epidemiològics En el camp dels estudis observacionals, l'equip investigador no intervé ni assigna pautes terapèutiques: la prescripció de fàrmacs o cures segueix la pràctica clínica habitual.

La manera com es mesuren els fets respecte a la línia temporal permet classificar aquests dissenys en dues categories fonamentals: Estudis transversals: recullen la informació en un moment puntual concret, sense seguiment temporal. Funcionen com una «instantània» de la població i permeten mesurar la prevalença puntual d'una malaltia o condició (vegeu «Translacionalitat i Pràctica Clínica — Salut predictiva, personalitzada i variabilitat clínica»). Estudis longitudinals: impliquen el pas del temps entre diferents variables o mesures. Les dates d'inici i de finalització estan establertes prèviament en el protocol.

Segons la relació cronològica entre el començament de la investigació i la recollida de dades, es divideixen en prospectius i retrospectius. Un estudi prospectiu s'inicia en el present i segueix els subjectes cap al futur per comprovar si desenvolupen l'esdeveniment clínic d'interès. En canvi, un estudi retrospectiu comença en el present, però analitza esdeveniments i dades d'exposició que han tingut lloc en el passat.

Estudis observacionals Sense intervenció de l'investigador Transversals Puntuals; mesuren prevalença Longitudinals Amb seguiment en el temps Cohorts Punt de partida: factor d'exposició Casos i controls Punt de partida: presència de malaltia Estudis d'intervenció Assaigs preclínics i clínics Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 17 Esquema del disseny prospectiu amb seguiment cap al futur segons l'exposició. COMPROVA-HO 24 Quina mesura de freqüència principal s'obté mitjançant un estudi transversal i per què? Estudis de cohorts L'estudi de cohorts és un disseny observacional longitudinal que parteix de l'exposició.

La selecció de la mostra es realitza agrupant els individus sans en dues poblacions: un grup exposat a un determinat factor de risc o pronòstic i un grup no exposat. Ambdós grups es monitoritzen al llarg del temps per comparar l'aparició posterior de la malaltia o desenllaç d'interès. Gràcies a aquest seguiment temporal, els estudis de cohorts permeten determinar la incidència de la malaltia. Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 18 Diagrama de seguiment longitudinal en un estudi observacional de cohorts.

Segons la cronologia de la recollida d'informació respecte a l'inici del treball, les cohorts poden ser: Cohorts prospectives: els participants s'incorporen en el present lliures de la malaltia i es vigilen cap al futur fins a registrar l'esdeveniment clínic. Cohorts prospectives/retrospectives: en una cohort retrospectiva, els grups d'exposats i no exposats s'identifiquen a partir de registres del passat i es reconstrueix la seva evolució clínica posterior. EXEMPLE Per avaluar el risc cardiovascular associat al tabac, es recluta una cohort de persones fumadores (exposades) i una altra de no fumadores (no exposades).

Totes dues es mantenen en seguiment durant deu anys per registrar quants subjectes de cada grup pateixen un infart de miocardi. COMPROVA-HO 25 Quin és el criteri que defineix la selecció dels subjectes en un estudi de cohorts? Estudis de casos i controls L'estudi de casos i controls adopta la direcció oposada: parteix de l'estat de salut dels participants. Els subjectes es classifiquen en dos grups segons si presenten la patologia d'estudi (casos) o si estan lliures d'ella (controls).

Un cop definits els grups, la recerca indaga de manera retrospectiva cap al passat per constatar si havien estat en contacte amb un factor d'exposició, si prenien un fàrmac o si posseïen una característica concreta. Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 19 Esquema de la selecció retrospectiva en un estudi de casos i controls. ERROR FREQÜENT És habitual confondre el terme «retrospectiu» amb el concepte de «casos i controls». La retrospectivitat fa referència a la temporalitat de la recollida de dades respecte al moment present, mentre que el concepte de casos i controls defineix la direccionalitat del disseny (selecció segons la malaltia).

De fet, també existeixen estudis de cohorts retrospectius basats en registres històrics. Comparativa metodològica entre cohorts i casos-controls La diferència fonamental entre ambdós dissenys rau en el sentit de la investigació i en el criteri d'inclusió dels pacients.

La taula següent resumeix les propietats distintives de cadascun: Característica Estudi de cohorts Estudi de casos i controls Criteri de selecció Segons l'exposició a un factor de risc Segons la presència o absència de malaltia Punt de partida Individus sans exposats i no exposats Individus malalts (casos) i sans (controls) Mesura epidemiològica Determina la incidència de la malaltia Avalua la freqüència prèvia d'exposició Direccionalitat habitual Generalment prospectiva (de causa a efecte) Generalment retrospectiva (d'efecte a causa) Quan la pregunta de recerca exigeix intervenir activament modificant tractaments sota un protocol tancat en lloc d'observar la pràctica mèdica ordinària, cal recórrer als dissenys experimentals (vegeu «Dissenys Epidemiològics — Assaig clínic controlat i disseny experimental»).

COMPROVA-HO 26 Si volem analitzar l'exposició prèvia a un medicament en un grup de pacients amb insuficiència renal comparat amb un grup sense aquesta afecció, quin disseny estem aplicant? Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 20 IDEES CLAU L'epidemiologia estudia la distribució, freqüència i determinants de salut en poblacions per planificar el seu control. Els estudis transversals proporcionen una imatge puntual de la població i permeten mesurar la prevalença. En els estudis de cohorts la selecció es realitza segons l'exposició al factor de risc i faciliten el càlcul de la incidència.

En els estudis de casos i controls els grups es defineixen segons la presència (casos) o absència (controls) de la malaltia. El caràcter retrospectiu és una propietat temporal de les dades i no s'ha d'equiparar necessàriament al disseny de casos i controls. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 27. Quina diferència principal existeix entre la selecció de subjectes d'un estudi de cohorts i un de casos i controls? 28. Per què un estudi de cohorts és l'adequat per mesurar la incidència i un transversal no? DISSENYS EPIDEMIOLÒGICS 4 Assaig clínic controlat i disseny experimental EN ACABAR SABRÀS Distinguir els quatre pilars metodològics d'un assaig clínic aleatori.

Diferenciar els dissenys paral·lel, creuat, factorial i seqüencial. Identificar els fenòmens d'interferència: placebo, regressió a la mitjana i Hawthorne. Classificar els nivells d'emmascarament d'un assaig clínic segons qui coneix la intervenció. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 29 Si una persona que té migranya crònica pren una càpsula de sucre i el mal de cap li desapareix, significa que el sucre és un fàrmac analgèsic? Fonaments de l'assaig clínic controlat i fenòmens d'interferència Els estudis d'intervenció o experimentals avaluen l'eficàcia i la seguretat de nous procediments terapèutics davant de problemes de salut.

Aquests procediments inclouen fàrmacs, tècniques quirúrgiques, productes sanitaris o estratègies preventives. A diferència dels dissenys observacionals (vegeu «Dissenys Epidemiològics — Estudis observacionals: transversals, cohorts i casos i controls»), l'equip investigador manipula activament l'assignació del tractament. Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 21 Per demostrar que una teràpia produeix un benefici real, cal comparar el grup experimental amb un grup control. Els controls poden rebre un placebo o bé el tractament estàndard ja validat al mercat.

Sense aquesta comparació simultània, resulta impossible distingir l'acció terapèutica específica de tres fenòmens d'interferència freqüents: Efecte placebo: resposta psicològica o fisiològica positiva generada per una substància o procediment inert sense propietats curatives intrínseques. Factors com la mida, la forma, el color del comprimit o el contacte assistencial amb el metge modifiquen la percepció del pacient. Regressió a la mitjana: tendència natural de les malalties cròniques a fluctuar en intensitat. Quan els pacients inicien un estudi en el pic màxim de gravetat, la millora posterior pot respondre al curs natural del trastorn i no pas al tractament administrat.

Efecte Hawthorne: modificació de la conducta dels subjectes pel simple fet de saber-se observats durant una investigació clínica. COMPROVA-HO 30 Per què la millora d'un pacient amb dolor crònic durant un assaig no demostra per si sola l'eficàcia d'un fàrmac? Els quatre pilars metodològics de l'assaig clínic aleatori (RCT) Un assaig controlat aleatori (RCT, per les seves sigles en anglès) és un disseny experimental en el qual els participants s'assignen a l'atzar al grup d'intervenció o al grup control, amb un seguiment prospectiu idèntic per analitzar els resultats.

Per evitar biaixos de selecció, manca d'homogeneïtat o errors derivats de l'atzar, tot assaig clínic es basa en quatre components estructurals: Presència de grup control: permet contrastar els resultats de la teràpia experimental davant d'un placebo o del tractament de referència de manera simultània. En patologies greus, rares o molt ràpides s'utilitzen de vegades controls històrics sense grup paral·lel, tot i que les autoritats reguladores exigeixen controls concurrents per aprovar nous fàrmacs. 1 Grandària de la mostra: calcular el nombre mínim de participants necessaris per detectar diferències clínicament rellevants sense incórrer en despeses inútils ni exposar pacients innecessàriament.

Depèn de la magnitud de l'efecte esperat, de la variabilitat de la variable principal i de les taxes acceptables de falsos positius i falsos negatius. 2 Aleatorització: mètode que atorga a cada participant la mateixa probabilitat d'acabar en qualsevol dels braços de l'estudi. Equilibra les variables pronòstiques entre els grups. 3 Emmascarament: procediment per ocultar l'assignació del tractament i evitar que les expectatives alterin els resultats o l'avaluació clínica. 4 Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 22 ESQUEMA Els quatre pilars de l'RCT ERROR FREQÜENT Confondre els criteris d'inclusió i exclusió amb el càlcul de la grandària mostral.

Els criteris defineixen el perfil clínic homogeni dels participants per garantir la seguretat i la replicabilitat de l'experiment, mentre que la fórmula de la mostra determina exclusivament el nombre d'individus requerits segons el poder estadístic. COMPROVA-HO 31 Quina relació hi ha entre la magnitud de l'efecte esperat d'una intervenció i el nombre de subjectes necessaris a l'estudi?

Tipus de dissenys en assajos clínics controlats Segons la manera com s'administren les intervencions als participants al llarg del temps, es distingeixen quatre arquitectures principals de disseny experimental: Tipus de disseny Mecanisme d'assignació Requisits i característiques Avantatges i limitacions Paral·lel Dos grups independents segueixen braços diferents simultàniament (intervenció vs control). Model estàndard aplicable a gairebé qualsevol situació clínica. Requereix mostres grans a causa de l'heterogeneïtat entre individus. Creuat (crossover) Cada individu rep els dos tractaments de forma consecutiva en períodes diferents.

Exigeix un període de rentat (washout) entre teràpies per eliminar qualsevol efecte romanent. Cada pacient és el seu propi control (mostra reduïda); només serveix en malalties cròniques estables.

Grup control Placebo o teràpia de referència Càlcul mostral Minimitzar l'atzar i optimitzar recursos Aleatorització Assignació a l'atzar dels braços Simple Assignació per nombres aleatoris Estratificada Segons variables pronòstiques conegudes Emmascarament Evitar biaixos d'expectativa Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 23 Tipus de disseny Mecanisme d'assignació Requisits i característiques Avantatges i limitacions Factorial Doble aleatorització per avaluar dos tractaments independents simultàniament. Els subjectes reben el tractament A, el B, ambdós o cap d'ells (placebo/estàndard). Genera múltiples grups d'estudi; exigeix una grandària mostral considerable.

Seqüencial Inclusió continuada de parelles de subjectes sense càlcul previ fix de la mostra. La recollida s'atura quan l'anàlisi acumulada assoleix significació estadística. Vàlid només per a una variable d'efecte ràpid; requereix una anàlisi estadística complexa. COMPROVA-HO 32 Per què no es pot utilitzar un disseny creuat per provar un nou antibiòtic contra una infecció aguda? Procediments d'aleatorització i nivells d'emmascarament L'aleatorització garanteix que les diferències observades entre els grups provinguin exclusivament de la teràpia estudiada i no de biaixos en la tria de pacients.

S'aplica mitjançant programes informàtics i adopta dues modalitats clau: Aleatorització simple: assignació directa de cada participant a un grup segons una seqüència pura de nombres aleatoris. Aleatorització estratificada: subdivisió prèvia dels subjectes en estrats homogenis segons factors pronòstics coneguts (com ara ser fumador o no fumador), aplicant després l'aleatorització independent dins de cada estrat. L'emmascarament consisteix a ocultar a determinades persones quina intervenció s'està administrant. Evita que la subjectivitat influeixi en la resposta clínica o en la mesura de les variables.

Segons quines figures desconeguin l'assignació, es classifiquen diferents nivells de cegament: Nivell d'emmascarament Pacient Investigador clínic Analista de dades Obert (no emmascarat) Coneix el tractament Coneix el tractament Coneix el tractament Simple cec El desconeix (o l'investigador) El coneix (o el pacient) El coneix Doble cec El desconeix El desconeix El coneix Triple cec El desconeix El desconeix El desconeix Cec per a tercers El coneix El coneix El desconeix (avaluador/analista extern) Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 24 El cec per a tercers és indispensable en patologies on no resulta possible ocultar la teràpia a metges ni malalts (com determinades cirurgies o teràpies oncològiques), garantint una avaluació externa imparcial.

COMPROVA-HO 33 Quina diferència metodològica hi ha entre un assaig de doble cec i un de triple cec? IDEES CLAU Un assaig clínic controlat compara una intervenció experimental amb un grup control (placebo o tractament estàndard) per aïllar l'eficàcia real. El grup control neutralitza l'efecte placebo, l'efecte Hawthorne i el fenomen de regressió a la mitjana. El disseny paral·lel assigna grups independents, mentre que el creuat utilitza cada subjecte com a propi control i exigeix un període de rentat (washout). El disseny factorial permet estudiar dos tractaments simultàniament amb una doble aleatorització. L'aleatorització pot ser simple o estratificada segons variables pronòstiques clau.

L'emmascarament progressa des de l'estudi obert fins al triple cec, reservant el cec per a tercers per a procediments que no es poden ocultar al clínic ni al pacient. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 34. En què consisteix la regressió a la mitjana i quin risc comporta en un estudi sense grup de control? 35. Per quina raó el disseny d'assaig creuat permet treballar amb una mostra d'individus més petita que el disseny paral·lel? DISSENYS EPIDEMIOLÒGICS 5 Fases de desenvolupament i bioètica en la recerca EN ACABAR SABRÀS Distingir els objectius, la població i la mida mostral de les quatre fases clíniques d'un fàrmac. Explicar el paper de la fase IV en la farmacovigilància post-comercialització.

Identificar les fites ètiques claus: Codi de Nuremberg, Declaració d'Hèlsinki i l'experiment de Tuskegee. Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 25 PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 36 Per què un fàrmac que ja ha estat aprovat per les autoritats sanitàries necessita continuar sent investigat en milers de pacients? Recerca bàsica i fase preclínica La creació d'un nou medicament és un camí llarg, complex i amb una taxa d'èxit extremadament reduïda. De cada 10.000 molècules que comencen a la fase de recerca bàsica, només al voltant de 250 aconsegueixen superar el cribratge inicial per passar als estudis preclínics.

D'aquestes 250, únicament unes 5 arribaran a ser avaluades en assaigs clínics amb humans. La fase preclínica engloba l'estudi d'un compost abans d'administrar-lo a persones, emprant models de laboratori in vitro i experimentació amb animals (in vivo). Aquesta etapa sol allargar-se durant més de tres anys i té com a finalitats: Avaluar la toxicitat i distribució biològica: analitzar l'efecte de diverses dosis en òrgans diana, així com la seva absorció, distribució, metabolisme i eliminació de l'organisme. Garantir l'estabilitat química: comprovar el grau de puresa molecular i la conservació del principi actiu.

Optimitzar la formulació i la via d'administració: determinar el format físic i la via més adequada per al tractament. Viabilitat de fabricació: verificar que el fàrmac es pugui sintetitzar a gran escala industrial. Determinar perfils de seguretat preliminars: establir marges suficients de seguretat i expectatives d'eficàcia abans de fer el salt a la clínica humana. COMPROVA-HO 37 Quina és la proporció aproximada de molècules que aconsegueixen passar de la fase preclínica a l'experimentació en éssers humans?

Fases del desenvolupament clínic en humans Quan un fàrmac demostra un perfil de seguretat acceptable en la fase preclínica, s'inicia l'avaluació en éssers humans dividida en quatre etapes seqüencials ben definides: Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 26 Esquema de les etapes del desenvolupament farmacològic des de laboratori fins a fase IV.

PROCÉS Fases del desenvolupament d'un nou fàrmac Fase Participants Població Objectiu clau Durada orientativa Fase I 20 - 100 Voluntaris sans Seguretat, dosificació inicial i perfils de farmacocinètica / farmacodinàmica Escurçada (inici del procés clínic) Fase II 100 - 400 Pacients amb la patologia Eficàcia preliminar, cerca de dosi òptima i seguretat a curt termini Variable (fins a uns 2 anys) Fase Preclínica Proves in vitro i animals per avaluació toxicològica bàsica 1 Fase I Tolerabilitat, seguretat i farmacocinètica en voluntaris sans 2 Fase II Eficàcia preliminar i posologia en grup reduït de malalts 3 Fase III Assaigs aleatoritzats multicèntrics per confirmar eficàcia i seguretat 4 Fase IV Monitorització de farmacovigilància i seguretat post-aprovació 5 Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 27 Fase Participants Població Objectiu clau Durada orientativa Fase III 1.000 - 3.000 (fins a 20.000) Mostra àmplia de pacients Confirmar eficàcia i seguretat comparada amb la teràpia estàndard (estudis multicèntrics) Fins a 4 anys Fase IV > 5.000 (multiplicable per 10) Població general en pràctica real Farmacovigilància post- comercialització, reaccions adverses rares i noves indicacions Contínua durant la comercialització Fase I: Seguretat i tolerabilitat Constitueix la primera administració de la substància en éssers humans.

S'utilitzen grups reduïts de voluntaris sans per observar la farmacocinètica (absorció, metabolisme, eliminació) i la tolerància general, començant per concentracions molt baixes que s'incrementen progressivament. Fase II: Eficàcia preliminar S'administra a una mostra homogènia de persones que pateixen la condició clínica objectiu. El propòsit és confirmar si el compost produeix l'efecte terapèutic desitjat, identificar possibles efectes adversos a curt termini i definir la posologia més eficaç. Fase III: Assaigs multicèntrics confirmatoris Consisteix en assaigs controlats aleatoris a gran escala (vegeu «Dissenys Epidemiològics — Assaig clínic controlat i disseny experimental»).

Solen ser estudis internacionals multicèntrics que comparen el nou tractament amb la pràctica terapèutica habitual. Permeten confirmar la relació benefici-risc amb fiabilitat estadística. Generalment, les autoritats reguladores exigeixen dos assaigs de fase III favorables per concedir l'autorització comercial. Fase IV: Farmacovigilància i món real S'executa una vegada el medicament ja es troba aprovat i a l'abast del mercat sanitari. Permet analitzar el comportament del producte en condicions reals d'ús, la seva eficiència econòmica i possibles efectes adversos infreqüents que no van aparèixer durant les etapes anteriors.

ERROR FREQÜENT Considerar la fase IV com un simple tràmit administratiu sense rellevància científica. La fase IV és fonamental per a la farmacovigilància: avalua milers de pacients heterogenis amb comorbiditats reals, permetent detectar reaccions adverses molt poc freqüents o a llarg termini que els assaigs previs de fase III no van poder detectar a causa de la mida mostral limitada. COMPROVA-HO 38 Quina és la diferència fonamental entre la població seleccionada a la fase I i la de la fase II?

Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 28 Evolució històrica de l'assaig clínic i la regulació bioètica Tot i que al segle XIX es van produir els primers prolegòmens metodològics, l'assaig clínic modern es consolida l'any 1947. Sota la direcció d'Austin Bradford Hill i afavorit pel British Medical Research Council, es va dur a terme el primer assaig clínic aleatori modern per tractar la tuberculosi. A partir dels anys 1950, aquest estàndard experimental es va expandir per tot Europa i Amèrica.

Paral·lelament al progrés metodològic, diversos escàndols mèdics van evidenciar la necessitat innegociable d'establir marcs ètics estrictes per a l'experimentació humana: CRONOLOGIA Evolució històrica de l'assaig clínic i la bioètica Codi de Nuremberg (1947): sorgit arran dels judicis de Nuremberg posteriors a la Segona Guerra Mundial per jutjar les atrocitats i experiments de la medicina nazi. Va fixar deu normes fonamentals que consagren la necessitat del consentiment voluntari i la protecció incondicional de la integritat del pacient.

Cas de la Talidomida (anys 1960): un fàrmac sedant prescrit a dones gestants que va provocar milers de naixements amb greus malformacions congènites, impulsant reformes globals en l'exigència de seguretat farmacològica prèvia a la comercialització. Declaració d'Hèlsinki (1964): redactada per l'Associació Mèdica Mundial (AMM), va consolidar i formalitzar els criteris ètics globals, destacant de manera explícita el principi del consentiment informat tant en la recerca amb persones com en l'ús de material biològic i dades personals.

DEFINICIÓ El consentiment informat és el procediment formal mitjançant el qual un pacient o participant rep tota la informació necessària sobre un estudi (riscos, beneficis, alternatives terapèutiques) i decideix de manera lliure, voluntària i competent la seva participació, sense cap mena de coacció. L'experiment de Tuskegee i el naixement dels comitès de revisió Un dels episodis més greus de vulneració bioètica a la història contemporània va ser l'experiment de Tuskegee. Desenvolupat a Alabama pel Servei de Salut Pública dels Estats Units, es va estendre de manera continuada entre 1932 i 1972.

1932 Inici de l'experiment de sífilis a Tuskegee sense consentiment 1947 Primer assaig de Bradford Hill i redacció del Codi de Nuremberg 1960s Escàndol de la talidomida i reforç dels controls de seguretat 1964 Declaració d'Hèlsinki de l'Associació Mèdica Mundial 1972 Filtració pública de Tuskegee i aparició dels comitès IRB Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 29 L'estudi pretenia avaluar l'evolució natural de la sífilis sense tractament en una població vulnerable de 600 homes afroamericans, la majoria jornalers analfabets. D'aquests participants, 399 estaven infectats pel bacteri i 201 conformaven el grup de control sa.

Els subjectes van ser enganyats sistemàticament: se'ls va ocultar el diagnòstic real i no se'ls va informar mai que participaven en una recerca mèdica. Tot i que l'any 1947 la penicil·lina es va erigir com el tractament d'elecció segur i curatiu per a la sífilis, els investigadors van privar deliberadament els pacients de rebre l'antibiòtic. Fins i tot els van advertir que no prenguessin penicil·lina a través dels centres sanitaris comunitaris i van camuflar proves diagnòstiques doloroses, com les puncions lumbars, fent-les passar per falsos tractaments.

L'estudi va ser aturat fulminantment el juliol de 1972 gràcies a la denúncia publicada a la premsa pel periodista del Washington Star i la portada de l'endemà a The New York Times. El balanç humà va resultar devastador: 28 participants van morir directament de sífilis. 100 van morir a causa de patologies associades directament a la infecció no tractada. 40 dones de pacients de l'estudi van ser contagiades. 19 nadons van néixer amb sífilis congènita.

Com a conseqüència directa de l'impacte d'aquest escàndol públic, es va crear als Estats Units el Consell Nacional d'Investigació en Humans (National Human Investigation Board) i es va establir l'obligatorietat universal dels anomenats Consells Institucionals de Revisió (coneguts com a IRB o Comitès d'Ètica de la Investigació). Aquests organismes independents tenen la responsabilitat d'aprovar, supervisar i vetllar de manera obligatòria pels drets, la dignitat i el benestar de qualsevol subjecte abans de posar en marxa un protocol científic. COMPROVA-HO 39 Quina gran mesura de garantia institucional es va derivar de l'escàndol de l'experiment de Tuskegee?

IDEES CLAU La recerca preclínica dura més de tres anys en models in vitro i animals, filtrant milers de molècules fins a seleccionar-ne molt poques per a proves humanes. El desenvolupament clínic es divideix en fase I (seguretat en sans), fase II (eficàcia en malalts), fase III (assaig confirmatori a gran escala) i fase IV (farmacovigilància post-comercialització). L'estudi de Bradford Hill de 1947 amb estreptomicina per a la tuberculosi es considera el primer assaig clínic aleatoritzat modern. El Codi de Nuremberg (1947) i la Declaració d'Hèlsinki (1964) van institucionalitzar el consentiment voluntari i informat en tota recerca humana.

L'experiment de Tuskegee (1932-1972) va vulnerar tots els principis ètics ocultant la penicil·lina als malalts de sífilis, forçant la creació dels Comitès d'Ètica de la Investigació (IRB). Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 30 COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 40. Quin paper desenvolupen els assaigs de fase III abans que un nou fàrmac arribi al mercat? 41. Per què l'estudi de Tuskegee va continuar sent èticament inadmissible a partir de 1947 malgrat haver començat l'any 1932? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 42. Quin disseny epidemiològic permet mesurar la prevalença puntual d'una patologia? 43.

Com es defineix el grup de casos en un estudi de casos i controls? 44. Per què un estudi de cohorts prospectiu permet conèixer la incidència? 45. Quin és un error comú respecte als estudis retrospectius? 46. Quin concepte descriu el canvi de comportament d'un pacient derivat de saber-se observat en un assaig? 47. Quin requisit és obligatori entre etapes consecutives en un assaig clínic amb disseny creuat?

Estudi transversal a) Estudi de cohorts b) Estudi de casos i controls c) Assaig preclínic d) Individus sotmesos a un assaig terapèutic a) Individus exposats al factor de risc b) Individus lliures de la patologia d'interès c) Individus afectats per la malaltia analitzada d) Segueix subjectes sans per detectar nous casos a) Analitza registres mèdics del passat b) Prescindeix del grup de control no exposat c) Modifica el tractament farmacològic habitual d) Identificar-los amb mesuraments de prevalença a) Equiparar-los sempre a dissenys de casos i controls b) Confondre'ls amb els assaigs d'intervenció c) Creure que només recullen dades del passat d) Efecte placebo a) Regressió a la mitjana b) Efecte romanent c) Efecte Hawthorne d) Augmentar la mostra d'individus a) Aplicar cegament per a tercers b) Doble aleatorització factorial c) Un període de rentat d) Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 31 48.

En quin nivell d'emmascarament l'analista estadístic de les dades desconeix l'assignació dels tractaments? 49. Quin disseny experimental no estableix una mida de mostra fixa a l'inici de l'assaig? 50. Quin és l'objectiu principal d'un assaig clínic en fase I? 51. Quin investigador va liderar el 1947 el primer assaig clínic aleatori modern sobre tuberculosi? 52. Quina fita va marcar l'aprovació del Codi de Nuremberg l'any 1947? 53. Quina mesura institucional va impulsar l'escàndol de l'experiment de Tuskegee després de 1972?

Triple cec a) Simple cec b) Obert c) Doble cec d) Disseny factorial a) Disseny creuat b) Disseny paral·lel c) Disseny seqüencial d) Avaluar la teratogènia en animals de laboratori a) Demostrar superioritat clínica en pacients b) Monitorar reaccions adverses post-comercialització c) Avaluar seguretat i farmacocinètica en sans d) Robert Koch a) Austin Bradford Hill b) Alexander Fleming c) Louis Pasteur d) Exigir el consentiment voluntari dels subjectes a) Establir el model de doble cec universal b) Permetre experiments mèdics sense autorització prèvia c) Eliminar completament la recerca animal d) Eliminació del disseny aleatoritzat multicèntric a) Prohibició total dels assaigs clínics als EUA b) Creació dels comitès de revisió institucional (IRB) c) Obligació d'utilitzar únicament models in vitro d) Bioestadística i Metodologia de la Recerca en Fisioteràpia 32 6 Fonaments de la MBE i jerarquia de l'evidència EN ACABAR SABRÀS Definir el concepte de Medicina Basada en l'Evidència i distingir el significat científic d'evidència del seu sentit comú en català.

Identificar les etapes històriques i els autors clau que van originar el moviment de la MBE fins a la publicació de la Universitat McMaster el 1992. Descriure la jerarquia dels dissenys clínics, diferenciant la sèrie de casos de la revisió sistemàtica i la metanàlisi. Classificar els estudis segons els nivells d'evidència de les escales AHRQ i SIGN per determinar el grau de recomanació clínica. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 54 Per què l'afirmació «el tractament funciona perquè sempre l'hem aplicat a l'hospital» s'oposa al paradigma de la Medicina Basada en l'Evidència?

La pràctica sanitària requereix decisions clíniques fonamentades en dades objectives i contrastades metodològicament, allunyant-se del pur intuïcionisme o de la tradició no verificada. Evidència Científica 6 Fonaments de la MBE i jerarquia de l'evidència 7 Fonts d'informació, Cochrane Collaboration i…