Pregunta 31 · MIR 2017 — Fiebre, exantema evanescente y artralgias: estudio diagnóstico

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Reumatología · Del examen MIR 2017 (convocatoria 2016/17, examen del 28 de enero de 2017) · Preguntas MIR de Reumatología 2017

Enunciado

31. Pregunta vinculada a la imagen nº31

Una mujer de 26 años de edad consultó por fiebre de 3 semanas de evolución. La fiebre era diaria, en picos que llegaban a 38,5ºC y en alguna ocasión a 39ºC, y se acompañaba de dolor faríngeo, mialgias y artralgias de grandes articulaciones. A las pocas horas la fiebre remitía, espontáneamente o mediante algún antitérmico. Durante los episodios febriles presentaba una erupción cutánea. La paciente refería que había presentado dos episodios previos en los dos años anteriores, muy parecidos al actual, que no habían sido diagnosticados a pesar de sendos estudios en profundidad. No había realizado viajes fuera de España ni refería antecedentes epidemiológicos de interés. La exploración clínica durante un episodio febril mostró la erupción cutánea que puede observarse en la imagen, que en pocas horas desapareció. La paciente también presentaba una hiperemia faríngea, adenopatías pequeñas y dolorosas laterocervicales bilaterales y se palpaba un polo de bazo por debajo del arco costal izquierdo. Para establecer el diagnóstico es de prever que deban realizarse diversos estudios de laboratorio e imagen. Con todo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones le parece más adecuada en la actual fase diagnóstica?

  1. Solicitaría pruebas serológicas para la hepatitis B y C, parvovirus humano B19, virus de Epstein-Barr y prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana, dado que la causa más probable son las enfermedades infecciosas, especialmente las infecciones víricas agudas.
  2. Aunque se trata de un diagnóstico de exclusión, solicitaría una ferritina sérica por la posibilidad de que se trate de una enfermedad de Still del adulto.
  3. Solicitaría un estudio inmunológico que incluyera anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados y ANCAs para confirmar la sospecha de una enfermedad reumática sistémica como la artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.
  4. Solicitaría un estudio genético dado que lo más probable es que se trate de una enfermedad autoinflamatoria tipo fiebre mediterránea familiar.

Enunciado: Pregunta 31 · MIR 2017 — Fiebre, exantema evanescente y artralgias: estudio diagnóstico

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

Con todo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones le parece más adecuada en la actual fase diagnóstica?

Respuesta correcta: 2. Aunque se trata de un diagnóstico de exclusión, solicitaría una ferritina sérica por la posibilidad de que se trate de una enfermedad de Still del adulto.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Mujer joven con fiebre en picos diarios ≥39 ºC que cede en horas y exantema evanescente asalmonado que aparece con la fiebre. La imagen muestra máculas rosadas tenues en rodillas, sin descamación ni púrpura. Se acompaña de odinofagia, artralgias de grandes articulaciones, adenopatías y esplenomegalia, con episodios previos sin diagnóstico. Es el cuadro típico de enfermedad de Still del adulto, que cumple criterios de Yamaguchi. Es un diagnóstico de exclusión: hay que descartar infecciones, neoplasias como el linfoma y otras conectivopatías. Aun así, una ferritina muy elevada (a menudo >1.000 ng/ml, con fracción glicosilada baja) apoya mucho la sospecha y orienta el estudio. Por eso es la actitud más adecuada en esta fase.

Por qué no las otras

  • 1. Serologías víricas (VHB, VHC, parvovirus B19, VEB, VIH). Una infección vírica aguda no explica tres episodios recurrentes en dos años con el mismo patrón. Habría que pedirlas para excluir, pero no son lo más probable.
  • 3. Estudio inmunológico (ANA, FR, anti-CCP, ANCA) para AR o LES. En el Still son característicamente negativos, y la fiebre en agujas con exantema evanescente no es típica de AR ni de LES. Se piden solo para excluir.
  • 4. Estudio genético por fiebre mediterránea familiar. La FMF da crisis cortas de 1-3 días con serositis (dolor abdominal o pleurítico), en etnias mediterráneas orientales y desde la infancia. No cuadra con fiebre diaria durante 3 semanas.

Clave para el MIR: Fiebre en agujas, exantema asalmonado evanescente, artralgias, odinofagia, adenopatías y esplenomegalia: Still del adulto. Es diagnóstico de exclusión, con hiperferritinemia marcada y ANA/FR negativos.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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