Pregunta 141 · MIR 2024 — Acidosis metabólica con anion gap normal: causas

Por qué es la correcta y por qué no las otras

La acidosis con anion gap normal (hiperclorémica) aparece cuando se pierde bicarbonato y el riñón lo repone reteniendo cloro, sin que se acumulen aniones no medidos. La diarrea es la causa más típica: el líquido intestinal es rico en HCO3-, que se pierde por heces. El cloro sube y el AG se mantiene normal. Para diferenciarla de la acidosis tubular renal se usa el anion gap urinario: en la diarrea es negativo, porque el riñón excreta NH4+ con Cl-. En la ATR distal es positivo. Las otras tres opciones acumulan ácidos orgánicos (lactato, cetoácidos, formiato), que son aniones no medidos y elevan el AG.

Por qué no las otras

• 1. Acidosis láctica por metformina: el lactato es un anión no medido que se acumula. Da AG elevado, como cualquier acidosis láctica (shock, sepsis, isquemia).
• 3. Cetoacidosis diabética: el acúmulo de β-hidroxibutirato y acetoacetato eleva el AG. Puede volverse hiperclorémica en la fase de recuperación con sueroterapia, pero de entrada el AG está alto.
• 4. Intoxicación por metanol: se metaboliza a ácido fórmico, lo que produce AG elevado y gap osmolar elevado. Lo mismo ocurre con el etilenglicol.

Clave para el MIR: AG normal (hiperclorémica) = pérdida de HCO3- (diarrea, fístulas, ATR, acetazolamida). AG elevado = acúmulo de ácidos (lactato, cetoácidos, tóxicos, uremia). El AG urinario distingue diarrea (negativo) de ATR (positivo).