Pregunta 135 · MIR 2019 — Fracaso renal agudo tras ARA-II con asimetría renal

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Nefrología · Del examen MIR 2019 (convocatoria 2018/19, examen del 2 de febrero de 2019) · Preguntas MIR de Nefrología 2019

Enunciado

Un hombre de 65 años fumador, con claudicación intermitente y al que hace un mes por hipertensión arterial le indican tratamiento con valsartán e hidroclorotiazida, acude a urgencias por malestar general, astenia, pérdida de apetito y de peso. La presión arterial es 215/105 mm Hg y no tiene edemas. La analítica sanguínea muestra hemoglobina de 10 g/dL, urea 172 mg/dL, creatinina 6,4 mg/dL, potasio 6,3 mEq/L, bicarbonato 17,2 mmol/L. En orina proteínas 75 mg/dL y sedimento normal. Una ecografía muestra riñón derecho de 10 cm y riñón izquierdo de 7 cm de longitud, ambos de contorno liso y sin dilatación pieloureteral. ¿Cuál es su actitud?

.

  1. Transfundir un concentrado de hematíes, indicarle dieta pobre en sal y en potasio, subir la dosis de valsartán y pedir una angioTC ambulatoriamente.
  2. Hacer un electrocardiograma, indicarle dieta pobre en sodio y en potasio, suspender valsartán e hidroclorotiazida, indicarle amlodipino y bicarbonato y pedirle un ecodoppler renal.
  3. Hacerle un electrocardiograma, indicarle dieta pobre en sodio y en potasio, subir valsartán y pedirle una TC abdominal.
  4. Bajar urgentemente la presión arterial con captopril sublingual y furosemida, pedir TC urgente y dializar al paciente.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

Un hombre de 65 años fumador, con claudicación intermitente y al que hace un mes por hipertensión arterial le indican tratamiento con valsartán e hidroclorotiazida, acude a urgencias por malestar general, astenia, pérdida de apetito y de peso. La presión arterial es 215/105 mm Hg y no tiene edemas. La analítica sanguínea muestra hemoglobina de 10 g/dL, urea 172 mg/dL, creatinina 6,4 mg/dL, potasio 6,3 mEq/L, bicarbonato 17,2 mmol/L. En orina proteínas 75 mg/dL y sedimento normal. Una ecografía muestra riñón derecho de 10 cm y riñón izquierdo de 7 cm de longitud, ambos de contorno liso y sin dilatación pieloureteral. ¿Cuál es su actitud?

Respuesta correcta: 2. Hacer un electrocardiograma, indicarle dieta pobre en sodio y en potasio, suspender valsartán e hidroclorotiazida, indicarle amlodipino y bicarbonato y pedirle un ecodoppler renal.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Fumador vasculópata con HTA severa, asimetría renal (10 vs 7 cm) y fracaso renal tras iniciar un ARA-II: sospecha de estenosis de arteria renal aterosclerótica, probablemente bilateral o sobre riñón funcionalmente único. El ARA-II retira la vasoconstricción de la arteriola eferente y cae el filtrado. La actitud es:

  • ECG por hiperpotasemia de 6,3.
  • Dieta pobre en sodio y potasio.
  • Suspender valsartán y tiazida: el bloqueo del SRAA precipita el FRA y la hiperpotasemia, y el diurético añade depleción de volumen.
  • Controlar la PA con un antagonista del calcio (amlodipino).
  • Corregir la acidosis con bicarbonato, que además baja el potasio.
  • Confirmar con ecodoppler renal, prueba de cribado no nefrotóxica.

Por qué no las otras

  • 1. Transfundir, subir valsartán y angioTC. Con Hb de 10 g/dL, propia de la ERC y sin repercusión, no hay que transfundir. Subir el ARA-II empeoraría el FRA y la hiperpotasemia, y el contraste yodado es nefrotóxico.
  • 3. ECG, dieta y subir valsartán con TC abdominal. Mantener o subir el ARA-II es justo lo contrario: es el desencadenante del deterioro renal. Además, la TC no es la prueba de elección para estudiar la vascularización renal.
  • 4. Captopril sublingual, furosemida, TC urgente y diálisis. Sin daño orgánico agudo no es una emergencia hipertensiva, no se baja bruscamente la PA y un IECA agravaría el cuadro. No hay criterio de diálisis urgente: la hiperpotasemia y la acidosis son manejables médicamente.

Clave para el MIR: FRA tras iniciar IECA/ARA-II en vasculópata con riñones asimétricos: piensa en estenosis bilateral de arteria renal. Retira el bloqueo del SRAA, corrige el potasio y estudia con ecodoppler.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

‹ Pregunta 134 · MIR 2019 · Cilindros hemáticos en el fracaso renal agudo · Pregunta 136 · MIR 2019 · Fármacos causantes de nefritis túbulo-intersticial ›

Más preguntas MIR de Nefrología

El examen completo · MIR 2019 (convocatoria 2018/19, examen del 2 de febrero de 2019)