Pregunta 61 · MIR 2018 — Sepsis urinaria con cocos grampositivos en cadenas

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Enfermedades infecciosas · Del examen MIR 2018 (convocatoria 2017/18, examen del 10 de febrero de 2018) · Preguntas MIR de Enfermedades infecciosas 2018

Enunciado

Hombre de 62 años que acude a urgencias del hospital por presentar fiebre de 38,3ºC y escalofríos. Está taquipneico y taquipnéico. Analítica de sangre: leucocitosis con desviación izquierda. La presión arterial es de 90/60 mmHg. No se escuchan soplos en la auscultación cardiaca y la RX de tórax descarta una neumonía. Como historial de interés refiere infecciones del tracto urinario de repetición. Hace una semana el médico de cabecera le recetó cefuroxima, fármaco que está tomando actualmente. Se le extraen dos hemocultivos y se remite orina para examen del sedimento y cultivo microbiológico. El sedimento es patológico, con intensa piuria, pero nitritos negativos. A las 24 horas se informa desde el laboratorio de microbiología que tanto la orina como los hemocultivos remitidos son positivos y en ellos se observa cocos grampositivos agrupados en cadenas, pendientes de identificación y antibiograma. A la espera del resultado definitivo, ¿qué recomendaría usted?

  1. Continuar con cefuroxima a la espera del resultado definitivo, pues el paciente ha llevado múltiples tratamientos y no deberíamos equivocarnos en su tratamiento actual.
  2. Cambiar a ertapenem, pensando en la posibilidad de microorganismos multirresistentes.
  3. Cambiar a un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro que cubra Enterococcus spp.
  4. Cambiar a un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro que contenga imipenem, pensando en la posibilidad de Staphylococcus aureus, ya que nuestro hospital tiene una elevada incidencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM).

Enunciado: Pregunta 61 · MIR 2018 — Sepsis urinaria con cocos grampositivos en cadenas

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

A la espera del resultado definitivo, ¿qué recomendaría usted?

Respuesta correcta: 3. Cambiar a un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro que cubra Enterococcus spp.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Varón con ITU de repetición que desarrolla sepsis de origen urinario (fiebre, taquipnea, hipotensión) mientras toma una cefalosporina. Los nitritos negativos sugieren un germen no enterobacteria. Orina y hemocultivos muestran cocos grampositivos en cadenas: en el contexto urinario, el primer sospechoso es Enterococcus. Tiene resistencia intrínseca a todas las cefalosporinas, lo que explica que haya fracasado la cefuroxima. Hay que cambiar ya a un tratamiento empírico de amplio espectro que lo cubra: ampicilina (o piperacilina-tazobactam). Si hay shock, sospecha de resistencia o alergia, vancomicina. Después se ajusta según el antibiograma.

Por qué no las otras

  • 1. Mantener cefuroxima. El paciente está séptico pese a tomarla y el germen probable, Enterococcus, es intrínsecamente resistente a cefalosporinas. Esperar con un fármaco que ya ha fracasado es un error.
  • 2. Ertapenem. Cubre enterobacterias BLEE, pero no tiene actividad frente a Enterococcus (ni frente a Pseudomonas). Sería útil ante un bacilo gramnegativo multirresistente, no ante cocos en cadenas.
  • 4. Imipenem por SARM. El estafilococo se agrupa en racimos, no en cadenas, y los carbapenémicos no cubren SARM. Ante sospecha de SARM se usaría vancomicina, daptomicina o linezolid.

Clave para el MIR: Cocos grampositivos en cadenas en orina/sangre con nitritos negativos sugieren Enterococcus, resistente a todas las cefalosporinas y no cubierto por ertapenem: usar ampicilina (o vancomicina).

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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