Pregunta 125 · MIR 2015 — Sepsis por neumonía: manejo inicial y objetivos hemodinámicos

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Enfermedades infecciosas · Del examen MIR 2015 (convocatoria 2014/15) · Preguntas MIR de Enfermedades infecciosas 2015

Enunciado

Una mujer de 73 años es traída a Urgencias acompañada por la familia por un cuadro de escalofríos y tos productiva de moco purulento de unos 2 días de evolución; además refieren tendencia a la somnolencia con disminución de la ingesta oral tanto a líquidos como a sólidos. Como antecedentes nos informan que la paciente está diagnosticada de HTA, DM tipo 2 y demencia incipiente. A la exploración física destaca una paciente delgada, con discreta sequedad mucosa, somnolienta pero reactiva a órdenes verbales. No se objetiva meningismo ni focalidad motora ni sensitiva. Temperatura 35,9°C. Frecuencia cardiaca 118 lpm, TA 84/50 mmHg, frecuencia respiratoria 22 rpm. Saturación O2 93%. Auscultación cardiaca taquirrítmica sin soplos. Auscultación respiratoria con crepitantes en base derecha. Señale la respuesta VERDADERA:

  1. Entre las medidas a tomar cuando se sospecha una sepsis, se encuentra la administración de antibioterapia en la 1ª hora de su llegada, aunque no se ha conseguido relacionar esta actitud con una disminución de la mortalidad.
  2. La administración precoz de fluidos iv es esencial para mantener adecuada perfusión tisular, siendo la meta a conseguir mantener una presión arterial media > 65 mmHg.
  3. Entre las pruebas complementarias que se reciben observamos un lactato > 5,6 mmol/L; hay que tenerlo en cuenta pero mientras mantenga estabilidad hemodinámica no debemos preocuparnos.
  4. En realidad no es correcto el diagnóstico de sepsis ya que la ausencia de fiebre la descarta.
  5. La paciente presenta hipotensión a pesar de administración intensiva de fluidoterapia endovenosa; es el momento de administrar drogas vasoactivas, siendo de elección el isoproterenol.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

Señale la respuesta VERDADERA:

Respuesta correcta: 2. La administración precoz de fluidos iv es esencial para mantener adecuada perfusión tisular, siendo la meta a conseguir mantener una presión arterial media > 65 mmHg.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Anciana con neumonía basal derecha, hipotermia, taquicardia, taquipnea, hipotensión (TA 84/50, PAM ≈ 61 mmHg) y somnolencia: sepsis de foco respiratorio con hipotensión, compatible con shock séptico inicial. El pilar del tratamiento es la reanimación precoz con cristaloides (unos 30 ml/kg en las primeras 3 h) para restaurar la perfusión tisular. El objetivo hemodinámico que marcan todas las guías (Surviving Sepsis Campaign) es una PAM ≥ 65 mmHg. Se acompaña de diuresis > 0,5 ml/kg/h, normalización del lactato y mejoría del estado mental. Si la PAM no se alcanza con fluidos, se añaden vasopresores.

Por qué no las otras

  • 1. Antibiótico en la primera hora: la medida es correcta, pero sí se ha demostrado que cada hora de retraso aumenta la mortalidad en el shock séptico. La segunda parte es falsa.
  • 3. Lactato > 5,6 mmol/L restado de importancia: un lactato > 4 mmol/L indica hipoperfusión grave y mal pronóstico aunque la TA sea normal (shock críptico). Obliga a reanimar y a vigilar su aclaramiento.
  • 4. Ausencia de fiebre como criterio que descarta sepsis: la hipotermia (< 36 °C) también es criterio de respuesta inflamatoria. Es frecuente en ancianos y se asocia a peor pronóstico.
  • 5. Isoproterenol como vasoactivo de elección: es un agonista β puro que vasodilata y empeora la hipotensión. En el shock séptico refractario a fluidos el de elección es la noradrenalina.

Clave para el MIR: Shock séptico: cristaloides precoces (30 ml/kg), antibiótico en la primera hora y objetivo PAM ≥ 65 mmHg. Si no responde a fluidos, noradrenalina. La hipotermia y el lactato elevado indican gravedad.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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