Pregunta 73 · MIR 2016 — Úlcera duodenal Forrest IIa con melenas: tratamiento

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Digestivo · Del examen MIR 2016 (convocatoria 2015/16, examen del 6 de febrero de 2016) · Preguntas MIR de Digestivo 2016

Enunciado

Un hombre de 52 años sin enfermedades concomitantes, acude a urgencias por melenas de 24 horas de evolución sin repercusión hemodinámica. Niega consumo de antiinflamatorios no esteroideos. El hematocrito es de 33% y esl resto de la analítica es normal. La endoscopia digestiva alta realizada de forma urgente a las 6 horas del ingreso muestra un estómago normal, sin sangre ni restos hemáticos y una úlcera excavada de 8 mm de diámetro en cara anterior del bulbo duodenal con "vaso visible" en su base y sin sangrado activo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

  1. En la endoscopia inicial está indicado aplicar una terapéutica endoscópica y posteriormente instaurar tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones. Esta estrategia ha demostrado reducir el riesgo de recidiva hemorrágica y la mortalidad.
  2. En la endoscopia inicial, dada la ausencia de sangrado activo, no está indicado aplicar una terapéutica endoscópica. Posteriormente, para reducir el riesgo de recidiva hemorrágica, se deberá instaurar tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones.
  3. En la endoscopia inicial está indicado aplicar una terapéutica endoscópica. No se ha podido demostrar que instaurar posteriormente tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones aporte beneficio adicional alguno.
  4. Dado que se trata de una úlcera complicada (hemorragia) la mejor opción terapéutica una vez resuelto el episodio hemorrágico, es una vagotomía y piloroplastia.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

Un hombre de 52 años sin enfermedades concomitantes, acude a urgencias por melenas de 24 horas de evolución sin repercusión hemodinámica... ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

Respuesta correcta: 1. En la endoscopia inicial está indicado aplicar una terapéutica endoscópica y posteriormente instaurar tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones. Esta estrategia ha demostrado reducir el riesgo de recidiva hemorrágica y la mortalidad.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Una úlcera con vaso visible no sangrante es Forrest IIa. Su riesgo de recidiva sin tratamiento ronda el 40-50%, así que es lesión de alto riesgo y obliga a hemostasia endoscópica en la misma endoscopia. Lo ideal es terapia combinada: adrenalina más un método térmico o mecánico (clips). Después se pauta IBP iv a dosis altas (bolo y perfusión o bolos intermitentes) durante unas 72 h. Subir el pH gástrico estabiliza el coágulo. Esta estrategia combinada reduce la recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la mortalidad. Más adelante hay que investigar y erradicar H. pylori.

Por qué no las otras

  • 2. No tratar endoscópicamente por ausencia de sangrado activo. Es falso: el vaso visible (Forrest IIa) es de alto riesgo y se trata siempre. Solo se omite la terapia endoscópica en Forrest IIc (hematina) y III (fondo limpio).
  • 3. Terapia endoscópica sin beneficio añadido del IBP iv. Es falso: tras la hemostasia en lesiones de alto riesgo, el IBP a dosis altas ha demostrado reducir la recidiva y la mortalidad.
  • 4. Vagotomía y piloroplastia tras la hemorragia. Es obsoleta: el tratamiento definitivo es el IBP más la erradicación de H. pylori. La cirugía se reserva para el fracaso de la hemostasia endoscópica repetida o de la embolización.

Clave para el MIR: En la HDA ulcerosa, Forrest Ia, Ib y IIa (y IIb tras retirar el coágulo) llevan terapia endoscópica más IBP iv a dosis altas 72 h. Forrest IIc y III, solo IBP oral.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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