Pregunta 41 · MIR 2015 — Úlcera duodenal posterior sangrante Forrest Ib

Por qué es la correcta y por qué no las otras

La arteria gastroduodenal discurre justo por detrás de la primera porción del duodeno. Por eso las úlceras de la cara posterior del bulbo son las que más sangran, y además de forma grave: erosionan este vaso de calibre importante. Las úlceras de cara anterior, en cambio, tienden a perforarse hacia la cavidad peritoneal. Si fracasa la hemostasia endoscópica y hay que operar, el gesto quirúrgico clásico es abrir el bulbo y ligar la gastroduodenal con puntos en U (en sentido craneal, caudal y medial, por la pancreatoduodenal).

Por qué no las otras

• 1. Riesgo bajo de recidiva. Falso: Forrest Ib (sangrado en sábana) es lesión de alto riesgo, igual que Ia, IIa y IIb. Requiere tratamiento endoscópico más IBP. Solo IIc y III tienen bajo riesgo.
• 2. Cirugía obligada si recidiva. No: ante el primer resangrado se repite la endoscopia terapéutica. La cirugía o la embolización arterial quedan para el fracaso de un segundo intento o para la inestabilidad refractaria.
• 4. Lesión de Dieulafoy. Es una arteria submucosa aberrante, sin úlcera, que asienta típicamente en el fundus gástrico, en la curvatura menor alta. Aquí hay una úlcera bulbar péptica clásica.
• 5. Vagotomía troncular obligatoria. Hoy, con IBP y erradicación de H. pylori, basta con suturar y ligar el vaso. La vagotomía es opcional y muy rara vez se realiza.

Clave para el MIR: Úlcera duodenal posterior sangra por la arteria gastroduodenal; úlcera anterior perfora. Forrest Ia, Ib, IIa y IIb son de alto riesgo; ante la recidiva, primero se repite la endoscopia.