Pregunta 123 · MIR 2023 — Estenosis aórtica y enfermedad de tres vasos: tratamiento

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Paciente de 71 años, sin comorbilidades relevantes (riesgo quirúrgico bajo), con estenosis aórtica grave y enfermedad de tres vasos proximal en un diabético. Por separado, cada problema ya inclina a la cirugía. La EAo grave sintomática en paciente operable de bajo riesgo es indicación de SVAo quirúrgica. La enfermedad multivaso en el diabético se revasculariza mejor con bypass que con stents (estudio FREEDOM). Juntas, la indicación es clara: cirugía combinada en un solo tiempo, con SVAo más CABG. Las guías ESC/EACTS reservan la TAVI con ICP para pacientes mayores (≥75 años en la guía de 2021), de alto riesgo quirúrgico o con anatomía coronaria sencilla.

Por qué no las otras

• 1. Stents en 3 vasos más TAVI simultánea. En un diabético multivaso sin riesgo quirúrgico elevado, la ICP es inferior al bypass. TAVI con ICP se plantea en ancianos o pacientes inoperables o de alto riesgo.
• 2. Prótesis mecánica quirúrgica con ICP diferida. Si ya se abre el tórax, se revasculariza con bypass en el mismo acto. Operar la válvula dejando sin tratar una enfermedad de 3 vasos proximal es incoherente y arriesgado.
• 3. TAVI y después ICP ambulatoria. Es una estrategia válida en mayores o pacientes de alto riesgo quirúrgico, no en uno de 71 años sin comorbilidades, diabético y con enfermedad trivaso.

Clave para el MIR: EAo grave más enfermedad coronaria multivaso (sobre todo en diabéticos) en paciente de bajo riesgo quirúrgico se trata con cirugía combinada en un tiempo: SVAo + bypass. TAVI + ICP queda para ancianos o pacientes de alto riesgo.