Pregunta 91 · FIR 2023 · Farmacología general, SNC y dolor

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Darunavir potenciado con cobicistat es un inhibidor potente del CYP3A4. Cualquier benzodiacepina que dependa de oxidación por CYP3A4 acumulará niveles y dará sedación profunda y depresión respiratoria. Lorazepam no pasa por el citocromo: se elimina casi solo por glucuronidación directa (fase II), igual que oxazepam y temazepam (regla mnemotécnica "OTL"). Por eso no interacciona de forma relevante con el cobicistat y es la opción segura para el insomnio con ansiedad. Además tiene semivida intermedia, sin metabolitos activos, y cubre bien ambos síntomas. Es la benzodiacepina de elección en pacientes con TAR potenciado, en hepatópatas y en ancianos.

Por qué no las otras

• 2. Midazolam: sustrato sensible del CYP3A4. Con cobicistat o ritonavir su exposición se multiplica, sobre todo por vía oral, que está contraindicada. Por vía IV solo se usaría con monitorización y ajuste de dosis.
• 3. Diazepam: se metaboliza por CYP3A4 y CYP2C19 a desmetildiazepam, un metabolito activo de semivida muy larga. Con el inhibidor se acumula y prolonga la sedación. No se recomienda con TAR potenciado.
• 4. Triazolam: sustrato muy dependiente del CYP3A4, con aumentos de exposición enormes. Está contraindicado con inhibidores potentes como cobicistat, ritonavir, ketoconazol o itraconazol.

Clave para el FIR: Con inhibidores del CYP3A4 (cobicistat, ritonavir, azoles), usa benzodiacepinas glucuronizadas directamente: lorazepam, oxazepam y temazepam (OTL). Evita midazolam y triazolam.