Caso práctico: Fisiología gastrointestinal y síndrome de Zollinger-Ellison

Contexto

Caso clínico: Un varón de 47 años acude a consulta refiriendo un cuadro de varios meses de evolución caracterizado por dispepsia, hiporexia, dolor abdominal recurrente y diarrea crónica con deposiciones de aspecto aceitoso. El dolor epigástrico remite transitoriamente con la ingesta y con antiácidos. En la endoscopia digestiva alta se evidencia una úlcera en el duodeno. Se solicitaron pruebas complementarias con los siguientes resultados:

Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

1. Pregunta 1 (página 1). Mecanismo de secreción de H+

A propósito del hallazgo de la lesión ulcerosa en el paciente:

a)

¿Cuál es el mecanismo celular mediante el cual las células parietales gástricas producen y secretan iones $H^+$ hacia la luz del estómago?

b)

Describa los principales factores etiopatogénicos que condicionan la génesis de una úlcera péptica.

Contexto

Caso clínico: Un varón de 47 años acude a consulta refiriendo un cuadro de varios meses de evolución caracterizado por dispepsia, hiporexia, dolor abdominal recurrente y diarrea crónica con deposiciones de aspecto aceitoso. El dolor epigástrico remite transitoriamente con la ingesta y con antiácidos. En la endoscopia digestiva alta se evidencia una úlcera en el duodeno. Se solicitaron pruebas complementarias con los siguientes resultados:

Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

2. Pregunta 1 (página 2). Factores de regulación de la secreción de H+

Detalle cuáles son los principales mediadores neuroendocrinos y paracrinos que regulan la secreción ácida por parte de la célula parietal, especificando si ejercen un efecto estimulador o inhibidor.

Contexto

Caso clínico: Un varón de 47 años acude a consulta refiriendo un cuadro de varios meses de evolución caracterizado por dispepsia, hiporexia, dolor abdominal recurrente y diarrea crónica con deposiciones de aspecto aceitoso. El dolor epigástrico remite transitoriamente con la ingesta y con antiácidos. En la endoscopia digestiva alta se evidencia una úlcera en el duodeno. Se solicitaron pruebas complementarias con los siguientes resultados:

Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

Pregunta 2. Efecto del gastrinoma en la secreción ácida

Explique el motivo por el cual la existencia de un gastrinoma pancreático provocó un incremento tan acusado en la secreción gástrica basal de protones en el paciente.

Contexto

Caso clínico: Un varón de 47 años acude a consulta refiriendo un cuadro de varios meses de evolución caracterizado por dispepsia, hiporexia, dolor abdominal recurrente y diarrea crónica con deposiciones de aspecto aceitoso. El dolor epigástrico remite transitoriamente con la ingesta y con antiácidos. En la endoscopia digestiva alta se evidencia una úlcera en el duodeno. Se solicitaron pruebas complementarias con los siguientes resultados:

Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

Pregunta 3. Causa de la úlcera duodenal

¿Cuál es la causa fisiopatológica por la que el paciente presentó la lesión ulcerosa localizada en el duodeno y no en otro tramo del tubo digestivo?

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Caso clínico: Un varón de 47 años acude a consulta refiriendo un cuadro de varios meses de evolución caracterizado por dispepsia, hiporexia, dolor abdominal recurrente y diarrea crónica con deposiciones de aspecto aceitoso. El dolor epigástrico remite transitoriamente con la ingesta y con antiácidos. En la endoscopia digestiva alta se evidencia una úlcera en el duodeno. Se solicitaron pruebas complementarias con los siguientes resultados:

Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

Pregunta 4. Test con pentagastrina

En el estudio diagnóstico, la administración de pentagastrina no produjo aumento en la producción de $H^+$. ¿Concuerda este resultado con el diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison? ¿Qué comportamiento se observaría en un individuo sano?

Contexto

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Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

Pregunta 5. Prueba con secretina

En individuos normales, la perfusión intravenosa de secretina suprime o no altera la liberación de gastrina. Plantee la base fisiopatológica que explica la respuesta paradójica observada en el paciente, en quien la gastrina ascendió hasta 1100 pg/ml.

Contexto

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Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

Pregunta 6. Etiología de la diarrea

Justifique desde el punto de vista del balance hidrosalino e intraluminal por qué el paciente presentaba un cuadro de diarrea crónica.

Contexto

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Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

Pregunta 7. Heces de aspecto aceitoso

¿A qué se debe que la diarrea tuviese un aspecto oleoso (esteatorrea)? Detalle los mecanismos por los cuales el exceso de acidez luminal afecta a la digestión y absorción de las grasas.

Contexto

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Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

Pregunta 8. Alivio tras las comidas

¿Por qué el paciente experimentaba un alivio transitorio del dolor abdominal después de ingerir alimentos?

Contexto

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Gastrina sérica en ayunas: 800 pg/ml (valores de referencia: 0-130 pg/ml)

Secreción basal ácida ($H^+$) en jugo gástrico: 100 mEq/h (valores de referencia: 10 mEq/h)

Test de provocación con pentagastrina: sin incremento en la secreción gástrica de $H^+$

Test de estimulación con secretina: elevación de la gastrina sérica hasta 1100 pg/ml

La tomografía computarizada reveló una lesión sólida de 3 cm localizada en la cabeza pancreática compatible con gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Mientras aguardaba la intervención quirúrgica se inició tratamiento con omeprazol. Tras la exéresis laparoscópica del tumor, la lesión ulcerosa cicatrizó y la sintomatología remitió por completo.

Pregunta 9. Tratamiento con omeprazol prequirúrgico

¿Cuál es la razón farmacodinámica por la que se prescribió omeprazol mientras el paciente esperaba la intervención, en lugar de fármacos dirigidos contra los receptores de los mediadores secretorios fisiológicos?