Pregunta 225 · MIR 2014 — Delirio persecutorio y megalomaníaco: diagnóstico diferencial

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El cuadro es una psicosis aguda: ideas delirantes de perjuicio y vigilancia (cámaras, micrófonos, Policía), delirio megalomaníaco (enviada galáctica con poderes) e hiperactividad con insomnio. La conducta de «revisar obsesivamente» la instalación no es una obsesión. Está al servicio del delirio y la paciente no la vive como absurda. En el TOC hay insight conservado: las obsesiones son egodistónicas y el paciente las reconoce como propias e irracionales. No hay ideas delirantes. Por eso el TOC es lo único que no entra en el diagnóstico diferencial de un primer episodio psicótico. Las demás opciones (primarias, afectivas, tóxicas y orgánicas) sí deben descartarse.

Por qué no las otras

• 2. Esquizofrenia: un delirio de persecución en una mujer joven es típico de un primer episodio psicótico. Cumpliría criterios si persiste más de 6 meses; si dura menos, sería esquizofreniforme o un trastorno psicótico breve.
• 3. Episodio maníaco: la hiperactividad, el insomnio y el delirio megalomaníaco (poderes especiales) encajan con una manía con síntomas psicóticos congruentes con el ánimo. Es un diferencial obligado.
• 4. Psicosis por tóxicos: cocaína, anfetaminas o cannabis producen cuadros paranoides con agitación e insomnio. Siempre hay que hacer tóxicos en orina ante un primer episodio psicótico.
• 5. Tumor cerebral: es una causa orgánica de psicosis, sobre todo en lesiones frontales o temporales. Ante un primer episodio hay que descartar organicidad con exploración neurológica y neuroimagen si está indicada.

Clave para el MIR: Ante un primer episodio psicótico, descarta causas orgánicas, tóxicas, afectivas y primarias. El TOC no entra: conserva insight y sus obsesiones son egodistónicas, no delirantes.