Pregunta 179 · MIR 2025 — Tratamiento del dolor en cuidados paliativos

Por qué es la correcta y por qué no las otras

La metadona se metaboliza en el hígado (CYP3A4, CYP2B6) y apenas depende del riñón para eliminarse. No tiene metabolitos activos que se acumulen en la insuficiencia renal. Por eso, junto con fentanilo y buprenorfina, es de los opioides preferidos cuando el aclaramiento renal está reducido. La morfina es lo contrario: sus metabolitos activos (morfina-6-glucurónido y morfina-3-glucurónido) se acumulan y producen sedación, mioclonías y neurotoxicidad. La metadona tiene inconvenientes: semivida larga e impredecible, riesgo de acumulación, QT largo e interacciones. Conviene que la maneje alguien con experiencia, pero la afirmación sobre su escasa excreción renal es correcta.

Por qué no las otras

• 1. Los opioides alternativos no relegan a la morfina. Ningún opioide ha demostrado superarla en eficacia ni en tolerancia. La morfina sigue siendo el opioide de referencia de primera elección en el dolor oncológico moderado-grave (OMS, EAPC).
• 2. La adicción como problema creciente al final de la vida es falso. Es rara en pacientes paliativos con dolor. Además, las formulaciones de liberación prolongada tienen menor potencial adictivo que las de acción rápida, no mayor.
• 3. El fentanilo oral transmucoso no sirve para el dolor basal. Su inicio es rapidísimo y su acción corta, así que está indicado en el dolor irruptivo en pacientes ya tratados con opioides de base. Para el dolor basal crónico se usa fentanilo transdérmico.

Clave para el MIR: En insuficiencia renal evita la morfina por sus metabolitos activos. Prefiere fentanilo, buprenorfina o metadona. La morfina sigue siendo el opioide de referencia y el fentanilo transmucoso se reserva para el dolor irruptivo.