Pregunta 101 · MIR 2016 — Fiebre, afasia e hipodensidad temporal: diagnóstico y LCR

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Fiebre, cefalea y focalidad temporal (afasia) de instauración aguda, con hipodensidad temporal izquierda sin efecto masa ni captación, es el cuadro típico de encefalitis herpética (VHS-1). El LCR de una encefalitis vírica muestra pleocitosis linfocitaria con glucosa normal y proteínas algo elevadas. A veces hay hematíes o xantocromía por la necrosis hemorrágica. La prueba diagnóstica es la PCR de VHS en LCR. La RM es más sensible que la TC: hiperseñal en FLAIR/T2 en temporal medial e ínsula. No hay que esperar a los resultados: se inicia aciclovir IV empírico en cuanto se sospecha.

Por qué no las otras

• 1. Meningitis bacteriana con cefalosporina de 3ª generación: no encaja. No hay rigidez de nuca, la fiebre es baja y predomina la focalidad cortical temporal. Lo urgente aquí es el aciclovir. Pensaríamos en meningitis bacteriana ante fiebre alta, meningismo y LCR con neutrófilos y glucosa baja.
• 3. Encefalitis límbica: suele ser autoinmune o paraneoplásica y de curso subagudo (semanas), con alteración de memoria, psiquiátrica y crisis. El cuadro agudo febril con afasia en 48 h orienta a etiología herpética.
• 4. Absceso cerebral en fase inicial: la cerebritis puede verse hipodensa, pero suele haber efecto masa y, al evolucionar, captación en anillo. Se sospecha ante un foco contiguo (otitis, sinusitis) o bacteriemia. Además, la punción lumbar estaría contraindicada.

Clave para el MIR: Fiebre + focalidad temporal (afasia, alteración conductual, crisis) = encefalitis herpética. LCR linfocitario con glucosa normal, PCR de VHS, RM y aciclovir IV empírico inmediato.