Pregunta 171 · MIR 2022 — Astenia con ACTH elevada y cortisol bajo: actitud diagnóstica

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Astenia e hipotensión de meses sugieren insuficiencia suprarrenal. El cortisol basal de 8 µg/dl cae en zona gris (entre 3 y 15-18): ni la descarta ni la confirma. Lo que orienta es la ACTH muy elevada. Con un cortisol bajo-normal, eso indica que la hipófisis está estimulando al máximo una suprarrenal que no responde, es decir, un origen primario (Addison). Ante un cortisol basal no concluyente, el siguiente paso es el test de estimulación con ACTH (Synacthen). Un pico de cortisol inferior a 18 µg/dl confirma la insuficiencia. Después se busca la causa: autoinmune es la más frecuente en nuestro medio.

Por qué no las otras

• 2. Resistencia familiar a la ACTH (déficit aislado de glucocorticoides). Es una entidad genética rara que debuta en la infancia, a menudo con hipoglucemias e hiperpigmentación. No es la primera sospecha en una adulta de 38 años sin confirmar aún la insuficiencia.
• 3. Adenoma hipofisario secretor de ACTH (Cushing). Cursaría con hipercortisolismo: HTA, obesidad central, estrías. Aquí hay hipotensión y cortisol bajo-normal, es decir, lo contrario.
• 4. Secreción ectópica de ACTH, típica del carcinoma microcítico de pulmón. Produce cortisol muy elevado, hipopotasemia, HTA e hiperglucemia, no hipotensión con cortisol en límite bajo.

Clave para el MIR: Cortisol basal en zona gris con ACTH alta y clínica compatible sugiere insuficiencia suprarrenal primaria: se confirma con test de estimulación con ACTH (pico de cortisol <18 µg/dl).