Pregunta 83 · MIR 2016 — Hipoglucemias en diabético con control estricto: tratamiento

Actualizado el · Equipo AprenAI

Especialidad: Endocrinología · Del examen MIR 2016 (convocatoria 2015/16, examen del 6 de febrero de 2016) · Preguntas MIR de Endocrinología 2016

Enunciado

83. Hombre de 49 años que consulta por poliuria y polidipsia intensas y pérdida involuntaria de 10 kg de peso y es diagnosticado de diabetes mellitus por una glucemia plasmática de 322 mg/dL y una hemoglobina glicosilada de 9,8%. Su médico le da recomendaciones dietéticas, la conveniencia de realizar ejercicio físico, e inicia tratamiento con metformina 850 mg/12 horas y glimepirida 6 mg/día. En las semanas siguientes los controles glucémicos se van reduciendo progresivamente. A los 4 meses la glucemia es de 94 mg/dL y la HbA1c de 5,9%. El paciente se queja de episodios frecuentes de mareo, dolor epigástrico, visión borrosa, sudoración y temblor, que mejoran comiendo algo y que ocurren sobre todo al final de la mañana y al final de la tarde. ¿Qué modificación propondría en su tratamiento?

  1. Revisar la distribución de hidratos de carbono de su dieta.
  2. Suspender la metformina.
  3. Suspender la sulfonilurea.
  4. Sustituir la metformina por un inhibidor de la DPP4.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

83. Hombre de 49 años que consulta por poliuria y polidipsia intensas y pérdida involuntaria de 10 kg de peso y es diagnosticado de diabetes mellitus por una glucemia plasmática de 322 mg/dL y una hemoglobina glicosilada de 9,8%. Su médico le da recomendaciones dietéticas, la conveniencia de realizar ejercicio físico, e inicia tratamiento con metformina 850 mg/12 horas y glimepirida 6 mg/día. En las semanas siguientes los controles glucémicos se van reduciendo progresivamente. A los 4 meses la glucemia es de 94 mg/dL y la HbA1c de 5,9%. El paciente se queja de episodios frecuentes de mareo, dolor epigástrico, visión borrosa, sudoración y temblor, que mejoran comiendo algo y que ocurren sobre todo al final de la mañana y al final de la tarde. ¿Qué modificación propondría en su tratamiento?

Respuesta correcta: 3. Suspender la sulfonilurea.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El paciente tiene hipoglucemias de repetición: síntomas adrenérgicos (sudoración, temblor) y neuroglucopénicos (mareo, visión borrosa) que ceden al comer. Aparecen en los momentos de mayor riesgo, antes de comida y cena. Su control ya es excelente (HbA1c 5,9%), por debajo del objetivo habitual (<7%). El responsable es la sulfonilurea: estimula la secreción de insulina con independencia de la glucemia, y además está a dosis máxima (glimepirida 6 mg). Lo lógico es retirarla. La metformina no produce hipoglucemia en monoterapia y basta para mantener el control. La glucotoxicidad inicial que justificaba la doble terapia ya se ha corregido.

Por qué no las otras

  • 1. Redistribuir los hidratos de carbono de la dieta. Actúa sobre un factor secundario y no sobre la causa. Con HbA1c 5,9% y sulfonilurea a dosis máxima, lo que sobra es el fármaco hipoglucemiante.
  • 2. Suspender la metformina. No causa hipoglucemia porque no estimula la secreción de insulina. Es el fármaco de primera línea y debe mantenerse salvo intolerancia o FG <30.
  • 4. Cambiar la metformina por un iDPP4. Sustituye un fármaco que no causa el problema y deja intacta la sulfonilurea, que es la responsable. El iDPP4 sería útil si se necesitara añadir algo sin riesgo de hipoglucemia.

Clave para el MIR: Ante hipoglucemias en un diabético tratado con metformina y sulfonilurea, y con buen control, retira la sulfonilurea: es la que causa hipoglucemia; la metformina no.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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