Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson)

I 0 flashcards i 6 preguntes més al document.

Text del document

APUNTS FONAMENTS HISTÒRICS, TEÒRICS I METODOLÒGICS Grau en Infermeria Universitat de Barcelona AprenAI 2026-2027 Apunts de Fonaments: etapes del procés infermer, les 14 necessitats de Henderson, àrees de dependència, recollida de dades i casos pràctics resolts.

APREN.AI Índex 1 Fonaments i etapes del procés d'infermeria Naturalesa i característiques del procés infermer Les cinc etapes del procés infermer Beneficis clínics i professionals del mètode El model conceptual i la seva relació amb Virginia Henderson 2 Fonts de dificultat i àrees de dependència segons Henderson Marc conceptual de les fonts de dificultat Manca de coneixements: el saber operatiu Manca de força física: la capacitat psicomotriu Manca de força psíquica: la presa de decisions i el sentit de l'acció Manca de voluntat: la persistència i el compromís Diferenciació clínica de les àrees de dependència 3 L'etapa de valoració: tipus, mètodes de recollida i validació de dades Definició i naturalesa de la valoració infermera Tipus de valoració infermera Criteris de qualitat i classificació de les dades Mètodes per a la recollida de dades Validació de la informació clínica 4 Estructuració de dades segons les 14 necessitats: independència, dependència i dades a considerar L'organització de les dades segons el model d'infermeria Conceptes bàsics: conducta i indicador de conducta Criteris de classificació: MI, MD i DC La graella de valoració per necessitats 5 Comprovació de claus, inferències i registre documental d'infermeria Del reconeixement de claus a la formulació d'inferències Criteris legals i deontològics del registre documental d'infermeria Estructures de registre informatitzat, model ATIC i continuïtat assistencial 6 Aplicació pràctica de valoració clínica: anàlisi integral de casos Metodologia d'anàlisi mitjançant la graella de valoració clínica Anàlisi pràctica del cas 1: Marta Anàlisi pràctica del cas 2: Paula Criteris per resoldre discrepàncies entre necessitats 7 Resum per repassar Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 1 Etapes del procés infermer i model de Henderson Fonts de dificultat (àrees de dependència) Classificació de dades segons les 14 necessitats Mètodes de valoració i registre documental Solucions de les preguntes de repàs Aquests apunts poden contenir errors o omissions.

Són un material de suport i no substitueixen el temari oficial ni el professorat: contrasta la informació important. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 2 1 Fonaments i etapes del procés d'infermeria EN ACABAR SABRÀS Descriure les cinc etapes consecutives del procés infermer i la seva naturalesa dinàmica. Relacionar els elements del model teòric de Virginia Henderson amb les fases metodològiques. Explicar els beneficis clínics i professionals derivats d'aplicar un model conceptual autònom. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 1 Per què les cures infermeres no s'han d'aplicar seguint una rutina mecànica o homogènia per a tothom?

El procés infermer és una eina metodològica fonamental que estructura l'actuació professional mitjançant una sèrie d'etapes ordenades de manera lògica. Lluny de ser una simple rutina tècnica, constitueix un mètode científic i humanístic orientat a oferir cures deliberades i plenament individualitzades, adaptades a la complexitat de cada persona. ESQUEMA Estructura del tema: procés infermer i valoració Naturalesa i característiques del procés infermer L'aplicació d'aquest mètode permet superar la pràctica basada en la inèrcia o en fer les coses senzillament «perquè tothom ho fa així». Al contrari, garanteix una atenció pensada i raonada clínicament.

Aquesta dinàmica de treball possibilita cuidar de forma rigorosa i personalitzada en comptes d'aplicar un patró estandarditzat o «en sèrie». Les característiques essencials que defineixen aquest procés inclouen: Bases metodològiques Fonaments i cinc etapes clíniques Model de Henderson Fonts de dificultat i dependència Mètodes de valoració Recollida i validació de dades Estructura de dades Les 14 necessitats fonamentals Registre documental Claus clíniques i documentació Aplicació pràctica Anàlisi de casos reals Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 3 Sistemàtic: S'organitza en cinc fases interconnectades per assegurar la qualitat i el rigor clínic.

Dinàmic: No és rígid ni lineal; flueix continuament i respon als canvis continus de la persona atesa. Centrat en els objectius i realista: Estableix fites clares, assolibles i adaptades a la situació real de cada individu. Humanístic: Adopta la filosofia de «fer amb» la persona en lloc d'actuar sobre ella. Concep l'ésser humà com una unitat integral que supera la simple addició de parts biològiques. Fotografia d'exploració clínica implicant la família en el procés de cura. COMPROVA-HO 2 Què significa en la pràctica clínica que el procés infermer tingui un caràcter humanístic basat en «fer amb»? Les cinc etapes del procés infermer El procés es compon de cinc etapes encadenades circularment.

Cadascuna nodreix la següent i tanca el cicle amb la retroalimentació: Esquema del cicle circular continu de les cinc etapes del procés infermer. Valoració: És la fase inicial i més crítica. Consisteix en la recollida exhaustiva de dades completes i de qualitat. Sense una valoració sòlida, no es pot avançar cap a les etapes següents amb garanties (vegeu «L'etapa de valoració: tipus, mètodes de recollida i validació de dades»). 1 Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 4 ERROR FREQÜENT Creure que les etapes del procés infermer són compartiments estancs i lineals que s'executen una sola vegada.

El procés és cíclic i retroalimentat: l'avaluació pot exigir reiniciar la valoració o reformular objectius en qualsevol moment. COMPROVA-HO 3 Per què es considera que la valoració és la fase més determinant de tot el procés? Beneficis clínics i professionals del mètode La implementació continuada d'aquesta metodologia aporta beneficis directes a diferents nivells de l'atenció sanitària: Per a l'usuari i la família: Fomenta la col·laboració activa en les cures, afavorint el principi de coresponsabilitat i atenció compartida. Per a la pràctica clínica: Preveu errors, omissions i duplicitats innecessàries; a més, evita judicis arbitraris en guiar el criteri professional.

Per a l'organització de l'equip: Facilita la coordinació interdisciplinària delimitant què cal fer i qui ho ha de fer. Assegura la continuïtat de les cures al llarg dels torns de treball (per exemple, de 8 o 12 hores). Per a la gestió de la qualitat: Funciona com un instrument d'avaluació de la qualitat assistencial i ajuda a equilibrar la distribució de les càrregues de treball. Per a la disciplina infermera: Documenta de forma fefaent l'activitat professional, demostra l'aportació infermera a la salut de la població i promou la generació de coneixement propi.

El model conceptual i la seva relació amb Virginia Henderson Un model conceptual de cures ofereix el marc teòric necessari que alimenta i dona sentit a la pràctica diària («la teoria alimenta la pràctica»). Aquest marc compleix funcions primordials: delimita el camp d'acció autònom de la infermeria, proporciona una matriu estructurada per observar i interpretar la realitat clínica, promou l'ós d'un llenguatge comú entre professionals i orienta tot l'equip cap a una meta compartida.

Diagnòstica: Implica l'anàlisi i síntesi de les dades obtingudes per identificar les necessitats de cura i els problemes de salut, vinculats directament a les fonts de dificultat (vegeu «Fonts de dificultat i àrees de dependència segons Henderson»). 2 Planificació: Es determinen els objectius terapèutics que es volen assolir i s'escullen les intervencions infermeres pertinents per resoldre o pal·liar la situació. 3 Execució: Posada en pràctica del pla dissenyat. Requereix una adequada organització i distribució del treball de l'equip cuidador. 4 Avaluació: Anàlisi dels resultats obtinguts respecte als objectius marcats per ajustar, mantenir o finalitzar el pla de cures.

5 Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 5 En el model teòric de Virginia Henderson, cadascun dels seus components fonamentals es correspon de manera unívoca amb una de les cinc etapes del procés metodològic: Element del model conceptual (Henderson) Etapa del procés infermer Funció metodològica Receptor de les cures Valoració Identificació de les 14 necessitats bàsiques de la persona. Font de dificultat Diagnòstic Detecció de la causa de dependència (manca de força, coneixement o voluntat). Enfocament i mètodes d'intervenció Planificació Disseny d'estratègies per compensar, suplir o ajudar la persona.

Rol professional Execució Determinació de qui i de quina manera es duen a terme les activitats planificades. Conseqüències esperades Avaluació Comprovació del grau d'independència o resolució assolit. PER RECORDAR-HO Per memoritzar la correspondència de Henderson amb el procés, associa el flux natural: es mira el receptor (valoració), es detecta la dificultat (diagnòstic), es tria el mètode (pla), s'adopta el rol (execució) i es comproven les conseqüències (avaluació). COMPROVA-HO 4 Quin element del model de Virginia Henderson es vincula directament amb l'etapa diagnòstica?

IDEES CLAU El procés infermer és un mètode sistemàtic, dinàmic, realista i humanístic estructurat en cinc etapes ordenades lògicament. La valoració és la fase inicial clau perquè aporta dades de qualitat indispensables per al diagnòstic i el pla terapèutic. El model conceptual delimita el camp d'acció autònom professional i proporciona un llenguatge comú per a l'equip. Cada element teòric de Virginia Henderson es correspon amb una etapa clínica concreta: receptor (valoració), dificultat (diagnòstic), intervenció (planificació), rol (execució) i conseqüències esperades (avaluació). Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 6 COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 5.

Quines són les cinc etapes ordenades del procés infermer? 6. Com es connecten l'execució i l'avaluació amb els conceptes del model de Henderson? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 7. Quin element del model de Henderson correspon a l'etapa de valoració? 8. Quina característica defineix el treball infermer segons la perspectiva humanística del procés? 9. Quin és l'objectiu principal de l'etapa de planificació en el mètode infermer? 10. Com contribueix el model conceptual a la disciplina d'infermeria? 2 Fonts de dificultat i àrees de dependència segons Henderson EN ACABAR SABRÀS Definir el concepte de font de dificultat o àrea de dependència en el model de Henderson.

Identificar les quatre fonts de dificultat i associar-les a les seves preguntes directives. Discriminar les intervencions infermeres segons la causa real del problema de dependència.

Les conseqüències esperades a) La font de dificultat b) El receptor de les cures c) El rol professional d) Actuar exclusivament per protocol institucional a) Fer amb la persona atesa b) Prioritzar cures en sèrie homogènies c) Assumir decisions sense la família d) Fixar objectius i estratègies terapèutiques a) Mesurar el grau de dependència residual b) Distribuir les càrregues del personal c) Recollir dades objectives de l'usuari d) Substitueix la presa de decisions clínica a) Elimina el registre documental habitual b) Limita la intervenció al diagnòstic mèdic c) Evidencia el seu camp autònom d) Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 7 PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 11 Si una persona no segueix un tractament prescrit, podem assumir sempre que necessita que li tornem a explicar?

Marc conceptual de les fonts de dificultat Dins del procés d'infermeria (vegeu «Fonaments i etapes del procés d'infermeria»), l'etapa diagnòstica identifica la causa o etiologia dels problemes de salut detectats durant la valoració. En el marc de Virginia Henderson, aquest origen s'anomena font de dificultat o àrea de dependència. Representa la barrera interna o limitació que impedeix a la persona satisfer de manera autònoma les seves necessitats bàsiques. Les fonts de dificultat no descriuen el símptoma, sinó l'arrel que condiciona la manifestació de dependència (vegeu «Estructuració de dades segons les 14 necessitats: independència, dependència i dades a considerar»).

El model estableix exactament quatre àrees de dependència: manca de coneixements, manca de força física, manca de força psíquica i manca de voluntat. Cadascuna respon a una carència específica de l'acció humana: saber què i com fer, poder fer, comprendre per què fer o voler fer de forma sostinguda. ESQUEMA Fonts de dificultat segons Henderson COMPROVA-HO 12 Quina és la diferència funcional entre una manifestació de dependència i una font de dificultat?

Manca de coneixements: el saber operatiu La manca de coneixements es defineix com la situació en què la persona disposa de la capacitat biològica i cognitiva per percebre, processar i recordar informació, però no sap què fer ni com fer-ho per gestionar la seva salut. Manca de coneixements Què fer i com fer-ho Manca de força física Poder fer motriu Manca de força psíquica Per què i per a què fer Manca de voluntat Voler fer amb persistència Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 8 En aquesta àrea, l'usuari no domina la informació tècnica, la seqüència d'accions o els recursos materials necessaris.

La intervenció d'infermeria en aquest àmbit és purament pedagògica i formativa: proporcionar instruccions clares, ensenyar protocols de maneig o mostrar productes de suport. EXEMPLE Explicar el llistat d'aliments rics en fibra a una persona que desconeix quins productes consumir per regular el trànsit intestinal, o ensenyar la tècnica correcta per fer servir l'espiròmetre d'incentiu. ERROR FREQÜENT No s'ha d'atribuir una manca de coneixements a un nadó o a una persona amb demència avançada (com la malaltia d'Alzheimer).

Si el subjecte no té la capacitat orgànica de percebre, processar o retenir la informació, el problema no rau en una manca d'aprenentatge, sinó en una limitació cognitiva estructural que no es resol amb ensenyament terapèutic. Manca de força física: la capacitat psicomotriu La manca de força física fa referència a la insuficiència de to muscular, vigor corporal o habilitat psicomotriu que impedeix executar físicament una acció de cura, responent a la pregunta del poder fer. En aquest cas, la persona pot saber perfectament com s'executa l'activitat i pot desitjar fer-la, però el seu cos no respon per debilitat, fatiga o dèficit motor.

L'acció professional se centra a suplir temporalment la força que falta, programar pautes de tonificació, sincronitzar activitats amb períodes de menor dolor o ensenyar exercicis de fisioteràpia respiratòria i motora. COMPROVA-HO 13 Si un pacient sap com netejar-se i desitja fer-ho, però no té força als braços per aixecar l'esponja, quina àrea de dependència presenta? Manca de força psíquica: la presa de decisions i el sentit de l'acció La manca de força psíquica apareix quan la persona no comprèn la utilitat de la mesura, no enllaça l'acció terapèutica amb el seu estat de salut, té dubtes incapacitants o pren determinacions incorrectes per a si mateixa.

S'orienta al per què fer o per a què fer. A diferència de la manca de coneixement tècnic, aquí el subjecte pot conèixer la dada factual, però li costa atorgar-li un valor real per al seu benestar o gestionar les emocions associades a la decisió. Les cures d'infermeria requereixen argumentar els beneficis, relacionar els hàbits amb la simptomatologia (per exemple, exposar la relació entre les begudes excitants i l'insomni) i acompanyar el judici clínic del pacient cap a l'elecció adequada.

Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 9 DEFINICIÓ La manca de força psíquica és la incapacitat de connectar les cures amb els seus beneficis reals de salut, generant indecisió o eleccions desfavorables per a la recuperació o manteniment del benestar. Manca de voluntat: la persistència i el compromís La manca de voluntat es manifesta quan la persona ha adoptat la decisió correcta i fins i tot ha iniciat el pla terapèutic, però no és capaç de mantenir la conducta de forma perllongada, amb la intensitat requerida o amb la freqüència pautada. Es vincula directament amb el voler fer continuat.

No es tracta d'oposició inicial ni de desconeixement, sinó d'un dèficit de constància davant de l'esforç repetit. El rol infermer s'enfoca a motivar, supervisar la continuïtat, elogiar els assoliments aconseguits i pactar recordatoris periòdics per evitar l'abandonament del tractament o de les activitats saludables. COMPROVA-HO 14 Un pacient sap com fer la dieta, sap per què li convé i la comença, però l'abandona al cap de tres dies per mandra o desànim. Quina font de dificultat actua? Diferenciació clínica de les àrees de dependència Identificar amb precisió la font de dificultat permet seleccionar la intervenció professional adequada.

Un error en aquesta associació condueix a accions ineficaces (com explicar repetidament una dieta a qui ja la coneix però no té constància per seguir-la). Àrea de dependència Dimensió clau Dèficit essencial Exemple d'actuació infermera Manca de coneixements Què fer i com fer Ignora la informació o el procediment d'execució (amb capacitat cognitiva preservada). Instruir en el maneig de l'espiròmetre d'incentiu o ensenyar tècniques per fluidificar secrecions. Manca de força física Poder fer Dèficit de potència muscular, to corporal o coordinació motriu. Executar exercicis de mobilització assistida o pautar activitats en moments de màxima analgèsia.

Manca de força psíquica Per què / Per a què fer Dificultat per connectar l'acció amb la millora de salut; presa de decisions desfavorables. Argumentar el benefici del repòs i la hidratació, o analitzar l'impacte dels estimulants en el descans. Manca de voluntat Voler fer continuat Incapacitat per sostenir l'esforç, la freqüència o la intensitat en el temps. Elogiar el compromís assolit i recordar periòdicament la realització de la pauta terapèutica. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 10 IDEES CLAU Les fonts de dificultat o àrees de dependència representen la causa o etiologia dels diagnòstics infermers en el model de Henderson.

Existeixen quatre àrees: manca de coneixements (què i com), manca de força física (poder fer), manca de força psíquica (per què fer) i manca de voluntat (voler fer continuat). La manca de coneixements exigeix que la persona conservi la capacitat biològica de percebre, processar i retenir informació. La manca de força física respon a una limitació psicomotriu o muscular que impedeix l'execució corporal de l'activitat. La manca de força psíquica afecta la comprensió del valor de les accions i la presa de decisions envers la pròpia salut. La manca de voluntat implica haver decidit actuar però no aconseguir sostenir l'hàbit amb el temps, intensitat o freqüència necessaris.

COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 15. Per què no es pot assignar manca de coneixements a un lactant o a un pacient amb deteriorament cognitiu profund? 16. Com es distingeix clínicament la manca de força psíquica de la manca de voluntat? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 17. Quina font de dificultat respon a la carència del saber què fer o com fer-ho? 18. Què caracteritza la manca de força física segons el model de Virginia Henderson? 19. Quina és la intervenció més adient davant d'una manca de força psíquica?

Manca de voluntat a) Manca de força física b) Manca de coneixements c) Manca de força psíquica d) Dèficit d'habilitat psicomotriu o muscular a) Manca de perseverança temporal b) Incapacitat de retenir dades noves c) Dubtes greus en prendre decisions d) Ensenyament repetitiu de tècniques manuals a) Explicar beneficis per decidir adequadament b) Substitució motriu del pacient c) Pautar únicament recordatoris horaris d) Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 11 20. Un pacient comença la pauta però no la manté amb la intensitat ni temps suficients.

Presenta: 3 L'etapa de valoració: tipus, mètodes de recollida i validació de dades EN ACABAR SABRÀS Distingir els quatre tipus de valoració infermera i llurs indicacions clíniques. Classificar qualsevol dada clínica segons la font, l'objectivitat i la temporalitat. Formular preguntes terapèutiques eficaces evitant biaixos durant l'entrevista clínica. Aplicar tècniques de validació per garantir l'exactitud i coherència de les dades recollides. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 21 Per què no podem considerar un informe mèdic previ com una font directa d'informació sobre el pacient?

Definició i naturalesa de la valoració infermera La valoració infermera és la recollida sistemàtica, organitzada i continuada de dades sobre l'estat de salut de la persona. Aquesta fase inicial permet identificar evidències de funcionament alterat, factors de risc potencials i recursos, tant interns com externs, dels quals disposa l'individu per afrontar la seva situació. Lluny de ser un acte puntual que es limita a l'ingrés, constitueix un procés dinàmic que la professional manté actiu al llarg de totes les etapes del procés d'infermeria (vegeu «Fonaments i etapes del procés d'infermeria»).

Manca de coneixements a) Manca de voluntat b) Manca de força psíquica c) Manca de capacitat perceptiva d) Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 12 Esquema del cicle del procés infermer destacant la fase de valoració inicial. Dins del marc assistencial, les activitats essencials d'aquesta fase comprenen la recollida d'informació, la validació, l'organització de les dades, la comprovació de les primeres impressions i el registre documental posterior.

Tipus de valoració infermera Segons el context clínic, el moment assistencial i el nivell de profunditat requerit, es distingeixen quatre modalitats principals de valoració: General (bàsica o integral): exploració àmplia que avalua de manera global totes les dimensions del receptor de cures, establint una línia base completa sobre el seu estat biopsicosocial. Focalitzada: centrada de manera específica en un problema concret, una necessitat alterada o una situació clínica puntual que requereix atenció immediata. Física: exploració sistemàtica de les estructures corporals i signes biològics mitjançant tècniques exploratòries directes o instrumentals.

A l'alta: avaluació final orientada a determinar el grau d'autonomia assolit, les necessitats de cures contínues a domicili i la capacitat de la persona per gestionar la seva salut. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 13 ESQUEMA Tipologies de valoració infermera COMPROVA-HO 22 Quina diferència funcional existeix entre una valoració general i una valoració focalitzada?

Criteris de qualitat i classificació de les dades Per garantir una presa de decisions encertada, la informació obtinguda ha de complir tres criteris de qualitat indispensables: ser pertinents (útils per a la planificació i resolució del problema), precises (exactes, sense descripcions ambigües com «adequat» o «normal») i suficients (cobrint la totalitat de dimensions de la persona sense deixar buits rellevants). Les dades clíniques s'estructuren segons diferents eixos: Criteri de classificació Tipologia Descripció i característiques Via d'obtenció Directes Proporcionades pel mateix usuari o obtingudes directament d'ell mitjançant mesura o observació.

Indirectes Aportades per familiars, informes mèdics, la història clínica prèvia o altres membres de l'equip. Natura de la informació Objectives Signes observables i mesurables de manera independent mitjançant sentits o instruments (constants, lesions, conductes). Subjectives Símptomes, sentiments, percepcions o vivències personals expressades per la persona que no es poden mesurar directament.

General o integral Avaluació holística de base biopsicosocial Focalitzada Centrada en una alteració concreta Física Exploració corporal mitjançant tècniques d'exploració A l'alta Avaluació de l'autonomia i continuïtat Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 14 Criteri de classificació Tipologia Descripció i característiques Eix temporal Antecedents Fets, diagnòstics o hàbits pretèrits que pertanyen a la història passada de l'individu. Actuals Manifestacions, conductes i paràmetres que tenen lloc en el moment present de l'avaluació. Abast clínic Generals Informació àmplia sobre patrons globals d'adaptació i funcionament.

Focalitzades Informació molt específica vinculada a una àrea concreta de dificultat. ERROR FREQÜENT Confondre l'origen de la dada (directa/indirecta) amb la seva naturalesa (objectiva/subjectiva). Per exemple, el diagnòstic d'ingrés que consta en un informe clínic és una dada indirecta i objectiva; en canvi, un informe de familiars que expressa com veuen d'animat el pacient és una dada indirecta i subjectiva. Mai classifiquis com a «directa» una informació verbal procedent d'un acompanyant. COMPROVA-HO 23 Si un pacient verbalitza durant l'entrevista «no suporto aquest dolor a l'esquena», com es classifica aquesta dada segons la via i la naturalesa?

Mètodes per a la recollida de dades La recol·lecció d'informació empra tres mètodes principals que es complementen durant l'exercici professional: 1. Observació Pot ser directa (feta directament mitjançant els sentits de la infermera) o indirecta (mitjançant l'ús d'aparells, monitors o instruments). Requereix atenció a l'aspecte general de la persona, el llenguatge corporal i els patrons d'interacció amb l'entorn. 2.

Exploració física Aplica quatre tècniques clàssiques: la inspecció visual (coloració cutània, presència de suor, estat de ferides); l'auscultació, ja sigui directa o indirecta mitjançant l'estetoscopi per identificar sons corporals com els respiratoris; la palpació mitjançant el tacte; i la percussió mitjançant cops suaus amb els dits per avaluar la ressonància dels teixits. 3. Entrevista terapèutica Constitueix una relació d'ajuda basada en la confiança mútua.

Per garantir-ne l'èxit, cal seguir pautes específiques estructurades en tres fases: Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 15 Validació de la informació clínica La validació de dades és el procés sistemàtic de verificació orientat a assegurar que la informació recollida sigui veraç, exacta i completa. El seu objectiu principal és evitar suposicions precipitades, omissions rellevants, conclusions errònies i errors d'identificació. Per dur a terme una validació rigorosa s'apliquen les estratègies següents: Doble control i revisió d'instruments: calibrar equips per descartar fallades tècniques davant registres anòmals.

Comprovació de dades pròpies: repetir mesures quan un paràmetre resulti sobtat o extremadament anormal. Detecció de factors interferents: identificar condicions que alterin les proves, com extreure mostres sanguínies a l'extremitat on s'està administrant fluidoteràpia. Consulta a experts: sol·licitar que una altra professional contrasti una valoració complexa. Contrast entre dades objectives i subjectives: acarar el que la persona manifesta amb els signes físics observats. Cap dada té més valor intrínsec que l'altra; la seva concordança aporta solidesa al judici clínic.

Aclariment i contrast d'inferències: demanar a l'usuari o família que aclareixi expressions ambigües («què vol dir exactament sentir-se malament?») i validar directament amb ells les conclusions inicials. Comparació d'impressions en equip: contrastar interpretacions amb la resta de professionals (per exemple, la resposta reactiva pupil·lar). COMPROVA-HO 24 Davant d'una dada clínica altament anormal obtinguda en un pacient, quina actuació immediata de validació s'ha d'executar? Establiment del marc de relació: revisar la informació prèvia, triar un moment propici, presentar- se formalment, verificar la identitat i preguntar com prefereix que l'anomenin.

Cal explicar breument l'objectiu de la trobada, garantir la confidencialitat, situar-se a la mateixa alçada evitant seure sobre el llit, mantenir el contacte visual i adoptar una posició còmoda. 1 Conducció comunicativa activa: començar indagant sobre el motiu principal de consulta segons la percepció del pacient. S'han de prioritzar preguntes obertes i exploratòries, rebutjant preguntes tancades, rígides o dirigides que indueixin la resposta. S'ha d'aplicar l'escolta activa mitjançant reformulacions, respectant silencis (els silencis comuniquen), atenent a la coherència entre comunicació verbal i no verbal, i mostrant empatia sense interrupcions.

2 Tancament: sintetitzar els punts clau tractats, validar aquesta síntesi amb la persona, donar espai per a possibles dubtes i finalitzar amb una actitud positiva realista. Cal evitar estrictament l'ús de diminutius o noms afectuosos («carinyo»), llenguatge infantil o terminologia excessivament mèdica. 3 Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 16 IDEES CLAU La valoració infermera és un procés sistemàtic, organitzat i continu que s'estén al llarg de totes les etapes assistencials. Existeixen quatre tipus principals de valoració: general o integral, focalitzada, física i a l'alta.

Les dades clíniques han de complir els criteris de ser pertinents, precises i suficients per permetre una planificació eficaç. Les dades directes provenen del mateix pacient o del seu mesurament directe, mentre que les indirectes s'obtenen de familiars o registres previs. Les dades objectives reflecteixen paràmetres observables o mesurables, en contrast amb les dades subjectives que expressen vivències i percepcions personals. La validació prevé omissions, suposicions i conclusions errònies mitjançant el contrast de fonts i la clarificació d'ambigüitats. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 25. Quins tres requisits de qualitat han de complir les dades obtingudes durant la valoració infermera? 26.

En què es diferencia una dada subjectiva d'una dada objectiva? 27. Quins riscos clínics pretén evitar el procés de validació de dades? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 28. Quin tipus de valoració infermera s'aplica específicament per determinar el grau d'autonomia abans de tornar a casa? 29. Com es cataloga la declaració d'un acompanyant sobre els hàbits de descans del pacient? 30. Quin tipus de formulació s'ha de prioritzar durant l'entrevista terapèutica?

Valoració focalitzada a) Valoració física b) Valoració general c) Valoració a l'alta d) Dada indirecta i objectiva a) Dada directa i objectiva b) Dada indirecta i subjectiva c) Dada directa i subjectiva d) Preguntes de doble sentit a) Preguntes tancades b) Preguntes obertes i exploratòries c) Preguntes dirigides d) Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 17 31. Quina estratègia forma part del procés formal de validació de dades? 4 Estructuració de dades segons les 14 necessitats: independència, dependència i dades a considerar EN ACABAR SABRÀS Estructurar les dades clíniques de la valoració segons les 14 necessitats bàsiques de Virginia Henderson.

Distingir entre una conducta voluntària i un indicador de conducta observable. Classificar correctament qualsevol informació clínica en manifestació d'independència, de dependència o dada a considerar mitjançant l'arbre de decisió. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 32 Per què un hàbit com «no beure alcohol en conduir» i una condició com «portar sonda vesical» no es poden catalogar dins de la mateixa categoria en la valoració infermera? L'organització de les dades segons el model d'infermeria Durant la fase de valoració, la recollida d'informació clínica pot estructurar-se seguint dos enfocaments diferents.

D'una banda, el model biomèdic agrupa les dades per sistemes orgànics per detectar patologies mèdiques. D'altra banda, un model infermer organitza les dades segons les respostes humanes davant les situacions de salut (vegeu «Fonaments i etapes del procés d'infermeria» i «L'etapa de valoració: tipus, mètodes de recollida i validació de dades»). En el marc de Virginia Henderson, s'empren les 14 necessitats bàsiques universals com a patró d'ordenació. Aquesta estructura permet catalogar cada informació en tres columnes d'anàlisi clínica: Manifestacions d'independència (MI). Manifestacions de dependència (MD), identificant la seva àrea de dependència corresponent. Dades a considerar (DC).

Aquesta agrupació sistemàtica és el pas previ indispensable per formular posteriorment els diagnòstics infermers de la persona atesa. Prioritzar les dades subjectives sobre objectives a) Assumir inferències basades en la intuïció b) Evitar contrastar informació amb l'equip c) Aclarir afirmacions ambigües amb l'usuari d) Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 18 DEFINICIÓ Les 14 necessitats bàsiques constitueixen els requisits fonamentals que tot ésser humà ha de satisfer per mantenir la seva integritat física, psicològica i social, així com per assolir la seva màxima autonomia.

El conjunt de necessitats que conformen el model s'estructura segons la llista operativa següent: 1. Respirar de manera normal i mantenir una correcta ventilació. 2. Menjar i beure adequadament, assegurant una ingesta hídrica i nutricional equilibrada. 3. Eliminar per totes les vies corporals (orina, femta, suor). 4. Moure's i mantenir postures corporals adequades en el descans i l'activitat. 5. Dormir i descansar de forma reparadora. 6. Escollir roba adequada, vestir-se i desvestir-se segons l'entorn i les circumstàncies. 7. Mantenir la temperatura corporal dins dels límits normals, adequant la indumentària i manipulant l'entorn. 8.

Mantenir la higiene corporal i la integritat dels teixits cutanis i mucosos. 9. Evitar els perills ambientals i evitar lesionar altres persones, incloent l'ús d'estris de suport com bastons, ulleres o pròtesis. 10. Comunicar-se amb els altres expressant emocions, temors, necessitats i opinions. 11. Viure d'acord amb les pròpies creences i valors morals o espirituals. 12. Ocupar-se de manera que la tasca tingui un sentit de realització personal laboral o social. 13. Participar en activitats recreatives, d'oci o lúdiques. 14. Aprendre, descobrir o satisfer la curiositat que condueix al desenvolupament normal utilitzant els recursos disponibles.

COMPROVA-HO 33 Quina diferència fonamental existeix entre organitzar les dades clíniques segons un model biomèdic i fer-ho segons el model d'infermeria de Henderson? Conceptes bàsics: conducta i indicador de conducta Per situar correctament una troballa clínica dins la graella de valoració, cal entendre primer si la dada fa referència o no a un comportament del subjecte. Una conducta és tota acció, reacció o percepció subjectiva sobre la qual la persona té capacitat d'incidir de forma voluntària. En canvi, un indicador de conducta és l'evidència observable o el paràmetre objectiu que demostra que s'està produint o s'ha produït una conducta concreta en la persona.

Aquest matís separa allò que depèn directament de l'acció i voluntat del pacient d'allò que constitueix un estat biològic o una situació imposada. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 19 EXEMPLE Si una persona decideix beure 2 litres d'aigua diaris, aquesta acció és una conducta voluntària. L'aparició d'una orina de color groguenc clar i transparent és l'indicador de conducta observable derivat d'aquest hàbit d'hidratació. COMPROVA-HO 34 Un pacient presenta una orina molt concentrada de color groguenc fosc. Es tracta d'una conducta o d'un indicador de conducta?

Criteris de classificació: MI, MD i DC La interpretació i el destí de cada dada recollida depenen de la seva naturalesa i de la presència o absència d'una font de dificultat vinculada a l'àmbit propi d'infermeria. Diagrama de decisió per classificar dades clíniques en MI, MD o DC. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 20 ESQUEMA Classificació de dades segons el model d'infermeria Manifestacions d'independència (MI) La independència representa el nivell òptim de desenvolupament del potencial d'una persona per dur a terme accions que cobreixen les seves necessitats bàsiques.

Està estretament determinada per les característiques individuals de l'ésser únic i per l'experiència vital que travessa. Una manifestació d'independència és tota conducta o indicador de conducta (ja sigui una dada objectiva o subjectiva) que resulta adequat i suficient per satisfer la necessitat corresponent. Quan el pacient expressa benestar o gaudi genuí (per exemple, si la valoració indica que «gaudeix» o «disfruta» d'una activitat més enllà de la simple preferència), la dada es cataloga de manera inequívoca com una MI.

Manifestacions de dependència (MD) La dependència expressa un desenvolupament insuficient del potencial de la persona a causa d'una limitació concreta que li impedeix o li dificulta dur a terme les activitats necessàries per satisfer les necessitats bàsiques.

Conducta o indicador Acció sobre la qual hom pot incidir Adequada i suficient Cobreix correctament la necessitat Manifestació d'independència Potencial òptim desenvolupat Inadequada o errònia Conducta o indicador insuficient Relacionada amb àrea dependència Manca de força, saber o voluntat No relacionada amb font dificultat Problema interdisciplinar o mèdic Manifestació de dependència Àmbit de competència infermera Dada a considerar Conducta errònia interdisciplinar No és conducta ni indicador Fets no voluntaris o circumstàncies Rellevant per a cures Gustos, recursos, limitacions físiques Dada a considerar Dada estructural útil per planificar Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 21 Una manifestació de dependència consisteix en una conducta o indicador de conducta que resulta incorrecte, inadequat o insuficient.

Aquesta situació està causada directament per una font de dificultat (o àrea de dependència), la qual constitueix l'origen probable del problema (vegeu «Fonts de dificultat i àrees de dependència segons Henderson»). Aquestes fonts són quatre: Manca de coneixements. Manca de força física. Manca de força psíquica. Manca de voluntat. Només es considera MD quan el problema correspon a l'àrea d'actuació i competència autònoma infermera. Dades a considerar (DC) Les dades a considerar inclouen totes aquelles informacions clíniques rellevants que no compleixen els criteris per ser MI ni MD.

Comprenen dues grans categories: Conductes o indicadors erronis, inadequats o insuficients que no estan relacionats amb una àrea de dependència infermera. Són situacions derivades de patologies biològiques, trastorns mèdics, psiquiàtrics o problemes interdisciplinaris sobre els quals la infermera no pot intervenir de manera exclusivament autònoma per modificar la conducta mitjançant l'ensenyament o la motivació. Dades que no són conductes ni indicadors de conducta, però resulten necessàries per planificar les cures.

Inclouen condicions sociodemogràfiques, recursos disponibles, gustos, preferències personals, limitacions físiques estructurals o fets que no estan sota el control voluntari del pacient. Les dades relatives a la freqüència d'un hàbit fisiològic (com defecar o orinar) o aquelles en què s'expressa una autopercepció («es considera...») es registren com a DC. ERROR FREQÜENT Classificar una patologia o un dispositiu com a manifestació de dependència només perquè indiquen un problema de salut. Un tub endotraqueal, una sonda vesical o un trastorn hormonal no són conductes voluntàries modificables pel pacient; per tant, són sempre dades a considerar (DC).

Paràmetre Manifestació d'independència (MI) Manifestació de dependència (MD) Dada a considerar (DC) És conducta o indicador? Sí. Sí. No ho és, o si ho és, no deriva d'una font de dificultat pròpia. Qualitat de la dada Adequada i suficient. Inadequada, errònia o insuficient. Variable; rellevant per planificar les cures. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 22 Paràmetre Manifestació d'independència (MI) Manifestació de dependència (MD) Dada a considerar (DC) Relació causal Cap limitació; potencial desenvolupat. Relacionada amb manca de força, coneixements o voluntat. Problema interdisciplinar, de caràcter mèdic, patològic o limitació estructural.

Competència infermera Manteniment i reforç autònom. Intervenció autònoma sobre la causa. Intervenció interdisciplinar o adaptació de les cures. COMPROVA-HO 35 Un pacient manifesta que «té un trastorn de conducta alimentària». Per què es classifica com a dada a considerar (DC) i no com a manifestació de dependència (MD)? La graella de valoració per necessitats La informació es plasma en una matriu analítica de treball on cada dada es vincula a una de les 14 necessitats bàsiques i s'assigna a una de les tres columnes operatives: Necessitat M. Dependència (MD) M.

Independència (MI) Dades a considerar (DC) N.1 Respirar - - Respira per la boca; portador de tub endotraqueal N.2 Menjar i beure IMC de 28,3 i dieta hipercalòrica Realitza una dieta equilibrada IMC de 28,3 amb trastorn hormonal i dieta equilibrada N.3 Eliminar Orina de color groguenc fosc i concentrada Orina d'olor neutre i groc clar; defeca cada 3 dies femta tova i sense dolor Portadora de sonda vesical; necessita ajuda per anar al lavabo; defeca femta dura i amb dolor cada 5 dies; orina groguenca concentrada per insuficiència renal N.4 Moure's - Utilitza bastó per fer llargs passejos; camina per la platja al matí Necessita ajuda per moure's N.5 Dormir i descansar - S'aixeca descansada i relaxada - N.8 Higiene i pell Presenta un aspecte brut - Es dutxa cada 3 dies N.9 Evitar perills - No beu alcohol quan condueix; acudeix a les revisions mèdiques - Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 23 Necessitat M.

Dependència (MD) M. Independència (MI) Dades a considerar (DC) N.13 Recrear-se - Surt de festa amb amics el cap de setmana; gaudeix de la companyia dels amics Li agrada fer sudokus N.14 Aprendre - - Estudia primer de curs d'infermeria; li agrada estudiar fonaments L'anàlisi de la taula evidencia patrons clars de classificació: Si la persona fa servir un bastó per fer llargs passejos, demostra una conducta compensatòria adaptativa i eficaç: és una MI en la necessitat de moure's. En canvi, el fet genèric de «necessitar ajuda per moure's» expressa una carència funcional que no depèn d'una decisió voluntària: és una DC.

Si una persona defeca cada tres dies però les deposicions són toves i no presenten dolor, s'identifica com una MI, mentre que l'hàbit de dutxar-se cada tres dies es manté com una DC per reflectir una pauta o freqüència d'higiene. Les aficions personals («li agrada estudiar», «li agrada fer sudokus») es mantenen com a DC perquè expressen preferències o gustos individuals i no conductes actives de superació o oci consolidat. COMPROVA-HO 36 En quina columna de la graella s'ha d'ubicar la dada «utilitza el bastó per fer llargs passejos» i per quin motiu? IDEES CLAU Les dades clíniques s'estructuren mitjançant les 14 necessitats bàsiques de Virginia Henderson en tres categories: MI, MD i DC.

Una conducta és una acció o reacció voluntària, mentre que un indicador de conducta és l'evidència observable d'aquesta acció. Les manifestacions d'independència (MI) són conductes adequades i suficients per cobrir les necessitats bàsiques. Les manifestacions de dependència (MD) són conductes incorrectes vinculades directament a una de les quatre fonts de dificultat de competència infermera. Les dades a considerar (DC) recullen informació rellevant no voluntària, limitacions funcionals, problemes patològics interdisciplinars o preferències personals. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 24 COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 37.

Com es diferencia una manifestació de dependència (MD) d'una dada a considerar (DC) quan ambdues reflecteixen conductes inadequades? 38. Per quina raó la dada «portador de sonda vesical» s'ubica a la columna de dades a considerar i no a dependència? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 39. Quina condició defineix una conducta segons el model de Virginia Henderson? 40. Com es cataloga una dada clínica quan s'expressa que el pacient gaudeix d'una activitat? 41. Què converteix una conducta insuficient en manifestació de dependència (MD)? 42. En quina categoria s'inclouen les preferències personals com «li agrada fer sudokus»?

5 Comprovació de claus, inferències i registre documental d'infermeria EN ACABAR SABRÀS Diferenciar les claus clíniques observables de les inferències o hipòtesis inicials. Aplicar les normes legals, ètiques i formals d'anotació en el registre d'infermeria. Identificar els eixos principals del llenguatge ATIC utilitzats en la documentació clínica.

Freqüència fisiològica no modificable pel pacient a) Signe patològic objectivat pel metge b) Portar un dispositiu clínic invasiu c) Acció voluntària que la persona pot modificar d) Dada a considerar a) Indicador de manca de voluntat b) Manifestació de dependència c) Manifestació d'independència d) La manca d'hàbits higiènics a l'hospital a) La presència d'un diagnòstic mèdic greu b) La necessitat d'un tractament farmacològic prescrit c) Estar causada per una àrea de dependència infermera d) Manifestació d'independència a) Problema de força psíquica b) Manifestació de dependència c) Dada a considerar d) Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 25 PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 43 Si una infermera realitza una tècnica correctament però oblida registrar-la a l'expedient, quina validesa té davant d'un judici?

Del reconeixement de claus a la formulació d'inferències Durant la fase de valoració, la infermera no recull informació de manera aïllada. L'anàlisi comença identificant claus clíniques, que són fets concrets obtinguts mitjançant dades objectives i subjectives significatives (vegeu «L'etapa de valoració: tipus, mètodes de recollida i validació de dades»). Aquests fets inclouen dades de la història clínica, patologies, tractaments farmacològics, proves diagnòstiques o dades a considerar que assenyalen que la persona requereix ajuda per cobrir una necessitat. A partir d'aquestes claus es construeixen les primeres impressions mitjançant la formulació d'inferències.

Una inferència clínica és una interpretació o hipòtesi sobre el que li passa a la persona. Com que sovint falten dades addicionals, la inferència no constitueix una certesa, sinó una sospita raonada que cal confirmar o descartar continuant el procés de valoració. PROCÉS Procés cognitiu des de la dada fins a la verificació 1 Dada o clau clínica Fet objectiu o subjectiu significatiu detectat 2 Formulació d'inferència Interpretació o hipòtesi sobre el que ocorre 3 Valoració continuada Recollida de dades addicionals rellevants 4 Confirmació o descart Validació final de la hipòtesi clínica EXEMPLE Un home cec que camina amb bastó presenta cops visibles al cap i als braços.

Aquest fet constitueix la clau clínica. A partir d'aquí es generen diverses hipòtesis o inferències que caldrà verificar: Potser viu en un entorn físic no adaptat. Potser és víctima de maltractament. Potser no sap utilitzar correctament el bastó guia. Potser pren fàrmacs anticoagulants que faciliten l'aparició d'hematomes. Potser pateix marejos sobtats. COMPROVA-HO 44 Quina és la diferència principal entre una clau clínica i una inferència? Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 26 Criteris legals i deontològics del registre documental d'infermeria El registre d'infermeria constitueix el document legal i assistencial on queda reflectida l'atenció prestada.

En la documentació clínica regeix un principi bàsic ineludible: el que no està escrit oficialment no es considera realitzat als efectes assistencials i legals. No anotar una intervenció equival jurídicament a no haver-la dut a terme. Per garantir la validesa i la qualitat de les anotacions, cal aplicar un seguit de regles estrictes tant en format paper com en format digital: Objectivitat i absència de judicis de valor: Cal registrar les dades de manera objectiva i respectuosa, evitant termes despectius o estigmatitzants (per exemple, descriure un aspecte com a «poc curat» o «indesitjat» en comptes d'utilitzar qualificatius pejoratius).

Identificació del professional i fonts: S'ha d'anotar el nom complet, cognoms i número de col·legiat del professional que signa, a més d'especificar qui aporta les dades quan no és el mateix pacient (familiars, metge o altres membres de l'equip). Seguretat informàtica: Les claus d'accés al sistema informàtic són personals i intransferibles; està prohibit cedir-les a altres companys. Correcció d'errors sobre paper: Si s'utilitza suport físic, cal fer servir tinta no borrable i lletra clara. Està totalment prohibit l'ús de correctors líquids. Si es comet un error, cal tatxar amb una línia simple sense tapar el text original i continuar escrivint a continuació.

Integritat de l'espai: No s'han de deixar espais en blanc a les línies escrites; en cas de quedar buits, s'han d'anul·lar amb una línia contínua per evitar afegits posteriors. Anotació de conductes comunicatives: Si el pacient rebutja respondre o mostra incoherència en l'expressió verbal, s'ha de fer constar expressament, ja que aporta informació valuosa sobre conflictes emocionals o dificultats d'afrontament. ERROR FREQÜENT És un greu error anotar una inferència personal com si fos un fet provat o utilitzar etiquetes subjectives. Per exemple, escriure «el pacient no col·labora perquè és agressiu» és un judici de valor no permès.

La redacció correcta ha de descriure estrictament la conducta observable: «el pacient rebutja la presa de medicació i alça la veu». Si es registra una hipòtesi clínica, s'ha d'indicar clarament com a inferència pendent de confirmació. COMPROVA-HO 45 Com s'ha de corregir una errada material en un registre d'infermeria en paper? Estructures de registre informatitzat, model ATIC i continuïtat assistencial La documentació no s'ha de limitar a la graella de signes vitals (que es recullen de forma lineal o numèrica) o al marcatge ràpid de tasques.

Un registre complet aprofundeix en detalls que no s'aprecien en una taula bàsica: l'estat de la pell, la tolerància a la higiene, les característiques de les secrecions o el grau de col·laboració del pacient. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 27 Per organitzar les dades de manera sistemàtica s'utilitzen metodologies estructurades. Un dels models normalitzats més estesos és el llenguatge ATIC (Arquitectura, Terminologia i Informació Clínica).

Aquest sistema organitza la documentació infermera en eixos alineats amb les necessitats bàsiques humanes, dividits en subapartats específics per facilitar el registre: Eix del model ATIC Focalització de la valoració i registre Oxigenació Estat respiratori, via aèria i requeriments d'oxigen. Alimentació i nutrició Ingesta d'aliments, nutrients i tolerància digestiva. Eliminació Funció urinària, intestinal i característiques de les deposicions. Mobilitat i immobilitat Capacitat motriu, postura, deambulació i canvis posturals. Repòs i son Patró de descans nocturn i hores de son reparador. Vestir Autonomia o dependència per escollir roba i vestir-se.

Termoregulació Manteniment de la temperatura corporal i alteracions tèrmiques. Higiene Higiene personal, cura de la pell i integritat cutània. Seguretat Prevenció de riscos, caigudes i manteniment de la integritat. Comunicació Intercanvi verbal i no verbal, estat sensorial. Adaptació Enfocament i afrontament de situacions complexes o estrès. Rol i relacions Interacció social, dinàmica familiar i rol habitual. Aprenentatge Interès, coneixement i comprensió sobre la pròpia salut. Dispositiu terapèutic Portadors de catèters, sondes, drenatges o fàrmacs pautats.

A més d'aquestes estructures, els registres incorporen escales clíniques estandarditzades (com RASS, Glasgow o BPS) i el control de proves diagnòstiques programades segons la situació individual del pacient. L'objectiu final de tot aquest procés documental és la continuïtat de les cures. Un bon registre infermer és aquell que conté informació suficient, fidedigna i estructurada perquè un altre professional d'infermeria pugui assumir sense dificultat la responsabilitat de les cures del pacient en el canvi de torn o unitat. COMPROVA-HO 46 Quina és la finalitat principal que persegueix un registre de qualitat en termes de continuïtat de cures?

Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 28 IDEES CLAU Les claus clíniques són fets concrets i significatius (signes, símptomes, dades de la història) que indiquen dificultats o necessitats d'ajuda. Una inferència clínica és una hipòtesi o sospita raonada derivada de les claus que necessita ser confirmada o descartada amb més valoració. El principi legal fonamental del registre és que tot allò que no consta per escrit oficialment es considera com a no realitzat. Els registres han de ser objectius, sense judicis de valor, escrits amb tinta indeleble, signats pel professional i sense espais en blanc ni esborradures.

El model ATIC organitza la documentació assistencial en eixos harmonitzats amb les necessitats bàsiques humanes per afavorir la continuïtat de les cures. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 47. Per què no es poden donar per certes les primeres inferències sense continuar la valoració? 48. Què implica legalment no anotar una cura o procediment realitzat a la història del pacient? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 49. Què és una inferència en l'etapa de valoració infermera? 50. Quin és el principi jurídic bàsic del registre documental sanitari? 51. Com s'ha de redactar una incidència sobre la col·laboració del pacient?

Un diagnòstic mèdic prescriptiu a) Una hipòtesi provisional basada en claus b) Una tècnica de recollida de constants c) Una conclusió definitiva no modificable d) Els errors es poden tapar amb corrector a) El que no s'escriu no s'ha fet b) Només es registren les constants numèriques c) La paraula del professional té prioritat d) Mitjançant judicis de valor subjectius a) Ometent les dades poc rellevants b) Anotant exclusivament que no col·labora c) Amb fets objectius i sense qualificatius despectius d) Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 29 52. Com estructura el model ATIC la documentació de les cures?

6 Aplicació pràctica de valoració clínica: anàlisi integral de casos EN ACABAR SABRÀS Distingir operativament entre manifestacions d'independència, dependència i dades a considerar en casos clínics reals. Assignar dades complexes a la necessitat de Virginia Henderson més idònia evitant duplicacions. Determinar amb precisió la font de dificultat associada a cadascuna de les manifestacions de dependència. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 53 Per què un hàbit no saludable no es pot classificar sempre com a manca de coneixements?

Metodologia d'anàlisi mitjançant la graella de valoració clínica La valoració clínica basada en el marc conceptual de Virginia Henderson requereix organitzar la informació recollida en una matriu de 14 necessitats bàsiques (vegeu «Estructuració de dades segons les 14 necessitats: independència, dependència i dades a considerar»). Cada fragment d'informació s'ha d'examinar per establir si reflecteix autonomia, hàbits positius o problemes de salut.

Per dur a terme una anàlisi rigorosa d'un cas clínic, se segueix un procediment seqüencial d'ordenació: En eixos alineats amb necessitats bàsiques a) Únicament mitjançant valors numèrics b) Per especialitats mèdiques c) Per ordre cronològic de medicació d) Identificació del focus principal: es determina a quina de les 14 necessitats correspon principalment la dada, evitant duplicar-la en múltiples caselles. 1 Classificació de la conducta o paràmetre: es cataloga la dada com a manifestació d'independència (MI), manifestació de dependència (MD) o dada a considerar (DC).

2 Determinació de la font de dificultat: davant d'una MD, s'identifica l'àrea causal segons si prové d'una manca de coneixements, de força física, de força psíquica o de voluntat (vegeu «Fonts de dificultat i àrees de dependència segons Henderson»). 3 Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 30 PER RECORDAR-HO Un gust o una preferència («li agrada l'escalada», «li agrada vestir esportiva») no constitueix una conducta executada; per tant, es classifica com a DC. Només l'acció duta a terme de manera efectiva compta com a MI o MD. COMPROVA-HO 54 Per què una dada de descans com «Dorm 7 hores al dia i es desperta cansat» és una MD, mentre que «Dorm 7 hores al dia» és una DC?

Anàlisi pràctica del cas 1: Marta Marta té 50 anys, és executiva i sòcia d'una empresa de roba. Ingressa per urgències amb diagnòstic d'apendicitis aguda intervinguda d'urgència. La valoració inicial recull el seu estat postoperatori i els seus hàbits de vida quotidians.

PROCÉS Procés d'assignació d'una dada a la graella 1 Lectura de la dada Extracció de la informació de l'entrevista o exploració 2 Selecció de la necessitat Identificació de la necessitat bàsica afectada 3 Tipificació (MI, MD o DC) Avaluació de l'adequació de la conducta o paràmetre 4 Assignació de causa (si MD) Determinació de la font de dificultat responsable Necessitat bàsica Manifestació d'independència (MI) Manifestació de dependència (MD) Dada a considerar (DC) 1. Respirar normalment Respira pel nas. No s'observen. Eupneica; FR: 16 resp/min; FC: 72 bpm; TA: 120/70 mmHg; 18 respiracions (urgències). 2. Menjar i beure adequadament Beu aproximadament 1500 cc de líquids al dia.

Menja pasta, carn, patates fregides i entrepans de pa blanc per falta de temps; creu que no menjar verdura ni fruita no té importància ni repercussió (manca de força psíquica). Alguns dies no sopa per cansament i pica el que troba. Dina en un restaurant prop de la feina; no li agrada la fruita ni la verdura; només dina a casa els caps de setmana amb la família; alçada 1,65 m; pes 55 kg. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 31 Necessitat bàsica Manifestació d'independència (MI) Manifestació de dependència (MD) Dada a considerar (DC) 3. Eliminar per totes les vies Fa 6 o 7 miccions diàries d'orina groga. Abans feia deposició diària pastosa sense molèsties.

Defeca cada 3 o 4 dies femtes dures que requereixen esforç. Ignora una altra forma d'afavorir el trànsit (manca de coneixements). Durant l'ingrés requerirà ajuda per anar al lavabo (falta d'autonomia postquirúrgica). 4. Moure's i mantenir postures No s'observen. No practica regularment cap mena d'exercici físic. Requerirà ajuda per a mobilitzacions a l'ingrés; no li agraden els esports ni caminar; refereix manca de temps. 5. Dormir i descansar Dorm d'una tirada al voltant de 6,5 hores diàries i es desperta descansada. No s'observen. No s'observen. 6. Vestir-se i desvestir-se Vesteix roba adequada a la feina i a l'estació; ella mateixa tria les peces. No s'observen.

Requerirà ajuda per vestir- se els primers dies d'ingrés. 7. Temperatura corporal No s'observen. No s'observen. Es descriu com a fredolica; s'adapta als canvis climàtics (regulació fisiològica); temperatura: 36 ºC. 8. Higiene i integritat cutània Aspecte net i polit; dutxa diària matinal; es renta el cap cada dia; raspallat de dents postprandial. No s'observen. Sense alteracions cutànies prèvies; requerirà ajuda per a la higiene durant l'ingrés. 9. Evitar perills Sap que ha de vigilar de no fer esforços ni aixecar pesos perquè no s'obrin els punts; va anar a urgències pel dolor. No s'observen.

Ferida quirúrgica amb apòsit net i sec a fossa ilíaca dreta; al·lèrgia a la penicil·lina; pauta de nolotil i paracetamol alterns c/4h; ús puntual d'Almax; supositoris de glicerina habituals; apendicectomia recent. Procés infermer i etapa de valoració (Virginia Henderson) 32 Necessitat bàsica Manifestació d'independència (MI) Manifestació de dependència (MD) Dada a considerar (DC) 10. Comunicar- se Xateja a Facebook amb amics; comparteix preocupacions laborals i personals amb les amigues. No s'observen. No s'observen. 11. Valors i creences Va a missa els diumenges segons les seves conviccions. No s'observen. Es…