Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica

I 0 flashcards i 11 preguntes més al document.

Text del document

APUNTS BASES FISIOPATOLÒGIQUES PER A L'ATENCIÓ A LA PERSONA Grau en Infermeria Universitat de Lleida AprenAI 2026-2027 Apunts complets de fisiopatologia per a infermeria: neurologia, oncologia cel·lular, hipersensibilitat, anèmies, CID i insuficiència renal aguda i crònica. APREN.AI Índex Neurologia 1 Nivell de consciència i patrons bàsics Bases neuroanatòmiques de la consciència Classificació del deteriorament de la consciència Escala de Coma de Glasgow (GCS) Signes motors de gravetat: decorticació i descerebració Patrons respiratoris i exploració oculomotora 2 Funció motora, sensibilitat i reflexos 1. Organització del sistema motor: vies piramidal i extrapiramidal 2.

Avaluació muscular: massa, to i força 3. Coordinació motora i trastorns cinètics 4. Funció somatosensorial: receptors i vies ascendents 5. Alteracions de la sensibilitat i semiologia del dolor 6. Arc reflex i exploració reflexa 7. Dinàmica i reactivitat pupil·lar 3 Memòria, deambulació, llenguatge i parells cranials Avaluació de la memòria Semiologia de la deambulació Llenguatge i parla Exploració sistemàtica dels parells cranials Altres manifestacions neurosensorials Proves diagnòstiques instrumentals en neurologia Oncologia 4 Fisiopatologia cel·lular i carcinogènesi 1. Respostes cel·lulars adaptatives i alteracions tissulars 2. Patologia tumoral: Neoplàsia benigna vs. maligna 3.

Carcinogènesi: Agents inductors i fases del càncer 4.

Bases moleculars: Oncogens i gens supressors de tumors 5 Disseminació, estadificació i diagnòstic Invasió tumoral i cascada metastàtica Classificació histològica i grau de diferenciació Estadificació clínica i sistema TNM Símptomes d'alerta i diagnòstic integral Immunologia Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 1 6 Resposta immunitària bàsica Òrgans i components cel·lulars i moleculars Les tres línies de defensa de l'organisme Immunitat innata enfront d'adquirida Antígens i estructura de les immunoglobulines Modalitats d'adquisició de la immunitat i vacunació 7 Hipersensibilitat, autoimmunitat i immunodeficiències Reaccions d'hipersensibilitat Hipersensibilitat Tipus I: Immediata o atòpica Hipersensibilitat Tipus II: Citotòxica dependent d'anticossos Hipersensibilitat Tipus III: Mediada per immunocomplexos Hipersensibilitat Tipus IV: Tardana o cel·lular Autoimmunitat Deficiències del sistema immunitari Sistema immunitari i vigilància oncològica Proves diagnòstiques de laboratori i imatge Hematologia 8 Sèrie vermella: anèmies i policitèmia Paràmetres hematològics i definició de l'anèmia Mecanismes etiopatogènics i classificació de les anèmies Anèmies nutricionals específiques Altres síndromes anèmiques rellevants Manifestacions clíniques de la hipòxia tissular Policitèmia i síndrome d'hiperviscositat 9 Leucòcits, hemostàsia i coagulopaties Fisiopatologia dels leucòcits: alteracions quantitatives Trastorns de les plaquetes: trombocitopènia i trombocitosi Cascada de la coagulació i Coagulació Intravascular Disseminada (CID) Hemofílies, aplàsia medul·lar i exploració diagnòstica Nefrologia 10 Funcions renals, anàlisi d'orina i equilibri àcid-base Funcions fonamentals del sistema nefrourinari Propietats físiques de l'orina i patrons de volum Urianàlisi químic i estudi del sediment Regulació de l'equilibri àcid-base 11 Insuficiència renal aguda i crònica Concepte general d'insuficiència renal Insuficiència Renal Aguda (IRA) Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 2 Fisiopatologia clínica i fases de l'IRA Insuficiència Renal Crònica (IRC) La síndrome urèmica terminal Estadis evolutius de la Malaltia Renal Crònica 12 Dinàmica miccional, exploració i proves funcionals Fisiopatologia de l'obstrucció del tracte urinari Retenció urinària aguda i alteracions de la continència Avaluació clínica i exploració física nefrourinària Proves de laboratori i estimació de la funció renal Proves funcionals i exploracions complementàries d'imatge 13 Resum per repassar Neurologia clínica Oncologia bàsica Immunologia fisiopatològica Hematologia clínica Nefrologia i medi intern Solucions de les preguntes de repàs Aquests apunts poden contenir errors o omissions.

Són un material de suport i no substitueixen el temari oficial ni el professorat: contrasta la informació important. Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 3 1 Nivell de consciència i patrons bàsics EN ACABAR SABRÀS Distingir les funcions del còrtex cerebral i del SARA en el manteniment de la consciència. Calcular i interpretar la puntuació de l'Escala de Coma de Glasgow. Diferenciar la postura de decorticació de la de descerebració segons la seva clínica i valor pronòstic. Relacionar els patrons respiratoris anòmals amb la localització topogràfica de la lesió cerebral.

PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 1 Per què un dany relativament petit al tronc de l'encèfal pot provocar un coma profund més fàcilment que una lesió cortical extensa? L'exploració del pacient neurològic comença obligatòriament per la determinació del seu estat de vigília i de la capacitat de relacionar-se amb el medi ambient.

Neurologia 1 Nivell de consciència i patrons bàsics 2 Funció motora, sensibilitat i reflexos 3 Memòria, deambulació, llenguatge i parells cranials Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 4 ESQUEMA Avaluació del pacient neurològic Bases neuroanatòmiques de la consciència La consciència és el reconeixement immediat que un subjecte té de la seva pròpia existència, dels seus actes i dels estímuls de l'entorn. Aquest estat depèn de la interacció coordinada de dos components anatòmics principals: Còrtex cerebral: aporta el contingut cognitiu i elabora les funcions mentals superiors.

Sistema activador reticular ascendent (SARA): xarxa de neurones ubicada al tronc de l'encèfal responsable d'activar l'escorça i mantenir l'estat d'alerta o vigília. Nivell de consciència Vigília i resposta a estímuls SARA i còrtex Bases de l'alerta i cognició Escala de Glasgow Puntuació de 3 a 15 Patrons troncals Respiració i reflexes oculars Funció motora i reflexos Força, to i vies motores Funcions superiors i parells Llenguatge, memòria i nervis cranials Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 5 Esquema anatòmic de la integració funcional entre el còrtex i el SARA.

Perquè existeixi un estat de vigília operatiu cal que el SARA mantingui funcional un o ambdós hemisferis cerebrals. Quan falla el mecanisme d'activació reticular o es produeix una afectació cortical àmplia, el nivell de resposta disminueix fins a arribar al coma, definit clínicament com la pèrdua sostinguda de la consciència i de la capacitat de reactivitat davant l'entorn. COMPROVA-HO 2 Quina diferència fisiopatològica hi ha entre el paper del SARA i el del còrtex en la consciència?

Classificació del deteriorament de la consciència El compromís de la consciència es manifesta en un espectre continu de gravetat progressiva: Confusió: el pacient manté la vigília, però presenta desorientació temporoespacial, de caràcter agut o crònic. Somnolència: reducció de l'activitat psicomotora en què l'individu s'adorm si no rep estímuls externs continus, mantenint la capacitat de despertar breument. Estupor: estat de falta de resposta espontània del qual la persona només surt transitòriament mitjançant estímuls enèrgics o dolorosos; en cessar l'estímul, torna a caure en la inconsciència.

Coma: incapacitat total per despertar i absència completa de resposta voluntària als estímuls externs. Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 6 Origen del coma Mecanismes o localització Exemples típics Neurològic (lesió estructural) Supratentorial Hemorràgies cerebrals, hematomes, infarts extensos, abscessos, tumors. Infratentorial Lesions del tronc o cerebel (hemorràgies, isquèmies, abscessos). Lesió encefàlica difusa Meningitis, encefalitis, estat epilèptic. No neurològic (sistèmic) Metabòlic Cetoacidosi, coma hiperosmolar, hiponatrèmia, encefalopatia hepàtica, hiperglucèmia. Hipòxic Insuficiència respiratòria greu, insuficiència cardíaca, anèmia severa.

Tòxic Fàrmacs sedants, alcohol, drogues d'abús, monòxid de carboni (CO), metalls. Físic i carencial Hipotèrmia, cop de calor, dèficits nutricionals severs. Infecciós i psiquiàtric Sèpsia generalitzada, catatonia, trastorns dissociatius. Iatrogènic / Induït Sedació farmacològica profunda en cures intensives. COMPROVA-HO 3 Com es distingeix clínicament un estat d'estupor d'un estat de somnolència? Escala de Coma de Glasgow (GCS) Desenvolupada el 1974, avalua de manera estandarditzada el nivell de consciència tant en traumatismes cranioencefàlics com en comes no traumàtics. Avalua tres paràmetres independents que sumen un valor global.

Resposta ocular (O) Resposta verbal (V) Resposta motora (M) 4. Espontània 5. Orientat 6. Obeeix ordres 3. A ordres verbals 4. Confús 5. Localitza el dolor 2. Al dolor 3. Paraules incoherents 4. Retirada al dolor (flexió normal) 1. Nul·la 2. Sons incomprensibles 3. Flexió anormal (decorticació) — 1. Nul·la 2. Extensió anormal (descerebració) — — 1. Nul·la Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 7 La puntuació final oscil·la entre un mínim de 3 punts (coma profund o arreactivitat) i un màxim de 15 punts (normalitat). Clínicament, una xifra inferior a 9 punts defineix un deteriorament greu que compromet la via aèria.

Per transmetre el resultat és imprescindible detallar cada subescala (per exemple: O3, V2, M4 = 9). ERROR FREQÜENT L'escala té una fiabilitat reduïda en pacients amb deteriorament cognitiu previ (com la demència d'Alzheimer) o sota intoxicació aguda per drogues o alcohol. Assumir que una puntuació baixa sempre reflecteix dany cerebral estructural irreversible pot induir a errors greus de maneig. COMPROVA-HO 4 Quina puntuació de Glasgow té un pacient que obre els ulls al dolor, emet sons incomprensibles i retira el braç davant l'estímul dolorós?

Signes motors de gravetat: decorticació i descerebració Davant valors inferiors a 8 punts, apareixen postures motores anòmals involuntàries que reflecteixen el nivell axial del dany cerebral: Diagrama comparatiu entre la postura flexora de decorticació i extensora de descerebració. La postura de decorticació consisteix en l'adducció de les espatlles amb flexió dels colzes, pronació dels avantbraços i flexió dels canells, acompanyada d'extensió dels membres inferiors. Indica una interrupció de les vies corticoespinals per lesió hemisfèrica difusa o diencefàlica (vegeu «Neurologia — Funció motora, sensibilitat i reflexos»).

La postura de descerebració es caracteritza per una rigidesa en extensió de les quatre extremitats i del tronc, amb hiperpronació i rotació interna dels braços. Sorgeix d'una disfunció greu a nivell del tronc encefàlic (mesencèfal o protuberància). Té un pronòstic clínic molt més desfavorable que la decorticació. La presència de la puntuació mínima (3 punts) és compatible amb la mort cerebral, diagnòstic que requereix confirmació mitjançant proves complementàries com l'electroencefalograma. Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 8 Patrons respiratoris i exploració oculomotora Els centres que coordinen el ritme ventilatori s'ubiquen al tronc de l'encèfal.

La seva alteració permet establir el nivell topogràfic de la disfunció: Patró respiratori Ubicació de la lesió Significat clínic Apnea posthiperventilació Còrtex / Diencefal Marcador inicial molt precoç d'alteració de la consciència. Cheyne-Stokes Lesions hemisfèriques bilaterals o prosencèfal Cicles de polipnea creixent-decreixent seguits d'apnea; típic de coma metabòlic. Hiperventilació neurògena central Mesencèfal o protuberància superior Respiració ràpida i profunda constant (cal diferenciar-la de la hiperventilació en acidosi metabòlica). Atàxica (o de Biot) Bulb raquidi dorsomedial Irregularitat absoluta de freqüència i volum; risc immediat d'aturada respiratòria i de pronòstic ominós.

Pel que fa a l'aparell oculomotor, s'avalua la mirada conjugada horitzontal i diversos reflexos troncals. Fora de les crisis epilèptiques, una desviació fixa de la mirada conjugada assenyala una lesió estructural a nivell hemisfèric. Els reflexos clau per a la valoració del tronc inclouen: Reflex oculocefàlic: moviment ocular d'adaptació en girar el cap («ulls de nina»). Reflex oculovestibular: resposta als estímuls tèrmics en el conducte auditiu. Reflex corneal: tancament palpebral en estimular la còrnia. COMPROVA-HO 5 Quina importància té detectar una respiració de tipus Biot en un pacient en coma?

IDEES CLAU La consciència depèn de la interacció del contingut (còrtex cerebral) i del sistema d'alerta o vigília (SARA al tronc encefàlic). La progressió clínica del deteriorament passa successivament per la confusió, la somnolència, l'estupor i el coma profund. L'Escala de Coma de Glasgow puntua de 3 a 15 la resposta ocular, verbal i motora; un valor menor a 9 reflecteix gravetat crítica. La decorticació respon a lesions hemisfèriques difuses, mentre que la descerebració indica una lesió més greu al tronc encefàlic. La respiració de Biot s'origina al bulb raquidi dorsomedial i anticipa una possible aturada respiratòria irreversible.

Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 9 COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 6. Quins tres components avalua l'Escala de Coma de Glasgow i quin és el rang de puntuacions possibles? 7. Quina posició adopten les extremitats superiors en la postura de decorticació respecte a la de descerebració? NEUROLOGIA 2 Funció motora, sensibilitat i reflexos EN ACABAR SABRÀS Distingir les funcions i trajectes de la via piramidal i extrapiramidal. Diferenciar entre alteracions del to (espasticitat, rigidesa) i de la força (parèsia, plègia). Identificar les vies espinotalàmica i espinobulbar segons el tipus de sensibilitat conduïda.

Descriure els components de l'arc reflex i els reflexos pupil·lars normals i alterats. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 8 Per què un pessic a la cama esquerra pot percebre's com a dolor mentre que una carícia pot ser dolorosa només en certes neuropaties? 1. Organització del sistema motor: vies piramidal i extrapiramidal La mobilitat és la capacitat de generar desplaçament mitjançant la contracció muscular transmesa a l'esquelet ossi. Aquest control s'articula mitjançant dos circuits descendents principals: la via piramidal i el sistema extrapiramidal. La via piramidal està formada pels axons que s'originen a l'escorça cerebral motora (primera motoneurona) i descendeixen cap a la medul·la espinal.

Aquesta via governa exclusivament els moviments voluntaris conscients. Els axons de la via motora piramidal es decussen a nivell del bulb raquidi abans de descendir per la medul·la espinal. Aquesta decussació bulbar determina que l'hemisferi cerebral d'un costat governi la motilitat de l'hemicòs contralateral. Un cop a la medul·la, connecten amb la segona motoneurona (banya anterior medul·lar, arrels, plexes i nervis perifèrics fins a la placa motora). Per contra, la via extrapiramidal integra conjunts neuronals situats en regions encefàliques subcorticals i al tronc de l'encèfal que no passen per les piràmides bulbars.

La seva funció és mantenir l'estabilitat postural i l'equilibri durant l'execució d'actes voluntaris, a més de regular de manera autònoma el to muscular i els moviments automàtics involuntaris. Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 10 DEFINICIÓ Una unitat motora és el conjunt funcional format per una única motoneurona alfa i la totalitat de les miofibril·les musculars que aquesta innerva directament. ESQUEMA Vies motores de l'encèfal COMPROVA-HO 9 Per quina raó una lesió cortical a l'hemisferi dret produeix dèficit motor a l'hemicòs esquerre? 2.

Avaluació muscular: massa, to i força L'exploració de l'aparell locomotor requereix examinar metòdicament tres paràmetres: Massa muscular: s'avalua el volum mitjançant la inspecció visual i la palpació comparativa bilateral. Les alteracions inclouen l'atròfia (reducció o pèrdua del volum), la hipertròfia (increment del volum fibril·lar) i la distròfia muscular (degeneració intrínseca de les fibres musculars d'origen genètic). To muscular: reflecteix l'estat basal de contracció fisiològica en repòs. S'explora mitjançant la mobilització passiva de les extremitats (flexió, extensió i rotació). Quan disminueix es parla d'hipotonia, on el segment corporal cedeix per complet a la gravetat.

Quan augmenta es parla d'hipertonia, que pot cursar amb rigidesa contínua o bé amb espasticitat (augment del to que pot acompanyar-se d'hiperextensió o hiperflexió amb resistència dependent de la velocitat). Força muscular: capacitat del múscul per exercir tensió o vèncer càrregues externes.

Via piramidal Control voluntari conscient i decussació bulbar 1a motoneurona Còrtex motor fins a medul·la 2a motoneurona Banya anterior fins a múscul efector Via extrapiramidal Postura, equilibri i to involuntari Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 11 Dèficit de força Grau d'afectació Classificació per territori afectat Parèsia Pèrdua de força parcial o incompleta Monoparèsia / Monoplègia: afecta un sol membre. Plègia Pèrdua absoluta o completa de la contracció voluntària Hemiparèsia / Hemiplègia: afecta la meitat sagital del cos. Paraparèsia / Paraplègia: afecta les extremitats inferiors. Tetraparèsia / Tetraplègia: afecta les quatre extremitats.

Esquema de la distribució topogràfica dels dèficits motors. ERROR FREQÜENT Confondre espasticitat (augment del to muscular per afectació de la via piramidal, sovint amb fenòmens de tancament articular) amb hipotonia, o intercanviar els sufixos -parèsia (debilitat parcial) i -plègia (paràlisi completa). Descriure una paraplegia com a pèrdua parcial de força resta punts de diagnòstic. 3. Coordinació motora i trastorns cinètics La coordinació motora analitza la seqüenciació temporal i espacial dels moviments. Es distingeixen tres modalitats: Coordinació cinètica: execució harmònica dels moviments voluntaris dirigits a un fi.

Coordinació estàtica: manteniment de la posició i equilibri sense desplaçament corporal. Coordinació locomotriu: preservació de la dinàmica de l'equilibri durant la marxa (vegeu «Neurologia — Memòria, deambulació, llenguatge i parells cranials»). L'atàxia és l'alteració global de la coordinació motora. Es manifesta com a atàxia cinètica (moviments voluntaris maldestres, desencadenats amb torphesa i imprecisió), atàxia estàtica (incapacitat per conservar l'equilibri en repòs corporal) o atàxia locomotriu (dificultat greu per conservar l'estabilitat durant la marxa).

Quan el pacient és incapaç d'ajustar l'abast o distància exacta del moviment es produeix dismetria (manifestada típicament a la maniobra dit-nas). Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 12 D'altra banda, la dinàmica motora pot patir anomalies per defecte o per excés. La hipocinèsia o bradicinèsia suposa un alentiment i reducció de la velocitat i amplitud dels actes voluntaris. Les manifestacions hipercinètiques impliquen un excés d'activitat motora amb irrupció de moviments involuntaris: Moviments ràpids o lents. Moviments amb ritme regular o irregular. COMPROVA-HO 10 Quina diferència semiològica defineix la dismetria respecte de la bradicinèsia? 4.

Funció somatosensorial: receptors i vies ascendents La sensibilitat somàtica recull estímuls mitjançant estructures especialitzades amb un llindar mínim d'excitació. Segons la seva naturalesa, els receptors es classifiquen en: Mecanorreceptors: detecten deformació física (pressió, tracció o flexió). Inclouen els corpuscles de Meissner, Pacini, Rufini, receptors de Merkel i receptors dels fol·licles pilosos. Monitoritzen tant el contacte cutani com la distensió de vísceres buides o vasos sanguinis. Nociceptors: receptors especialitzats en captar l'amenaça potencial o dany tissular (pressió mecànica extrema, temperatures extremes o agents químics com variacions d'ions i pH).

Són absents al parènquima cerebral. Termoreceptors: responen als canvis ràpids de temperatura corporal i ambient. Propioceptors: situats a músculs, articulacions i lligaments, informen de la posició relativa dels segments corporals. Quimioreceptors: capten canvis en la composició de substàncies químiques del medi. Clinico-anatomicament es distingeix entre sensibilitat superficial (protopàtica per al tacte groller, epicrítica per al tacte fi i discriminatiu, i termoalgèsica per a temperatura i dolor) i sensibilitat profunda (vibratòria o palestèsia, proprioceptiva de posició i artrocinètica del desplaçament articular).

Els estímuls viatgen al sistema nerviós central mitjançant dues grans autopistes ascendents: 5. Alteracions de la sensibilitat i semiologia del dolor Les lesions en qualsevol tram del recorregut sensorial poden produir alteracions quantitatives o qualitatives: Via espinotalàmica (anterior i lateral): les fibres perifèriques fan sinapsi a la banya posterior de la medul·la espinal, creuen la línia mitjana immediatament al mateix segment medul·lar i ascendeixen de manera contralateral cap al tàlem i l'escorça sensorial. Condueix dolor, temperatura i tacte groller.

1 Via espinobulbar (cordons posteriors): les fibres entren per la medul·la espinal i ascendeixen ipsilateralment sense creuar pels cordons dorsals fins a la unió bulb-medul·lar; allà creuen la línia mitjana i fan sinapsi per continuar cap al tàlem i el còrtex parietal. Transmet propiocepció, vibració i tacte fi. 2 Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 13 Hiperestèsia / Hipoestèsia: augment o reducció del llindar de percepció tàctil general. Anestèsia: abolició o pèrdua completa de la sensibilitat. Hiperalgèsia / Hipoalgèsia: percepció exagerada o disminuïda del dolor davant un estímul dolorós. Analgèsia: absència total de percepció dolorosa.

Parestèsia: sensació de formigueig o entumiment espontània, que sorgeix sense cap estímul físic previ. Disestèsia: sensació anòmala i desagradable (formigueig, cremor) provocada després d'un estímul superficial real. L'al·lodínia es defineix com la percepció dolorosa provocada per un estímul tàctil o no dolorós en condicions normals (com el simple frec del cotó o d'una peça de roba sobre la pell). Hiperpatia: estat en què un estímul dèbil no genera resposta, però davant d'una intensitat més alta es desencadena un dolor explosiu, molest i amb un potent component vegetatiu i emocional. COMPROVA-HO 11 En què es diferencien la parestèsia i la disestèsia en l'anamnesi clínica? 6.

Arc reflex i exploració reflexa Un reflex és una resposta immediata, involuntària, estereotipada i inconscient que s'activa davant d'un estímul concret. El circuit biològic bàsic és l'arc reflex: PROCÉS Seqüència funcional de l'arc reflex Els reflexos s'estudien en dues grans categories: Reflexos osteotendinosos (profunds): requereixen una relaxació completa del subjecte. La percussió del tendó desencadena l'estirament muscular i la resposta motora.

Inclouen: el rotulià o Receptor perifèric Captació de l'estímul físic o mecànic 1 Via aferent Conducció de l'impuls per neurona sensitiva 2 Centre reflex Sinapsi integradora al sistema nerviós central 3 Via eferent Descàrrega motora per motoneurona espinal 4 Òrgan efector Contracció muscular estereotipada immediata 5 Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 14 quadricipital (explora els nivells L3-L4), l'aquil·lià (segment S1), el bicipital (C5-C6), el tricipital (C7) i l'estilorradial o supinador (C6). Reflexos cutanis (superficials): s'originen mitjançant un estímul tàctil aplicat a la pell o mucoses que suscita una contracció muscular en una zona propera.

Inclouen el reflex abdominal, el cremastèric, el corneal, el de deglució/faringi i el reflex cutanioplantar (on la resposta extensora anòmala del dit gros constitueix el signe de Babinski). Esquema dels reflexos oculocefàlic i oculovestibular. Per a l'estudi complet dels reflexos oculocefàlics i oculovestibulars en el coma, vegeu «Neurologia — Nivell de consciència i patrons bàsics». 7. Dinàmica i reactivitat pupil·lar La motilitat pupil·lar regula la quantitat de llum que arriba a la retina mitjançant dos sistemes musculars oposats a l'iris: Constricció pupil·lar (miosi): governada pel sistema parasimpàtic, actua contraint les fibres circulars de l'iris.

El III parell cranial (nervi motor ocular comú) controla l'elevació de la parpella, diversos músculs extraoculars i la constricció pupil·lar parasimpàtica. Dilatació pupil·lar (midriasi): mediada pel sistema simpàtic a través de la contracció dels músculs radials de l'iris davant d'una llum tènue o foscor. Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 15 Diagrama de la resposta pupil·lar a la llum. L'exploració pupil·lar inclou: En condicions normals, les pupil·les han de ser isocòriques (igualtat de mida) i normoreactives a la llum.

Els estats patològics comprenen pupil·les miòtiques (excessivament contretes), midriàtiques (patològicament dilatades) o anisocòriques (asimetria de diàmetre entre totes dues pupil·les). Reflex fotomotor directe: contracció de la pupil·la de l'ull sobre el qual incideix directament un feix lluminós. L'estímul el recull el nervi òptic (aferent) i arriba als nuclis del tronc cerebral. 1 Reflex fotomotor consensual: constricció simultània de la pupil·la de l'ull oposat (no il·luminat), a causa del fet que la informació de les vies visuals es bifurca i assoleix els nuclis de tots dos costats del tronc de l'encèfal.

2 Reflex d'acomodació (visió propera): conjunt de respostes quan s'enfoca un objecte proper que inclou convergència ocular, acomodació del cristal·lí i miosi reactiva. 3 Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 16 IDEES CLAU La via piramidal coordina la motilitat voluntària i decussa a les piràmides bulbars, governant el costat oposat del cos. La força muscular alterada es distingeix entre parèsia (disminució o debilitat parcial) i plègia (abolició completa del moviment). La sensibilitat viatja per la via espinotalàmica (dolor, temperatura, creuament medul·lar) i la via espinobulbar (tacte fi, propiocepció, creuament bulbar).

L'al·lodínia consisteix en experimentar dolor davant d'estímuls tàctils innocus que normalment no el causen. L'arc reflex integra receptor, neurona aferent sensitiva, sinapsi central, motoneurona eferent i òrgan efector muscular. El III parell cranial governa la constricció pupil·lar parasimpàtica; les pupil·les sanes són isocòriques i normoreactives. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 12. A quin nivell anatòmic es creuen les fibres de la via motora piramidal? 13. Quina diferència funcional existeix entre l'espasticitat i la rigidesa com a formes d'hipertonia? 14. Quins elements estructurals componen bàsicament l'arc reflex?

NEUROLOGIA 3 Memòria, deambulació, llenguatge i parells cranials EN ACABAR SABRÀS Diferenciar els tipus de memòria i classificar les alteracions amnèsiques retrògrades i anterògrades. Identificar els patrons de marxa patològica segons el sistema neurològic lesionat. Distingir l'afàsia de Broca, la de Wernicke i la disàrtria segons criteris de fluència i comprensió. Relacionar cadascun dels dotze parells cranials amb la seva funció i les seves principals alteracions clíniques. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 15 Per què un pacient que ha patit un ictus pot ser incapaç de dir una paraula coherent i no obstant comprendre a la perfecció el que li estem demanant?

Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 17 Avaluació de la memòria La memòria és la facultat cognitiva que permet registrar informació, consolidar-la i evocar-la quan cal. Clínicament s'explora en tres modalitats temporals: Memòria immediata o de registre: reté esdeveniments succeïts segons o pocs minuts abans. Memòria recent o de retenció: fixa i reprodueix fets ocorreguts fa hores o dies. Memòria remota o d'evocació: recupera records biogràfics consolidats de fa anys. És l'última a perdre's en el dany cerebral d'origen orgànic. Les fallades clíniques es divideixen en dèficits quantitatius o amnèsies i distorsions qualitatives o paramnèsies (del record o de l'evocació).

En l'amnèsia retrògrada, el pacient no recorda fets previs a la lesió. Per contra, en l'amnèsia anterògrada, la persona presenta incapacitat per fixar nova informació a partir de l'esdeveniment lesiu. COMPROVA-HO 16 Quina diferència funcional existeix entre l'amnèsia retrògrada i l'anterògrada? Semiologia de la deambulació La marxa requereix el treball sincronitzat de cinc sistemes: la visió (orientació espacial), el sistema vestibular (equilibri i acceleració), la sensibilitat propioceptiva (posició d'extremitats inferiors), les vies extrapiramidals i cerebel·loses (coordinació motora) i la via piramidal (execució motora; vegeu «Neurologia — Funció motora, sensibilitat i reflexos»).

Quan un d'aquests elements falla, apareixen patrons patològics característics: Marxa parkinsoniana o festinant: postura en flexió amb el centre de gravetat avançat, dificultat per iniciar la marxa, passos curts que s'acceleren sense capacitat de frenada i pèrdua del balanceig braquial. Marxa hemiparètica, hemiplèjica o en segador: lesió piramidal unilateral. L'extremitat superior roman flexionada i la inferior estesa, descrivint una paràbola semicircular externa durant la passa. Marxa paraparètica o de tisora: rigidesa espàstica bilateral de les cames amb gran balanceig del tronc i entrecreuament dels membres inferiors en avançar.

Marxa atàxica: pot ser cerebel·losa (marxa trontollant en ziga-zaga, similar a la d'embriaguesa, amb base de sustentació eixamplada) o vestibular (desviació en lateropulsió acompanyada de vertigen i nistagme, conservant la coordinació segmental en decúbit). Marxa en estepatge (steppage): paràlisi dels músculs dorsiflexors del peu, fet que obliga el pacient a flexionar exageradament el genoll per no arrossegar la punta del peu. PER RECORDAR-HO La marxa en segador i la de tisora indiquen compromís de la via piramidal (espasticitat), mentre que la festinant reflecteix un dèficit extrapiramidal (ganglis basals) i l'estepatge una lesió d'arrel o nervi perifèric flexor.

Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 18 Llenguatge i parla La comunicació oral depèn del còrtex cerebral associatiu, les vies de connexió i els òrgans efectors (cordes vocals, llengua i parells cranials X i XII). L'afàsia consisteix en una alteració adquirida en la comprensió o expressió del llenguatge per dany cortical. Es distingeixen dues formes clàssiques i la seva combinació: Esquema de les àrees corticals de Broca i Wernicke.

Tipus d'afàsia Àrea cortical Fluència verbal Comprensió Consciència del dèficit Afàsia de Broca (motora) Frontal anterior No fluida, dificultosa, telegràfica Preservada Sí (frustració i inquietud) Afàsia de Wernicke (sensitiva) Temporal posterior Fluida, logorreica, sense coherència Gravement alterada No (anosognòsia del llenguatge) Afàsia global Frontotemporal extensa Abolida o molt reduïda Abolida Variable Dins les alteracions de la paraula destaquen les parafàsies, que poden ser fonètiques (substitució per un terme acústicament proper) o semàntiques (ús d'una paraula amb significat afí), a més dels neologismes (creació de paraules inexistents), el mutisme (silenci verbal total), l'agrafia (pèrdua de l'escriptura) i l'alèxia (incapacitat per a la lectura prèviament assolida).

A diferència de l'afàsia, la disàrtria és un trastorn exclusivament motor de l'articulació que manté la comprensió i la gramàtica intactes. La parla tosca reflecteix lesió motora descendent; la nasal, debilitat lingual o palatina; l'escandida i monòtona, lesió cerebel·losa; i la disprosòdia (pèrdua de melodia), dany als ganglis basals. Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 19 ERROR FREQÜENT Confondre afàsia amb disàrtria. A la disàrtria la comprensió verbal, l'escriptura i la capacitat de triar els mots adequats estan perfectament preservades; el problema rau exclusivament en l'execució mecànica i neuromuscular dels músculs fonadors.

Exploració sistemàtica dels parells cranials Els dotze parells de nervis cranials s'originen majoritàriament al tronc encefàlic i transmeten components motors purs, sensitius purs o mixtes (amb suport autònom en alguns casos): Diagrama dels dotze parells cranials i les seves funcions principals.

Parell cranial Nom Funció principal Tipus de fibra I Olfactori Percepció de les olors a la mucosa nasal Sensitiu pur II Òptic Agudesa visual, campimètria i aferència del reflex pupil·lar Sensitiu pur III Oculomotor (MOC) Elevació palpebral, motilitat ocular i constricció parasimpàtica pupil·lar Motor i autònom IV Troclear (patètic) Control de la musculatura ocular extrínseca Motor pur V Trigemin Sensibilitat facial, ocular i dental; motilitat de la masticació Mixt Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 20 Parell cranial Nom Funció principal Tipus de fibra VI Abducens (MOE) Abducció i moviment lateral del globus ocular Motor pur VII Facial Mímica de la cara, glàndules salivals/lacrimals i gust dels 2/3 anteriors Mixt i autònom VIII Vestibulococlear Audició (còclea) i equilibri (aparell vestibular) Sensitiu pur IX Glossofaringi Sensibilitat i gust del terç posterior lingual, faringe i secreció salival Mixt i autònom X Vague (cardioneumogàstric) Control muscular i vegetatiu d'òrgans viscerals (cor, pulmons, estómac) Mixt i autònom XI Accessori (espinal) Musculatura cervical (deglutir i moviments del cap) Motor pur XII Hipoglòs Motilitat intrínseca i extrínseca de la llengua Motor pur ESQUEMA Classificació funcional dels parells cranials COMPROVA-HO 17 Quines conseqüències clíniques té una lesió aïllada del III parell cranial?

Altres manifestacions neurosensorials L'afectació dels parells cranials o de les seves vies associades genera manifestacions clíniques específiques en diversos territoris sensorials: Visió: la diplòpia o visió doble apareix per lesió dels parells III, IV o VI. El nistagme consisteix en oscil·lacions rítmiques i involuntàries dels globus oculars (horitzontals, verticals o rotatòries). La ptosi palpebral és la caiguda de la parpella per afectació del nervi oculomotor o feblesa del múscul elevador. Pel que fa al camp visual, l'hemianòpsia homònima suposa la pèrdua d'una meitat del camp als dos ulls, i la quadrantanòpsia, la pèrdua d'un quadrant complet.

Olfacte: s'avalua mitjançant l'anòsmia (absència total d'olfacte), hipòsmia (reducció), paròsmia (percepció d'olors imaginàries) i cacòsmia (percepció deformada i desagradable). Sensitius purs Vies aferents sensorials del cap Parells I, II i VIII Olfacte, visió, oïda i equilibri Motors purs Control muscular somàtic Parells IV, VI, XI i XII Moviments oculars, coll i llengua Mixtes i autònoms Sensitius, motors i vegetatius Parells III, V, VII, IX i X Face, deglució i vísceres Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 21 Gust: destaquen l'agèusia (pèrdua completa del gust) i la cacogèusia (percepció de gust fètid o desagradable davant substàncies que no en tenen).

Deglució: la disfàgia és la dificultat simptomàtica del pas d'aliments de la boca a l'estómac; comporta un elevat perill de broncoaspiració i pneumònia secundària, fet pel qual és imprescindible realitzar un test de deglució. Audició: la hipoacúsia perceptiva consisteix en una disminució de l'agudesa per fallada de les vies sensitives o del còrtex auditiu interpretatiu, mentre que la cofosi o anacúsia suposa la pèrdua auditiva total.

ESQUEMA Alteracions neurosensorials explorades Proves diagnòstiques instrumentals en neurologia Per confirmar el diagnòstic etiològic i topogràfic de les alteracions neurològiques, es recorre a tècniques electrofisiològiques, de punció o vasculars: Visuals Diplòpia, nistagme i hemianòpsies Quimiosensorials Olfacte i gust Anòsmia i agèusia Pèrdua d'olor i de sabor Bulbars i auditives Deglució i oïda Disfàgia i cofosi Risc d'aspiració i sordesa total Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 22 Esquema del registre de l'activitat elèctrica cerebral mitjançant electroencefalografia. COMPROVA-HO 18 Quina utilitat té l'electromiograma respecte dels potencials evocats?

Electroencefalograma (EEG): mesura l'activitat bioelèctrica del còrtex cerebral mitjançant elèctrodes cutanis al cuir cabellut en repòs, vigília, son o maniobres d'activació. 1 Potencials evocats (PE): exploren la integritat de les vies sensitives (visuals, auditives o somatosensorials) induïdes per estímuls tàctils, auditius o visuals. Permeten detectar lesions del tronc cerebral, neoplàsies del nervi vestibulococlear, alteracions sensorials en nounats i donen suport al diagnòstic d'esclerosi múltiple.

2 Electromiograma (EMG): registra mitjançant agulles intramusculars o elèctrodes cutanis la diferència de potencial en activar-se les fibres musculars, discriminant entre neuropaties perifèriques i miopaties. 3 Punció lumbar (PL): obtenció de líquid cefaloraquidi mitjançant una agulla al canal espinal subaracnoidal per a anàlisi cel·lular, microbiològica i bioquímica. 4 Arteriografia ecogràfica Doppler transcranial i supraaòrtica: utilitza ultrasons per analitzar l'estructura i el flux sanguini de les artèries caròtides, vertebrals i del polígon vascular cerebral. Està indicada per avaluar el risc d'ictus i descartar comunicacions anòmales com el forat oval permeable.

5 Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 23 IDEES CLAU La memòria immediata registra esdeveniments recents de pocs segons, mentre que la remota és la més resistent als trastorns orgànics cerebrals. L'afàsia de Broca impedeix l'expressió fluida amb comprensió preservada, a diferència de la de Wernicke, on la parla és incoherent i la comprensió nul·la. La disàrtria és una alteració mecànica de l'articulació motora de la paraula sense compromís de les estructures simbòliques del llenguatge.

La semiologia de la deambulació permet diferenciar patrons clau com la marxa festinant en la malaltia de Parkinson, la marxa en segador en l'hemiplegia i l'estepatge per feblesa flexora distal. Els parells cranials coordinen la motilitat ocular, facial, faríngia i la sensibilitat especial del cap, sent el III parell clau pel control de la parpella, motilitat ocular i pupil·la. Les proves funcionals com l'EEG, PE, EMG, Doppler i la punció lumbar confirmen l'origen electrofisiològic, vascular o infecciós de la simptomatologia neurològica. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 19.

En què es diferencia l'afàsia de Wernicke de l'afàsia de Broca pel que fa a la consciència que té el malalt del seu propi dèficit? 20. Quin patró de deambulació s'observa en un pacient amb paràlisi dels músculs flexors dorsals del peu i com el compensa? 21. Quines estructures cerebrals o nervioses permeten avaluar els potencials evocats? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 22. Quina estructura del sistema nerviós és responsable de mantenir l'estat d'alerta o vigília? 23. Quin patró respiratori s'origina per una afectació directa del bulb raquidi? 24. Quina puntuació global de Glasgow s'associa de manera canònica al llindar de gravetat neurològica?

La via piramidal bulbar a) El sistema activador reticular ascendent b) El còrtex cerebral occipital c) El cerebel dorsomedial d) Respiració de Cheyne-Stokes a) Hiperventilació neurògena central b) Respiració atàxica o de Biot c) Apnea posthiperventilació inicial d) Inferior a 9 punts a) Superior a 13 punts b) Igual a 10 punts c) Inferior a 12 punts d) Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 24 25. Quina postura motora patològica implica extensió tant de braços com de cames? 26. Com s'anomena la percepció de dolor desencadenada per un estímul tàctil indolor? 27. Quin nervi cranial és responsable de la miosi o constricció pupil·lar? 28.

Quin segment medul·lar s'avalua principalment en explorar el reflex rotulià? 29. Quina definició correspon exactament al terme tetraplègia? 30. Quin tipus d'amnèsia impedeix incorporar i fixar nous records posteriors a una lesió cerebral? 31. Com es descriu la deambulació del pacient amb afectació unilateral de la via piramidal? 32. Quin parell cranial és el responsable de la constricció pupil·lar i de l'elevació de la parpella? 33. Quina prova electrofisiològica s'indica per distingir una miopatia d'una neuropatia perifèrica?

Postura de decorticació a) Retirada flexora al dolor b) Postura antiàlgica hemisfèrica c) Postura de descerebració d) Hiperpatia a) Parestèsia b) Disestèsia c) Al·lodínia d) Nervi auditiu a) Nervi abducent b) Nervi motor ocular comú c) Nervi trigemin d) L3-L4 a) S1 b) C5-C6 c) C7 d) Pèrdua parcial de força d'una cama a) Pèrdua de to continu al tronc b) Pèrdua completa de força a quatre extremitats c) Debilitat muscular de mig cos d) Amnèsia anterògrada a) Amnèsia retrògrada b) Paramnèsia d'evocació c) Amnèsia remota d) Marxa festinant a passos curts a) Marxa atàxica en ziga-zaga b) Marxa en estepatge c) Marxa de segador o hemiparètica d) Nervi motor ocular comú (III) a) Nervi òptic (II) b) Nervi troclear (IV) c) Nervi trigemin (V) d) Doppler transcranial a) Electroencefalograma (EEG) b) Potencials evocats auditius c) Electromiograma (EMG) d) Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 25 4 Fisiopatologia cel·lular i carcinogènesi EN ACABAR SABRÀS Distingir els processos d'adaptació cel·lular com metaplàsia, hiperplàsia, hipertròfia i displàsia.

Diferenciar les característiques clíniques i anatomopatològiques d'un tumor benigne d'un maligne. Explicar les tres etapes de la carcinogènesi identificant el paper d'agents genotòxics i promotors. Identificar el mecanisme patogènic dels protooncogens i dels gens supressors de tumors. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 34 Per què l'exposició continuada a un agent tòxic o irritant pot transformar un teixit completament normal en una lesió maligna? L'oncologia mèdica estudia la transformació cel·lular des de les respostes adaptatives fisiològiques fins al desenvolupament del càncer mitjançant processos moleculars complexos.

Oncologia 4 Fisiopatologia cel·lular i carcinogènesi 5 Disseminació, estadificació i diagnòstic Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 26 ESQUEMA Organització de l'Oncologia Clínica 1. Respostes cel·lulars adaptatives i alteracions tissulars Davant de diversos estímuls d'estrès o demandes funcionals, els teixits sans poden experimentar canvis estructurals adaptatius. Aquestes modificacions mantenen la integritat tissular o, per contra, poden assentar les bases d'una alteració patològica greu. Alteració Mecanisme biològic Comportament clínic Aplàsia Manca o absència completa de desenvolupament d'un llinatge cel·lular o teixit. Dèficit congènit o aturada proliferativa.

Atròfia Reducció de la mida cel·lular i, conseqüentment, disminució del volum de l'òrgan complet. Resposta a la pèrdua d'estímul tròfic, desús o aportació insuficient. Hipertròfia Augment de la mida de les cèl·lules sense alteració del nombre total. Increment de la càrrega de treball mecànica o metabòlica. Hiperplàsia Increment del nombre total de cèl·lules mitjançant divisió mitòtica conservada. Estimulació hormonal o compensatòria fisiològica. Metaplàsia Substitució reversible d'un tipus cel·lular adult per un altre de diferent més resistent a l'estrès ambiental. Preserva l'arquitectura tissular malgrat l'estrès crònic.

Displàsia Maduració i organització cel·lular anòmala, acompanyada d'alteracions de mida i forma. Pèrdua d'orientació basal; lesió premaligna potencial.

Fisiopatologia Cel·lular Canvis tissulars i carcinogènesi molecular Adaptació i Neoplàsia Canvis reversibles i creixement clonal Mecanismes Moleculars Oncogens i gens supressors Etiologia Carcinògena Agents genotòxics i promotors Disseminació i Diagnòstic Invasió, estadificació i clínica tumoral Metàstasi Tissular Vies limfàtiques i vasculars Sistemes de Classificació Sistema TNM i grau histològic Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 27 Alteració Mecanisme biològic Comportament clínic Anaplàsia Pèrdua completa de la diferenciació estructural i funcional de les cèl·lules. Típica de les cèl·lules tumorals malignes d'alt grau.

Angiogènesi Formació de nous vasos sanguinis a partir de la xarxa vascular prèvia. Subministra oxigen i nutrients essencials per al creixement continuat. DEFINICIÓ La metaplàsia és la substitució reversible d'un tipus cel·lular adult per un altre més resistent a l'estrès ambiental, mentre que la displàsia representa una maduració i arquitectura cel·lular anormal amb pleomorfisme i alteracions de la polaritat. ERROR FREQÜENT Confondre metaplàsia amb displàsia és una fallada comuna en els exàmens.

La metaplàsia manté una diferenciació cel·lular completa i ordenada (simplement canvia d'estirp adulta), mentre que la displàsia presenta atípia citològica, pleomorfisme i una arquitectura desestructurada sense maduració normal. COMPROVA-HO 35 Quina diferència principal existeix entre la hiperplàsia i la hipertròfia en quant a la resposta tissular? 2. Patologia tumoral: Neoplàsia benigna vs. maligna Una neoplàsia o tumor és una massa anormal de teixit produïda per la multiplicació cel·lular descontrolada i descoordinada que persisteix un cop cessat l'estímul inicial.

Segons el seu comportament biològic i pronòstic, es classifiquen en dues grans categories: Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 28 Esquema comparatiu de neoplàsia benigna encapsulada enfront de neoplàsia invasiva maligna. Característica Tumor benigne Tumor maligne (Càncer) Diferenciació cel·lular Bona; cèl·lules molt semblants a les del teixit d'origen. Escassa; marcat pleomorfisme i freqüent anaplàsia. Vores i delimitació Vores ben diferenciades, sovint envoltat per càpsula fibrosa. Vores mal definides, absència de càpsula limitant. Tipus de creixement Expansiu i localitzat; comprimeix el teixit contigu sense infiltrar-lo. Infiltrant i destructiu; envaeix els teixits veïns.

Velocitat de creixement Lenta i progressiva. Ràpida, clarament superior a la dels teixits normals. Capacitat metastàtica Nul·la (no dissemina a distància). Positiva (disseminació vascular i limfàtica; vegeu «Oncologia — Disseminació, estadificació i diagnòstic»). L'etiologia de les neoplàsies és estrictament multifactorial. Depèn de la interacció de factors externs i interns: Factors externs: exposició a compostos químics, radiacions ionitzants i no ionitzants, i agents infecciosos (inclosos certs virus).

Factors interns: predisposició hereditària, mutacions genètiques congènites, desequilibris hormonals i anomalies de la resposta immunitària (vegeu «Immunologia — Hipersensibilitat, autoimmunitat i immunodeficiències»). Factors de risc generals: edat avançada, sexe, característiques ètniques i estils de vida com hàbits tòxics (tabac, alcohol), dieta inadequada o exposició solar directa. Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 29 COMPROVA-HO 36 Quina és la troballa histològica que descarta que un tumor sigui considerat benigne des del punt de vista expansiu? 3.

Carcinogènesi: Agents inductors i fases del càncer La carcinogènesi o oncogènesi és el procés multifàsic pel qual una cèl·lula sana es transforma progressivament en una cèl·lula tumoral maligna. Els carcinògens actuen a diferents nivells d'aquesta dinàmica cel·lular: Classificació dels agents carcinògens segons els seus grups de risc. Els agents inductors es distingeixen biològicament per la seva capacitat de danyar directament el genoma: Agents genotòxics: provoquen danys directes sobre la seqüència de l'ADN, induint mutacions puntuals o alteracions cromosòmiques irreversibles.

Agents promotors: no danyen l'ADN de forma directa ni inicien la neoplàsia per si mateixos; indueixen citotoxicitat, desequilibri hormonal, inflamació o hiperproliferació sostinguda quan actuen de manera prolongada sobre cèl·lules prèviament danyades. Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 30 PROCÉS Fases clàssiques de la carcinogènesi 1 Iniciació Dany permanent i irreversible a l'ADN 2 Promoció Proliferació clonal sostinguda per estímul 3 Progressió Inestabilitat genòmica, invasió i metàstasi COMPROVA-HO 37 Pot un agent promotor cel·lular causar un càncer de forma aïllada sense un esdeveniment genotòxic previ? 4.

Bases moleculars: Oncogens i gens supressors de tumors El control del cicle cel·lular depèn de l'equilibri exacte entre els senyals proliferatius i els mecanismes d'aturada o apoptosi. La fallada combinada d'aquests sistemes afavoreix la supervivència i la transformació maligna cel·lular. Element molecular Funció primària Mecanisme patològic Protooncogens / Oncogens Codifiquen proteïnes fisiològiques que promouen la proliferació i supervivència cel·lular en condicions normals. Les mutacions de guany de funció transformen els protooncogens en oncogens actius, induint senyalització mitòtica autònoma i creixement descontrolat.

Gens supressors de tumors Frenen el cicle cel·lular, reparen danys a l'ADN i desencadenen apoptosi davant d'alteracions irreparables. Les mutacions d'inactivació (pèrdua de funció) bloquegen els controls de revisió cel·lular, permetent la propagació de clons mutats. Iniciació: El procés de carcinogènesi consta de tres etapes clàssiques: iniciació (mutació irreversible de l'ADN), promoció i progressió tumoral. Durant aquesta primera fase, l'agent genotòxic genera un dany genètic permanent no reparat, conferint a la cèl·lula un potencial proliferatiu autònom. 1 Promoció: Estadi induït per factors promotors que estimulen la divisió cel·lular continuada de les cèl·lules iniciades.

Aquesta fase requereix contacte repetit o perllongat i pot ser reversible si es retira l'estímul promotor abans que s'acumulin mutacions secundàries. 2 Progressió tumoral: Adquisició de fenotips altament agressius, inestabilitat genòmica accentuada, independència dels factors de creixement i desenvolupament d'invasió tissular local i metàstasi. 3 Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 31 PER RECORDAR-HO Pensa en el cicle cel·lular com un cotxe: els oncogens representen l'accelerador encallat al màxim, mentre que la fallada dels gens supressors de tumors equival a un trencament total dels frens.

COMPROVA-HO 38 Quina conseqüència mecànica té la inactivació bial·lèlica del gen supressor tumoral p53? IDEES CLAU La metaplàsia és un canvi fenotípic cel·lular completament reversible davant l'estrès, mentre que la displàsia comporta una maduració desordenada i es considera una lesió preneoplàsica. Els tumors benignes tenen vores definides, creixen per expansió lenta i no metastatitzen; els malignes són infiltrants, de creixement ràpid i presenten anaplàsia. La carcinogènesi és un procés progressiu dividit en tres fases: iniciació (mutació genètica irreversible), promoció (estimulació proliferativa) i progressió cap a la invasió.

Els carcinògens genotòxics provoquen danys estructurals sobre la seqüència de l'ADN, mentre que els promotors faciliten la divisió cel·lular sense mutar directament el genoma. El desenvolupament tumoral requereix l'activació aberrant de protooncogens cap a oncogens i la inactivació homozigota dels gens supressors tumorals com o . COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 39. Com actuen de forma sinèrgica els oncogens i els gens supressors de tumors en la gènesi tumoral? 40. Per què la fase de promoció de la carcinogènesi es descriu clàssicament com un estadi potencialment reversible?

ONCOLOGIA 5 Disseminació, estadificació i diagnòstic EN ACABAR SABRÀS Distingir el grau histològic de diferenciació cel·lular respecte a l'estadiatge anatòmic del tumor. Descriure les etapes de la cascada metastàtica i les principals vies de disseminació orgànica. Interpretar la classificació TNM i el seu paper en la determinació de l'estadi clínic. Explicar la tècnica del gangli sentinella i la utilitat del PET-TC en el diagnòstic oncològic. p53 Rb1 Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 32 PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 41 Pot un càncer tenir cèl·lules molt agressives al microscopi i, tanmateix, trobar-se en un estadi clínic inicial?

Invasió tumoral i cascada metastàtica La característica més distintiva de les neoplàsies malignes és la seva capacitat d'infiltració tissular. Aquest procés comença amb la pèrdua d'unions intercel·lulars a la massa primària, la degradació enzimàtica de la matriu extracel·lular i la posterior destrucció del teixit sa circumdant. La metàstasi consisteix en l'aparició d'implants tumorals secundaris en regions anatòmiques allunyades de la tumoració primària. Perquè tingui lloc aquesta colonització, les cèl·lules cancerígenes segueixen un procés seqüencial ben definit: Esquema de les etapes de la cascada metastàtica cel·lular.

Invasió local: infiltració a través de la membrana basal i de la matriu extracel·lular de l'estroma adjacent. 1 Intravasació: penetració activa de les cèl·lules malignes a l'interior dels vasos sanguinis o limfàtics. 2 Supervivència en el torrent circulatori: resistència a l'estrès mecànic i evasió de la vigilància immunitària en el torrent sanguini. 3 Arrest i extravasació: adherència a les cèl·lules endotelials de capil·lars distants i sortida cap al teixit diana. 4 Colonització metastàtica: supervivència cel·lular inicial (formació de micrometàstasis) i proliferació progressiva fins a establir una metàstasi macroscòpica clínicament detectable.

5 Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 33 Les rutes principals que utilitzen les cèl·lules neoplàsiques per dispersar-se són: Via limfàtica: és el mecanisme més freqüent per als tumors d'origen epitelial; segueix el trajecte natural del drenatge cap als ganglis regionals. Via hematògena o sanguínia: transport a través de la xarxa venosa o arterial; sol ser la via d'elecció dels sarcomes. Siembra per cavitats i superfícies corporals: disseminació cel·lular transcelòmica mitjançant espais com el peritoneal, pleural o pericàrdic. PROCÉS Passos de la cascada metastàtica COMPROVA-HO 42 Quina és la diferència funcional bàsica entre la invasió tumoral local i la metàstasi?

Classificació histològica i grau de diferenciació Els tumors malignes reben una denominació específica segons el llinatge cel·lular o el teixit d'on deriven. Per entendre la carcinogènesi i la transició cel·lular prèvia, vegeu «Oncologia — Fisiopatologia cel·lular i carcinogènesi».

Classificació Teixit o cèl·lula d'origen Exemples típics Carcinoma Cèl·lules epitelials (pell, revestiments interns d'òrgans i glàndules) Adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, carcinoma basocel·lular Sarcoma Teixits connectius i d'estructures de suport Osteosarcoma, condrosarcoma, liposarcoma, fibrosarcoma, leiomiosarcoma Mieloma Cèl·lules plasmàtiques de la medul·la òssia Mieloma múltiple Invasió local Degradació de matriu i estroma circumdant 1 Intravasació Entrada a vasos sanguinis o limfàtics 2 Circulació Trànsit i evasió de defenses immunitàries 3 Extravasació Adhesió vascular i sortida del torrent 4 Colonització Proliferació i formació de la massa metastàtica 5 Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 34 Classificació Teixit o cèl·lula d'origen Exemples típics Leucèmia Cèl·lules mare hematopoètiques de la medul·la òssia Leucèmies agudes i cròniques Limfoma Teixit limfàtic i nòduls limfoides Limfomes no hodgkinians, limfoma de Hodgkin Tumor mixte Més d'un tipus de cèl·lula neoplàsica procedent d'una o més capes germinals Adenoma pleomorf de glàndula salival, tumor de Wilms, teratoma Taula de nomenclatura de tumors segons el teixit d'origen.

A més del teixit d'origen, cal avaluar el grau histològic, que expressa el nivell d'anaplàsia o semblança de les cèl·lules tumorals respecte a les normals: Grau 1 (G1): cèl·lules ben diferenciades, amb una anomalia citològica molt lleu i creixement habitualment més lent. Grau 2 (G2): cèl·lules moderadament diferenciades, amb caràcters atípics evidents. Grau 3 (G3): cèl·lules poc diferenciades, amb alteracions morfològiques greus i comportament agressiu. Grau 4 (G4): cèl·lules completament indiferenciades i immadures, primitives, amb pèrdua absoluta de l'estructura original.

Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 35 COMPROVA-HO 43 Un adenocarcinoma gàstric catalogat com a Grau 1 té millor o pitjor pronòstic histològic que un Grau 4? Estadificació clínica i sistema TNM Mentre que el grau avalua la citologia al microscopi, l'estadificació tumoral determina la magnitud física i l'extensió espacial de la neoplàsia en l'organisme. DEFINICIÓ El sistema TNM és l'estàndard internacional per a l'estadificació de tumors sòlids basat en tres paràmetres anatòmics independents: la mida del tumor primari (T), la implicació dels nòduls limfàtics regionals (N) i l'existència de metàstasi a distància (M).

Aquest sistema codifica la progressió tumoral de la següent manera: T (Tumor primari): valora la grandària de la lesió inicial i el seu grau d'infiltració local en els teixits veïns. N (Nòduls limfàtics regionals): avalua l'extensió de la propagació del tumor cap als ganglis limfàtics de drenatge proper. M (Metàstasi): constata la presència o absència d'implants secundaris metastàtics en teixits o òrgans distants. A partir del criteri TNM es defineixen els estadis clínics generals: Estadi 0: carcinoma in situ, confinat a la capa cel·lular d'origen sense superar la membrana basal. Estadi I: neoplàsia petita i limitada estrictament a l'òrgan o teixit inicial.

Estadi II: dispersió local limitada, amb creixement primari més gran o inici d'afectació tissular veïna. Estadi III: dispersió local i regional extensa, sovint amb afectació demostrada dels ganglis limfàtics de la zona. Estadi IV: malaltia avançada amb metàstasi a distància en òrgans allunyats. ERROR FREQÜENT Confondre el grau histològic amb l'estadi de la neoplàsia fa perdre molts punts a l'examen. El grau (G1-G4) és un criteri estrictament microscòpic que reflecteix la diferenciació cel·lular. En canvi, l'estadi (0-IV, basat en el TNM) és un criteri anatòmic i clínic que descriu fins on s'ha escampat el tumor en el cos humà.

Un tumor molt agressiu i poc diferenciat (G3) pot trobar-se en un estadi precoç (Estadi I) si s'extirpa abans de créixer o envair ganglis. COMPROVA-HO 44 Quina és la diferència diagnòstica entre una classificació T3N0M0 i una T1N0M1? Bases Fisiopatològiques: Apunts de Patologia i Clínica 36 Símptomes d'alerta i diagnòstic integral La sospita clínica comença amb l'aparició de manifestacions persistents que s'allarguen en el temps sense causa clara. L'organisme sol presentar signes d'alarma sistèmics i locals: Canvis prolongats en funcions fisiològiques habituals (com alteracions gastrointestinals mantingudes o afonia persistent).

Alteració de la ingesta: anorèxia, disfàgia o canvis en el ritme intestinal (diarrea o restrenyiment sostinguts). Aparició de nòduls o bonys palpables, sobretot si són d'augment progressiu i no provoquen dolor. Hemorràgies inexplicables procedents de cavitats corporals (per exemple, rectorràgia, metrorràgia o hematúria; per al seu estudi clínic, vegeu «Nefrologia — Funcions renals, anàlisi d'orina i equilibri àcid-base»). Dolor persistent, pèrdua involuntària de pes sostinguda, febrícula crònica sense infecció evident o infeccions repetides que no remeten.

Davant d'aquests indicis, es recorre a una bateria diagnòstica multimodal: Marcadors tumorals sèrics Són molècules o substàncies sintetitzades pel mateix teixit neoplàsic o per l'hoste davant la presència tumoral, mesurables en sèrum sanguini. Actuen com a indicadors bioquímics d'activitat tumoral, útils per monitorar la resposta al tractament i vigilar recaigudes.

Òrgan diana Marcador sèric principal Aplicació clínica principal Tiroides Tiroglobulina Seguiment de resposta terapèutica i recidives Pulmó Cyfra 21-1 Seguiment i resposta al tractament Fetge AFP (Alfa-fetoproteïna) Ajuda diagnòstica i resposta al tractament Mama CA 15-3 Avaluació terapèutica i seguiment de recaigudes Ovari CA-125 i HE4 Orientació diagnòstica, seguiment i detecció de recidiva Pàncrees CA 19-9 Monitorització del tractament i vigilància de recaiguda Còlon i recte CEA (Antigen Carcinoembrionari) Resposta terapèutica i control de recidives Pròstata PSA (Antigen Prostàtic…