Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció

I 0 flashcards i 12 preguntes més al document.

Text del document

APUNTS BASES FISIOPATOLÒGIQUES PER A L'ATENCIÓ A LA PERSONA Grau en Infermeria Universitat de Lleida AprenAI 2026-2027 Apunts complets de Fisiopatologia (UdL): respiratori, digestiu, cardiocirculatori, vascular, endocrí, infeccions, dolor i equilibri àcid- base. APREN.AI Índex 1 Conceptes generals — Salut, malaltia i procés diagnòstic 1. Concepte de salut i els seus determinants 2. Concepte de malaltia: dimensions i components analítics 3. Classificació i evolució clínica de les malalties 4. El procés diagnòstic i les exploracions complementàries Aparell respiratori 2 Fisiologia respiratòria bàsica i valoració clínica 1. Anatomia funcional i etapes de la respiració 2.

Volums, capacitats i mecànica de la ventilació 3. Regulació nerviosa de la respiració 4. Difusió, perfusió i relació ventilació/perfusió (V/Q) 5. Transport sanguini de gasos i toxicitat per CO 6. Semiologia de l'aparell respiratori a l'anamnesi 7. Exploració física i patrons respiratoris anòmals 8. Proves funcionals i complementàries de l'aparell respiratori 3 Fisiopatologia de la hipòxia, insuficiència respiratòria i equilibri àcid-base 1. Fisiopatologia de la hipòxia tissular 2. Insuficiència respiratòria: etiologia i desequilibris V/Q 3. Equilibri àcid-base i avaluació gasomètrica 4.

Trastorns primaris i sistemàtica d'interpretació gasomètrica Aparell digestiu 4 Cavitat oral, trànsit esofàgic i fisiopatologia de l'estómac 1. Cavitat oral i glàndules salivals 2. Trastorns del trànsit esofàgic 3. Malaltia per reflux gastroesofàgic (ERGE) i les seves complicacions 4. Fisiopatologia de les nàusees i els vòmits 5. Alteracions motores gàstriques: buidatge lent i síndrome de Dumping 6.

Secreció gàstrica i síndromes dispèptiques 5 Trànsit intestinal, malabsorció i patologia de l'ili Trastorns del ritme deposicional: Restrenyiment Fisiopatologia de la diarrea Altres manifestacions colòniques i anorrectals comunes Semiologia de l'hemorràgia rectal Oclusió intestinal: Ili mecànic versus ili paralític Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 1 Síndrome de l'intestí irritable (còlon irritable) Síndrome de maldigestió i malabsorció Mètodes de registre i proves diagnòstiques de l'intestí 6 Fetge, vies biliars, pàncrees, peritoneu i circulació esplàncnica 1. Fisiopatologia hepàtica: bilirubina, icterícia i fallada hepàtica 2.

Vies biliars i pàncrees: litiasi, colèstasi i pancreatitis 3. Fisiopatologia del peritoneu: peritonitis i formació d'ascites 4.

Circulació esplàncnica: hipertensió portal, isquèmia mesentèrica i hemorràgia digestiva 7 Infeccions — Cadena epidemiològica, resposta de l'hoste i infeccions nosocomials Colonització, infecció i malaltia infecciosa La cadena epidemiològica i els agents patògens Defenses de l'hoste i fases del procés infecciós Manifestacions clíniques, diagnòstic i infeccions associades a l'atenció sanitària 8 Fisiopatologia del dolor — Mecanismes neurobiològics, tipus clínics i avaluació Neurobiologia de la nocicepció Modulació medul·lar i teoria de la comporta Classificació clínica del dolor Avaluació i maneig terapèutic del dolor 9 Aparell vascular perifèric — Pressió arterial, aterosclerosi i patologia arterial, venosa i limfàtica Bases hemodinàmiques i regulació de la pressió arterial Trastorns de la pressió arterial: hipertensió i hipotensió Fisiopatologia de l'aterosclerosi i arteriopaties perifèriques Patologia venosa i limfàtica perifèrica Exploracions complementàries i diagnòstic vascular Aparell cardiocirculatori 10 Dinàmica cardíaca, insuficiència cardíaca i xoc Dinàmica ventricular i determinants de la despesa cardíaca Fisiopatologia de la insuficiència cardíaca Insuficiència cardíaca esquerra versus dreta i fallada congestiva global Estats de xoc circulatori 11 Cardiopatia isquèmica, semiologia cardiològica i proves complementàries Fisiopatologia de la cardiopatia isquèmica Semiologia del dolor toràcic: patró isquèmic versus pericàrdic Altres manifestacions de la disfunció cardíaca Exploració física cardiològica Diagnòstic i proves complementàries en la cardiopatia isquèmica Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 2 Sistema endocrí 12 Eix hipotàlem-hipòfisi, tiroide, paratiroide i suprarenals Eix hipotàlem-hipòfisi i alteracions de la hipòfisi Fisiopatologia de la vasopressina (ADH): diabetis insípida versus SIADH Eix tiroïdal: hipertiroïdisme i hipotiroïdisme Eix paratiroïdal i metabolisme fosfocàlcic Eix suprarenal: escorça suprarenal i alteracions funcionals 13 Metabolisme glucídic, diabetis mellitus i alteracions lipídiques Anatomia funcional del pàncrees endocrí i homeòstasi glucídica Fisiopatologia de la hiperglucèmia i espectre clínic de la diabetis Formes clíniques de diabetis mellitus: DM1, DM2 i gestacional Fisiopatologia de les alteracions lipídiques: triglicèrids i colesterol Avaluació i proves diagnòstiques complementàries en patologia endocrina i metabòlica 14 Resum per repassar Conceptes generals i procés diagnòstic Aparell respiratori Aparell digestiu Infeccions i dolor Aparell cardiocirculatori i vascular Sistema endocrí i metabolisme Solucions de les preguntes de repàs Aquests apunts poden contenir errors o omissions.

Són un material de suport i no substitueixen el temari oficial ni el professorat: contrasta la informació important. Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 3 1 Conceptes generals — Salut, malaltia i procés diagnòstic EN ACABAR SABRÀS Definir el concepte de salut de l'OMS i descriure els seus factors determinants. Diferenciar amb precisió el concepte de malaltia objectiva (disease) del de malaltia subjectiva (illness). Distingir signes físics de símptomes i identificar les fases d'evolució clínica. Comparar les tècniques d'imatge i exploració funcional especificant les seves característiques i contraindicacions.

PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 1 Pot una persona presentar alteracions patològiques greus en un òrgan i sentir-se alhora en un estat de perfecte benestar físic? La fisiopatologia constitueix la disciplina mèdica dedicada a la comprensió dels canvis estructurals i funcionals que condueixen a la malaltia. Aquest camp analitza de quina manera els mecanismes reguladors fallen i originen manifestacions clíniques característiques.

ESQUEMA Estructura del procés d'estudi de la patologia mèdica Fonaments conceptuals Salut dinàmica i malaltia Determinants de salut Genètica, entorn i estil de vida Etiologia i patogènia Causes i mecanismes de desenvolupament Procés de diagnòstic Identificació de la condició Anamnesi i clínica Entrevista, signes i símptomes Proves complementàries Imatge, laboratori i registres Intervenció clínica Mesures pal·liatives o curatives Nivells de prevenció Primària, secundària i terciària Tractament i resolució Control simptomàtic i curació causal Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 4 1.

Concepte de salut i els seus determinants Segons la definició clàssica establerta l'any 1948 per l'Organització Mundial de la Salut (OMS), la salut és un estat de complet benestar físic, mental i social, i no solament l'absència de malaltia o afecció. La salut no és una condició estàtica ni rígida, sinó un procés dinàmic subjecte a variacions contínues. A més, la percepció subjectiva del benestar personal difereix entre individus i varia al llarg del temps en funció de factors culturals, socials i personals. L'estat de salut d'una persona està condicionat per múltiples determinants: Càrrega genètica individual. Raça, ètnia i marc cultural. Edat, sexe i grau de desenvolupament biològic.

Capacitats cognitives i nivell educatiu assolit. Estils de vida i condicions del medi ambient. Entorn socioeconòmic i recursos disponibles. Distribució geogràfica de residència. Per mantenir un equilibri òptim i preservar l'estat de salut cal adoptar hàbits saludables essencials: seguir una dieta equilibrada, practicar activitat física de forma regular, respectar un descans i patró de son adequats, evitar tòxics com el tabac, l'alcohol i altres drogues d'abús, complir els calendaris de vacunació, seguir les prescripcions farmacològiques de manera estricta i limitar l'exposició a les radiacions solars.

COMPROVA-HO 2 Per què la definició de salut de l'OMS es considera un model biopsicosocial i no purament biomèdic? 2. Concepte de malaltia: dimensions i components analítics Una malaltia consisteix en una desviació de l'estat fisiològic normal provocada per alteracions estructurals o funcionals que afecten un òrgan, un teixit o un sistema corporatiu, i que s'expressa mitjançant manifestacions característiques. Esquema etimològic del terme fisiopatologia a partir de les seves arrels gregues.

Des d'una perspectiva clínica i assistencial, cal diferenciar dues dimensions conceptuals que sovint no coincideixen de manera exacta: Malaltia objectiva (disease): correspon als trastorns fisiopatològics constatables i mesurables que afecten l'estructura o la funció de l'organisme. Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 5 Malaltia subjectiva (illness): representa la vivència del pacient davant la malaltia objectiva, i engloba la repercussió psicològica, la modificació de rols personals i socials, les relacions interpersonals i els valors o creences espirituals de l'individu.

L'estudi integral d'una malaltia requereix analitzar els seus components fonamentals: Gràfica de les fases de la patogènia viral i resposta immunitària de l'hoste. Etiologia: determina la causa primària del procés morbós. Els factors de risc poden ser endògens (herència genètica, obesitat, hipertensió arterial) o exògens (hàbit tabàquic, consum d'alcohol, contaminants externs). Segons l'origen temporal, es distingeixen causes congènites (presents al naixement) i adquirides (desenvolupades després del part).

1 Patogènia (o nosogènia): seqüència ordenada de transformacions cel·lulars i tissulars que succeeixen des del primer contacte amb l'agent etiològic fins a la instauració clínica de la malaltia. 2 Morfologia: canvis estructurals característics, tant a nivell macroscòpic com microscòpic, que acompanyen el procés lesional. 3 Semiologia (o semiòtica): anàlisi dels signes i símptomes que defineixen la malaltia, amb una terminologia específica basada en afixos mèdics i sigles clíniques. 4 Diagnòstic: identificació precisa del quadre patològic mitjançant el judici clínic i les exploracions complementàries.

5 Pronòstic: estimació anticipada de l'evolució natural i de la probabilitat de recuperació del pacient. 6 Tractament: conjunt de mesures terapèutiques adreçades a alleujar la simptomatologia (tractament simptomàtic) o a erradicar la causa d'arrel (tractament curatiu). 7 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 6 ERROR FREQÜENT Confondre signes amb símptomes o considerar complicacions i seqüeles com a manifestacions clíniques ordinàries. Un signe és una troballa objectiva perceptible pel metge (com una febre de 38 °C o una icterícia), mentre que un símptoma és una queixa subjectiva que només el pacient percep (com les nàusees o el dolor).

Una complicació és un efecte advers afegit o una derivació secundària (com la ceguesa en la diabetis), i una seqüela és una lesió persistent que queda instaurada després de curar la fase activa (com la incontinència urinària per lesió medul·lar). COMPROVA-HO 3 Quina diferència conceptual existeix entre el tractament simptomàtic i el tractament curatiu? 3. Classificació i evolució clínica de les malalties Les malalties es categoritzen segons diversos criteris biològics i epidemiològics estructurats: Criteri Categoria Característiques distintives Temporalitat Aguda Instauració sobtada, durada breu i caràcter generalment autolimitat.

Crònica Evolució mantinguda en el temps; pot cursar amb brots d'exacerbació o fases de remissió clínica. Adquisició Transmissible Capaç de propagar-se de persona a persona o des d'un vector cap a un hoste vulnerable. Congènita Present en el moment del part, tot i que les manifestacions poden sorgir anys més tard. Degenerativa Deteriorament progressiu i estructural d'òrgans i sistemes orgànics. Funcional Pèrdua del rendiment fisiològic correcte sense lesió orgànica detectable. Psicosomàtica Origen psíquic que desencadena manifestacions i alteracions fisiològiques somàtiques. Distribució Esporàdica Aparició ocasional que involucra un nombre aïllat d'individus.

Endèmia Incidència continuada i habitual concentrada en un territori geogràfic concret. Epidèmia Augment sobtat del nombre de casos per sobre del límit esperat en una zona delimitada. Pandèmia Propagació epidèmica massiva que s'estén per múltiples països i assoleix escala mundial. Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 7 En funció de la seva velocitat d'instauració, també es reconeix la malaltia subaguda, amb un curs clínic intermedi que no arriba a ser tan sobtat com l'agut ni tan perllongat com el crònic.

Pel que fa als estadis evolutius, especialment en processos infecciosos, s'identifiquen diferents situacions clíniques: Estadi preclínic: no s'observen símptomes ni signes evidents, però la lesió progressa cap a la malaltia clínica i el pacient ja té capacitat de transmetre l'agent patogen. Malaltia subclínica: l'afectació roman sense expressió clínica manifesta i no avança; la seva confirmació requereix proves serològiques (anticossos) o cultius microbiològics. Malaltia clínica: s'expressa de manera oberta mitjançant el conjunt de signes i símptomes que conformen una síndrome.

Estat portador: individu que allotja un microorganisme patogen sense patir infecció activa ni manifestacions, actuant com a font potencial de contagi per a altres individus. Per intervenir en el curs natural del trastorn, la medicina estableix tres nivells d'actuació preventiva: Prevenció primària: dirigida a poblacions sanes per neutralitzar factors de risc abans que s'iniciï la patologia (com les campanyes de vacunació). Prevenció secundària: orientada a grups de risc mitjançant la detecció precoç i el tractament precoç en fases inicials asimptomàtiques (com el cribratge metabòlic del taló en nounats).

Prevenció terciària: aplicada a pacients amb malaltia ja diagnosticada per alentir la seva progressió i minimitzar complicacions o seqüeles (com la rehabilitació motora després d'un ictus cerebral). COMPROVA-HO 4 En quin estadi infecciós un subjecte no emmalalteix mai activament però pot transmetre el patogen a altres persones? 4. El procés diagnòstic i les exploracions complementàries El procés diagnòstic té per finalitat descobrir la identitat del trastorn i triar la hipòtesi més consistent a partir de l'avaluació de riscos, edat, sexe i hàbits del pacient.

La valoració clínica s'inicia amb dues eines bàsiques: Quan la clínica requereix una confirmació o un descart objectiu, s'utilitzen les proves diagnòstiques complementàries: Laboratori i anàlisis bioquímiques: estudi quantitatiu i qualitatiu de components en mostres de sang, orina, femta, líquid cefaloraquidi, líquid amniòtic, semen, exsudats o secrecions cavitàries. Estudis microbiològics: aïllament i identificació d'agents infecciosos en medis de cultiu (hemocultius, urocultius, coprocultius) i determinació del patró de sensibilitat davant fàrmacs antibiòtics (antibiograma). Anamnesi: recollida sistemàtica de la informació verbal del pacient mitjançant l'entrevista clínica.

Permet conèixer el motiu de consulta (símptomes i la seva cronologia), els factors de risc associats i els antecedents mèdics tant personals com familiars. 1 Exploració física: cerca dirigida de signes físics mitjançant cinc maniobres bàsiques ordenades: observació general, inspecció directa, palpació manual, percussió i auscultació fonendoscòpica. 2 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 8 Estudis d'anatomia patològica: anàlisi histopatològica i citològica de fragments de teixit obtinguts per biòpsia o peça quirúrgica per valorar alteracions morfològiques.

Tècniques de registre elèctric i funcional: electrogrames que mesuren potencials biològics d'òrgans actius (electrocardiograma, electroencefalograma, electromiograma) i proves funcionals directes que en quantifiquen el rendiment físic (espirometria, ergometria o audiometria). Procediments endoscòpics: inspecció directa de cavitats corporals mitjançant sistemes òptics i lents flexibles o rígides (gastroscòpia, colonoscòpia, broncoscòpia, cistoscòpia, histeroscòpia o artroscòpia).

Per a l'estudi d'estructures profundes s'empren diverses modalitats de diagnòstic per la imatge: Mètode d'imatge Principi físic Característiques tècniques Precaucions i contraindicacions Radiologia simple (Raigs X) Radiació ionitzant Imatges bidimensionals (2D). Projeccions AP, PA o lateral. Les estructures denses (os) es veuen blanques; les poc denses (aire) es veuen negres. Contraindicada en l'embaràs (tret de risc vital). Retirar objectes metàl·lics radiopacs. Precaució amb al·lèrgies a contrastos (iode, bari). Tomografia Computada (TC / TAC) Radiació ionitzant Talls axials transversals a múltiples profunditats. Reconstrueix plans bidimensionals a partir d'un volum tridimensional.

Evitar en dones embarassades per la càrrega de radiació. Riscos d'al·lèrgia al medi de contrast administrat. Retirar joies. Ressonància Magnètica (RM / RMN) Camps magnètics i ones de radiofreqüència Alta resolució i contrast de parts toves. Ús de contrastos paramagnètics (gadolini). Prova de llarga durada (30-60 min) i molt sorollosa. Contraindicada absolutament en portadors d'objectes o pròtesis metàl·liques ferromagnètiques. Embaràs relatiu. Claustrofòbia. Tomografia per Emissió de Positrons (PET) Isòtops radioactius Administració intravenosa de radiofàrmacs d'ultracurta semivida. Mesura l'activitat metabòlica i el creixement cel·lular anormal (oncologia, neurologia, cardiologia).

Exposició a radiació radioactiva. Requereix protocols estrictes de radioprotecció i maneig endovenós especialitzat. Ecografia Ultrasons d'alta freqüència Ones mecàniques innocues emeses per un transductor sobre la pell o cavitats (transductor intern o extern). Modalitat Doppler per a flux vascular i suport en biòpsies. No presenta contraindicacions biològiques ni emet radiacions ionitzants. Mètode segur en la gestació. COMPROVA-HO 5 Quina tècnica d'imatge està absolutament contraindicada en un pacient amb fragments metàl·lics ferromagnètics no compatibles?

Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 9 IDEES CLAU La salut és un procés dinàmic que engloba el benestar físic, psíquic i social complet, influenciat per determinants genètics, biològics, ambientals i socials. La malaltia objectiva (disease) reflecteix alteracions funcionals i anatòmiques mesurables, mentre que la malaltia subjectiva (illness) representa la resposta emocional i l'experiència psicosocial del pacient. La patologia s'articula mitjançant l'etiologia causal, la seqüència patogènica, els canvis morfològics, la semiologia clínica, el diagnòstic precís, el pronòstic i l'elecció terapèutica.

Un signe constitueix una manifestació clínica objectiva observable pel metge, a diferència d'un símptoma, que és una sensació anòmala percebuda exclusivament per l'afectat. El diagnòstic mèdic es construeix sobre l'anamnesi i l'exploració física metòdica, complementat per anàlisis de laboratori, microbiologia, biòpsies, endoscòpies i tècniques d'imatge. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 6. Com es diferencien la radiologia simple i la tomografia axial computada pel que fa a l'obtenció d'imatges? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 7. Quina definició correspon de manera estricta al concepte de malaltia subjectiva (illness)? 8.

Quin dels següents elements clínics constitueix un signe físic objectiu? 9. Quin procediment diagnòstic utilitza radiofàrmacs d'ultracurta semivida per mesurar activitat metabòlica cel·lular? 10. Com es defineix un increment sobtat de casos d'una malaltia que supera el límit esperat en una zona concreta?

El patró de danys anatòmics detectats al laboratori a) La resposta i vivència psicosocial davant la patologia b) L'alteració estructural verificable mitjançant proves diagnòstiques c) La presència asimptomàtica de microorganismes a l'organisme d) Sensació de fatiga muscular a) Mareig lleu en bipedestació b) Nàusees matinals intenses c) Temperatura corporal de 38,5 °C d) Ressonància Magnètica Nuclear a) Ecografia Doppler funcional b) Tomografia Axial Computada c) Tomografia per Emissió de Positrons d) Endèmia continuada a) Brot epidèmic b) Infecció pandèmica c) Patologia esporàdica d) Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 10 2 Fisiologia respiratòria bàsica i valoració clínica EN ACABAR SABRÀS Distingir les quatre etapes del cicle respiratori i els seus volums fonamentals.

Diferenciar clínicament una hemoptisi d'una hematèmesi. Classificar la dispnea segons els graus establerts per la NYHA. Identificar els principals patrons respiratoris anòmals i sons adventicis auscultatoris. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 11 Per què una persona greument intoxicada per fums rics en monòxid de carboni pot morir per falta d'oxigen sense mostrar la típica coloració blavosa de la cianosi? L'aparell respiratori s'encarrega d'aportar oxigen als teixits corporals i d'eliminar el diòxid de carboni residual derivat del metabolisme cel·lular.

Aquest procés requereix la coordinació entre la ventilació mecànica, la difusió de gasos a la barrera alvèol-capil·lar, el transport hematològic i la perfusió circulatòria pulmonar. Aparell respiratori 2 Fisiologia respiratòria bàsica i valoració clínica 3 Fisiopatologia de la hipòxia, insuficiència respiratòria i equilibri àcid-base Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 11 ESQUEMA Aparell respiratori: fisiologia i clínica 1. Anatomia funcional i etapes de la respiració L'arbre respiratori s'estructura en dues grans zones funcionals. La via aèria superior comprèn les fosses nasals, la faringe i la laringe.

Per la seva banda, la via aèria inferior està formada per la tràquea, els bronquis i els bronquíols, els quals condueixen l'aire cap al parènquima pulmonar.

Fisiologia elemental Ventilació, difusió, transport i perfusió Paràmetres respiratoris Volum corrent, FR, capacitats vitals Mecànica i regulació Músculs i control central bulboprotuberancial Gasos i relació V/Q Transport Hb, difusió i equilibri alvèol-capil·lar Semiologia i valoració Símptomes, exploració física i proves Anamnesi clínica Dispnea (NYHA), tos, dolor i hemoptisi Exploració toràcica Inspecció de patrons, palpació, percussió, auscultació Proves complementàries Pulsioximetria, espirometria i broncoscòpia Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 12 Diagrama de les estructures que conformen les vies respiratòries humanes.

El procés respiratori global es divideix en quatre etapes seqüencials: 2. Volums, capacitats i mecànica de la ventilació La mobilització de gasos en el pulmó es quantifica mitjançant magnituds i volums estàndard: Paràmetre respiratori Definició clínica Valors de referència Volum corrent ( ) Volum d'aire inspirat o espirat en cada cicle respiratori basal tranquil. Aproximadament 500 mL Freqüència respiratòria (FR) Nombre de cicles respiratoris complets executats per minut. 12-20 respiracions per minut Ventilació pulmonar: desplaçament mecànic de l'aire entre l'atmosfera i els alvèols mitjançant cicles alterns d'inspiració i espiració.

1 Difusió alvèol-capil·lar: moviment passiu d'oxigen i diòxid de carboni a través de la membrana respiratòria a favor de gradient de pressió. 2 Transport sanguini: desplaçament dels gasos pel corrent circulatori sistèmic fins als llits capil·lars tissulars. 3 Difusió tissular i respiració cel·lular: pas final dels gasos entre la sang i les cèl·lules perifèriques per al metabolisme aeròbic. 4 V t Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 13 Paràmetre respiratori Definició clínica Valors de referència Volum minut (VM) Volum total d'aire que entra als pulmons per unitat de temps: .

6-8 L/min en repòs Capacitat vital (CV) Volum màxim d'aire expulsat forçadament després d'una inhalació màxima. Dones: 3,2 L; Homes: 4,5 L Volum residual (VR) Volum de gas que roman a l'interior dels alvèols després d'una espiració forçada màxima. Aproximadament 1,0-1,2 L Capacitat pulmonar total (CPT) Volum absolut que conté l'aparell respiratori en inspiració màxima. 4,5 L en dones i 6,0 L en homes La ventilació requereix vèncer resistències mecàniques: la resistència del parènquima pulmonar i la de les vies aèries.

Aquestes depenen de la densitat del gas, del tipus de flux (laminar o turbulent) i especialment del calibre bronquial, on menors diàmetres generen augments notables de la resistència hidroaerodinàmica. La inspiració és un fenomen actiu. Requereix la contracció del diafragma i dels músculs intercostals externs. Davant d'esforços o patologia, s'hi afegeixen músculs accessoris com l'esternocleidomastoïdal i els escalens. Per contra, l'espiració basal és purament passiva degut a la retracció elàstica pulmonar; esdevé activa en situacions d'alta demanda mitjançant la musculatura abdominal i els intercostals interns.

Les alteracions del volum minut condueixen a dos estats: la hiperventilació (increment de VM per augment de FR, de o d'ambdós) i la hipoventilació (disminució de VM per caiguda de la freqüència o de l'amplitud respiratòria). COMPROVA-HO 12 Què passa amb el volum minut si un pacient amb taquipnea superficial redueix el seu volum corrent a 200 mL mantenint una freqüència de 30 respiracions per minut? 3. Regulació nerviosa de la respiració El control del ritme automàtic recau en el centre respiratori situat al tronc de l'encèfal (bulb raquidi i protuberància).

Aquest centre modula la freqüència i la profunditat a partir de la informació que rep: Quimioreceptors centrals: localitzats al bulb raquidi, detecten modificacions de la concentració de protons i de la al líquid cefaloraquidi. Quimioreceptors perifèrics: situats als cossos carotidis i a l'arc aòrtic, responen a descensos acusats de la sanguínia i a variacions del pH. Mecanoreceptors: estructures sensitives pulmonars i musculars que registren l'estirament i la tensió de la paret toràcica.

Trastorns vasculars cerebrals, traumatismes crani-encefàlics, neoplàsies, infeccions del sistema nerviós o sobredosis per fàrmacs sedants poden lesionar aquests centres, desencadenant bradipnea, patrons caòtics o aturada respiratòria. V M = F R × V t V t P aCO 2 P aO 2 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 14 4. Difusió, perfusió i relació ventilació/perfusió (V/Q) La difusió pulmonar és el desplaçament d'oxigen ( ) i diòxid de carboni ( ) a través de la membrana alvèol-capil·lar. Està condicionada per l'àrea de superfície disponible, el gruix de la paret, el coeficient de difusió propi de cada gas i la diferència de pressions parcials.

La perfusió ( ) és el volum de sang provinent del ventricle dret que circula pel llit capil·lar alveolar. Depèn de la despesa cardíaca dreta i de les resistències vasculars pulmonars. Per a un funcionament fisiològic correcte, la taxa de ventilació alveolar ( ) i la perfusió sanguínia ( ) han de mantenir una proporció harmònica coneguda com a relació V/Q. Els desequilibris en aquest quocient són el mecanisme principal d'hipoxèmia (vegeu «Aparell respiratori — Fisiopatologia de la hipòxia, insuficiència respiratòria i equilibri àcid-base»). 5.

Transport sanguini de gasos i toxicitat per CO Un cop al corrent sanguini, l' es distribueix de dues formes: 97% lligat a l'hemoglobina en forma d'oxihemoglobina ( ). 3% restant dissolt físicament al plasma sanguini, exercint la pressió parcial d'oxigen arterial ( ). El transport de des dels teixits cap als alvèols utilitza tres vies: 65% en forma d'ió bicarbonat ( ) dissolt al plasma. 25% associat a proteïnes hemoglobíniques com a carbaminohemoglobina. 10% dissolt de manera directa al plasma. ERROR FREQÜENT En casos d'intoxicació greu per monòxid de carboni (CO), el pacient NO sol presentar cianosi.

L'afinitat de l'hemoglobina pel CO és aproximadament 200 vegades superior a la que té per l'oxigen. En unir-se, sintetitza carboxihemoglobina, la qual manté una coloració vermellosa brillant a la sang i a la pell, impedint el transport d'oxigen i provocant la mort cel·lular per anòxia sense el to blavós característic. COMPROVA-HO 13 Per què una lectura estàndard de saturació per pulsioximetria normal pot donar una falsa seguretat en un individu intoxicat per monòxid de carboni? 6. Semiologia de l'aparell respiratori a l'anamnesi La valoració clínica comença amb una anamnesi detallada sobre la simptomatologia activa, els antecedents i els hàbits tòxics com el tabaquisme.

O 2 CO 2 Q V Q O 2 HbO 2 P aO 2 CO 2 HCO 3 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 15 Esquema seqüencial del procediment d'avaluació clínica de l'aparell respiratori. Els principals símptomes respiratoris inclouen: Tos: reflex de defensa que pot ser seca (irritativa), humida o productiva (acompanyada d'expectoració). Expectoració: secreció mucosa bronquial (la producció fisiològica és d'uns 100 mL/24h). Segons l'aspecte pot ser serosa, mucosa, purulenta, hemoptoica, rovellada o vòmica (evacuació sobtada i massiva d'una col·lecció purulenta o líquida). Hemoptisi: emissió de sang vermella procedent de les vies aèries inferiors, desencadenada normalment per la tos.

Criteri clínic Hemoptisi Hematèmesi Origen anatòmic Aparell respiratori inferior (subglòtic). Aparell digestiu alt (esòfag, estómac). Mecanisme d'emissió Acompanyada d'un accés de tos. Acompanyada de nàusees o vòmits. Color i aspecte Vermell viu, brillant, airejada i escumosa. Fosca, amarronada o en «pòsit de cafè». Mescla acompanyant Pot anar mesclada amb esput mucós. Sovint barrejada amb restes d'aliments. Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 16 La dispnea és la percepció subjectiva de respiració dificultosa o falta d'aire. No s'ha de confondre amb termes purament objectius com la taquipnea (augment de freqüència) o la hiperpnea (augment de profunditat).

Per quantificar la limitació funcional que provoca, la New York Heart Association (NYHA) proposa quatre graus: Grau I: Sense limitació de l'activitat física habitual. Grau II: Lleugera limitació de la capacitat motriu ordinària; la dispnea sorgeix pujant pendents o escales. Grau III: Limitació notable en activitats diàries lleugeres (com caminar a pas normal). Grau IV: Incapacitat absoluta per executar qualsevol acció; dispnea present en repòs. Pel que fa al dolor toràcic, cal discriminar l'origen anatòmic de la queixa: Traqueïtis: cremor retroesternal profunda que s'intensifica amb els cops de tos.

Pleural: punyent, descrit en «punta de costat», que s'exacerba clarament amb la inspiració profunda i la tos. Pleura mediastínica: continu, sense modificació amb la tos, irradiat cap a espatlles i coll. Osteomuscular: dolor mecànic molt localitzat, reproducible a la palpació de la graella costal. Vascular/Cardíac: dolor sord, opressiu, centrotoràcic, que no varia amb la respiració (vegeu «Aparell cardiocirculatori — Cardiopatia isquèmica, semiologia cardiològica i proves complementàries»). 7.

Exploració física i patrons respiratoris anòmals L'examen físic del tòrax segueix l'ordre clàssic de la semiologia: Inspecció: s'avalua la morfologia de la caixa toràcica (proporció anteroposterior respecte a la lateral habitualment 1:2), l'ús de tiratge o musculatura accessòria, deformitats i l'existència de signes d'hipòxia crònica com l'acropàquia (dits en baqueta de tambor). La cianosi (coloració blavosa per desaturació d'hemoglobina major a 5 g/dL) es divideix en: Cianosi central: per caiguda de la en patologies respiratòries; visible a llavis i mucoses orals. Cianosi perifèrica: secundària a vasoconstricció o estasi sanguínia; es limita a extremitats i millora amb l'escalfament local.

Els trastorns del ritme i de la mecànica ventilatòria donen lloc a patrons respiratoris característics: Eupnea: ritme regular i freqüència entre 12 i 20 rpm. Bradipnea: freqüència inferior a 12 rpm amb ritme regular. Taquipnea: freqüència superior a 20 rpm amb ritme mantingut. Respiració de Kussmaul: patró ràpid i profund sense pauses, típic de l'acidosi metabòlica. Respiració de Cheyne-Stokes: cicles periòdics d'amplitud creixent que després decreix fins a un període d'apnea central. Respiració de Biot (o atàxica): ventilacions completament caòtiques i irregulars separades per lapses d'apnea.

Respiració apnèustica: bradipnea amb pauses espiratòries prolongades després d'inspiracions profundes. P aO 2 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 17 Palpació: permet estudiar l'elasticitat de la caixa toràcica i les vibracions vocals (fent pronunciar paraules ressonants com «trenta-tres»). La transmissió disminueix davant de vessaments líquids o pneumotòrax, i augmenta en consolidacions parenquimatoses. També es detecten el frec pleural palpable i l'emfisema subcutani (crepitació tàctil per aire a la hipodermis).

Percussió: l'impacte digital permet reconèixer el so clar pulmonar fisiològic, el timpanisme (acumulació anòmala d'aire lliure o sobredistensió alveolar) i la matidesa (presència de líquid pleural o teixit pulmonar condensat sense contingut aeri). Auscultació: consisteix en escoltar la circulació de l'aire per l'arbre bronquial. Els sons normals comprenen el soroll bronquial, el broncovesicular i el murmuri vesicular fisiològic (filtrat suau de l'aire en entrar als alvèols perifèrics). Esquema anatòmic de topografia auscultatòria pulmonar normal i patològica.

La presència de secrecions o canvis de calibre bronquial produeix sorolls adventicis patològics: Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 18 ESQUEMA Classificació dels sorolls adventicis pulmonars Soroll adventici Descripció acústica Mecanisme fisiopatològic Roncus Greus, de baixa freqüència, s'assemblen a roncs. Moc acumulat a les vies aèries de gran calibre; solen modificar-se o desaparèixer després de la tos. Sibilàncies Aguts, continus, amb timbre similar a un xiulet. Estenosi o broncospasme de les vies aèries petites (comum a l'asma). Estridor Agut, rígid, predominantment inspiratori. Obstrucció crítica de la laringe o la tràquea extratoràcica.

Crepitants Discontinus, fins o rugosos, similars al so de xafar sal o fregar cabells. Obertura brusca d'alvèols col·lapsats per líquid o exsudat al final de la inspiració. Frec pleural Sec, aspre, com de fregament de dues làmines de cuir o metall. Fricció entre els fulls visceral i parietal inflamats; no varia amb la tos. COMPROVA-HO 14 Quina maniobra clínica senzilla permet diferenciar a l'auscultació un roncus d'un crepitant fi? 8.

Proves funcionals i complementàries de l'aparell respiratori Per confirmar el diagnòstic es recorre a diferents mètodes d'exploració instrumental: Pulsioximetria: mètode no invasiu que estima la saturació d'oxigen de l'hemoglobina ( ) a través de sensors lumínics perifèrics.

Continus o musicals Tons mantinguts per pas aeri estret Roncus Greus, grans vies, canvien amb tos Sibilàncies Aguts, espasme de via petita Estridor Inspiratori, tràquea o laringe Discontinus o d'altres Pampallugues curtes o fregaments Crepitants Alvèols desenganxats amb exsudat Frec pleural Fricció parietal-visceral per pleuritis SatO 2 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 19 Gasometria arterial: punció percutània per quantificar paràmetres directes d' , i equilibri àcid-base; prèviament requereix la realització del test d'Allen per garantir la circulació col·lateral per la via cubital.

Espirometria: exploració de la funció mecànica que registra els volums mobilitzats i la velocitat dels fluxos d'aire durant maniobres forçades. Broncoscòpia (o fibrobroncoscòpia): visualització directa de la mucosa de la via respiratòria superior i mitjana mitjançant fibra òptica per a la presa de biòpsies o mostres microbiològiques. Gammagrafia de ventilació/perfusió: ús de radioisòtops per comparar la distribució de la ventilació respecte al flux vascular capil·lar. Toracocentesi: aspiració percutània de líquid acumulat a la cavitat pleural per al seu drenatge terapèutic i estudi anatomopatològic.

IDEES CLAU La respiració consta de ventilació mecànica, difusió alvèol-capil·lar, transport vascular de gasos i intercanvi tissular. El volum corrent basal és de 500 mL i la freqüència respiratòria normal oscil·la entre 12 i 20 respiracions per minut. L'oxigen es transporta majoritàriament unit a l'hemoglobina (97%), mentre que el viatja sobretot com a ió bicarbonat (65%). El monòxid de carboni té una afinitat 200 vegades superior a la de l'oxigen per l'hemoglobina, causant hipòxia greu sense cianosi. L'hemoptisi procedeix de l'arbre respiratori sota accés de tos, a diferència de l'hematèmesi que és d'origen digestiu amb vòmit.

L'auscultació permet identificar sorolls patològics com roncus, sibilàncies, estridors, crepitants i frecs pleurals. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 15. En quines fraccions moleculars es transporta el diòxid de carboni a través del torrent sanguini? 16. Com es defineix la respiració de Kussmaul i en quins contextos clínics s'observa? 17. Quin és l'objectiu del test d'Allen abans de practicar una punció gasomètrica a l'artèria radial?

O 2 CO 2 CO 2 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 20 APARELL RESPIRATORI 3 Fisiopatologia de la hipòxia, insuficiència respiratòria i equilibri àcid-base EN ACABAR SABRÀS Distingir els quatre tipus fisiopatològics d'hipòxia i els seus factors determinants. Identificar els criteris analítics gasomètrics d'insuficiència respiratòria aguda i crònica aguditzada. Diferenciar l'efecte shunt de l'efecte espai mort en les alteracions de la relació V/Q. Diagnosticar els trastorns de l'equilibri àcid-base a partir dels valors de pH, PaCO2 i bicarbonat.

PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 18 Pot un pacient trobar-se en situació d'hipòxia tissular greu mantenint una oxigenació pulmonar i una PaO2 totalment normals a la sang arterial? 1. Fisiopatologia de la hipòxia tissular La hipòxia és el dèficit d'oxigen en els teixits que impedeix mantenir les funcions metabòliques cel·lulars normals. L'aportament d'oxigen als teixits depèn fonamentalment de dos components: la perfusió tissular (determinada per la pressió de perfusió global i la resistència vascular local) i la quantitat total d'oxigen transportat en sang, que suma l'oxigen dissolt ( ) i l'oxigen combinat amb l'hemoglobina (mesurat mitjançant la saturació d'oxigen, ).

Etiològicament, la manca d'oxigen tissular es produeix per dos grans mecanismes: un aportament insuficient o una incapacitat cel·lular per utilitzar-lo. El primer grup inclou el dèficit en la ventilació (hipoventilació) i la manca de transportadors, sigui per carència d'hemoglobina (anèmia) o per ocupació d'aquesta per altres gasos com el monòxid de carboni o el metà. El segon grup comprèn les alteracions de la difusió d'oxigen cap als teixits (com ocorre en el xoc o per edema intersticial) i la intoxicació per cianur. Tipus d'hipòxia Mecanisme patogènic principal Trets gasomètrics i analítics típics Hipoxèmica Disminució de la quantitat d'oxigen que arriba a la sang arterial.

Descens marcat de la i de la . Anèmica Quantitat o qualitat d'hemoglobina insuficient per transportar l'oxigen. normal amb contingut arterial d'oxigen reduït. Isquèmica Dèficit o interrupció de la perfusió tissular vascular local o global. Saturació venosa disminuïda per augment de l'extracció tissular. Diszòxica (histotòxica) Incapacitat dels teixits per aprofitar metabòlicament l'oxigen disponible. i transport normals; bloqueig enzimàtic cel·lular (p. ex., cianur).

PaO 2 SaO 2 PaO 2 SaO 2 PaO 2 PaO 2 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 21 Davant d'aquest dèficit, l'organisme activa mecanismes compensatoris sistèmics: incrementa la ventilació pulmonar (estímul dels quimioreceptors perifèrics per caiguda de la ), augmenta la despesa cardíaca per assegurar el flux perifèric, redistribueix el flux sanguini mitjançant vasoconstricció perifèrica simpàtica (afavorint cor i encèfal en detriment de pell i múscul) i activa la policitèmia medul·lar induïda per eritropoietina. A escala tissular, la presència d'acidosi afavoreix l'alliberament perifèric d'oxigen per part de l'hemoglobina. Esquema dels signes clínics precoços i tardans de la hipòxia.

Les manifestacions clíniques varien segons la instauració cronològica del quadre. Inicialment destaquen la confusió aguda amb incoordinació motora, hipertensió arterial, taquicàrdia, taquipnea i cianosi. En canvi, en fases tardanes apareixen bradicàrdia, bradipnea, cianosi persistent, dispnea greu i policitèmia secundària. COMPROVA-HO 19 Quina diferència fisiopatològica fonamental hi ha entre la hipòxia hipoxèmica i la hipòxia anèmica pel que fa a la PaO2? 2. Insuficiència respiratòria: etiologia i desequilibris V/Q La insuficiència respiratòria es defineix com la incapacitat de l'aparell respiratori per mantenir correctament l'intercanvi de gasos pulmonar.

El criteri gasomètric objectiu i canònic consisteix en una pressió parcial arterial d'oxigen (PaO2) inferior a 60 mmHg respirant aire ambient i a nivell del mar, la qual defineix l'estat d'hipoxèmia greu. Quan s'acompanya d'una pressió parcial arterial de diòxid de carboni (PaCO2) superior a 50 mmHg, s'estableix la presència d'hipercàpnia. PaO 2 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 22 Segons la seva evolució temporal, es cataloga com a aguda (IRA), crònica (IRC) o bé insuficiència respiratòria crònica aguditzada (IRCA), caracteritzada per valors crítics de i .

ESQUEMA Mecanismes causals d'insuficiència respiratòria Els cinc mecanismes etiopatogènics causants d'insuficiència respiratòria són: PaO < 2 50 mmHg PaCO > 2 60 mmHg Mecanismes d'IR Causes de fallada en l'intercanvi de gasos Baixa FiO2 o baromètrica Menor pressió parcial d'O2 ambient Hipoventilació alveolar Fallada motora, de paret o de centre Trastorn de la difusió Engruiximent de la membrana alvèolocapil·lar Curtcircuit sanguini Shunt pulmonar anatòmic o fisiològic Desequilibri V/Q Alteració regional de relació ventilació/perfusió Descens de la fracció inspirada d'oxigen ( ) o de la pressió baromètrica: Típic de les grans altures o en recintes tancats consumidors d'oxigen.

Disminueix la pressió d'oxigen alveolar i arterial, però el gradient alvèolocapil·lar es manté intacte en no haver-hi lesió alveolar. 1 FiO 2 Hipoventilació alveolar: Derivada de trastorns del centre respiratori, neuromusculars o alteracions mecàniques de la paret toràcica (vegeu «Aparell respiratori — Fisiologia respiratòria bàsica i valoració clínica»). Causa retenció de diòxid de carboni (hipercàpnia) i menor transferència d'oxigen cap als capil·lars (hipoxèmia). El parènquima pulmonar i la membrana romanen indemnes, per la qual cosa el gradient alvèolocapil·lar no s'altera.

2 Trastorns de la difusió alvèolocapil·lar: Quan s'engrosseix la membrana d'intercanvi, s'incrementa la resistència al pas dels gasos. L'oxigen no travessa prou ràpidament el teixit intersticial cap al capil·lar, provocant descens de la amb un gradient alvèolocapil·lar elevat. 3 PaO 2 Curtcircuit de sang pulmonar o shunt: Fracció del cabal sanguini venós que arriba al sistema arterial sense passar per alvèols ventilats ni fer l'intercanvi de gasos. Pot ser anatòmic o fisiològic i cursa amb una marcada elevació del gradient alvèolocapil·lar.

4 Alteracions de la relació ventilació/perfusió (V/Q): Representa la causa més freqüent d'hipoxèmia en la pràctica clínica, per desequilibri regional entre aire i flux sanguini. 5 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 23 Tipus de desequilibri V/Q Definició funcional Mecanisme i exemples típics Efecte curtcircuit (shunt) Ventilació deficient o nul·la amb perfusió conservada ( o ). Alvèols ocupats o col·lapsats per presència de mocs, sang o pus; la sang venosa perfusa no s'oxigena. Efecte espai mort Ventilació preservada amb perfusió reduïda o inexistent ( o ). Arribada d'aire a alvèols sense capil·lars funcionants que aportin sang per oxigenar.

COMPROVA-HO 20 Per què la hipoventilació alveolar pura cursa amb un gradient alvèolocapil·lar d'oxigen normal? 3. Equilibri àcid-base i avaluació gasomètrica La regulació de la concentració d'hidrogenions ( ) en sang és vital per a l'activitat enzimàtica i cel·lular. Un àcid és qualsevol substància capaç de cedir hidrogenions, mentre que una base és aquella molècula que pot captar-los. Els amortidors (tampons o sistemes buffer) són substàncies que s'uneixen reversiblement als ions hidrogen per atenuar oscil·lacions brusques del pH. Diagrama de la regulació de l'equilibri mitjançant components respiratori i metabòlic.

El control fisiològic recau en dos grans sistemes cooperatius: Component respiratori: Regula els nivells d'àcid carbònic mitjançant l'eliminació o retenció de diòxid de carboni segons la reacció reversible . Quan augmenta la ventilació pulmonar i s'elimina , es redueix l' sanguini i augmenta el pH. És un mecanisme d'actuació ràpida (minuts o hores). Component metabòlic: Modulat pel ronyó a través de l'excreció d'ions i la reabsorció o generació de bicarbonat ( ), amb una cinètica de resposta més lenta (dies).

V /Q < 1 V /Q = 0 V /Q > 1 V /Q H+ CO + 2 H O 2 H CO 2 3 CO 2 H CO 2 3 H+ HCO 3 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 24 Diagrama dels rangs de normalitat del pH, PaCO2 i bicarbonat. Paràmetre gasomètric Sang arterial Sang venosa Significat clínic pH 7,35 – 7,45 7,30 – 7,41 Concentració lliure d'hidrogenions plasmàtics. (pressió d'oxigen) 80 – 100 mmHg 40 mmHg Oxigen dissolt en plasma. (pressió de ) 35 – 45 mmHg 41 – 51 mmHg Component respiratori (hipocàpnia < 35; hipercàpnia > 45). (bicarbonat) 22 – 26 mEq/L 28 – 34 mEq/L Component metabòlic regulat pel ronyó. (saturació d'oxigen) 95 – 100 % — Fracció d'hemoglobina saturada amb oxigen.

ERROR FREQÜENT No s'ha de confondre un procés d'acidosi o alcalosi amb la presència d'acidèmia o alcalèmia. L'acidèmia ( ) i l'alcalèmia ( ) reflecteixen estrictament el valor numèric global del pH en sang. En canvi, l'acidosi i l'alcalosi són els processos fisiopatològics primaris que tendeixen a acumular àcids o bases; un pacient pot patir una acidosi respiratòria compensada i mantenir un pH normal en sang. 4. Trastorns primaris i sistemàtica d'interpretació gasomètrica La gasometria arterial requereix una punció arterial i la comprovació prèvia de la permeabilitat de la circulació col·lateral cubital mitjançant el test d'Allen.

Per analitzar qualsevol desequilibri cal seguir un procediment sistemàtic d'avaluació en tres passos: PaO 2 PaCO 2 CO 2 HCO 3 SaO 2 pH < 7,35 pH > 7,45 Avaluar el pH sanguini: Determinar si hi ha acidèmia ( ), alcalèmia ( ) o rang normal (7,35–7,45). 1 pH < 7,35 pH > 7,45 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 25 Trastorn primari pH arterial PaCO2 Bicarbonat (HCO3-) Mecanisme de compensació Acidosi respiratòria Baix (< 7,35) Elevat (> 45 mmHg) Normal o tendència alta Els ronyons eliminen hidrogenions i retenen bicarbonat. Alcalosi respiratòria Elevat (> 7,45) Baix (< 35 mmHg) Normal o tendència baixa Els ronyons retenen hidrogenions i eliminen bicarbonat.

Acidosi metabòlica Baix (< 7,35) Normal o tendència baixa Baix (< 22 mEq/L) Els pulmons hiperventilen per eliminar . Alcalosi metabòlica Elevat (> 7,45) Normal o tendència alta Elevat (> 26 mEq/L) Els pulmons hipoventilen per retenir . L'acidosi respiratòria s'origina per hipoventilació, obstrucció de les vies aèries, deteriorament de l'intercanvi de gasos, descens de l'estímul respiratori o inhalació de diòxid de carboni. Clínicament produeix vasodilatació perifèrica (pell vermella i calenta, hipotensió), cefalea, desorientació, disminució del nivell de consciència i asterixi (flapping tremor).

L'alcalosi respiratòria és provocada per hiperventilació secundària a ansietat o histèria, hipòxia ambiental (altitud), fàrmacs o sobreestimulació respiratòria. Clínicament cursa amb mareig, parestèsies peribucals i acrals (formigueig i entumiment), tremolors, tetània muscular, i en casos greus convulsions i pèrdua de consciència. COMPROVA-HO 21 Quina resposta compensatòria desenvolupa l'organisme davant d'una acidosi metabòlica i quin paràmetre gasomètric es modifica primer? Identificar l'origen primari: Correlacionar la desviació del pH amb les alteracions de la (respiratori) i del (metabòlic).

Si el pH i la van en sentits oposats, el trastorn és respiratori; si el pH i el es desplacen en el mateix sentit, és metabòlic. 2 PaCO 2 HCO 3 PaCO 2 HCO 3 Verificar el grau de compensació orgànica: Comprovar si el sistema oposat s'ha desplaçat per normalitzar el pH. Es parla de descompensació si no hi ha resposta adaptativa, de compensació parcial si el paràmetre secundari s'altera però el pH continua fora de rang, i de compensació completa si el pH retorna a la normalitat amb tots dos valors fora dels seus límits estàndard (típic en pacients amb MPOC).

3 CO 2 CO 2 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 26 IDEES CLAU La hipòxia és el dèficit d'oxigen tissular i pot ser de naturalesa hipoxèmica, anèmica, isquèmica o diszòxica. El criteri diagnòstic d'insuficiència respiratòria és una a nivell del mar i respirant aire ambient, podent afegir-se hipercàpnia si la . L'efecte curtcircuit (shunt) consisteix en perfusió sense ventilació alveolar, mentre que l'efecte espai mort és ventilació d'alvèols desproveïts de perfusió sanguínia. El pH fisiològic es manté entre 7,35 i 7,45 gràcies a l'acció ràpida pulmonar regulant la i la resposta renal reabsorbint o excretant .

Els trastorns respiratoris presenten desplaçaments del pH i de la en sentits oposats, mentre que els trastorns metabòlics cursen amb canvis en el mateix sentit entre el pH i el bicarbonat. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 22. Quins valors gasomètrics defineixen formalment una insuficiència respiratòria crònica aguditzada (IRCA)? 23. Per quina raó la intoxicació per cianur cursa habitualment amb una PaO2 normal en sang arterial? 24. Com respon el ronyó davant una situació crònica d'acidosi respiratòria? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 25. Quin percentatge de l'oxigen arterial es desplaça unit a l'hemoglobina? 26.

Per què l'enverinament per monòxid de carboni cursa típicament sense cianosi? 27. Quin soroll adventici s'associa a l'obstrucció per secrecions a bronquis principals i varia amb la tos? PaO < 2 60 mmHg PaCO > 2 50 mmHg PaCO 2 HCO 3 PaCO 2 50% a) 3% b) 97% c) 65% d) Perquè produeix vasodilatació extrema perifèrica a) Perquè no afecta la transferència cel·lular b) Perquè el CO augmenta l'oxigen dissolt c) Perquè la carboxihemoglobina atorga to vermellós d) Frec pleural a) Roncus b) Crepitants c) Estridor d) Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 27 28. Com es cataloga a l'escala NYHA un pacient amb dispnea en caminar pocs metres per casa? 29.

Quin és el criteri analític canònic d'insuficiència respiratòria a nivell del mar en aire ambient? 30. Com es defineix l'efecte shunt en la relació V/Q pulmonar? 31. Quina alteració gasomètrica primària caracteritza l'alcalosi respiratòria no compensada? 32. Quin signe típic neurològic i vascular acompanya l'acidosi respiratòria amb retenció de CO2?

Grau I a) Grau III b) Grau II c) Grau IV d) PaCO2 superior a 45 mmHg a) PaO2 inferior a 60 mmHg b) Saturació d'oxigen inferior al 95 % c) pH sanguini arterial sota 7,30 d) Descens generalitzat del flux sanguini capil·lar a) Ventilació conservada sense perfusió sanguínia b) Absència de ventilació amb perfusió mantinguda c) Destrucció massiva de la membrana intersticial d) pH baix i bicarbonat augmentat a) pH baix i PaCO2 elevada b) pH elevat i PaCO2 baixa c) pH elevat i bicarbonat disminuït d) Taquipnea intensa amb hipercalcèmia severa a) Asterixi i vasodilatació calenta perifèrica b) Hiperreflèxia osteotendinosa i pal·lidesa c) Tremolor perioral i pell freda d) Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 28 4 Cavitat oral, trànsit esofàgic i fisiopatologia de l'estómac EN ACABAR SABRÀS Diferenciar les causes obstructives i motores de la disfàgia orofaríngia i esofàgica.

Descriure els mecanismes patogènics de l'ERGE i les seves complicacions evolutives, en especial l'esòfag de Barrett. Distinguir el perfil temporal, clínic i fisiopatològic del Dumping precoç i el tardà. Explicar les complicacions hidroelectrolítiques i respiratòries derivades dels vòmits incoercibles. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 33 Per què un pacient que ha sofert una cirurgia de reducció gàstrica pot patir una crisi d'hipoglucèmia dues hores després d'ingerir una pasta dolça? L'aparell digestiu constitueix un conducte continu destinat a transformar els aliments en nutrients assimilables, absorbir-los cap a la circulació i expulsar les substàncies no aprofitables.

Les seves etapes funcionals comprenen la ingestió (des de l'entrada bucal fins a l'esòfag), la digestió enzimàtica de macronutrients, l'absorció cap als vasos sanguinis i limfàtics, i l'excreció dels residus no digerits. El control motor i secretor recau en el sistema nerviós autònom: la divisió parasimpàtica estimula el peristaltisme, incrementa les secrecions i relaxa la majoria d'esfínters (tret de l'esofàgic superior i l'anal extern); en canvi, la divisió simpàtica redueix la motilitat i la secreció gàstrica mitjançant vasoconstricció i contracció d'esfínters.

Aparell digestiu 4 Cavitat oral, trànsit esofàgic i fisiopatologia de l'estómac 5 Trànsit intestinal, malabsorció i patologia de l'ili 6 Fetge, vies biliars, pàncrees, peritoneu i circulació esplàncnica Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 29 ESQUEMA Aparell digestiu: trams i fisiopatologia 1. Cavitat oral i glàndules salivals Les afeccions d'aquesta regió inicial comprometen tant la integritat mecànica com la funció defensiva i lubricant de la saliva.

Cavitat oral i faringe Càries, mucositis, alteracions salivals i disfàgia Esofagopaties Trastorns motors i reflux gastroesofàgic Trastorns motors de l'esòfag Acalàsia i espasme esofàgic difús ERGE i complicacions Pirosi, esofagitis i metaplàsia de Barrett Fisiopatologia gàstrica Vòmits, motilitat alterada i dispèpsies Alteracions del buidatge Gastroparèsia i síndromes de Dumping Trastorns secretors gàstrics Hipo/hipersecreció i síndromes dispèptiques Trànsit intestinal i còlon Estrenyiment, diarrea i malabsorció Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 30 Estructura Trastorn Definició i manifestacions Etiologia principal Dents i mucosa oral Càries dental Dany i erosió progressiva de l'esmalt dental.

Àcids alliberats per bacteris en degradar hidrats de carboni. Gingivitis i periodontitis Inflamació gingival hemorràgica que pot progressar a retracció i pèrdua de col·lagen. Mala higiene bucodental i evolució d'una gingivitis no tractada. Estomatitis Úlceres superficials de fons blanc o groguenc envoltades per vores eritematoses. Traumatismes locals (mossegades), fatiga, estrès o tabaquisme. Mucositis oral Inflamació difusa acompanyada d'ulceracions doloroses. Tractament amb quimioteràpia. Herpes simple Aparició de vesícules doloroses, aïllades o agrupades. Infecció pel virus de l'herpes simple tipus 1 (VHS-1). Glàndules salivals Xerostomia Aparició subjectiva de sequedat a la boca.

Efectes adversos farmacològics, radioteràpia o envelliment. Sialadenitis i parotiditis Inflamació de teixit glandular salival o específicament parotidi. Deshidratació, dèficit d'higiene o infecció vírica sistèmica. Sialoliasi Presència de càlculs obstructius en els conductes salivals. Precipitació i acumulació de sals de fosfat de calci. Per avaluar alteracions estructurals maxil·lars i dentàries s'utilitzen la radiografia dental convencional i l'oropantomografia, que proporciona una imatge panoràmica d'ambdues mandíbules. La presència d'alè fètid o halitosi s'associa habitualment a patologia dental, ingestió de determinats aliments o alteracions gàstriques.

COMPROVA-HO 34 Quina diferència mecanística existeix entre la càries dental i la sialoliasi? 2. Trastorns del trànsit esofàgic El pas del bol alimentari des de la faringe fins a la cavitat gàstrica requereix una coordinació neuromuscular precisa. Quan aquesta seqüència falla, es manifesten símptomes característics: Disfàgia: sensació de dificultat o entrebanc en deglutir, d'origen orofaringi o esofàgic. Odinofàgia: dolor manifest durant el trànsit de la deglució. Regurgitació no àcida: retorn d'aliment retingut cap a la boca o faringe sense nàusea prèvia. Dolor centretoràcic: opressió retroesternal secundària a la ingesta de grans bols, líquids excessivament freds o contraccions espàstiques.

Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 31 Segons la localització de la disfunció, distingim alteracions orofaríngies i esofàgiques causades per impediments mecànics o fallades motores: PROCÉS Classificació fisiopatològica de la disfàgia En l'espasme esofàgic, les contraccions desordenades estrenyen la llum i frenen la progressió. En l'acalàsia, la manca de relaxació de l'esfínter esofàgic inferior (EEI) combinada amb la pèrdua de peristaltisme condueix a una acumulació crònica d'aliment i a la dilatació progressiva coneguda com a megaesòfag. 3.

Malaltia per reflux gastroesofàgic (ERGE) i les seves complicacions L'ERGE es produeix pel pas retrògrad del contingut de l'estómac cap a l'esòfag a causa d'una fallada en la barrera antireflux. Els mecanismes detonants inclouen l'existència d'una hèrnia d'hiat (protrusió d'una porció gàstrica cap al tòrax a través de l'hiat diafragmàtic) i la pèrdua de to de l'esfínter esofàgic inferior, induïda pel consum d'alcohol, fàrmacs relaxants del múscul llis o l'elevació de progesterona en la gestació. DEFINICIÓ La pirosi és la sensació ascendent de cremor retroesternal que s'origina a l'epigastri i progressa en direcció cranial cap al coll o la gola, sent el símptoma guia de l'ERGE.

A més de la pirosi i la regurgitació àcida, la malaltia pot cursar amb tos persistent i broncoespasmes (per microaspiració o per via reflexa mediada pel nervi vague), disfàgia, odinofàgia secundària a l'esofagitis i un dolor centretoràcic que pot simular una angina coronària (vegeu «Aparell cardiocirculatori — Cardiopatia isquèmica, semiologia cardiològica i proves complementàries»).

Dificultat en la deglució Impossibilitat o entrebanc en el trànsit 1 Fase orofaríngia Fallada neuromuscular o tumors a boca i faringe 2 Fase esofàgica Afectació del cos de l'esòfag o esfínters 3 Estenosi mecànica Cossos estranys, neoplàsies o diverticles 4 Trastorn motor Espasme esofàgic o acalàsia amb megaesòfag 5 Apunts de Bases Fisiopatològiques per a l'Atenció 32 ERROR FREQÜENT Confondre l'esòfag de Barrett amb una lesió neoplàsica ja consumada. L'esòfag de Barrett és una metaplàsia en què l'epiteli escamós és substituït per epiteli columnar intestinal.

No és un càncer, sinó una lesió premaligna que requereix vigilància periòdica pel risc elevat de derivar cap a un adenocarcinoma esofàgic. Entre les complicacions greus destaquen l'esofagitis erosiva, les úlceres que causen hemorràgia digestiva (amb possible exteriorització com a hemoptisi per aspiració de sang a la via aèria), l'estenosi cicatricial i la metaplàsia de Barrett. L'estudi diagnòstic combina: Trànsit amb contrast de bari: delineació radiològica del contorn anatòmic i buidatge. Endoscòpia digestiva alta: visualització directa de la mucosa, presa de biòpsies i classificació de lesions. pH-metria de 24 hores: quantificació objectiva dels episodis d'acidesa intraesofàgica.

Manometria esofàgica: mesurament de les pressions de contracció peristàltica i to dels esfínters. COMPROVA-HO 35 Quina seqüència anatomopatològica connecta l'ERGE crònica no controlada amb el càncer d'esòfag? 4. Fisiopatologia de les nàusees i els vòmits La nàusea consisteix en una sensació subjectiva i desagradable de mareig o malestar acompanyada de la necessitat imminent d'emetre contingut gàstric. El vòmit és l'expulsió sobtada i violenta del contingut gàstric o intestinal per la boca. Segons el desencadenant: Estímuls centrals: processos psicògens, cinetosi (mareig del viatger), fàrmacs, tòxics o fallada metabòlica d'òrgans vitals. Estímuls perifèrics: sobrecàrrega i…