Pregunta 29 · EIR 2014 · Proceso enfermero (NANDA, NIC, NOC)

Por qué es la correcta y por qué no las otras

En la fase de ejecución, el registro debe ser útil, conciso y relevante. Lo que aporta valor al equipo es lo que cambia: los problemas detectados, los acontecimientos significativos y la respuesta de la persona a los cuidados ese día. Es la lógica de la documentación por excepción y de los registros centrados en problemas: se anota lo anormal o lo diferente, porque eso orienta decisiones y garantiza la continuidad de cuidados. Un registro lleno de datos irrelevantes esconde la información clave y hace perder tiempo a quien lo lee. Por eso lo apropiado es centrarse en lo importante y diferente de esa persona en ese día.

Por qué no las otras

• 1. Anotar más tarde, tras reflexionar y tirando de memoria. No: el registro debe hacerse lo antes posible tras la intervención, porque la memoria falla y se pierde exactitud y fiabilidad legal.
• 3. Recoger todo lo percibido, aunque sean impresiones subjetivas. No: el registro debe ser objetivo. Lo subjetivo solo se anota si es lo que expresa el paciente, entrecomillado; las impresiones del profesional no cuentan.
• 4. Registrar todas las manifestaciones normales. No: acumular datos normales sobrecarga el registro y diluye lo relevante. Se registra lo que se desvía de lo esperado o de la situación basal.
• 5. Anotar de forma general, sin fechas ni horas. No: el registro debe ser concreto y preciso, con fecha, hora y descripción exacta. Sin referencias temporales se dificulta la interpretación y se pierde valor legal.

Clave para el EIR: Un buen registro de enfermería es objetivo, inmediato, preciso (con fecha y hora) y centrado en lo relevante: problemas, cambios y respuestas diferentes de lo habitual.