Pregunta 45 · EIR 2022 · Gestión y calidad

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El modelo de James Reason dibuja varias lonchas de queso. Cada una es una barrera o dominio del sistema: influencias organizativas, supervisión insegura, condiciones previas para actos inseguros y actos inseguros. Los agujeros de cada loncha representan dos tipos de fallos. Unos son los fallos activos: errores e infracciones de quien está en primera línea, con efecto inmediato. Otros son las condiciones latentes: fallos de diseño, organización o recursos que permanecen ocultos. La opción 3 cambia esos nombres y mezcla dos de los dominios («actos» y «condiciones previas») con la clasificación de los fallos. Por eso no forma parte de la representación del modelo.

Por qué no las otras

• 1. Influencias de la organización: es la loncha más alejada del paciente. Ahí están las condiciones latentes de gestión, cultura y recursos. Sí aparece en el modelo.
• 2. Supervisión (supervisión insegura): es otra de las lonchas o dominios defensivos, situada entre la organización y las condiciones previas. Sí se representa en el gráfico.
• 4. Vector o trayectoria del accidente: es la flecha que atraviesa los agujeros alineados de todas las lonchas hasta que se produce el evento adverso. Es la imagen central del modelo.

Clave para el EIR: Queso suizo de Reason: lonchas = barreras o dominios (organización, supervisión, condiciones previas, actos inseguros); agujeros = fallos activos y condiciones latentes; flecha = trayectoria del accidente.