Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística

I 0 flashcards i 21 preguntes més al document.

Text del document

APUNTS EPIDEMIOLOGIA, SALUT PÚBLICA I BIOESTADÍSTICA Grau en Odontologia Universitat de Barcelona AprenAI 2026-2027 Apunts complets d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística per a Odontologia (UB): dissenys d'estudis, cribratge, inferència i tests d'hipòtesis.

APREN.AI Índex 1 Salut, determinants i prevenció en salut pública Concepte de salut i el seu model dinàmic Àmbits d'acció: prevenció, educació sanitària i promoció Els quatre nivells de prevenció Estratègies d'intervenció: individual versus poblacional Definició i pilars de la salut pública 2 Fonaments d'epidemiologia i classificació dels estudis Concepte d'epidemiologia i marc operatiu Estructura poblacional del disseny epidemiològic Criteris de classificació dels dissenys epidemiològics Taxonomia dels principals dissenys d'estudi 3 Mesures de freqüència: prevalença i incidència Fraccions matemàtiques bàsiques en epidemiologia Mesures de prevalença Mesures d'incidència Relació d'equilibri estacionari i comparativa clau 4 Estudis descriptius: ecològics i transversals Estudis ecològics o de dades agregades Estudis transversals o de prevalença Anàlisi estadística i aplicacions dels estudis transversals Comparació metodològica: ecològics vs.

transversals 5 Estudis de cohorts Fonaments i disseny bàsic dels estudis de cohorts Classificació i selecció dels participants Seguiment, temps d'inducció i pèrdues Mesures de freqüència i d'associació: Risc Relatiu Avantatges i limitacions dels estudis de cohorts 6 Estudis de casos i controls Fonaments i arquitectura del disseny de casos i controls La població base i la selecció de participants Mètodes d'aparellament (matching) Quantificació del risc: la raó de productes creuats (Odds Ratio) Biaixos habituals i limitacions del disseny Balanç metodològic: comparació exhaustiva amb els estudis de cohorts Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 1 7 Validesa, errors, biaixos i confusió en epidemiologia Validesa d'un estudi epidemiològic Error aleatori versus error sistemàtic Biaixos de selecció Biaixos d'informació o classificació El fenomen de la confusió epidemiològica Detecció i control de la confusió 8 Estudis experimentals: l'assaig clínic aleatori Fonaments i modalitats dels estudis d'intervenció Dissenys d'assignació: paral·lels i creuats Aleatorització i control de la confusió basal Emmascarament, compliment terapèutic i monitorització Estratègies d'anàlisi: intenció de tractament vs per protocol Bioètica en la recerca clínica 9 Mesures d'impacte en assajos clínics i estudis d'intervenció Mesures relatives davant de mesures absolutes Càlcul de les mesures d'impacte: RAR, RRR i NNT 10 Revisions sistemàtiques i meta-anàlisi Revisió narrativa clàssica versus revisió sistemàtica Meta-anàlisi: concepte, objectius i fonament matemàtic Protocol de cerca, selecció de dades i declaració CONSORT Biaix de publicació i la seva detecció mitjançant Funnel Plot Heterogeneïtat entre estudis i representació en el Forest Plot 11 Avaluació de proves diagnòstiques i cribratge Variabilitat del diagnòstic: concordància i validesa Reproducibilitat en variables dicotòmiques i índex Kappa Validesa diagnòstica interna: Sensibilitat i Especificitat Criteris d'elecció clínica d'una prova Paràmetres extrínsecs o d'utilitat clínica: VPP i VPN 12 Demografia estàtica i dinàmica Branques de la demografia: estàtica i dinàmica Estructura poblacional i piràmides d'edat i sexe Indicadors de natalitat i fecunditat Indicadors de mortalitat poblacional Diferenciació clau: mortalitat per causa davant de letalitat 13 Epidemiologia de les malalties transmissibles i cròniques Malalties transmissibles i fases clíniques Propietats dels agents causals Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 2 La cadena epidemiològica i la figura del portador Malalties no transmissibles (cròniques) i factors de risc 14 Promoció de la salut i models conductuals de canvi Fonaments de la promoció de la salut i la Carta d'Ottawa Diferències entre promoció de la salut i prevenció de la malaltia Models cognitius i estructurals de conducta: HBM, KAP i PRECEDE-PROCEED El Model Transteòric del Canvi de Prochaska i DiClemente Aplicació de l'educació per a la salut a la consulta dental i comunitària 15 Abordatge del tabaquisme en la pràctica clínica Impacte del consum de tabac en la salut oral Fonaments de la intervenció breu en tabaquisme El protocol de les 5 A per a pacients motivats L'estratègia de les 5 R en pacients no motivats 16 Bioestadística: variables, taules de freqüència i gràfics Fonaments del mètode estadístic: població, mostra i paràmetres Taxonomia de les variables i regles de mesura Freqüències descriptives i transformació d'escales Taules de contingència per a variables bivariants Representació gràfica de dades qualitatives 17 Mesures de tendència central, posició i dispersió Mesures de tendència central Mesures de posició no central Mesures de dispersió absoluta i relativa Representació gràfica de dades quantitatives Gràfic de dispersió i correlació lineal 18 Teoria de la probabilitat i models de distribució Fonaments del càlcul de probabilitats Operacions i relacions entre successos Probabilitat condicionada Models teòrics de distribució de probabilitat La Distribució Normal i la campana de Gauss Intervals de probabilitat característics de la corba normal 19 Mostreig i estimació de paràmetres amb intervals de confiança Fonaments de la inferència i tècniques de mostreig Població enfront de mostra: paràmetres, estadístics i estimadors Intervals de confiança: concepte, construcció i factors condicionants Càlcul d'intervals de confiança per a mitjanes i proporcions Determinació de la grandària mostral necessària Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 3 20 Contrast d'hipòtesis: fonaments i metodologia Metodologia canònica del contrast en vuit etapes Formulació d'hipòtesis: nul·la ( ) i alternativa ( ) Nivell de significació, regions de decisió i regla del p-valor Riscos de decisió: Errors Tipus I i II, nivell de confiança i potència Classificació bàsica dels contrastos i coherència amb els intervals de confiança 21 Proves estadístiques de conformitat Procés sistemàtic d'un contrast d'hipòtesis Conformitat d'una proporció: estadístic Z Conformitat d'una mitjana: test t de Student Coherència entre el contrast d'hipòtesis i l'interval de confiança 22 Proves estadístiques d'homogeneïtat amb dades independents i aparellades Homogeneïtat en mostres independents Homogeneïtat en dades aparellades 23 Formulari Mesures de freqüència i demografia Mesures d'associació i d'impacte clínic Avaluació de proves diagnòstiques Bioestadística descriptiva i probabilitat Estimació de paràmetres i grandària mostral Tests de contrast d'hipòtesis Errors típics Solucions de les preguntes de repàs Aquests apunts poden contenir errors o omissions.

Són un material de suport i no substitueixen el temari oficial ni el professorat: contrasta la informació important. H 0 H 1 Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 4 1 Salut, determinants i prevenció en salut pública EN ACABAR SABRÀS Distingir els aspectes positius i les limitacions crítiques de la definició de salut de l'OMS. Classificar correctament accions clíniques i comunitàries en els quatre nivells de prevenció. Diferenciar les estratègies preventives d'alt risc de les estratègies preventives poblacionals. Identificar els objectius i àmbits d'actuació fonamentals de la salut pública.

PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 1 Si una persona no presenta cap símptoma ni malaltia diagnosticada, es pot afirmar amb certesa absoluta que té salut segons l'OMS? L'odontologia moderna va més enllà de la simple reparació de danys: comprèn la prevenció, el diagnòstic i el tractament de les afeccions de les dents, la boca, el cap i el coll, integrant activament la promoció de la salut com a eix fonamental de la seva pràctica clínica i comunitària.

ESQUEMA Estructura de la salut i la prevenció Concepte de salut i el seu model dinàmic D'acord amb l'Organització Mundial de la Salut (OMS), la salut és un estat de complet benestar físic, mental i social, i no solament la simple carència d'afeccions o malalties. Aquesta definició va aportar grans avenços, com ara superar la visió purament biologicista incorporant les esferes psicològica i social, definir un horitzó positiu cap a on avançar i aconseguir un consens internacional unificat.

Malgrat aquests mèrits, la definició clàssica de l'OMS presenta diverses limitacions conceptuals rellevants: Visió estàtica: planteja la salut com un «estat» fix, ignorant que es tracta d'un procés continu i canviant al llarg de la vida. Utopia: l'exigència d'un benestar «complet» converteix la salut en una fita pràcticament inassolible per a qualsevol persona.

Salut i prevenció Fonaments comunitaris Definició i models OMS i model dinàmic Nivells de prevenció Primordial a terciària Estratègies d'actuació Alt risc i poblacional Objectius salut pública Sanitat i qualitat de vida Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 5 Subjectivitat: la noció de benestar varia de manera substancial segons la percepció individual i el context sociocultural, la qual cosa en dificulta la mesura objectiva. Contradicció potencial: determinades situacions artificials, com el consum de drogues en una persona addicta, poden induir una sensació subjectiva de benestar malgrat perjudicar greument l'organisme.

Davant d'aquestes mancances, el model dinàmic de la salut concep la condició humana com un gradient continu que oscil·la entre dos extrems: la pèrdua màxima de salut (la mort prematura) i el màxim nivell de benestar físic, psíquic i social amb plena capacitat funcional. Entre aquests pols s'estén una zona neutra de transició, condicionada de forma decisiva pels factors socials, educatius, econòmics i d'ocupació. COMPROVA-HO 2 Quina és la diferència clau entre la concepció clàssica de l'OMS i el model dinàmic de la salut?

Àmbits d'acció: prevenció, educació sanitària i promoció Dins de la salut pública és essencial delimitar clarament tres instruments complementaris d'intervenció: Prevenció: conjunt d'actuacions destinades a impedir l'aparició de la malaltia o a frenar-ne el curs abans que es manifestin símptomes clínics. Educació sanitària: activitats formatives i de sensibilització dutes a terme en l'entorn del sistema sanitari per potenciar hàbits positius en els individus i la comunitat.

Promoció de la salut: estratègia multisectorial que transcendeix els centres sanitaris per intervenir directament sobre les condicions socials i econòmiques estructurals que determinen l'estat de salut de la societat (vegeu «Promoció de la salut i models conductuals de canvi»). Els quatre nivells de prevenció La medicina preventiva i l'odontologia comunitària organitzen les seves intervencions en quatre fases temporals segons l'estadi de la història natural del procés patològic: Prevenció primordial: actua abans que sorgeixin els condicionants de risc, evitant la proliferació de nous factors de risc en societats o poblacions on encara són inexistents o mantenen nivells baixos.

1 Prevenció primària: adreçada a la població abans que s'iniciï la patologia, té com a missió suprimir l'exposició als factors etiològics per reduir directament la incidència de casos nous (vegeu «Mesures de freqüència: prevalença i incidència»). 2 Prevenció secundària: intervé en la fase preclínica (silenciosa) per millorar el pronòstic mitjançant la detecció precoç i el cribratge periòdic, abans que sorgeixin les manifestacions que motivarien la consulta diagnòstica convencional (vegeu «Avaluació de proves diagnòstiques i cribratge»).

3 Prevenció terciària: s'aplica quan el pacient ja ha estat diagnosticat clínicament, amb l'objectiu de frenar el curs de la malaltia, evitar recaigudes, prevenir discapacitats i preservar la màxima qualitat de vida possible.

4 Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 6 Nivell Objectiu central Moment d'aplicació Exemple en salut bucodental Primordial Impedir el sorgiment o l'augment de factors de risc Població sense conductes de risc establertes Polítiques fiscals que graven el consum de begudes ensucrades en la infància Primària Disminuir la incidència de noves malalties Individus o grups sans exposats a riscos Raspallat dental regular amb pasta fluorada o col·locació de segelladors de fissures Secundària Detecció precoç abans de símptomes clínics Etapa preclínica o asimptomàtica de la malaltia Revisió clínica per identificar lesions de càries inicials en esmalt o cribratge de càncer oral Terciària Frenar la progressió i evitar complicacions o seqüeles Patologia manifesta i diagnosticada Raspallat i alisat radicular en periodontitis per aturar la pèrdua òssia i evitar l'edèntulisme ERROR FREQÜENT Un error greu i recurrent en els exàmens és confondre la prevenció primària amb la secundària.

Recorda: la prevenció primària actua sobre la persona sana per impedir que s'arribi a emmalaltir (reduint la incidència). En canvi, en la prevenció secundària la malaltia ja s'ha iniciat a nivell cel·lular o tisular, però no produeix símptomes; l'objectiu del cribratge és detectar-la en aquesta etapa inicial per iniciar un tractament oportú que en millori el pronòstic. COMPROVA-HO 3 En quin nivell preventiu s'enquadra el cribratge mitjançant inspecció de la mucosa bucal per detectar lesions asimptomàtiques?

Estratègies d'intervenció: individual versus poblacional A l'hora d'implantar mesures protectores a la comunitat, es distingeixen dues vies estratègiques fonamentals: Estratègia individual o d'alt risc: enfoca els recursos clínics de forma específica sobre persones sanes però que presenten un nivell elevat de factors de risc. Proporciona una intervenció altament personalitzada i cost-efectiva per a aquests subjectes concrets, tot i que no modifica els patrons de risc globals de la societat. Estratègia poblacional: dirigeix les accions de salut a la comunitat en el seu conjunt o a subgrups amplis de població definida, amb independència del perfil individual de risc de cada ciutadà.

Un exemple paradigmàtic en l'àmbit bucodental és la fluoració de l'aigua de consum públic, mesura que protegeix de manera massiva tota la ciutadania sense requerir una conducta clínica activa per part de l'usuari. Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 7 Definició i pilars de la salut pública La salut pública es defineix com la ciència i l'art de prevenir les malalties, prolongar la vida i fomentar la salut física i mental, així com l'eficiència dels individus mitjançant l'esforç organitzat de la comunitat. Els seus eixos estratègics principals inclouen: El sanejament ambiental continu de l'entorn.

El control i la vigilància integral de les infeccions transmissibles i els processos crònics (vegeu «Epidemiologia de les malalties transmissibles i cròniques»). L'educació de la població en hàbits d'higiene i autocura personal. L'organització eficient dels serveis mèdics i odontològics per al diagnòstic precoç i el tractament preventiu. El foment d'estructures socials equitatives que garanteixin un nivell de vida digne compatible amb el manteniment d'una bona salut.

PER RECORDAR-HO L'objectiu integral de la salut pública i de l'odontologia preventiva no es limita a perllongar el temps de vida, sinó que persegueix afegir «anys a la vida i vida als anys», preservant l'autonomia funcional i la qualitat de vida de la població. IDEES CLAU L'OMS defineix la salut com un estat de complet benestar físic, mental i social, concepte criticat per la seva naturalesa utòpica, estàtica i subjectiva. El model dinàmic concep la salut com un continu funcional que oscil·la entre la mort prematura i el màxim benestar possible. La prevenció primordial impedeix l'aparició de nous factors de risc en la societat quan encara són baixos.

La prevenció primària redueix la incidència de la malaltia actuant en sans; la secundària millora el pronòstic mitjançant cribratge i diagnòstic precoç; la terciària evita recaigudes i complicacions. L'estratègia preventiva d'alt risc se centra en subjectes vulnerables, mentre que la poblacional s'adreça al conjunt ciutadà (com la fluoració de l'aigua potable). COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 4. Quins són els principals motius pels quals es critica la definició de salut formulada per l'OMS el 1948? 5. En què es diferencia l'objectiu clau de la prevenció primària del de la secundària? 6. En què consisteix l'estratègia poblacional i quin n'és un exemple típic en salut bucodental?

Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 8 Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 7. Quin nivell de prevenció cerca evitar que s'estableixin factors de risc en una comunitat? 8. Quina és la meta epidemiològica fonamental de la prevenció primària? 9. A quin tipus d'estratègia preventiva pertany la fluoració de les xarxes d'aigua potable? 10. Per quina raó la definició de salut de l'OMS és titllada d'utòpica?

2 Fonaments d'epidemiologia i classificació dels estudis EN ACABAR SABRÀS Definir l'epidemiologia i els seus eixos clàssics de persona, lloc i temps Distingir entre població diana, població accessible i mostra en un disseny d'investigació Classificar els estudis epidemiològics segons finalitat, unitat d'anàlisi i rol de l'investigador PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 11 Si un estudi vol avaluar l'eficàcia d'un fluor en nens de tot un país, per què no s'estudien directament tots?

Prevenció terciària a) Prevenció primària b) Prevenció primordial c) Prevenció secundària d) Reduir la incidència de noves patologies a) Diagnosticar la malaltia en fase asimptomàtica b) Disminuir la mortalitat per recaigudes c) Rehabilitar seqüeles i danys estructurals d) Estratègia poblacional a) Estratègia secundària selectiva b) Estratègia terciària especialitzada c) Estratègia d'alt risc individual d) Per exigir un complet estat de benestar a) Per excloure completament el benestar social b) Per considerar la salut un procés dinàmic c) Per no incloure la salut mental d) Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 9 Concepte d'epidemiologia i marc operatiu L'epidemiologia és la disciplina científica dedicada a estudiar la distribució i els determinants dels estats o esdeveniments de salut en poblacions determinades, amb l'objectiu directe d'aplicar aquest coneixement al control i solució dels problemes sanitaris.

Mentre que la clínica se centra en l'individu malalt, la perspectiva epidemiològica aborda col·lectius humans. Per articular una recerca epidemiològica s'estableix un pont entre la formulació teòrica i el treball de camp empíric. La pregunta d'investigació requereix avaluar els antecedents, el marc conceptual i el model teòric. A partir d'aquí, es tria el disseny o tipus d'estudi per executar la investigació, la qual resol dos aspectes operatius fonamentals: quins subjectes s'estudien i quina informació concreta es recull. Esquema del pas de la pregunta al disseny i investigació.

Per descriure qualsevol fenomen epidemiològic cal situar-lo sobre tres coordenades clàssiques: Persona: característiques dels individus que presenten o no la condició o malaltia (edat, sexe, ocupació, estat clínic). Lloc: espai geogràfic o entorn concret on es manifesta el problema de salut. Temps: moment puntual o període durant el qual s'esdevé el fenomen. En aquest marc, l'estadística actua com una eina imprescindible: permet seleccionar una fracció representativa d'individus a partir d'un conjunt per dur a terme l'estudi i, posteriorment, extrapolar les conclusions a tota la població.

Estructura poblacional del disseny epidemiològic La definició dels participants requereix delimitar amb precisió tres nivells poblacionals concèntrics: DEFINICIÓ Població diana (o base d'estudi): conjunt global d'individus delimitats per característiques demogràfiques, geogràfiques o fisiològiques als quals es pretén generalitzar els resultats de la investigació. Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 10 DEFINICIÓ Població accessible (o font d'individus): fracció de la població diana que resulta realment abastable a la pràctica, tenint en compte la seva disponibilitat, la col·laboració i la viabilitat d'obtenir informació de qualitat.

Finalment, la mostra és el subconjunt procedent directament de la població accessible sobre el qual es recullen de manera efectiva les dades empíriques. EXEMPLE En un estudi odontològic preventiu: Població diana: nens i nenes de 6 a 14 anys. Població accessible: escolars de 6 a 14 anys del municipi d'estudi. Mostra: escolars de 6 a 14 anys que participen efectivament en un programa d'esbandida bucal amb fluor. ESQUEMA Nivells poblacionals en la investigació COMPROVA-HO 12 Quina és la diferència principal entre la població diana i la població accessible en un disseny epidemiològic?

Criteris de classificació dels dissenys epidemiològics Els estudis epidemiològics es classifiquen en funció de tres eixos metodològics independents: Població diana Grup global a qui es generalitzen els resultats Població accessible Fracció abastable a la pràctica segons disponibilitat Mostra Subconjunt que participa i aporta dades efectives Segons la finalitat (descriptius vs. analítics): els estudis descriptius detallen com es distribueix la salut segons factors personals, geogràfics o temporals, sense avaluar relacions causals. Els estudis analítics estan dissenyats per contrastar hipòtesis i analitzar causes o determinants de les variacions en salut.

1 Segons la unitat d'anàlisi (individuals vs. poblacionals/ecològics): en els estudis amb unitat individual la informació pertany a cada subjecte per separat. En els estudis amb unitat agregada o poblacional les dades es recullen de manera agrupada per comunitats o regions (vegeu «Estudis descriptius: ecològics i transversals»). 2 Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 11 ERROR FREQÜENT Classificar un estudi de cohorts com a «experimental» pel simple fet que fa un seguiment longitudinal cap al futur. En les cohorts no hi ha cap assignació per part de l'investigador: és un estudi observacional analític.

Taxonomia dels principals dissenys d'estudi L'encreuament d'aquests eixos permet sistematitzar els dissenys clàssics utilitzats en epidemiologia: Tipus d'estudi Finalitat Unitat d'anàlisi Rol de l'investigador Assaig clínic Analític Individual Experimental Assaig comunitari Analític Poblacional (ecològic) Experimental Estudis ecològics abans-després Analític Poblacional (ecològic) Experimental Casos i controls / Cohorts Analític Individual Observacional Transversal Descriptiu Individual Observacional Transversal ecològic Descriptiu Poblacional (ecològic) Observacional Sèrie de casos Descriptiu Individual Observacional Sèries temporals Descriptiu Poblacional (ecològic) Observacional COMPROVA-HO 13 Quins trets metodològics defineixen un assaig comunitari en la taxonomia clàssica?

IDEES CLAU L'epidemiologia estudia la distribució i determinants dels estats de salut en poblacions per planificar-ne i aplicar-ne el control. L'aproximació epidemiològica es caracteritza fonamentalment segons tres eixos: persona, lloc i temps. El procés de selecció va progressivament de la població diana (on es vol generalitzar) a la població accessible i d'aquesta a la mostra final. Els criteris taxonòmics clau són la finalitat (descriptiu o analític), la unitat d'anàlisi (individual o agregada/ecològica) i la intervenció de l'investigador (observacional o experimental). Segons el paper de l'investigador (observacionals vs.

experimentals): en els estudis observacionals l'equip investigador no intervé sobre la variable independent; es limita a mesurar i analitzar la realitat per motius ètics o logístics. En canvi, en els estudis experimentals l'investigador assigna i controla l'element d'intervenció per avaluar-ne l'efecte (vegeu «Estudis experimentals: l'assaig clínic aleatori»). 3 Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 12 COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 14. En quin criteri taxonòmic es diferencien un estudi de cohorts i un assaig clínic? 15. Com es defineix un disseny de sèrie de casos segons els tres eixos de classificació? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 16.

Quina característica distingeix fonamentalment un estudi experimental d'un d'observacional? 17. Com es cataloga metodològicament un estudi transversal clàssic? 18. Com s'anomena el grup a qui es pretenen extrapolar les conclusions d'un estudi? 19. Quin dels següents dissenys correspon a un estudi analític, ecològic i experimental? 3 Mesures de freqüència: prevalença i incidència EN ACABAR SABRÀS Diferenciar matemàticament proporció, raó, odds i taxa. Calcular i interpretar la prevalença, la incidència acumulada i la densitat d'incidència. Relacionar la prevalença i la incidència en situació d'equilibri estacionari.

PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 20 Si una malaltia mortal redueix la seva letalitat gràcies a un fàrmac que cronifica els pacients, per què augmenta el nombre total de malalts a la població si no hi ha més contagis?

L'ús exclusiu d'individus sans a) L'absència de càlculs analítics b) El control actiu de la intervenció c) El seguiment temporal llarg d) Descriptiu, individual i observacional a) Analític, individual i experimental b) Descriptiu, poblacional i experimental c) Analític, ecològic i experimental d) Població accessible a) Població diana b) Mostra operativa c) Població agregada d) Assaig comunitari a) Sèrie de casos b) Estudi de casos i controls c) Assaig clínic tradicional d) Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 13 Fraccions matemàtiques bàsiques en epidemiologia Per quantificar l'estat de salut d'una comunitat cal transformar les observacions clíniques en valors numèrics comparables.

El recompte directe o nombre absolut reflecteix el volum total d'individus o esdeveniments observats. Tot i que aquesta xifra és necessària per dimensionar recursos, no permet comparar grups diferents perquè no té en compte la grandària poblacional. Per establir comparacions objectives s'utilitzen estructures quocient específiques: Proporció: és un quocient on el numerador està inclòs en el denominador. La proporció és un quocient adimensional que adopta valors compresos estrictament entre 0 i 1, habitualment expressats en percentatge (0% a 100%).

Si representa els individus amb l'esdeveniment i els sans, la fórmula és: Raó: quocient establert entre dues quantitats independents o mútuament excloents, on el numerador no forma part del denominador. Sovint rep el nom d'índex: Odds: modalitat particular de raó calculada a partir de dues probabilitats complementàries. Compara la probabilitat que un succés tingui lloc respecte a la probabilitat que no es produeixi: DEFINICIÓ Una taxa és una relació de canvi que mesura la velocitat a la qual apareix un esdeveniment per unitat de temps. A diferència d'una proporció, el denominador incorpora explícitament el component temporal.

Segons la construcció del quocient, es distingeixen: COMPROVA-HO 21 Quina és la diferència matemàtica estructural entre una proporció i una raó?

a b Proporci = o ˊ a + b a Ra = o ˊ b a Odds = 1 p p Taxa absoluta: nombre de casos detectats dividit pel temps total de seguiment: 1 Taxa absoluta = temps casos Taxa relativa: quocient entre els casos nous i el volum de subjectes seguits al llarg del període: On el nombre mitjà de persones seguides s'estima habitualment com: 2 Taxa relativa = nº persones seguides × nº anys de seguiment nº casos nous Nº de persones seguides = 2 poblaci inicial poblaci final o ˊ o ˊ Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 14 Mesures de prevalença La prevalença quantifica el conjunt d'individus que presenten una malaltia o condició determinada en una població en un tall temporal concret.

Compta tant casos antics com casos nous sense distingir el seu moment d'inici. La modalitat habitual és la prevalença puntual o instantània, que avalua la proporció d'afectats exactament en el temps : Aquesta mesura no requereix fer cap seguiment temporal dels subjectes, per la qual cosa resulta especialment útil per avaluar la càrrega de malalties cròniques i planificar els serveis sanitaris necessaris. En canvi, té poca utilitat en patologies agudes de resolució o mortalitat ràpida. Mesures d'incidència A diferència de la prevalença, la incidència mesura transicions d'estat: el pas de l'estat sa a l'estat malalt, o de viu a mort.

Comptabilitza exclusivament l'aparició d'esdeveniments nous en un grup lliure de la malaltia a l'inici. Per mesurar aquesta dinàmica s'utilitzen dues magnituds diferents: Incidència acumulada (IA) La incidència acumulada o proporció d'incidència estima el risc individual de contraure l'afecció al llarg d'un període concret: Presenta les propietats següents: Mesura una probabilitat individual i no té unitats (és una proporció amb valors entre 0 i 1, o en tant per cent). El període d'observació no està inclòs en la fracció i s'ha d'explicitar sempre textualment (per exemple, incidència a 5 anys).

Exigeix que no hi hagi pèrdues de seguiment i que tots els individus s'observin durant la totalitat del període. No permet fer extrapolacions fora de la finestra d'estudi analitzada. Densitat d'incidència (DI) La densitat d'incidència (o taxa d'incidència) mesura la rapidesa o velocitat instantània amb què es produeix l'esdeveniment en relació amb la mida poblacional: El denominador s'obté sumant els temps individuals que cada subjecte roman en seguiment sense haver desenvolupat la malaltia. S'expressa habitualment en persones-any o múltiples convencionals (persones-dia o 1.000 persones-any per a malalties menys freqüents).

t Prevalen a = ç t poblaci total en t o ˊ nº de casos en t IA = Poblaci en risc a l'inici del per ode o ˊ ı ˊ Casos nous en un temps determinat Densitat d'incid ncia = e ˋ Persones-temps a risc Nous casos Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 15 Aquesta taxa requereix assumir tres condicions bàsiques: ERROR FREQÜENT Confondre la incidència acumulada amb la densitat d'incidència. La incidència acumulada és una proporció adimensional que mesura un risc probabilístic (valors entre 0 i 1) i exigeix un seguiment complet sense pèrdues.

Per contra, la densitat d'incidència és una taxa o velocitat amb dimensió temporal ( ) que permet manejar cohorts dinàmiques amb temps de seguiment heterogenis gràcies al denominador de persones-temps. COMPROVA-HO 22 Quina mesura de freqüència cal escollir si els subjectes d'un estudi tenen temps de seguiment desiguals o hi ha hagut abandonaments? Relació d'equilibri estacionari i comparativa clau La prevalença d'una condició depèn directament de dos elements: el flux de nous malalts (incidència) i el temps que romanen malalts abans de curar-se o morir (durada mitjana).

Quan una població es troba en situació d'equilibri estable, la relació s'expressa mitjançant l'equació: PROCÉS Dinàmica del dipòsit de malaltia en una població 1 Incidència Entrada de nous casos malalts a la comunitat 2 Prevalença Dipòsit de persones que romanen malaltes 3 Sortides Buidatge del dipòsit per curació o mort Característica Prevalença Incidència Concepte mesurat Probabilitat de patir una patologia en un moment concret Probabilitat o velocitat de desenvolupar una nova patologia Naturalesa del numerador Casos antics i nous acumulats Únicament casos nous diagnosticats Efecte de la durada Condicionada directament per la durada de la malaltia Completament independent de la durada clínica Seguiment temporal No necessita seguiment prospectiu Requereix seguiment en el temps Els subjectes perduts durant el seguiment tenen una probabilitat de patir l'esdeveniment idèntica a la dels individus que continuen a l'estudi.

1 Les pèrdues es reparteixen de manera homogènia al llarg de l'estudi. 2 El risc d'adquirir la malaltia es manté uniforme durant tot el període analitzat.

3 temps 1 Prevalen a = ç Incid ncia × e ˋ Durada de la malaltia Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 16 Característica Prevalença Incidència Utilitat en malalties agudes Poc útil (resolució o èxit ràpid) Molt útil per al diagnòstic i l'alerta primerenca Aplicació epidemiològica Mesura ideal de càrrega per a malalties cròniques Útil per investigar associacions causals i factors etiològics Per aprofundir en els tipus de dissenys que mesuren prevalença (com els estudis transversals) o incidència (com les cohorts), vegeu «Estudis descriptius: ecològics i transversals» i «Estudis de cohorts».

COMPROVA-HO 23 Si es descobreix un tractament nou que no cura una malaltia crònica però n'allarga la supervivència, què passa amb la prevalença? IDEES CLAU La proporció és un quocient adimensional de rang 0 a 1 on el numerador està inclòs al denominador, mentre que la raó compara quantitats independents. L'odds representa la raó entre dues probabilitats complementàries ( ). La prevalença compta tant casos antics com nous en un tall temporal i és ideal per planificar recursos en malalties cròniques. La incidència acumulada mesura el risc individual com una proporció de casos nous sobre la població sana a l'inici, sense admetre pèrdues.

La densitat d'incidència té unitats de i mesura la velocitat d'aparició d'esdeveniments mitjançant el sumatori de persones-temps. En situació d'equilibri estacionari poblacional es compleix la relació matemàtica: Prevalença = Incidència x Durada de la malaltia. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 24. En quina unitat matemàtica s'expressa la densitat d'incidència? 25. Quines dues condicions sobre les pèrdues de seguiment s'han de complir per poder calcular vàlidament la densitat d'incidència? p/(1 p) temps 1 Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 17 Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 26. Com es defineix l'expressió matemàtica d'un Odds? 27.

Quin requisit metodològic és imprescindible per calcular la incidència acumulada? 28. Què succeeix amb la prevalença en estat estacionari si augmenta la durada de la malaltia? 29. Per a quin objectiu epidemiològic és més útil calcular la incidència que la prevalença?

4 Estudis descriptius: ecològics i transversals EN ACABAR SABRÀS Distingir les característiques i unitats d'anàlisi dels estudis ecològics i transversals Explicar el mecanisme i l'impacte inferencial de la fal·làcia ecològica Calcular i interpretar la prevalença i les mesures d'associació en taules 2x2 Identificar els biaixos de selecció i la limitació causal per absència de seqüència temporal PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 30 Si els països amb més consum de te presenten menor mortalitat cardíaca, podem afirmar amb certesa que beure te protegeix a una persona en concret?

La investigació epidemiològica requereix dissenys específics segons l'objectiu plantejat, la disponibilitat de recursos i el nivell d'agregació de les dades obtingudes.

Raó entre probabilitats complementàries p/(1-p) a) Quocient entre casos nous i persones-temps b) Proporció de casos respecte al total c) Nombre absolut multiplicat pel seguiment d) Mantenir una prevalença constant a) Mesurar únicament patologies cròniques b) Calcular la suma de persones-anys c) Absència de pèrdues durant el seguiment d) Passa a equivaler a la densitat a) Disminueix de manera immediata b) Es manté invariable c) Augmenta en proporció directa d) Evitar el seguiment longitudinal de pacients a) Determinar la càrrega de malalties cròniques b) Estimar les necessitats d'atenció primària c) Investigar la relació de causes etiològiques d) Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 18 ESQUEMA Classificació dels estudis descriptius Estudis ecològics o de dades agregades Un estudi ecològic, anomenat també estudi de dades agregades o de correlació, es defineix com una recerca observacional empírica en la qual la unitat d'anàlisi no són individus sinó grups poblacionals.

Aquests conjunts se solen delimitar per criteris geogràfics (comunitats autònomes, regions, països) o temporals (anys o dècades determinades). Aquests dissenys poden tenir finalitats descriptives o analítiques, sense arribar a ser mai intervencions experimentals. El seu propòsit principal és explorar relacions entre nivells mitjans d'exposició i freqüències de malaltia en diferents comunitats, fet que els converteix en eines òptimes per a la formulació o generació d'hipòtesis etiològiques. L'ús habitual d'aquest enfocament s'explica per múltiples raons operatives: Presenta un cost econòmic relativament baix i una execució ràpida aprofitant registres existents.

Supera limitacions de mesura o disseny pròpies dels estudis que requereixen dades personals detallades. Permet analitzar directament fenòmens d'interès col·lectiu o efectes ecològics estructurals. Ofereix senzillesa analítica i claredat en la representació dels resultats. La fal·làcia ecològica La principal limitació metodològica d'aquest disseny és la fal·làcia ecològica. Aquest biaix interpretatiu té lloc quan s'assumeix erròniament que una associació observada entre variables a nivell de grup és automàticament extrapolable a nivell individual.

Que una regió amb un consum mitjà elevat d'un nutrient presenti taxes altes d'una patologia no garanteix que els individus concrets que emmalalteixen hagin estat els consumidors d'aquest nutrient. La dificultat per establir la seqüència temporal entre exposició i malaltia fa que aquests estudis siguin especialment susceptibles a errors d'inferència.

Unitat d'anàlisi Nivell d'agregació de les dades Dades agregades (grups) Estudis ecològics de correlació Dades individuals Subjectes avaluats de forma aïllada Estudi transversal Mesura simultània en un moment Transversal descriptiu Estima prevalença i distribució Transversal analític Examina associació entre variables Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 19 COMPROVA-HO 31 Què és exactament la fal·làcia ecològica i per quin motiu s'origina? Estudis transversals o de prevalença Un estudi transversal (també conegut com a estudi de tall, enquesta de salut o cross-sectional study) analitza una mostra representativa o la totalitat d'una població en un instant temporal concret.

La seva finalitat fonamental és descriure l'estat d'una població en un moment determinat, quantificant la presència tant de l'efecte com dels factors d'exposició. En funció de la seva finalitat metodològica, es distingeixen dues variants: Descriptius: descriuen la distribució de determinades variables i determinen la magnitud d'un problema de salut. Analítics: examinen associacions entre variables independents (exposicions) i variables dependents (malalties o esdeveniments de salut). A partir de la població d'estudi s'obtenen simultàniament les dades de quatre subgrups: individus exposats amb malaltia, exposats sense malaltia, no exposats amb malaltia i no exposats sense malaltia.

Mostreig i fonts d'error sistemàtic El disseny requereix una planificació rigorosa que va des de la població diana fins a la població elegible i la mostra definitiva. Cal establir la metodologia de mostreig adequada, definir el volum mostral necessari i garantir l'accessibilitat real als subjectes seleccionats. Durant el reclutament i la recollida de la informació poden sorgir diversos problemes metodològics: Biaix per duració de la malaltia: la probabilitat de ser detectat en un tall transversal és superior per a patologies cròniques o de llarga supervivència que per a processos de ràpida resolució o letals.

Biaix per canvis temporals en l'exposició: l'hàbit o exposició pot haver variat arran de l'aparició dels primers símptomes o diagnòstics. Biaix de participació selectiva: vinculat a les característiques diferencials dels subjectes voluntaris respecte als no participants. Biaix de complaença: tendència del subjecte a respondre el que suposa que l'enquestador vol sentir o el que és socialment acceptable. Biaix de memòria o record: dificultat o asimetria en evocar exposicions o hàbits passats. A més, la proporció de no-resposta és un indicador crític de la implementació: una xifra baixa de participació o causes sistemàtiques d'abandonament resten validesa interna a l'estudi.

COMPROVA-HO 32 Com influeix la duració d'un procés patològic en la seva detecció en un estudi de tall?

Anàlisi estadística i aplicacions dels estudis transversals L'anàlisi de les dades obtingudes d'un estudi transversal es basa en una taula de contingència , on es creuen l'estat d'exposició i la presència de malaltia: 2 × 2 Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 20 Estat d'exposició Malalts No malalts Total Exposats No exposats Total A partir d'aquesta taula es calculen les mesures de freqüència: Prevalença global de malaltia: Prevalença en els exposats: Prevalença en els no exposats: Com a mesures d'associació s'empren la Raó de Prevalences (RP) i l'Odds Ratio de prevalença (OR): Àmbits d'aplicació Els estudis transversals són d'ús freqüent en diversos camps biomèdics: Salut pública: estimació de prevalences de patologies i patrons d'estils de vida per a la planificació i distribució de serveis sanitaris.

Pràctica clínica: determinació de la probabilitat pre-prova d'un diagnòstic segons les característiques basals. Gestió de serveis sanitaris: anàlisi de la utilització dels recursos de salut i estudi dels seus determinants. Investigació biomèdica: exploració inicial d'associacions inèdites, generació d'hipòtesis etiològiques i caracterització del tall basal d'estudis de cohorts posteriors. ERROR FREQÜENT Inferir causalitat a partir d'un estudi transversal o ecològic és un error metodològic greu. Com que l'exposició i la malaltia es mesuren exactament alhora, no es pot demostrar que la causa hagi precedit l'efecte (falta de seqüència temporal).

Una associació estadística transversal no garanteix relació de causa-efecte ni descarta una causalitat inversa. Tampoc permeten calcular taxes d'incidència. a b a + b c d c + d a + c b + d a + b + c + d Prevalen a = ç a + b + c + d a + c Prevalen a = ç exp a + b a Prevalen a = ç no exp c + d c RP = c+d c a+b a OR = = c/d a/b b c a d Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 21 Comparació metodològica: ecològics vs. transversals La següent taula sintetitza els avantatges i les limitacions dels dos principals dissenys descriptius: Tipus d'estudi Avantatges Limitacions Estudi ecològic Econòmic i ràpid d'executar. Aprofita fonts i registres grupals existents.

Ideal per generar hipòtesis etiològiques. Permet estudiar efectes estructurals de grup. Risc elevat de fal·làcia ecològica. No permet establir associacions individuals. Seqüència temporal impossible d'assegurar. Molt susceptible a errors d'interpretació. Estudi transversal Permet avaluar diverses exposicions i malalties a la vegada. Bona validesa interna si el mostreig és adequat. Cost i complexitat inferiors als estudis de seguiment. Molt útil en planificació sanitària. Absència de seqüència temporal (impedeix provar causalitat). Inadequat per a malalties de baixa prevalença o rares. No mesura incidència (només prevalença). Vulnerable a biaixos de selecció, duració i record.

IDEES CLAU La unitat d'anàlisi dels estudis ecològics és el grup poblacional o territorial, mai l'individu aïllat. La fal·làcia ecològica consisteix a atribuir de manera errònia a nivell individual associacions detectades únicament a escala de grup. Els estudis transversals capturen l'exposició i la malaltia en un únic moment en el temps. La mesura simultània impedeix demostrar la seqüència temporal i impedeix establir relacions de causalitat. Els estudis de tall són òptims per estimar la prevalença i planificar serveis sanitaris, però no calculen taxes d'incidència. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 33.

En què es diferencia la unitat d'anàlisi d'un estudi ecològic respecte a la d'un estudi transversal? 34. Per quin motiu un estudi transversal no pot utilitzar-se per establir relacions de causalitat directa? 35. Com s'expressa la Raó de Prevalences (RP) en funció dels subjectes d'una taula ? 2 × 2 Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 22 Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 36. Quina és la unitat d'anàlisi en un disseny ecològic? 37. En què consisteix la fal·làcia ecològica? 38. Per què un estudi transversal no permet verificar una relació de causalitat? 39. Per a quina de les següents finalitats és especialment útil un estudi transversal?

5 Estudis de cohorts EN ACABAR SABRÀS Distingir el disseny d'un estudi de cohorts segons la temporalitat i la modalitat de reclutament. Calcular i interpretar la incidència acumulada en exposats i no exposats. Avaluar el Risc Relatiu i la seva significació estadística mitjançant l'interval de confiança del 95%. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 40 Per què un estudi de cohorts és capaç de demostrar relacions causals amb més força que un disseny transversal?

El pacient hospitalitzat a) El grup o població b) La mostra aparellada c) L'individu malalt d) Confondre incidència amb prevalença poblacional a) Oblidar la durada d'un procés agut b) Seleccionar exclusivament controls hospitalaris c) Assumir associacions individuals des de dades grupals d) Impedeix calcular l'Odds Ratio a) Mesura exposició i resultat simultàniament b) Exclou sempre els subjectes voluntaris c) Utilitza només poblacions de mida petita d) Estimar prevalences i planificar serveis a) Demostrar antecedència temporal de causes b) Calcular la densitat d'incidència anual c) Avaluar malalties molt poc freqüents d) Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 23 Fonaments i disseny bàsic dels estudis de cohorts Un estudi de cohorts (o estudi longitudinal, de seguiment o follow-up) és un disseny observacional i analític basat en dades individuals.

La seva característica definitòria és la direccionalitat temporal: el reclutament comença classificant els individus segons la seva exposició a determinats factors de risc. DEFINICIÓ Un estudi de cohorts compara l'aparició d'un esdeveniment de salut entre dos o més grups de subjectes sans definits pel seu estat d'exposició basal, monitorats al llarg del temps. Com a criteri fonamental d'exclusió, tots els participants han d'estar lliures de la malaltia a l'inici del seguiment. Només així es garanteix que són persones a risc de patir-la.

Aquesta estructura estableix una seqüència temporal inequívoca: l'exposició precedeix sempre l'efecte, fet que reforça la inferència causal (vegeu «Fonaments d'epidemiologia i classificació dels estudis»). Esquema del flux de seguiment d'una cohort segons l'exposició inicial. A partir de la identificació dels dos grups bàsics (subjectes exposats i subjectes no exposats), la cohort es monitora prospectivament o retrospectivament per registrar quants individus de cada grup desenvolupen finalment la patologia. COMPROVA-HO 41 Per quina raó un requisit obligatori d'inclusió en una cohort és que els individus estiguin sans a l'inici?

Classificació i selecció dels participants Els estudis de cohorts es poden catalogar segons diversos criteris metodològics: 1. Segons la relació temporal Cohort concurrent (prospectiva): L'esdeveniment i la malaltia succeeixen després de la instauració de l'estudi. L'investigador recull les dades d'exposició i segueix els subjectes cap al futur. Cohort no concurrent (retrospectiva o històrica): L'esdeveniment d'interès ja ha ocorregut quan comença la investigació. Es reconstrueix l'exposició i el seguiment a través de registres previs com històries clíniques o arxius laborals.

Cohort mixta: Combina dades prèvies històriques per a l'exposició amb un seguiment actiu cap al futur per avaluar els nous esdeveniments. Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 24 2. Segons el model de reclutament Cohorts tancades o fixes: La inclusió dels participants finalitza en un moment temporal determinat ( ). No s'admeten noves incorporacions durant el seguiment. Cohorts dinàmiques: Permeten l'entrada de nous subjectes i la sortida d'altres en moments diferents de l'estudi. 3.

Segons el nombre de grups Podem tenir estudis d'una única cohort (on els grups de comparació surten d'un únic col·lectiu ampli) o de doble cohort (on es recluten dos grups clarament diferenciats des de l'inici). Per a la selecció, s'exigeix que els subjectes tinguin variabilitat en l'exposició i que estiguin a risc d'emmalaltir. Els participants es poden triar per base poblacional, pertinença a un grup laboral o professional, presència d'una característica biològica comuna, o a partir de registres de pacients determinats. ESQUEMA Tipus d'estudis de cohorts COMPROVA-HO 42 Quina diferència temporal essencial existeix entre una cohort concurrent i una de retrospectiva?

Seguiment, temps d'inducció i pèrdues Per caracteritzar correctament l'exposició basal cal classificar els subjectes, mesurar el nivell o grau d'aquesta exposició i recollir variables que puguin actuar com a factors de confusió o modificadors d'efecte (vegeu «Validesa, errors, biaixos i confusió en epidemiologia»). El seguiment pot adoptar dues modalitats principals: Seguiment actiu: Contacte directe i periòdic amb els participants mitjançant visites o qüestionaris per registrar canvis en l'exposició o l'aparició de nous diagnòstics.

t 0 Segons relació temporal Moment en què ocorre l'esdeveniment Concurrents Prospectius en el temps No concurrents Retrospectius basats en registres Mixtes Combinació de passat i futur Segons reclutament Dinàmica d'entrada dels individus Fixes o tancades Reclutament inicial únic Dinàmiques Entrades i sortides periòdiques Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 25 Seguiment passiu: Monitorització a través de fonts secundàries d'informació, com registres hospitalaris, registres de càncer o sistemes de registre de mortalitat.

Un element clau és el temps d'inducció o latència, definit com l'interval temporal que transcorre des que comença l'exposició al factor de risc fins que la malaltia es manifesta clínicament o és detectada. Diagrama del període d'inducció i latència fins a la manifestació clínica. Perquè un estudi de cohorts sigui vàlid, el temps de seguiment ha de superar amb escreix el període empíric d'inducció de la malaltia estudiada. Un seguiment insuficient pot classificar erròniament com a «sans» individus en període preclínic o latent. ERROR FREQÜENT Menystenir les pèrdues de seguiment.

Els abandonaments (per canvi de residència, mort per altres causes o rebuig a continuar) no solen produir-se a l'atzar. Si els individus que abandonen la cohort tenen un pronòstic o un nivell d'exposició diferent dels qui romanen, s'introdueix un greu biaix de selecció que invalida les conclusions de l'estudi.

Mesures de freqüència i d'associació: Risc Relatiu Com que es parteix de subjectes inicialment sans, el disseny permet quantificar directament la incidència de la malaltia en cadascun dels grups (vegeu «Mesures de freqüència: prevalença i incidència»): Grup Malalts No Malalts Total Incidència Acumulada (IA) Exposats No Exposats A partir d'aquestes taxes es defineix la mesura fonamental d'associació: el Risc Relatiu (RR), definit com la raó entre la incidència acumulada en el grup exposat i la incidència acumulada en el no exposat: a b a + b I = e a+b a c d c + d I = ne c+d c Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 26 PER RECORDAR-HO També es pot expressar com a raó de taxes d'incidència utilitzant la densitat d'incidència (persones-temps) o mitjançant l'Odds Ratio (OR) calculada en determinats models.

Criteris d'interpretació del Risc Relatiu i l'IC 95% El Risc Relatiu proporciona una estimació puntual de la força de l'associació causal: : Efecte neutre. La incidència és idèntica en ambdós grups; no s'aprecia cap associació causal. : Factor de risc. L'exposició s'associa a una incidència més gran de la malaltia en el grup exposat. : Factor de protecció. L'exposició s'associa a una reducció del risc de patir la malaltia. Per inferir significació poblacional cal analitzar l'interval de confiança del 95% (IC 95%).

Si l'IC 95% conté el valor 1, no es pot descartar que les diferències observades siguin degudes a l'atzar, la qual cosa invalida l'existència d'una associació estadísticament significativa. EXEMPLE Si obtenim un amb un , com que l'interval no inclou l'1 i se situa completament per sobre d'aquest, s'estableix una associació estadísticament significativa entre el factor i l'augment del risc de patir la patologia. En canvi, si l'interval fos , l'associació no seria estadísticament significativa en incloure el valor nul. COMPROVA-HO 43 Què conclouríem si un estudi de cohorts obté un RR de 0,65 amb un IC 95% de [0,45 ; 0,92]?

Avantatges i limitacions dels estudis de cohorts La idoneïtat de triar un disseny de cohorts dependrà del balanç entre els seus punts forts i les seves mancances operatives: Avantatges Limitacions Permeten calcular directament les taxes d'incidència de la malaltia. Són costosos tant en temps de monitorització com en recursos econòmics. Demostren una seqüència temporal lògica inequívoca (exposició anterior a la patologia). Resulten poc útils per a malalties rares o de baixa freqüència poblacional. Possibiliten estudiar múltiples malalties o efectes derivats d'una mateixa exposició. Són ineficients en malalties amb llargs períodes d'inducció o latència.

RR = = I ne I e c+d c a+b a RR = 1 RR > 1 RR < 1 RR = 2 IC 95% = [1,2; 3,2] [0,8; 3,1] Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 27 Avantatges Limitacions Eviten que el diagnòstic alteri la mesura de l'exposició (menor risc de biaix d'informació). Vulnerables al biaix de selecció secundari a pèrdues durant el seguiment. Ofereixen habitualment una alta validesa interna quan estan ben dissenyats. Vulnerables a canvis en els hàbits d'exposició dels individus al llarg del temps. IDEES CLAU Els estudis de cohorts són observacionals, analítics i seleccionen els participants en funció del seu estat d'exposició abans que aparegui la malaltia.

El requisit indispensable és que tots els individus estiguin sans i a risc de patir l'esdeveniment a l'inici del seguiment. Poden ser concurrents (prospectius), no concurrents (retrospectius o basats en registres) o mixtos. El Risc Relatiu mesura la força de l'associació: ; valors superiors a 1 denoten risc i inferiors a 1, protecció. Si l'interval de confiança del 95% del Risc Relatiu inclou el valor 1, el resultat no és estadísticament significatiu. Les pèrdues durant el seguiment constitueixen la principal font de biaix de selecció en aquest tipus d'estudis. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 44. Com s'obté la incidència acumulada en el grup d'individus exposats d'una cohort? 45.

Per què un estudi de cohorts no és un disseny eficient per investigar malalties molt poc freqüents? 46. Quan es considera que un Risc Relatiu no presenta significació estadística amb un nivell de confiança del 95%? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 47. Quin és el criteri principal per seleccionar els subjectes en iniciar un estudi de cohorts? 48. En quin tipus de cohort l'esdeveniment i l'exposició ja han succeït quan s'inicia la investigació?

RR = I /I e ne La resposta al tractament a) El seu nivell d'exposició b) La seva edat de jubilació c) El seu estat de malaltia d) Cohort no concurrent a) Cohort concurrent b) Cohort oberta c) Cohort dinàmica d) Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 28 49. Quin biaix típic s'introdueix quan molts participants abandonen un estudi de cohorts abans de la seva finalització? 50. Si s'obté un RR de 2,4 amb un IC 95% de [0,85 ; 4,10], quina interpretació és correcta?

6 Estudis de casos i controls EN ACABAR SABRÀS Distingir la lògica retrospectiva dels estudis de casos i controls respecte a la dels estudis de cohorts Diferenciar la base d'estudi primària o poblacional de la base secundària o hospitalària Calcular i interpretar l'Odds Ratio (OR) emprant la raó de productes creuats en una taula 2x2 Reconèixer els principals biaixos d'informació i selecció característics d'aquest disseny PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 51 Com podem estudiar l'etiologia d'un càncer extremadament infreqüent sense haver d'esperar dècades monitoritzant desenes de milers de persones sanes?

Fonaments i arquitectura del disseny de casos i controls Un estudi de casos i controls (també denominat en la literatura científica com a case-referent study o trohoc study) és un disseny analític, observacional i no experimental basat en dades individuals (vegeu «Fonaments d'epidemiologia i classificació dels estudis»). La seva característica definitòria és la direccionalitat retrospectiva de la indagació: la selecció dels participants es realitza segons el seu estat de malaltia, constituint un grup de persones afectades (casos) i un grup lliure d'aquesta patologia (controls o testimonis).

Un cop definits ambdós grups, la investigació es dirigeix cap enrere en el temps per reconstruir i quantificar la història d'exposició prèvia a un o més factors causals potencials. El seu objectiu principal rau a esbrinar l'etiologia de les malalties, generar o explorar hipòtesis etiològiques en absència de postulats previs ferms, avaluar l'eficàcia d'intervencions terapèutiques o preventives ja establertes, i valorar procediments diagnòstics o estratègies de cribratge.

Biaix de confusió residual a) Biaix de selecció per pèrdues b) Biaix de mala classificació diferencial c) Biaix de memòria retrospectiu d) No hi ha associació estadísticament significativa a) És un factor protector estadísticament significatiu b) És un factor de risc estadísticament significatiu c) L'associació causal queda plenament confirmada d) Apunts d'Epidemiologia, Salut Pública i Bioestadística 29 PROCÉS Seqüència metodològica de casos i controls 1 Definició de la població Establiment de la base primària poblacional o secundària hospitalària 2 Selecció segons efecte Reclutament de casos diagnosticats i elecció de controls representatius 3 Recerca retrospectiva Avaluació històrica del nivell d'exposició a factors causals 4 Càlcul de l'Odds Ratio Determinació de la raó de productes creuats a la taula 2x2 DEFINICIÓ L'estudi de casos i controls és una estratègia de recerca observacional analítica en què s'investiga l'associació entre una exposició i un esdeveniment de salut partint de l'efecte (presència o absència de malaltia) cap a la recerca retrospectiva de les causes.

La població base i la selecció de participants El principi fonamental d'aquest disseny estableix que el grup control ha de representar fidelment la distribució de l'exposició present en la població base d'on han sorgit els casos. Segons l'origen de la cohort font subjacent, es distingeixen dues modalitats: Base d'estudi primària (base poblacional): la població diana es defineix de manera geogràfica i temporal amb anterioritat a la recollida dels subjectes. Per exemple, si els casos s'obtenen a partir del registre poblacional de tumors d'un municipi concret durant un any, els controls s'extreuen mitjançant una mostra aleatòria dels residents d'aquesta mateixa ciutat.

Base d'estudi secundària (base hospitalària): es defineix primer la font assistencial que aporta els casos (un hospital o xarxa de centres) i a posteriori s'identifica quina és la població teòrica que hauria acudit a aquests centres si hagués desenvolupat el problema. Els controls se seleccionen entre pacients atesos als mateixos centres per afeccions no relacionades amb l'exposició d'interès. En el procés de selecció no és imprescindible incloure tots els subjectes malalts que sorgeixen a la població base, ni tampoc cal que la mostra de casos sigui representativa de la totalitat dels malalts existents.

És metodològicament vàlid aplicar criteris de selecció restringits per assegurar la participació de grups homogenis o evitar la pèrdua de casos particulars respecte a l'exposició avaluada. COMPROVA-HO 52 Quina condició indispensable ha de complir el grup control respecte a la població base? Mètodes d'aparellament (matching) Per minimitzar l'impacte de factors de confusió coneguts (vegeu «Validesa, errors, biaixos i confusió en epidemiologia»),…