Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica

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APUNTES FISIOLOGÍA MÉDICA II Grado en Medicina Universidad de Barcelona AprenAI 2026-2027 Repasa presiones pulmonares, resistencia vascular, vasoconstricción hipóxica, zonas de West, equilibrio hídrico y shunt en Fisiología Médica II de Medicina.

APREN.AI Índice 1 Anatomía de la vasculatura pulmonar Tronco arterial pulmonar Arterias pulmonares derecha e izquierda Drenaje venoso pulmonar 2 Hemodinámica y presiones de la circulación pulmonar Régimen tensional del circuito menor frente al circuito mayor Gradiente presórico en el lecho vascular y volumen pulmonar Dinámica respiratoria y retorno venoso 3 Resistencia vascular pulmonar y control vasomotor Cálculo y magnitud de la resistencia vascular pulmonar Mecanismos pasivos de adaptación: reclutamiento y distensión Influencia del volumen pulmonar: vasos alveolares y extraalveolares Vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) 4 Distribución del flujo, equilibrio hídrico y shunt pulmonar Gradiente hidrostático y distribución vertical del flujo Zonas fisiológicas de West Equilibrio hídrico en la membrana alvéolo-capilar Relación ventilación-perfusión y shunt pulmonar 5 Resumen para repasar Anatomía de la vasculatura pulmonar Hemodinámica y presiones pulmonares Resistencia vascular y control vasomotor Distribución, equilibrio de Starling y shunt Soluciones de las preguntas de repaso Estos apuntes pueden contener errores u omisiones.

Son un material de apoyo y no sustituyen al temario oficial ni al profesorado: contrasta la información importante. Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 1 1 Anatomía de la vasculatura pulmonar AL ACABAR SABRÁS Describir el trayecto, origen y bifurcación del tronco arterial pulmonar. Comparar las diferencias anatómicas entre la arteria pulmonar derecha y la izquierda. Identificar las características anatómicas del drenaje por las cuatro venas pulmonares. PIÉNSALO ANTES DE LEER 1 ¿Por qué las arterias pulmonares llevan sangre desoxigenada y no tienen la misma anatomía en ambos hemitórax?

La circulación pulmonar transporta sangre desoxigenada desde las cavidades derechas del corazón hacia los alvéolos y devuelve la sangre oxigenada a las cavidades izquierdas. Esta red vascular presenta una disposición anatómica especializada para acoplarse con precisión a la vía aérea. ESQUEMA Organización del Flujo Sanguíneo Pulmonar Tronco arterial pulmonar El tronco arterial pulmonar es el vaso principal que canaliza el gasto del ventrículo derecho hacia los pulmones. Se origina en el cono arterioso (infundíbulo) de la base ventricular, dentro de la envoltura del pericardio parietal y seroso.

Desde su salida, el vaso presenta un trayecto oblicuo de aproximadamente 5 cm de longitud con dirección posterosuperior y hacia la izquierda, ubicándose lateral a la aorta ascendente. El tronco finaliza bifurcándose en las dos arterias pulmonares a nivel del segundo cartílago intercostal izquierdo.

Vasculatura pulmonar Tronco, ramas arteriales y venas avalvulares Hemodinámica y presiones Regímenes tensionales de baja presión Resistencia vascular Control vasomotor y vasoconstricción hipóxica Distribución y shunt Equilibrio hídrico y perfusión regional Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 2 DEFINICIÓN El tronco pulmonar es la arteria de gran calibre que emerge del cono arterioso del ventrículo derecho para distribuir sangre no oxigenada hacia ambos pulmones a través de sus ramas principales. COMPRUEBA 2 ¿En qué nivel anatómico superficial termina el tronco pulmonar al dividirse?

Arterias pulmonares derecha e izquierda A partir de la bifurcación, surgen las arterias pulmonares principales para irrigar cada hemitórax, presentando claras diferencias morfológicas y de relaciones entre sí. Característica Arteria pulmonar derecha Arteria pulmonar izquierda Calibre y longitud Más larga y de mayor anchura. Más corta y estrecha. Relaciones principales Pasa posterior a la aorta ascendente y vena cava superior; anterior al bronquio principal derecho. Se relaciona con el cayado aórtico mediante el ligamento arterioso; emerge anterior al bronquio principal izquierdo. Ramas lobares primarias Tres ramas: lobar superior, lobar media y lobar inferior.

Dos ramas: lobar superior y lobar inferior. Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 3 Esquema del trayecto y relaciones de la arteria pulmonar derecha. La arteria pulmonar derecha emite la rama lobar superior (que nutre los segmentos apical, anterior y posterior mediante el tronco apicoposterior o ramas ascendente y descendente), la rama lobar media (con arterias segmentarias medial y lateral) y la lobar inferior. Esta última proporciona la arteria segmentaria superior (apical del lóbulo inferior o subapical) y la porción basal, dividida en cuatro arterias basales: medial, anterior, lateral y posterior.

Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 4 Esquema de la disposición anatómica de la arteria pulmonar izquierda. La arteria pulmonar izquierda suministra la lobar superior (para los segmentos anterior, apical y posterior, además de los ramos lingulares superior e inferior) y la lobar inferior, con la rama segmentaria superior y las ramas de la base (anterior, medial, lateral y posterior). Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 5 Diagrama de ramificación lobar y segmentaria de las arterias pulmonares. La ramificación intrapulmonar sigue fielmente la disposición del árbol bronquial hasta llegar al lobulillo pulmonar.

Durante su trayecto intraparenquimatoso, las ramas arteriales pulmonares generan anastomosis periféricas con las arterias bronquiales, vasos nutricios derivados de la aorta sistémica encargados del aporte a los tejidos de conducción aérea. ERROR FRECUENTE Un fallo común es asumir que las arterias pulmonares llevan sangre oxigenada por denominarse «arterias». En la circulación menor conducen sangre carboxigenada hacia los capilares, mientras que las cuatro venas pulmonares son las encargadas de llevar la sangre ya oxigenada hacia la aurícula izquierda. COMPRUEBA 3 ¿Cómo se diferencia la arteria pulmonar derecha de la izquierda en dimensiones y relaciones retrovasculares?

Drenaje venoso pulmonar La sangre reoxigenada abandona los lobulillos y confluye en los hilios pulmonares. Se forman cuatro venas pulmonares (dos derechas y dos izquierdas), las cuales presentan la característica distintiva de ser totalmente avalvulares. Vena pulmonar superior derecha: recoge el retorno de los lóbulos superior y medio; pasa por detrás de la vena cava superior. Vena pulmonar inferior derecha: drena el lóbulo inferior derecho discurriendo entre ambas venas cavas en vecindad con la aurícula derecha. Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 6 Venas pulmonares izquierdas (superior e inferior): drenan directamente el pulmón izquierdo sin relación con la aurícula derecha.

Las cuatro venas se encuentran revestidas por pericardio seroso y desembocan independientemente en la pared posterior de la aurícula izquierda. COMPRUEBA 4 ¿Cuál es la principal característica mecánica e histológica de las venas pulmonares al penetrar al corazón? IDEAS CLAVE El tronco pulmonar mide unos 5 cm y se bifurca en el segundo cartílago intercostal izquierdo. La arteria pulmonar derecha destaca por ser más larga y ancha que la izquierda. Las ramas de las arterias pulmonares se ramifican junto a los bronquios y forman anastomosis con las arterias bronquiales aórticas. Existen cuatro venas pulmonares avalvulares que drenan directamente en la aurícula izquierda.

COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 5. ¿Qué estructura cardiaca da origen al tronco pulmonar? 6. ¿Con qué arterias sistémicas establecen anastomosis terminales las ramas pulmonares? Test Rodea la respuesta correcta. Las soluciones están al final. 7. ¿Dónde finaliza el tronco arterial pulmonar dividiéndose en sus dos ramas? 8. ¿Cuál es la relación anatómica que distingue a la arteria pulmonar derecha?

Nivel del sexto cartílago costal a) Segundo cartílago intercostal izquierdo b) Cuarto espacio intercostal derecho c) Ángulo carotídeo superior d) Es más corta y pasa sobre el cayado a) Cruza posterior a la aorta y cava superior b) Es puramente intralobar sin ramas basales c) Se une directamente al ligamento arterioso d) Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 7 9. ¿Qué caracteriza a las cuatro venas pulmonares? 10. ¿Qué sangre transportan las ramas de las arterias pulmonares? 2 Hemodinámica y presiones de la circulación pulmonar AL ACABAR SABRÁS Diferenciar los regímenes de presión sistólicos, diastólicos y medios entre la circulación pulmonar y la sistémica.

Interpretar los perfiles de presión en el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y los capilares. Explicar el efecto de las fases del ciclo respiratorio sobre las presiones intratorácicas y el retorno venoso. Reconocer la proporción del gasto cardíaco y la volemia albergada en el lecho vascular pulmonar. PIÉNSALO ANTES DE LEER 11 ¿Por qué el circuito pulmonar maneja presiones seis veces más bajas que el sistémico si bombea el mismo volumen por minuto?

Régimen tensional del circuito menor frente al circuito mayor La circulación pulmonar funciona como un sistema de baja presión y baja resistencia, diseñado para recibir la totalidad del gasto cardíaco sin lesionar la delicada barrera alvéolo-capilar. A diferencia del lecho sistémico, donde el ventrículo izquierdo genera presiones arteriales medias elevadas para perfundir órganos a distintas alturas y distancias, el ventrículo derecho solo necesita impulsar la sangre a través del tejido pulmonar circundante.

El flujo sanguíneo pulmonar transporta hacia los pulmones el volumen sistólico completo eyectado por el ventrículo derecho, que corresponde a la sangre venosa mixta procedente de todos los tejidos corporales a través de las venas cavas superior e inferior.

Cavidad o vaso Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg) Presión media (mmHg) Ventrículo derecho 25 0 - 1 (telediastólica) — Drenan directamente en la aurícula derecha a) Se unen en un solo tronco antes de desembocar b) Son avalvulares y llegan a la aurícula izquierda c) Presentan abundantes valvas semilunares d) Sangre oxigenada nutricia a) Sangre linfática colateral b) Sangre mixta rica en nutrientes c) Sangre desoxigenada para intercambio d) Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 8 Cavidad o vaso Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg) Presión media (mmHg) Arteria pulmonar 25 8 15 Capilar pulmonar — — 7 Aurícula izquierda — — 2 Aorta (circuito mayor) 120 80 93 Mientras que la arteria pulmonar presenta una presión arterial sistólica de 25 mmHg y una diastólica de 8 mmHg (media cercana a 15 mmHg), el ventrículo derecho alcanza 25 mmHg en sístole pero desciende drásticamente hasta un valor telediastólico de 0 a 1 mmHg durante su llenado.

Gráfica comparativa de curvas de presión sistémica y pulmonar. ERROR FRECUENTE Confundir la presión diastólica de la arteria pulmonar (8 mmHg) con la telediastólica del ventrículo derecho (0 a 1 mmHg). La arteria pulmonar conserva presión durante la diástole gracias al cierre de la válvula pulmonar y a la elasticidad de sus paredes, impidiendo que caiga a cero. Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 9 Gradiente presórico en el lecho vascular y volumen pulmonar A medida que la sangre avanza desde el tronco arterial pulmonar hacia los capilares y finalmente a la aurícula izquierda, las oscilaciones de pulso se amortiguan progresivamente.

La presión capilar pulmonar media se sitúa en torno a 7 mmHg, un valor notablemente inferior al de los capilares sistémicos, lo que favorece el intercambio gaseoso sin forzar la salida masiva de líquido (véase «Distribución del flujo, equilibrio hídrico y shunt pulmonar»). Esquema del gradiente de presiones a lo largo del lecho pulmonar. En la aurícula izquierda, la presión media desciende hasta aproximadamente 2 mmHg. Este gradiente neto continuo garantiza el retorno pasivo de la sangre oxigenada hacia las cavidades izquierdas. Respecto a la volemia, el circuito pulmonar alberga un volumen sanguíneo total de aproximadamente 500 mL.

Esta cantidad representa cerca del 10% de la volemia total del organismo (estimada en 5.000 mL en un adulto de referencia), funcionando como un reservorio dinámico de sangre entre ambos ventrículos. Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 10 Diagrama de respuesta vasomotora pulmonar frente al oxígeno local. La respuesta vasomotora local ante las variaciones del gas alveolar difiere de la sistémica: mientras un aumento de oxígeno induce vasodilatación y favorece un mayor flujo, el descenso de oxígeno estimula la vasoconstricción, fenómeno que se detalla en «Resistencia vascular pulmonar y control vasomotor».

PROCESO Gradiente de presiones en el circuito menor 1 Arteria pulmonar Presión sistólica 25 mmHg, diastólica 8 mmHg, media 15 mmHg. 2 Capilar pulmonar Presión hidrostática media amortiguada a 7 mmHg. 3 Aurícula izquierda Presión media final de llenado de 2 mmHg. COMPRUEBA 12 ¿Por qué la presión capilar pulmonar se mantiene en torno a 7 mmHg en lugar de los niveles sistémicos?

Dinámica respiratoria y retorno venoso La ventilación mecánica natural modifica de forma cíclica las presiones intratorácicas e influye directamente en la hemodinámica del circuito menor: Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 11 Inspiración: el descenso diafragmático genera una presión intratorácica más negativa. Esta caída reduce la presión en la vasculatura pulmonar y aumenta el retorno venoso hacia la aurícula y ventrículo derechos por efecto de succión. Espiración: la retracción torácica incrementa la presión intratorácica, elevando transitoriamente la presión pulmonar y provocando una disminución del retorno venoso hacia el corazón derecho.

COMPRUEBA 13 ¿Cómo varía el llenado del ventrículo derecho durante la inspiración? IDEAS CLAVE La circulación pulmonar maneja presiones mucho más bajas que la sistémica, con una presión arterial pulmonar media de 15 mmHg frente a los 93 mmHg de la aorta. La presión sistólica del ventrículo derecho alcanza 25 mmHg, pero su valor telediastólico desciende hasta . La presión capilar pulmonar media se mantiene en torno a 7 mmHg antes de drenar en la aurícula izquierda a 2 mmHg. El circuito pulmonar contiene aproximadamente 500 mL de sangre, lo que representa el 10% del volumen sanguíneo corporal total.

La inspiración disminuye la presión intratorácica y pulmonar, favoreciendo de forma transitoria el retorno venoso hacia las cavidades derechas. COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 14. ¿Cuál es la diferencia entre la presión diastólica de la arteria pulmonar y la telediastólica del ventrículo derecho? 15. ¿Qué fracción del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo total corresponde a la circulación pulmonar? Test Rodea la respuesta correcta. Las soluciones están al final. 16. ¿Cuál es el valor medio normal de la presión arterial pulmonar? 17. ¿Qué presión telediastólica se registra normalmente en el ventrículo derecho?

0 1 mmHg 25 mmHg a) 80 mmHg b) 15 mmHg c) 7 mmHg d) 0 a 1 mmHg a) 25 mmHg b) 15 mmHg c) 8 mmHg d) Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 12 18. ¿Qué efecto mecánico produce la inspiración sobre el retorno venoso al corazón derecho? 19. ¿Qué volumen de sangre contiene en promedio todo el lecho pulmonar? 3 Resistencia vascular pulmonar y control vasomotor AL ACABAR SABRÁS Calcular el valor de la resistencia vascular pulmonar a partir de presiones y flujos dados. Diferenciar entre reclutamiento y distensión capilar como respuestas pasivas ante el aumento de gasto cardíaco. Explicar el mecanismo y la finalidad funcional de la vasoconstricción pulmonar hipóxica.

PIÉNSALO ANTES DE LEER 20 ¿Por qué un descenso de oxígeno produce dilatación de los vasos en el músculo pero cierre de vasos en el pulmón? Cálculo y magnitud de la resistencia vascular pulmonar La resistencia vascular pulmonar (RVP) cuantifica la oposición al paso del flujo sanguíneo a través del lecho vascular de los pulmones. Se define mediante el cociente entre el gradiente de presión impulsor (diferencia entre la presión de entrada y la de salida) y el gasto sanguíneo: Bajo condiciones basales normales, la presión de perfusión pulmonar es de 10 mmHg (equivalente a 1,33 kPa). Si consideramos un gasto cardíaco habitual de 5 L/min, la RVP normal resultante es de 2 mmHg/L/min.

Este valor representa aproximadamente una décima parte de la resistencia vascular sistémica, lo que convierte al circuito pulmonar en una red de bajísima resistencia y alta distensibilidad. DEFINICIÓN La resistencia vascular pulmonar es la fuerza hemodinámica que se opone al tránsito de sangre desde la arteria pulmonar hasta la aurícula izquierda por unidad de flujo transportado.

Lo reduce a) Lo incrementa b) Lo interrumpe c) No lo modifica d) 100 mL a) 1.500 mL b) 500 mL c) 5.000 mL d) RVP = = Q ΔP Q P P arterial pulmonar aur cula izquierda ı ˊ Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 13 Mecanismos pasivos de adaptación: reclutamiento y distensión Cuando el gasto cardíaco o la presión arterial pulmonar aumentan, el sistema no responde elevando drásticamente su presión, sino disminuyendo activamente la RVP. Esta respuesta protectora frente a la sobrecarga se consigue mediante dos procesos mecánicos pasivos: Reclutamiento capilar: en reposo existen lechos microvasculares colapsados o sin perfusión efectiva.

Al incrementarse el volumen y la presión de entrada, estos capilares previamente cerrados se abren, ofreciendo nuevas rutas paralelas que disminuyen la resistencia total. Distensión capilar: los capilares pulmonares poseen paredes notablemente delgadas y elásticas. A presiones vasculares relativamente elevadas, las luces capilares se ensanchan mecánicamente, siendo este el mecanismo dominante de amortiguación cuando el flujo es considerable. COMPRUEBA 21 ¿Por qué la resistencia vascular pulmonar disminuye cuando aumenta el gasto cardíaco durante el ejercicio?

Influencia del volumen pulmonar: vasos alveolares y extraalveolares El calibre vascular pulmonar depende estrechamente de la mecánica ventilatoria y del volumen de gas presente en el tórax. Durante una espiración no forzada, el sistema alcanza el volumen de reposo o punto de equilibrio elástico entre la retracción pulmonar y la expansión costal, parámetro relacionado con la capacidad pulmonar total (TLC).

Durante las distintas fases respiratorias, la presión intratorácica y el volumen alveolar modifican el calibre de dos compartimentos vasculares diferenciados: Compartimento vascular Comportamiento con volumen pulmonar alto Efecto sobre la resistencia Vasos alveolares (capilares de los septos) Se comprimen y alargan por la expansión del gas alveolar Aumento de resistencia Vasos extraalveolares (arterias y venas de mayor calibre) Se traccionan y distienden por la tensión radial del parénquima Disminución de resistencia Durante la espiración, el aumento relativo de la presión intratorácica reduce el retorno venoso hacia las cavidades derechas del corazón, alterando transitoriamente el volumen expulsado hacia el lecho pulmonar.

ERROR FRECUENTE Confundir la respuesta de los vasos alveolares con la de los extraalveolares durante la inspiración profunda: a volúmenes pulmonares altos, los vasos alveolares se comprimen por insuflación alveolar aumentando su resistencia, mientras que los extraalveolares se abren por tracción radial del parénquima elástico. Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 14 Vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) A diferencia del lecho vascular sistémico —donde una caída en la tensión de oxígeno provoca vasodilatación para compensar la isquemia tisular—, la microvasculatura pulmonar responde de manera completamente opuesta.

Esquema del desvío de flujo sanguíneo inducido por hipoxia alveolar local. Cuando la presión alveolar de oxígeno (PAO2) cae por debajo de 73 mmHg, las arteriolas precapilares adyacentes a esas regiones sufren una intensa vasoconstricción local. Por el contrario, en las zonas donde la supera este umbral de 73 mmHg predomina un estado de vasodilatación con mayor flujo local.

PROCESO Mecanismo de la vasoconstricción pulmonar hipóxica 1 Hipoxia al veolar La PO2 en el alvéolo cae bajo 73 mmHg 2 Vasocons tricción local Las arteriolas preca pilares adyacentes re ducen su luz 3 Redistribu ción del flujo La sangre se desvía a alvéolos bien ventilados 4 Optimiza ción del inter cambio Mejora la hematosis y la oxigenación arterial P O A 2 Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 15 Esta respuesta permite optimizar la eficacia del intercambio de gases: desvía pasivamente el flujo sanguíneo desde los alvéolos mal ventilados hacia las regiones alveolares bien oxigenadas, reduciendo el gasto inútil de perfusión en tejido poco ventilado.

COMPRUEBA 22 ¿Qué consecuencia hemodinámica inmediata tiene una disminución local de la PO2 alveolar por debajo de 73 mmHg? IDEAS CLAVE La resistencia vascular pulmonar normal es de 2 mmHg/L/min, equivalente a la décima parte de la resistencia vascular sistémica. El reclutamiento (apertura de vasos colapsados) y la distensión (ensanchamiento de luces elásticas) disminuyen pasivamente la RVP al aumentar el flujo. Los vasos alveolares y extraalveolares experimentan fuerzas opuestas ante las variaciones del volumen pulmonar e intrapleural. Una presión alveolar de oxígeno menor a 73 mmHg desencadena vasoconstricción pulmonar localizada para derivar sangre a sectores oxigenados.

COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 23. ¿Cuál es el valor basal de la resistencia vascular pulmonar y cómo se calcula? 24. ¿En qué se diferencia el mecanismo predominante de reducción de la RVP a presiones bajas respecto a presiones altas? Test Rodea la respuesta correcta. Las soluciones están al final. 25. ¿Qué fracción representa aproximadamente la RVP respecto a la resistencia sistémica? 26. ¿Qué proceso define la apertura de capilares colapsados ante un incremento de flujo? 27. ¿A partir de qué nivel de PAO2 alveolar se activa la vasoconstricción pulmonar hipóxica?

Una quinta parte a) Un medio b) Una décima parte c) El doble d) Vasoconstricción reactiva a) Distensión vascular b) Reclutamiento capilar c) Tracción radial alveolar d) Menor de 10 mmHg a) Menor de 100 mmHg b) Menor de 40 mmHg c) Menor de 73 mmHg d) Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 16 28. ¿Cuál es el objetivo biológico de la vasoconstricción pulmonar inducida por hipoxia alveolar? 4 Distribución del flujo, equilibrio hídrico y shunt pulmonar AL ACABAR SABRÁS Diferenciar las tres zonas de West mediante la relación de presiones arterial, alveolar y venosa. Calcular la fuerza neta de filtración capilar pulmonar a partir de las presiones de Starling.

Distinguir el mecanismo fisiopatológico del edema hidrostático frente al edema lesional. Explicar las consecuencias del shunt intrapulmonar (V/Q = 0) sobre el intercambio gaseoso. PIÉNSALO ANTES DE LEER 29 ¿Por qué la sangre no se distribuye de manera homogénea entre la parte superior e inferior de los pulmones al estar de pie? Gradiente hidrostático y distribución vertical del flujo La gravedad modifica la presión intravascular según la posición del cuerpo. En bipedestación, el peso de la columna sanguínea genera un gradiente hidrostático a lo largo del pulmón. Para una altura pulmonar media de 30 cm, la diferencia de presión hidrostática entre el vértice y la base es de 23 mmHg.

Respecto al corazón, la presión arterial pulmonar disminuye unos 15 mmHg en el vértice y aumenta unos 8 mmHg en las bases. Colapsar los vasos extraalveolares a) Reducir la presión arterial sistémica b) Desviar sangre hacia alvéolos oxigenados c) Aumentar el retorno venoso d) Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 17 Esquema del colapso capilar por presión alveolar elevada. El diámetro de los capilares alveolares depende del balance entre la presión capilar interna y la presión alveolar externa. Si la presión que ejerce el aire alveolar supera la presión sanguínea dentro del vaso, el capilar sufre colapso mecánico y el flujo se interrumpe.

Zonas fisiológicas de West La interacción entre la presión arterial pulmonar ( ), la presión venosa pulmonar ( ) y la presión alveolar ( ) delimita tres zonas funcionales en el parénquima erguido: Zona Relación de presiones Patrón de flujo Comportamiento capilar Zona 1 (ápice) Ausencia de flujo Capilares colapsados por la compresión alveolar continua. Espacio muerto alveolar. Zona 2 (media) Flujo intermitente Flujo dependiente del gradiente . Ocurre perfusión en sístole. Zona 3 (base) Flujo continuo Capilares permanentemente distendidos. Flujo determinado por .

P a P v P ALV P > ALV P > a P v P > a P > ALV P v P a P ALV P > a P > v P ALV P a P v Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 18 Diagrama de distribución del flujo en las zonas de West. ESQUEMA Zonas fisiológicas pulmonares de West PARA RECORDARLO En condiciones basales normales, la Zona 1 no suele existir porque la presión arterial sistólica vence la presión alveolar en el vértice. Puede aparecer ante caídas intensas de presión arterial o durante ventilación mecánica con presión positiva.

Zona 1 (Ápice) PALV > Pa > Pv, sin flujo sanguíneo Zona 2 (Media) Pa > PALV > Pv, flujo pulsátil intermitente Zona 3 (Base) Pa > Pv > PALV, flujo continuo permanente Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 19 COMPRUEBA 30 ¿Por qué el flujo sanguíneo de la Zona 2 de West depende de PALV y no de la presión venosa Pv? Equilibrio hídrico en la membrana alvéolo-capilar El intercambio de fluidos a través de la microvasculatura pulmonar sigue la relación descrita por las fuerzas de Starling. La circulación pulmonar trabaja a bajas presiones hidrostáticas en comparación con el circuito sistémico (véase «Hemodinámica y presiones de la circulación pulmonar»).

Esquema del equilibrio hídrico y fuerzas de Starling pulmonares. El balance entre las fuerzas que extraen líquido del capilar y las que lo reabsorben determina el estado de hidratación intersticial: Fuerzas de salida (filtración): suman , integradas por la presión hidrostática capilar media ( ), la presión negativa del líquido intersticial pulmonar ( ) y la presión coloidosmótica del intersticio ( ). Fuerzas de entrada (reabsorción): representadas por la presión coloidosmótica plasmática, con un valor de . La resta entre ambas determina una fuerza neta de filtración de +1 mmHg.

Este pequeño excedente de líquido pasa de manera continua hacia el intersticio pulmonar, desde donde es drenado activamente por la red linfática para mantener los alvéolos secos. 29 mmHg 7 mmHg 8 mmHg 14 mmHg 28 mmHg Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 20 ERROR FRECUENTE Olvidar que la presión negativa del intersticio pulmonar ( 8 mmHg) favorece la salida de líquido y no su retención. Al restar un valor negativo en la ecuación de Starling, se suma a la fuerza hidrostática de filtración interna.

DEFINICIÓN El edema pulmonar es la acumulación patológica de líquido en el espacio intersticial o en los sacos alveolares cuando la filtración excede la capacidad de evacuación de los vasos linfáticos. El edema pulmonar se agrupa en dos categorías patogénicas: COMPRUEBA 31 ¿Qué consecuencias tiene la acumulación de proteínas en el intersticio durante una exposición a tóxicos inhalados? Relación ventilación-perfusión y shunt pulmonar La función hematósica pulmonar requiere un acoplamiento estricto entre la renovación de gas alveolar (ventilación, ) y el aporte sanguíneo capilar (perfusión, ).

El cociente ventilación-perfusión ( ) varía verticalmente: es alto en el vértice pulmonar y bajo en la base. PROCESO Fisiopatología del shunt intrapulmonar 1 Alvéolo no ventilado Unidad alveolar co lapsada u obstruida 2 Perfusión mantenida Flujo sanguíneo sin in tercambio gaseoso 3 Cociente V/Q = 0 Desequilibrio extremo ventilación-perfusión 4 Mezcla ve nosa arterial Ensanchamiento del gradiente alvéolo- arterial Cuando la sangre desoxigenada atraviesa unidades alveolares sin ventilación, el intercambio de oxígeno queda completamente anulado.

Esta alteración constituye el shunt pulmonar, el cual representa la anomalía más extrema del desequilibrio de la ventilación y la perfusión: Edema cardiogénico (hidrostático): originado por un incremento marcado de la presión hidrostática capilar. 1 Edema no cardiogénico (lesional): ocasionado por daño directo de la barrera alvéolo-capilar con elevación de la permeabilidad vascular. Procesos infecciosos graves como neumonías o la inhalación de agentes químicos tóxicos (gas cloro, dióxido de azufre) permiten la fuga de proteínas plasmáticas al intersticio, incrementando la presión coloidosmótica intersticial.

2 V Q V /Q = Q V 0 Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 21 La perfusión continuada de alvéolos no ventilados impide que la hemoglobina capilar capte oxígeno y elimine dióxido de carbono. Esta sangre hipoxémica se incorpora directamente a las venas pulmonares (mezcla venosa), reduciendo el contenido final de oxígeno arterial y ensanchando la diferencia alvéolo- arterial de oxígeno ( ). El shunt fisiológico global comprende tanto los cortocircuitos anatómicos de derecha a izquierda (por shunt anatómico de derecha a izquierda) como las zonas patológicas con . COMPRUEBA 32 ¿Por qué el shunt pulmonar genera una caída en el contenido de oxígeno de la sangre arterial?

IDEAS CLAVE La gravedad induce un gradiente de perfusión vertical con una diferencia hidrostática de 23 mmHg entre el vértice y la base pulmonar. Las tres zonas de West clasifican el flujo según la relación dinámica entre la presión arterial ( ), alveolar ( ) y venosa ( ). El balance normal de las fuerzas de Starling genera una presión neta de filtración hacia el intersticio de +1 mmHg, drenada por el sistema linfático. El edema puede derivar de un aumento de la presión hidrostática capilar o del daño endotelial que fuga proteínas al espacio intersticial. El shunt pulmonar representa una ausencia absoluta de ventilación en alvéolos perfundidos ( ) que empobrece el oxígeno arterial.

COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 33. ¿Cuáles son las relaciones de presión características de la Zona 3 de West y qué efecto tienen sobre el flujo sanguíneo? 34. ¿Cómo se compensa fisiológicamente el exceso de filtración capilar neta de +1 mmHg en el pulmón sano? Test Rodea la respuesta correcta. Las soluciones están al final. 35. ¿Qué relación de presiones caracteriza a la Zona 2 de West? 36. ¿Cuál es el valor fisiológico de la fuerza neta de filtración transcapilar en el parénquima pulmonar?

D(A a)O 2 V /Q = 0 P a P ALV P v V /Q = 0 Pa > Pv > PALV a) PALV > Pa > Pv b) Pv > PALV > Pa c) Pa > PALV > Pv d) -1 mmHg a) +14 mmHg b) +8 mmHg c) +1 mmHg d) Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 22 37. ¿Qué valor adopta el cociente ventilación-perfusión en una zona pulmonar con shunt completo? 38. ¿Cuál es la causa primaria del edema pulmonar por inhalación de gases irritantes como el cloro? 5 Resumen para repasar Anatomía de la vasculatura pulmonar Concepto Definición Tronco arterial pulmonar Vaso de 5 cm originado en el cono arterioso del ventrículo derecho que se divide a nivel del 2.º cartílago intercostal izquierdo.

Arteria pulmonar derecha Rama más larga y ancha que pasa posterior a la aorta ascendente y vena cava superior para dividirse en tres ramas lobares. Arteria pulmonar izquierda Rama más corta y estrecha unida al cayado aórtico por el ligamento arterioso que suministra dos ramas lobares. Anastomosis bronquiales Conexiones en los lobulillos entre las ramas pulmonares y las arterias bronquiales nutricias de origen aórtico. Venas pulmonares Cuatro vasos avalvulares envueltos en pericardio seroso que drenan directamente en la pared de la aurícula izquierda.

Hemodinámica y presiones pulmonares Concepto Definición Régimen de baja presión Circuito menor adaptado a recibir todo el gasto cardíaco con una presión arterial pulmonar media de 15 mmHg. Presiones ventriculares derechas Alcanzan 25 mmHg en sístole y caen a valores telediastólicos basales de 0 a 1 mmHg. Presión capilar pulmonar Presión media amortiguada a 7 mmHg que evita la salida masiva de fluido hacia los alvéolos.

V/Q = 0 a) V/Q = 1 b) V/Q > 1 c) V/Q = 0,8 d) Pérdida de drenaje linfático pleural a) Fuga proteica al intersticio celular b) Aumento brusco de presión capilar c) Disminución de presión hidrostática d) Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 23 Concepto Definición Volemia pulmonar Alberga unos 500 mL de sangre, lo que constituye el 10% del volumen sanguíneo corporal total (5.000 mL). Efecto ventilatorio mecánico La inspiración reduce la presión pulmonar y aumenta el retorno venoso derecho; la espiración produce el efecto contrario.

Resistencia vascular y control vasomotor Concepto Definición Resistencia vascular pulmonar (RVP) Equivale a 2 mmHg/L/min ( ), una décima parte de la resistencia vascular sistémica. Reclutamiento capilar Apertura pasiva de capilares previamente colapsados inducida por incrementos de flujo o presión. Distensión capilar Ensanchamiento pasivo de la luz capilar elástica, mecanismo principal de descenso de la RVP a presiones elevadas. Vasos alveolares y extraalveolares Los capilares alveolares se comprimen a volúmenes pulmonares altos mientras los extraalveolares se abren por tracción radial.

Vasoconstricción pulmonar hipóxica Respuesta arteriolar local de cierre cuando la es menor de 73 mmHg para redistribuir el flujo hacia alvéolos oxigenados. Distribución, equilibrio de Starling y shunt Concepto Definición Gradiente gravitacional Diferencia de 23 mmHg entre ápices y bases por la columna hidrostática de 30 cm en bipedestación. Zonas de West Distribución funcional en Zona 1 ( , sin flujo), Zona 2 ( , intermitente) y Zona 3 ( , continuo). Presión neta de filtración Gradiente resultante de +1 mmHg (salida de 29 mmHg frente a reabsorción de 28 mmHg) drenado continuamente por los linfáticos.

Edema pulmonar Acumulación intersticial de líquido favorecida por el aumento de presión oncótica intersticial tras daño por tóxicos o infecciones. Shunt intrapulmonar ( ) Perfusión continuada de alvéolos sin ventilación que produce mezcla venosa y caída del oxígeno arterial. 10 mmHg/5 L/min P O A 2 P > ALV P > a P v P > a P > ALV P v P > a P > v P ALV V /Q = 0 Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 24 Soluciones de las preguntas de repaso 1. Porque proceden del ventrículo derecho hacia los alvéolos para captar oxígeno, y deben sortear estructuras mediastínicas asimétricas como la aorta y la vena cava superior. 2.

Termina a la altura del segundo cartílago intercostal izquierdo, lugar donde da origen a las dos arterias pulmonares. 3. La derecha es más larga y de mayor diámetro, y cruza horizontalmente por detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior antes de penetrar el hilio. 4. Carecen por completo de válvulas (son avalvulares), lo que permite que las variaciones de presión de la aurícula izquierda se transmitan directamente a los capilares pulmonares. 5. Se origina en el cono arterioso o infundíbulo, localizado en la porción superior y base del ventrículo derecho. 6.

Se anastomosan en el ámbito de los lobulillos con las arterias bronquiales, vasos nutricios derivados directamente de la aorta. 7. b) Segundo cartílago intercostal izquierdo. El tronco pulmonar asciende aproximadamente 5 cm y culmina bifurcándose a la altura del segundo cartílago intercostal izquierdo. 8. b) Cruza posterior a la aorta y cava superior. La arteria pulmonar derecha discurre transversalmente por detrás de la aorta ascendente y la vena cava superior rumbo al hilio derecho. 9. c) Son avalvulares y llegan a la aurícula izquierda. Las venas pulmonares no poseen válvulas y desembocan por orificios independientes en la aurícula izquierda. 10. d) Sangre desoxigenada para intercambio.

A diferencia de las arterias sistémicas, las arterias pulmonares conducen sangre carboxigenada desde el ventrículo derecho para oxigenarse en los alvéolos. 11. Porque su vasculatura ofrece una resistencia hidrodinámica mínima al tener vasos más cortos, anchos y distensibles, evitando la congestión y el trasudado hacia los alvéolos. 12. Porque un régimen de baja presión hidrostática protege la delgada membrana alvéolo-capilar y previene la extravasación de líquido hacia el espacio alveolar. 13. Aumenta, ya que la mayor negatividad intratorácica succiona sangre venosa desde la periferia hacia las cavidades derechas. 14.

La arteria pulmonar mantiene 8 mmHg gracias al cierre valvular y la retracción elástica, mientras que el ventrículo derecho cae casi a cero ( ) al relajarse. 15. Recibe el 100% del gasto cardíaco del ventrículo derecho pero contiene simultáneamente solo el 10% de la volemia (unos 500 mL). 16. c) 15 mmHg. La presión arterial pulmonar media normal es de aproximadamente 15 mmHg, derivada de 25 mmHg sistólicos y 8 mmHg diastólicos. 17. a) 0 a 1 mmHg. Al final de la diástole, la presión ventricular derecha se reduce casi por completo, situándose entre 0 y 1 mmHg. 18. b) Lo incrementa.

La presión intratorácica negativa generada al inspirar favorece la succión de sangre venosa periférica hacia las cavidades derechas. 19. c) 500 mL. El circuito menor alberga cerca de 500 mL de sangre, correspondiente al 10% de los 5.000 mL de volemia total del adulto. 0 1 mmHg Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 25 20. En los tejidos periféricos la hipoxia exige mayor aporte nutricio (vasodilatación), mientras que en el pulmón carece de sentido perfundir alvéolos sin gas para oxigenar la sangre (vasoconstricción). 21.

Porque el incremento de presión intravascular abre capilares colapsados (reclutamiento) y amplía el calibre de los ya abiertos (distensión), sumando conductos vasculares en paralelo. 22. Provoca una vasoconstricción arteriolar local refleja que reduce el flujo hacia ese alvéolo y desvía la sangre a regiones mejor ventiladas. 23. Es de 2 mmHg/L/min, resultante de dividir el gradiente de perfusión pulmonar (10 mmHg) entre el gasto cardíaco en reposo (5 L/min). 24. A presiones e incrementos iniciales predomina el reclutamiento de capilares cerrados; al elevarse más las presiones, la distensión elástica de los vasos ya abiertos se convierte en el mecanismo principal. 25. c) Una décima parte.

La RVP es de 2 mmHg/L/min, aproximadamente una décima parte de la del circuito sistémico. 26. c) Reclutamiento capilar. El reclutamiento capilar consiste en descolapsar vasos previamente cerrados al subir la presión. 27. d) Menor de 73 mmHg. La respuesta vasoconstrictora local se dispara cuando la PO2 alveolar disminuye por debajo de 73 mmHg. 28. c) Desviar sangre hacia alvéolos oxigenados. Desvía el flujo desde alvéolos hipóxicos hacia zonas pulmonares con ventilación y oxigenación adecuadas. 29. La gravedad genera una columna hidrostática vertical que incrementa la presión intravascular en las bases y la reduce en los vértices, modificando la apertura capilar. 30.

Porque la presión alveolar supera a la presión venosa y colapsa el extremo venoso del lecho capilar. La fuerza impulsora neta queda gobernada por la diferencia entre la presión arterial y la presión alveolar. 31. Aumenta la presión coloidosmótica del líquido intersticial. Esto disminuye el gradiente osmótico transepitelial que retiene agua en los capilares y desencadena edema lesional no cardiogénico. 32. Porque la sangre venosa mixta perfunde alvéolos no ventilados (V/Q = 0) y no se oxigena, produciendo mezcla venosa al unirse a la circulación arterial. 33. La relación es .

Como tanto la presión arterial como la venosa superan a la alveolar, los capilares se mantienen abiertos de forma constante y el flujo sanguíneo es continuo a lo largo de todo el ciclo cardíaco. 34. Dicho exceso de filtración hacia el espacio intersticial es reabsorbido de forma ininterrumpida por los canales linfáticos pulmonares, impidiendo que el fluido inunde los alvéolos. 35. d) Pa > PALV > Pv. En la zona media pulmonar la presión arterial supera a la alveolar, y esta última sobrepasa a la presión venosa capilar. 36. d) +1 mmHg. Las fuerzas de salida (29 mmHg) superan a las fuerzas de reabsorción coloidosmótica (28 mmHg) por un valor neto de +1 mmHg. 37. a) V/Q = 0.

El shunt intrapulmonar consiste en la ausencia total de ventilación en áreas alveolares que mantienen su perfusión activa. 38. b) Fuga proteica al intersticio celular. El daño tóxico alveolar eleva la permeabilidad endotelial y retiene agua por incremento de la presión oncótica del intersticio. P > a P > v P ALV Flujo Sanguíneo Pulmonar: Apuntes y Hemodinámica 26