Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados

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APUNTES INSTRUMENTOS DE LOS ESTUDIOS DE LA SALUD Grado en Enfermería Universidad de Barcelona AprenAI 2026-2027 Apuntes de Epidemiología para Enfermería: medidas de frecuencia y asociación, estudios observacionales, cribado poblacional y vigilancia epidemiológica. APREN.AI Índice 1 Bases conceptuales y evolución histórica de la epidemiología 1. Definición y objeto de la epidemiología 2. De las primeras doctrinas etiológicas a la cuantificación demográfica 3. Nacimiento del método experimental y la epidemiología analítica en el siglo XIX 4. Transición epidemiológica y determinantes sociales de la salud 2 Método epidemiológico, tipos de estudios y aplicaciones 1.

Enfoque clínico frente a enfoque epidemiológico 2. Fases del método epidemiológico y ramas disciplinares 3. Clasificación de los estudios epidemiológicos observacionales 4. Aplicaciones prácticas de la epidemiología 5. Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención 6.

Dinámica de propagación: endemia, epidemia y pandemia Medidas de frecuencia 3 Fundamentos teóricos de prevalencia e incidencia Necesidad de cuantificación: valores absolutos frente a valores relativos Diferenciación matemática: razón, proporción y tasa Prevalencia: concepto, tipología y factores determinantes Incidencia acumulada (IA): riesgo en poblaciones cerradas Densidad de incidencia (DI): persona-tiempo en poblaciones dinámicas Cuadro sinóptico de medidas de frecuencia 4 Aplicación práctica y resolución de problemas Modelización gráfica y seguimiento en cohortes cerradas Cálculo práctico de la prevalencia puntual y de periodo Cálculo de la incidencia acumulada y depuración de la población a riesgo Densidad de incidencia: impacto de la inmunidad en el tiempo de riesgo Resolución de ejercicios prácticos de frecuencia Comparación de tasas de incidencia entre dos poblaciones 5 Medidas de asociación y de impacto en epidemiología 1.

Fundamentos del riesgo y factores determinantes 2. Causalidad temporal y riesgo absoluto 3. Medidas de asociación: cuantificación de la fuerza asociativa 4. Medidas de impacto potencial en salud pública 5.

Síntesis comparativa de las métricas epidemiológicas Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 1 6 Cálculo e interpretación de medidas de asociación e impacto: Ejercicios aplicados Estructura analítica de la tabla 2x2 Caso práctico 1: Infección bacteriana en personal sanitario Caso práctico 2: Cohorte de hábito tabáquico y cardiopatía coronaria a 1 año Caso práctico 3: Vacunación antigripal e inversión de perspectiva en factores protectores Caso práctico 4: Tabaquismo gestacional y bajo peso al nacer Caso práctico 5: Hipertensión arterial e infarto agudo de miocardio Matriz resumen de casos aplicados 7 Calidad de la medida — Fiabilidad, validez, sesgos y confusión Requisitos métricos fundamentales: fiabilidad y validez Fuentes de variabilidad y estrategias de control Dimensiones de la validez: interna y externa Tipología de errores: error aleatorio frente a error sistemático Clasificación de los sesgos epidemiológicos El factor de confusión Mecanismos de control del factor de confusión 8 Cribado poblacional — Criterios, evaluación de pruebas y programas Diferencias operativas entre cribado y diagnóstico Criterios de implantación: Principios de Frame y Carlson Modalidades organizativas: Cribado poblacional frente a oportunista Ventajas, riesgos e inconvenientes del cribado Evaluación de la validez interna de la prueba: Sensibilidad y Especificidad Programas consolidados de cribado oncológico 9 Evaluación de pruebas de cribado — Ejercicios prácticos de sensibilidad y especificidad Estructura de la matriz diagnóstica de 2×2 Caso 1: Cribado poblacional en una muestra de 1.200 personas Caso 2: Cribado prenatal de alteraciones cromosómicas Caso 3: Validación serológica de ELISA frente a Western Blot Caso 4: Validación de la disnea de esfuerzo en Insuficiencia Cardíaca Criterios de elección entre sensibilidad y especificidad 10 Fuentes de información sociosanitaria y vigilancia epidemiológica 1.

Fuentes de datos demográficos y de mortalidad 2. Fuentes de información sobre morbilidad y encuestas de salud 3. Sistemas de Información Sanitaria (SIS) y AQuAS 4. Vigilancia epidemiológica y circuito operativo 5. Enfermedades de Declaración Obligatoria (MDO) 6. Vigilancia de infecciones nosocomiales: Programa VINCat Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 2 11 Formulario Medidas de frecuencia Medidas de asociación Medidas de impacto en salud pública Validez de pruebas de cribado Errores típicos y criterios de interpretación Soluciones de las preguntas de repaso Estos apuntes pueden contener errores u omisiones.

Son un material de apoyo y no sustituyen al temario oficial ni al profesorado: contrasta la información importante. Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 3 1 Bases conceptuales y evolución histórica de la epidemiología AL ACABAR SABRÁS Definir el concepto, objeto y componentes nucleares del método epidemiológico. Reconocer las aportaciones de los precursores históricos desde Fracastoro hasta Nightingale. Explicar la deducción epidemiológica de Snow y Semmelweis previa a la bacteriología. Describir la transición epidemiológica moderna y el modelo de determinantes sociales de la salud.

PIÉNSALO ANTES DE LEER 1 ¿Cómo fue posible erradicar un brote mortal de cólera en el siglo XIX sin disponer de antibióticos ni conocer la existencia de las bacterias? La epidemiología constituye la disciplina fundamental de la salud pública para comprender cómo enferman y sanan los colectivos humanos. Su propósito radica en generar evidencia objetiva para guiar intervenciones comunitarias y sanitarias eficientes.

ESQUEMA Estructura del tema: Bases conceptuales de la epidemiología Concepto y objeto Método científico aplicado a poblaciones Evolución histórica De las teorías primitivas a la consolidación Doctrinas etiológicas Contagionismo de Fracastoro y miasmas Precursores empíricos Graunt, Lind, Farr, Snow, Semmelweis, Nightingale Tendencias contemporáneas Patrones modernos y determinantes Transición sanitaria Auge de enfermedades crónicas y discapacidad Determinantes sociales Modelo multinivel de salud poblacional Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 4 1.

Definición y objeto de la epidemiología La epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de sucesos o estados relacionados con la salud en poblaciones específicas, junto con la aplicación de este conocimiento al control de los problemas sanitarios. A diferencia de la práctica clínica individual, su unidad de análisis es el grupo poblacional. DEFINICIÓN La epidemiología opera como un razonamiento estructurado y un método de trabajo científico objetivo fundamentado en tres componentes esenciales: Método científico: formulación de hipótesis contrastables mediante observación y análisis riguroso. Población: colectividades humanas delimitadas geográfica y temporalmente.

Estados de salud: fenómenos que abarcan desde el bienestar hasta la enfermedad, la discapacidad y la muerte. El estudio de la frecuencia con la que aparecen estos eventos permite cuantificar riesgos y evaluar la efectividad de las medidas preventivas implementadas en la comunidad. COMPRUEBA 2 ¿Por qué la epidemiología no se limita a estudiar únicamente a los individuos enfermos? 2. De las primeras doctrinas etiológicas a la cuantificación demográfica Aunque las enfermedades colectivas se han documentado desde el surgimiento de la escritura, la comprensión de sus mecanismos de propagación experimentó profundas transformaciones teóricas a lo largo de los siglos.

Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 5 Esquema cronológico de los precursores históricos de la epidemiología. En el siglo XVI, Girolamo Fracastoro formuló una concepción precursora de la patología moderna. Postuló la existencia de un principio transmisible denominado contagium vivum (esporas vivas capaces de propagarse de persona a persona), planteándolo como la causa de entidades infecciosas como la sífilis y la tuberculosis. Durante el siglo XVII cobró fuerza un enfoque opuesto con Thomas Sydenham, centrado en el estudio clínico meticuloso de los síntomas.

Sydenham impulsó la teoría miasmática, según la cual las epidemias (como la peste negra o el cólera) surgían por miasmas o emanaciones fétidas originadas en suelos descompuestos y aguas estancadas e impuras. Esta teoría explicaba de forma empírica la mayor concentración de brotes en barriadas pobres con nulo saneamiento, y dominó el pensamiento médico hasta su reemplazo por la teoría microbiana. De forma paralela, el comerciante londinense John Graunt (1620-1674) introdujo el rigor numérico al examinar los boletines parroquiales de defunción (Bills of Mortality).

Graunt descubrió regularidades demográficas clave: la proporción similar de hombres y mujeres en la sociedad y el influjo de las migraciones rurales a la urbe. Además, construyó la primera tabla de mortalidad según la edad, calculando las probabilidades de supervivencia biológica en cada etapa vital (aunque sin calcular la esperanza de vida formal). COMPRUEBA 3 ¿Qué contradicción conceptual existía entre las propuestas de Fracastoro y la teoría miasmática de Sydenham? Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 6 3.

Nacimiento del método experimental y la epidemiología analítica en el siglo XIX En el siglo XVIII, el médico James Lind llevó a cabo a bordo del buque Salisbury el primer ensayo clínico documentado. Lind seleccionó a marineros afectados por escorbuto y los distribuyó en pares bajo condiciones basales idénticas, asignando intervenciones dietéticas distintas (sidra, vinagre, agua de mar o cítricos). Demostró empíricamente que las naranjas y los limones curaban la afección, impulsando reformas sanitarias en las flotas marítimas.

El siglo XIX consolidó las bases bioestadísticas y de campo de la disciplina: William Farr: organizó el registro rutinario de causas de defunción en Inglaterra, facilitando la comparación de tasas de mortalidad ocupacionales. En 1868 describió la Curva de Farr (o campana de Farr): un modelo matemático que ilustra cómo todo proceso epidémico cursa de forma natural con un ascenso inicial, alcanza un punto máximo o moda, y desciende hasta su extinción. John Snow: considerado el padre de la epidemiología moderna, investigó la epidemia de cólera en Londres (1848-1854).

Mediante la geolocalización de defunciones en un mapa urbano, identificó que los casos se agrupaban alrededor de la bomba de agua de Broad Street, contaminada con residuos fecales. Snow estableció las bases metodológicas de la epidemiología espacial y de intervención comunitaria décadas antes de que se aislara el agente bacteriano causal. Mapa epidemiológico de casos de cólera en Broad Street de John Snow. PARA RECORDARLO La Curva de Farr evidencia que las epidemias siguen un comportamiento biológico y matemático simétrico en tres fases secuenciales: inicio ascendente, pico central (moda) y descenso natural.

En el ámbito hospitalario, Ignaz Semmelweis analizó en Viena la mortalidad por sepsis puerperal. Constató que la sala donde atendían médicos y estudiantes de medicina presentaba una letalidad drásticamente mayor que la atendida por matronas, debido a que los primeros realizaban autopsias Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 7 previas a los partos sin higienizarse. Instauró el lavado de manos con solución hipoclorosa, reduciendo la mortalidad materna en un 70 % y sentando las bases de la asepsia antes de que Louis Pasteur formulara la teoría de los gérmenes o Joseph Lister extendiera la práctica quirúrgica higiénica.

Simultáneamente, Florence Nightingale transformó la gestión hospitalaria durante la guerra de Crimea (1854) mediante reformas basadas en la limpieza, ventilación y erradicación del hacinamiento. Pionera de la bioestadística y creadora del primer modelo conceptual enfermero, Nightingale estandarizó la recogida de datos clínicos. Por sus rigurosos análisis de mortalidad militar se convirtió en la primera mujer admitida en la Royal Statistical Society británica y miembro honorario de la American Statistical Association.

Precursor Siglo Aporte metodológico principal Impacto sanitario Girolamo Fracastoro XVI Concepto de contagium vivum (esporas) Precursor de la patología y teoría del contagio Thomas Sydenham XVII Sistematización de la teoría miasmática Asociación de la enfermedad al entorno insalubre John Graunt XVII Análisis de las Bills of Mortality Primera tabla de mortalidad por edad James Lind XVIII Diseño experimental comparativo Cura del escorbuto y medicina naval William Farr XIX Registro poblacional y Curva de Farr Modelización del comportamiento epidémico John Snow XIX Análisis espacial de brotes (Broad Street) Fundación del método epidemiológico moderno Ignaz Semmelweis XIX Higiene de manos con solución hipoclorosa Reducción del 70 % en sepsis puerperal Florence Nightingale XIX Bioestadística gráfica y saneamiento Reforma hospitalaria y profesionalización enfermera ERROR FRECUENTE Creer que John Snow y Semmelweis demostraron la presencia de bacterias bajo el microscopio.

Ambos establecieron medidas epidemiológicas y preventivas exitosas basándose únicamente en la observación, la deducción lógica y los datos poblacionales, antes del desarrollo formal de la microbiología médica. COMPRUEBA 4 ¿Cuál fue la variable clave identificada por Semmelweis para explicar la disparidad de mortalidad entre las dos salas de maternidad? Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 8 4. Transición epidemiológica y determinantes sociales de la salud Durante los siglos XX y XXI, el perfil de salud de las poblaciones experimentó una profunda transformación impulsada por la industrialización, las innovaciones tecnológicas y los cambios en los hábitos cotidianos.

La esperanza de vida aumentó, mientras que el foco de la enfermedad viró desde los padecimientos infecciosos agudos hacia el incremento de las afecciones crónicas y las situaciones de discapacidad. Los sistemas contemporáneos enfrentan desafíos derivados de: Globalización e industrialización: nuevas patologías crónicas, variaciones en los estilos de vida y la constante alerta ante «enfermedades mediáticas». Desigualdades estructurales: diferencias marcadas de morbilidad y mortalidad entre países del norte y del sur. Equidad asistencial: divergencias en el grado de aseguramiento y calidad asistencial entre regiones.

Sostenibilidad: escalada de los costes financieros de las prestaciones y tecnologías sanitarias. Para conceptualizar estos fenómenos, la teoría psicosocial y el modelo de los determinantes sociales de la salud analizan cómo interaccionan la biología humana, los estilos de vida, el medio ambiente y el sistema asistencial. Este esquema estratificado sitúa al individuo en el centro y describe capas concéntricas de influencia: Esquema en capas concéntricas de los determinantes sociales de la salud. Factores individuales innatos: edad, sexo y base biológica o genética no modificable.

1 Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 9 Para el análisis cuantitativo de estas frecuencias poblacionales, véase «Medidas de frecuencia — Fundamentos teóricos de prevalencia e incidencia». COMPRUEBA 5 En el modelo en capas de los determinantes sociales, ¿qué diferencia existe entre el nivel central y el nivel intermedio? IDEAS CLAVE La epidemiología investiga la distribución y los determinantes de la salud en poblaciones humanas para fundamentar intervenciones sanitarias eficaces. Thomas Sydenham formalizó la teoría miasmática en el siglo XVII, atribuyendo las epidemias a emanaciones ambientales fétidas antes de la llegada de la microbiología.

John Graunt inauguró el análisis cuantitativo moderno elaborando la primera tabla de mortalidad a partir de las Bills of Mortality londinenses. William Farr postuló en 1868 la Curva de Farr, demostrando matemáticamente que las epidemias presentan un ascenso, una moda y un declive natural. John Snow resolvió el brote de cólera de 1854 en Broad Street mediante cartografía epidemiológica, consolidando el método epidemiológico moderno. El marco contemporáneo de los determinantes sociales de la salud demuestra que el estado sanitario poblacional responde a factores biológicos, conductuales, socioeconómicos y ambientales concéntricos. COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 6.

¿En qué consistió la intervención profiláctica instaurada por Ignaz Semmelweis y qué resultado cuantificable obtuvo? 7. ¿Qué aportaciones metodológicas justificaron el ingreso de Florence Nightingale en la Royal Statistical Society británica? Conductas y estilos de vida individuales: hábitos personales de alimentación, actividad y consumo. 2 Redes sociales y comunitarias: mecanismos de apoyo interpersonal y cohesión local. 3 Condiciones de vida y trabajo: educación, ambiente laboral, desempleo, acceso a agua potable, saneamiento, vivienda y servicios de salud.

4 Condiciones socioeconómicas, culturales y medioambientales generales: políticas estructurales y contexto global que condicionan la distribución de la salud. 5 Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 10 Test Rodea la respuesta correcta. Las soluciones están al final. 8. ¿Cuál es la unidad básica de análisis en la investigación epidemiológica? 9. ¿A qué atribuía la teoría miasmática el origen de las epidemias? 10. ¿Qué postula la Curva de Farr formulada en 1868? 11. ¿Cómo resolvió John Snow el brote de cólera de Broad Street en 1854?

2 Método epidemiológico, tipos de estudios y aplicaciones AL ACABAR SABRÁS Diferenciar los objetivos, métodos y fuentes del enfoque clínico respecto al epidemiológico. Clasificar los principales diseños de estudios epidemiológicos observacionales atendiendo a su direccionalidad temporal. Comparar las ventajas, limitaciones y medidas asociadas a los estudios de cohortes y de casos y controles. Relacionar los períodos de la historia natural de la enfermedad con sus respectivos niveles de prevención sanitaria.

El órgano patológico diana a) El agente etiológico aislado b) El paciente individualizado en consulta c) El grupo poblacional delimitado d) A esporas vivas transmitidas persona a persona a) A emanaciones fétidas del suelo y aguas impuras b) A mutaciones genéticas compartidas familiarmente c) A toxinas presentes en alimentos manufacturados d) La correlación inversa entre edad y supervivencia a) El origen genético preponderante en las infecciones b) El curso con ascenso, pico o moda y declive c) El incremento lineal indefinido de los contagios d) Identificando el bacilo bajo el microscopio óptico a) Tratando a los pacientes con zumo de cítricos b) Aislando a los enfermos en cuarentenas cerradas c) Mapeando casos en torno a una bomba de agua d) Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 11 PIÉNSALO ANTES DE LEER 12 ¿Por qué un médico asistencial y un epidemiólogo formulan preguntas completamente distintas ante una misma enfermedad?

1. Enfoque clínico frente a enfoque epidemiológico La medicina clínica y la epidemiología comparten la meta de mejorar la salud humana. Sin embargo, difieren de raíz en su unidad de análisis, sus objetivos operativos y sus métodos de trabajo. Tabla comparativa entre la medicina clínica individual y la disciplina epidemiológica poblacional. Criterio Medicina clínica Epidemiología Objeto de estudio El individuo enfermo o sano de forma aislada. La población o comunidad en su conjunto. Objetivo principal Diagnóstico individual y prescripción de tratamiento curativo o paliativo. Prevención de la enfermedad y control de problemas de salud colectivos.

Pregunta central ¿Qué dolencia presenta este paciente concreto? ¿Cuáles son las causas y factores de riesgo de discapacidad o muerte en la comunidad? Fuentes de información Anamnesis clínica, exploración física y pruebas complementarias individuales. Estadísticas demográficas, encuestas de salud poblacionales y sistemas de información sanitaria. Tipo de intervención Pauta médica, procedimiento quirúrgico o soporte farmacológico. Planes y programas de salud pública orientados a reducir la exposición a riesgos. Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 12 Criterio Medicina clínica Epidemiología Perfil profesional Profesionales sanitarios asistenciales (médicos, enfermeros).

Equipos multidisciplinares (epidemiólogos, estadísticos, sociólogos, antropólogos). Evaluación Seguimiento de la evolución del estado clínico del paciente. Evaluación del impacto poblacional de la intervención comunitaria. COMPRUEBA 13 ¿En qué difieren las fuentes de datos del médico clínico respecto a las del epidemiólogo? 2. Fases del método epidemiológico y ramas disciplinares El método epidemiológico aplica de manera rigurosa las etapas del método científico al ámbito poblacional. Este proceso sigue una secuencia lógica y cíclica en seis pasos: Esquema secuencial de las etapas del método científico aplicadas a la investigación epidemiológica.

A partir de estas fases surgen tres ramas epidemiológicas interconectadas: Observación y descripción: registro sistemático de los fenómenos de salud y enfermedad que acontecen en la comunidad. 1 Formulación de hipótesis: planteamiento de explicaciones plausibles y planificación formal del diseño de estudio. 2 Experimentación o contrastación: recogida empírica de datos para verificar o refutar las hipótesis formuladas. 3 Análisis e interpretación: tratamiento analítico de la información recogida e inferencia lógica. 4 Conclusión: deducción razonada sobre el papel etiológico o preventivo de las variables estudiadas.

5 Reformulación: ajuste o replanteamiento de nuevas hipótesis a la luz de los hallazgos obtenidos. 6 Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 13 Epidemiología descriptiva: caracteriza la distribución y la frecuencia de las enfermedades en función de las personas, el espacio geográfico y el tiempo. Permite diagnosticar los problemas de salud de una comunidad y formular hipótesis iniciales. Epidemiología analítica o explicativa: investiga formalmente la asociación estadística y causal entre determinados factores de riesgo (exposiciones) y el desarrollo de la enfermedad.

Epidemiología experimental o evaluativa: analiza los efectos e impactos derivados de intervenciones sanitarias planificadas en grupos de población. PROCESO Fases y ramas del método epidemiológico 1 Observa ción inicial Registro descriptivo del problema de sa lud comunitaria. 2 Formula ción de hipótesis Propuesta causal y di seño del estudio analítico. 3 Contraste empírico Recogida de datos poblacionales para verificar la hipótesis. 4 Conclu sión e interven ción Evaluación del im pacto y reformulación de nuevas preguntas. COMPRUEBA 14 ¿Qué papel cumple la epidemiología descriptiva dentro del método científico? 3.

Clasificación de los estudios epidemiológicos observacionales Los estudios epidemiológicos se dividen en experimentales (como los ensayos clínicos, donde el investigador asigna la exposición de forma activa) y no experimentales u observacionales (donde la exposición ocurre de manera natural sin intervención del equipo investigador). Dentro de los observacionales destacan tres grandes diseños: Diagrama de los períodos que componen la historia natural de la patología.

Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 14 Estudio transversal (o de prevalencia) El estudio transversal valora de manera simultánea la presencia de la enfermedad y los factores de exposición en una población delimitada y en un momento temporal concreto. Como miden ambos elementos en un único corte en el tiempo, estiman la prevalencia de la patología y de los factores evaluados. Son estudios económicos, rápidos y sencillos de ejecutar. Su gran limitación metodológica radica en la imposibilidad de discernir la secuencia temporal: no permiten averiguar si el factor de exposición antecedió al inicio de la enfermedad o si surgió después.

Por ello, son útiles para generar hipótesis, pero no para demostrar causalidad directa. ERROR FRECUENTE Un error clásico de examen consiste en deducir relaciones de causa-efecto a partir de un estudio transversal. Al medir exposición y desenlace al mismo tiempo, existe una ambigüedad temporal intrínseca que impide confirmar si la causa precedió al efecto. Estudio de cohortes El estudio de cohortes es un diseño observacional analítico y longitudinal. Su punto de partida consiste en seleccionar individuos inicialmente libres de la patología de estudio. Estos participantes se dividen en dos grupos o cohortes según se encuentren expuestos o no expuestos a un determinado factor de riesgo.

Ambos grupos deben presentar características similares en todos los factores relevantes, diferenciándose únicamente en su nivel de exposición. El investigador realiza un seguimiento temporal de ambos grupos para observar y contabilizar los casos nuevos que van debutando. Este diseño permite calcular de forma directa la incidencia de la enfermedad tanto en expuestos como en no expuestos. Al relacionar ambas incidencias se obtiene el riesgo relativo (véase «Medidas de asociación y de impacto en epidemiología»).

Según el momento en que se inicia la investigación respecto al desenlace, el estudio de cohortes puede ser prospectivo (el desenlace ocurrirá en el futuro tras el seguimiento) o retrospectivo (la exposición y los casos ya sucedieron en el pasado y se reconstruyen a partir de registros históricos). Estudio de casos y controles El estudio de casos y controles es un diseño analítico de dirección retrospectiva que parte del efecto hacia la causa. El investigador selecciona un grupo de sujetos que ya presentan la patología de interés (casos) y lo compara con un grupo comparable de sujetos que no la han desarrollado (controles).

Los controles deben compartir las mismas características basales que los casos, a excepción de la enfermedad evaluada. A continuación, se investiga hacia atrás en el tiempo para determinar y comparar la frecuencia de exposición previa al factor sospechoso en ambos colectivos. Si existe una asociación etiológica real, la proporción de sujetos expuestos en el grupo de casos será significativamente superior a la del grupo control. La fuerza de esta relación se cuantifica mediante la razón de ventajas u odds ratio (OR) (véase «Medidas de asociación y de impacto en epidemiología»).

Característica Estudios de cohortes Estudios de casos y controles Punto de partida Sujetos sanos divididos según su exposición previa o actual. Sujetos ya definidos como enfermos (casos) o sanos (controles). Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 15 Característica Estudios de cohortes Estudios de casos y controles Direccionalidad Desde la causa (exposición) hacia el efecto (enfermedad). Desde el efecto (enfermedad) hacia la causa (exposición previa). Medida de frecuencia Permite medir la incidencia acumulada de forma directa. No permite medir incidencia directa (los grupos los fija el diseño). Medida de asociación Riesgo Relativo (RR). Odds Ratio (OR).

Idoneidad causal Mayor fuerza para sostener causalidad por asegurar temporalidad. Vulnerable a sesgos de memoria o selección, pero ágil para casos raros. COMPRUEBA 15 ¿Por qué un estudio de cohortes permite demostrar mejor la temporalidad que un estudio de casos y controles? 4. Aplicaciones prácticas de la epidemiología La epidemiología trasciende la pura investigación teórica y aporta herramientas fundamentales para la gestión sanitaria colectiva: Diagnóstico de la salud comunitaria: cuantifica la tipología y la magnitud real de las enfermedades que afectan a una comunidad, dando respuesta a qué problemas sufren las personas y con qué frecuencia enferman o fallecen.

Causas y etiología de la enfermedad: establece empíricamente los nexos de causa-efecto entre diferentes factores de exposición y las patologías resultantes. Identificación de nuevas patologías: detecta cuadros clínicos emergentes no documentados con anterioridad en la literatura médica. Entre los hitos históricos identificados mediante este enfoque figuran la Fiebre de Lassa (1969) en Nigeria, el VIH y SIDA (1983) o la COVID-19 (2019). Planificación y evaluación sanitaria: diseña y valora la eficacia de programas preventivos para comprobar si reducen efectivamente la morbimortalidad.

Vigilancia epidemiológica: recoge y examina sistemáticamente datos poblacionales continuos para identificar desviaciones y desplegar medidas oportunas de intervención colectiva. Evaluación de la literatura científica: organismos independientes analizan críticamente el volumen de publicaciones para guiar la toma de decisiones clínicas y comunitarias. 5. Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención El estudio de la evolución espontánea de un proceso patológico en ausencia de tratamiento constituye la historia natural de la enfermedad.

El modelo original formulado por Leavell y Clark en 1968 y posteriormente adaptado por Milton Terris en 1978 esquematiza este proceso en fases cronológicas asociadas a distintos niveles de intervención preventiva: Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 16 PROCESO Historia natural y niveles preventivos de Terris 1 Período prepatogénico Tríada ecológica sin enfermedad; aplica prevención primaria. 2 Período patogénico sub clínico Lesión tisular asinto mática; aplica preven ción secundaria precoz. 3 Período patogénico clí nico Aparición de signos y síntomas de la dolencia. 4 Período post-patogénico Resolución, secuelas o muerte; aplica pre vención terciaria rehabilitadora.

Período prepatogénico: etapa previa al inicio biológico de la alteración patológica. En ella interactúan el huésped, el agente y el ambiente (tríada ecológica). Actúa la prevención primaria mediante la promoción general de la salud y la protección específica contra factores de riesgo (por ejemplo, dietas no saludables, tabaquismo o sedentarismo), dirigiéndose a toda la población susceptible. Período patogénico: abarca desde el inicio biológico de la lesión hasta su resolución: Fase asintomática o subclínica: acontecen alteraciones tisulares iniciales sin signos ni síntomas percibidos por el individuo.

Aquí actúa la prevención secundaria, fundamentada en el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno sobre personas con factores de riesgo para frenar el avance de la patología. Fase sintomática o clínica: se manifiestan los signos y síntomas característicos del cuadro. Período post-patogénico o de desenlace: fase final que conduce a la recuperación, la cronicidad, la presencia de daños y secuelas, la incapacidad o la muerte. En este punto interviene la prevención terciaria orientada a la reducción de daños y a la rehabilitación física y funcional en pacientes con enfermedad establecida. 6.

Dinámica de propagación: endemia, epidemia y pandemia El control epidemiológico exige diferenciar los patrones de presentación temporal y geográfica de las enfermedades en una comunidad: Concepto Criterio temporal Criterio espacial Definición operativa Endemia Ilimitado Limitado Presencia habitual o prolongación sostenida y continua de una enfermedad dentro de una zona geográfica concreta. Epidemia Limitado Limitado Aparición de un número de casos que supera ostensiblemente los valores habituales esperados para un lugar y un tiempo delimitados.

Pandemia Limitado Ilimitado Dispersión geográfica amplia de una enfermedad que trasciende fronteras nacionales o continentes durante un período de tiempo acotado. Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 17 COMPRUEBA 16 ¿En qué se diferencian una endemia y una epidemia respecto a la variable temporal? IDEAS CLAVE La medicina clínica centra su intervención en el diagnóstico y tratamiento curativo del individuo, mientras que la epidemiología estudia comunidades para prevenir y controlar problemas de salud. El método epidemiológico progresa desde la observación descriptiva y la formulación de hipótesis analíticas hasta la experimentación evaluativa de intervenciones.

Los estudios transversales evalúan exposición y enfermedad en un mismo punto del tiempo, estimando prevalencia sin poder fijar una secuencia causal inequívoca. Los estudios de cohortes siguen a sujetos sanos clasificados por su exposición para determinar la incidencia directa, mientras que los estudios de casos y controles analizan retrospectivamente la exposición a partir del diagnóstico de enfermedad. La historia natural de la enfermedad estructurada por Leavell y Clark junto a Terris vincula los períodos prepatogénico, patogénico y post-patogénico con la prevención primaria, secundaria y terciaria.

La endemia refleja permanencia sostenida en un espacio delimitado, la epidemia un exceso inusual de casos acotado en tiempo y espacio, y la pandemia una expansión territorial ilimitada durante un período determinado. COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 17. ¿Por qué un estudio transversal no resulta adecuado para certificar la causalidad entre una exposición y un problema de salud? 18. ¿En qué se fundamenta la prevención secundaria según el modelo de Leavell y Clark adaptado por Milton Terris? Test Rodea la respuesta correcta. Las soluciones están al final. 19. ¿Cuál es la unidad básica de estudio en la disciplina epidemiológica? 20.

¿Qué tipo de diseño observacional permite calcular de forma directa la incidencia de una enfermedad? El cultivo celular en laboratorio a) El ensayo farmacológico clínico b) La población o comunidad delimitada c) El paciente individual hospitalizado d) Estudio transversal a) Serie de casos clínicos b) Estudio de cohortes c) Estudio de casos y controles d) Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 18 21. ¿Qué patrón epidemiológico combina una duración temporal limitada con una extensión espacial ilimitada? 22. ¿En qué fase de la historia natural de la enfermedad se ubica la aplicación de prevención primaria?

Brote esporádico a) Epidemia local b) Endemia c) Pandemia d) Fase de secuelas crónicas a) Período prepatogénico b) Período patogénico clínico c) Fase de convalecencia tisular d) Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 19 3 Fundamentos teóricos de prevalencia e incidencia AL ACABAR SABRÁS Diferenciar matemáticamente una razón, una proporción y una verdadera tasa. Interpretar y calcular la prevalencia reconociendo los factores determinantes de su variación. Formular la incidencia acumulada en cohortes fijas depurando la población susceptible inicial. Calcular la densidad de incidencia mediante la computación del sumatorio de persona-tiempo a riesgo.

PIÉNSALO ANTES DE LEER 23 Si una enfermedad incurable dispone repentinamente de un fármaco que evita la muerte pero no logra curarla, ¿por qué aumentará su prevalencia? La cuantificación rigurosa de los fenómenos de salud y enfermedad constituye la piedra angular de la disciplina epidemiológica. Medir permite comparar variables, delimitar la normalidad, contrastar hipótesis científicas y evaluar el impacto de los problemas sanitarios entre distintas poblaciones.

Medidas de frecuencia 3 Fundamentos teóricos de prevalencia e incidencia 4 Aplicación práctica y resolución de problemas Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 20 ESQUEMA Medidas de frecuencia en epidemiología Necesidad de cuantificación: valores absolutos frente a valores relativos En el ámbito sanitario se trabaja con dos aproximaciones numéricas distintas según el objetivo del análisis: Valores absolutos: corresponden al recuento simple del total de eventos o individuos que reúnen una característica específica, como el número de fallecidos por cáncer de colon, las visitas domiciliarias realizadas, los pacientes con monitorización de constantes o las personas que reciben educación para la salud.

Resultan de utilidad en la gestión asistencial diaria y en la evaluación inicial de brotes epidémicos para conocer la magnitud y tendencia del problema. No obstante, las cifras absolutas no permiten evaluar el riesgo ni establecer comparaciones válidas entre colectivos, puesto que omiten el tamaño del grupo de origen y el tiempo de observación. Valores relativos: relacionan el número de eventos observados con la población o muestra de referencia en un marco temporal y espacial definido. Posibilitan la comparación objetiva entre grupos de diferente tamaño y condiciones.

Valores epidemiológicos Cuantificación de salud Valores absolutos Recuentos sin denominador Valores relativos Cocientes comparativos Razón Numerador no incluido en denominador Proporción Numerador incluido en denominador Tasa Incorpora dimensión temporal Prevalencia Casos existentes / Población total Incidencia acumulada Casos nuevos / Población en riesgo Densidad de incidencia Casos nuevos / Persona-tiempo Valor relativo = Denominador (poblaci n de referencia) o ˊ Numerador (n mero de casos) u ˊ Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 21 Diferenciación matemática: razón, proporción y tasa Los valores relativos adoptan tres formas matemáticas fundamentales según la relación entre el numerador, el denominador y la variable temporal.

Esquema de clasificación de valores relativos en razón, proporción y tasa. Medida Relación matemática Rango de valores Ejemplo conceptual Razón Cociente entre dos cantidades independientes donde el numerador no forma parte del denominador ( ). De 0 a infinito ( ) 10 visitas domiciliarias efectuadas por 2 enfermeras: visitas por enfermera; o bien enfermeras por visita. Proporción Cociente donde el numerador está obligatoriamente integrado en el denominador. Indica la parte respecto al todo. De 0 a 1 ( ), o de 0 % a 100 % 10 visitas a domicilio sobre 86 visitas totales del centro de salud: (un 11,6 % de las visitas se realizaron a domicilio).

Tasa Medida que incorpora intrínsecamente la dimensión temporal en el denominador. Cuantifica la velocidad de cambio de estado de salud. Mayor o igual a 0 ( ), con dimensiones de 15 heridas cicatrizadas a domicilio de 100 pacientes en seguimiento durante 1 año: tasa de cicatrización de 0,15 al año (15 % anual). COMPRUEBA 24 ¿En qué se diferencian estructuralmente una proporción y una razón en el ámbito epidemiológico? Prevalencia: concepto, tipología y factores determinantes La prevalencia es la proporción de individuos en una población que presenta una enfermedad en un momento o periodo determinado.

Se formula como: a/b [0, ) 10/2 = 5 2/10 = 0,2 [0, 1] 10/86 0,116 [0, ) tiempo 1 Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 22 Se distinguen dos modalidades principales según la ventana de evaluación: Prevalencia puntual o momentánea: cuantifica la frecuencia de la patología en un instante específico del calendario (diseño propio del estudio transversal; véase «Método epidemiológico, tipos de estudios y aplicaciones»). Prevalencia de periodo o de lapso: cuantifica la existencia del fenómeno a lo largo de un intervalo definido.

La prevalencia resulta indispensable para la planificación sanitaria, la asignación de recursos y la vigilancia epidemiológica de la carga de enfermedad en la comunidad. Al no medir velocidad de aparición de casos nuevos, permite formular hipótesis pero no contrastar relaciones causales directas. Factores que incrementan la prevalencia Factores que disminuyen la prevalencia Mayor duración del proceso patológico (enfermedades crónicas). Menor duración de la patología. Prolongación de la supervivencia sin curación definitiva. Elevada tasa de letalidad de la enfermedad. Aumento en la aparición de casos nuevos (incidencia). Disminución en el ritmo de casos nuevos.

Inmigración de personas enfermas hacia la comunidad. Emigración de personas enfermas. Emigración de población sana fuera del área. Inmigración de personas sanas al colectivo. Inmigración de personas susceptibles. Aumento de la tasa de curación de los casos. Mejora en la capacidad y procedimientos diagnósticos. Introducción de mejores fármacos y tratamientos curativos. COMPRUEBA 25 Si un tratamiento médico prolonga la vida de personas con una dolencia incurable sin llegar a sanarlas, ¿cómo varía la prevalencia poblacional?

Incidencia acumulada (IA): riesgo en poblaciones cerradas La incidencia cuantifica la dinámica de aparición de casos nuevos de una patología en una población susceptible a lo largo del tiempo. A diferencia de la prevalencia, exige un diseño prospectivo de seguimiento continuo (estudio de cohortes; véase «Método epidemiológico, tipos de estudios y aplicaciones»). Prevalencia = Poblaci n total observada en dicho tiempo y lugar o ˊ Total de casos existentes en un tiempo y lugar Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 23 Esquema de requisitos metodológicos esenciales para el cálculo de la incidencia.

Para calcular la incidencia es imperativo definir tres elementos metodológicos: La Incidencia Acumulada (IA) mide la proporción de personas susceptibles libres de enfermedad al inicio que desarrollan la patología durante un intervalo temporal prefijado. Se expresa como: La IA carece de unidades dimensionales (adimensional, valor entre 0 y 1) y estima directamente el riesgo individual de enfermar. Su uso está indicado en poblaciones fijas o cerradas (sin entradas ni salidas) y periodos breves con patologías de latencia corta (por ejemplo, brotes de gripe).

ERROR FRECUENTE Un fallo metodológico recurrente en los exámenes consiste en incluir casos prevalentes (personas ya enfermas al comienzo del estudio) o sujetos inmunes dentro del denominador de la incidencia acumulada. El denominador de la incidencia debe contener exclusivamente a personas en riesgo y libres del evento al inicio. Si se incluyen individuos enfermos, el riesgo resultante queda artificialmente subestimado. Densidad de incidencia (DI): persona-tiempo en poblaciones dinámicas Cuando el seguimiento abarca periodos prolongados o la cohorte experimenta pérdidas, abandonos, incorporaciones o muertes por otras causas, la hipótesis de población cerrada deja de sostenerse.

Para estos escenarios se utiliza la densidad de incidencia (DI) o tasa de incidencia (TI). El problema de salud: identificación precisa del evento patológico en estudio. 1 La población de estudio: al inicio de la observación, todos los sujetos deben estar estrictamente libres de la enfermedad y ser susceptibles de contraerla. 2 El tiempo de estudio: fijación exacta del periodo temporal de seguimiento (meses, años). 3 IA = Poblaci n de riesgo al inicio del estudio o ˊ N.º de casos nuevos en el periodo Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 24 Tabla comparativa entre la incidencia acumulada y la densidad de incidencia.

La Densidad de Incidencia (DI o TI) es el cociente entre el número de casos nuevos y la suma total de personas-tiempo de riesgo observadas: El concepto de persona-tiempo representa la suma del tiempo real durante el cual cada individuo ha permanecido en seguimiento, libre del evento y en riesgo de desarrollarlo. Cada participante aporta tiempo al denominador hasta que presenta el evento, fallece, abandona la cohorte o concluye el estudio. La DI no es una proporción sino una auténtica tasa con dimensiones de . Su aplicación es idónea para poblaciones dinámicas y estudios etiológicos de enfermedades crónicas o de periodo de latencia prolongado (como el SIDA).

COMPRUEBA 26 ¿Por qué la densidad de incidencia expresa una verdadera tasa mientras que la incidencia acumulada es en realidad una proporción? Cuadro sinóptico de medidas de frecuencia La correcta selección de la medida epidemiológica depende de la naturaleza de la población, el diseño de la investigación y la finalidad del estudio: Parámetro Prevalencia Incidencia acumulada (IA) Densidad de incidencia (DI) Numerador Casos antiguos y nuevos existentes. Casos nuevos ocurridos en el intervalo. Casos nuevos ocurridos en el seguimiento. Denominador Población total examinada. Población susceptible y sana al inicio. Suma de personas-tiempo a riesgo. Unidades Ninguna (adimensional, de 0 a 1 o %).

Ninguna (adimensional, proporción de 0 a 1). (casos por personas-año, personas- mes). DI = Suma total de personas-tiempo de riesgo N.º de casos nuevos en el periodo tiempo 1 Tiempo 1 Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 25 Parámetro Prevalencia Incidencia acumulada (IA) Densidad de incidencia (DI) Diseño habitual Transversal. Cohortes (seguimiento completo). Cohortes (seguimiento variable/dinámico). Tipo de población Abierta o cerrada. Fija o cerrada. Fija y dinámica. Utilidad principal Planificación de servicios sanitarios y vigilancia de la carga global. Estimación de riesgo individual; brotes cortos y latencia breve.

Investigación etiológica; enfermedades crónicas y larga latencia. IDEAS CLAVE Los valores absolutos informan del volumen de actividad sanitaria pero resultan inadecuados para estimar el riesgo o comparar colectivos. La razón relaciona dos magnitudes independientes ( ), la proporción incluye el numerador dentro del denominador ( ) y la tasa incorpora el factor tiempo. La prevalencia cuantifica todos los casos existentes (antiguos y nuevos) en un punto o lapso temporal sobre la población total. La incidencia acumulada calcula la proporción de casos nuevos en una población cerrada libre de enfermedad al inicio.

La densidad de incidencia relaciona los casos nuevos con la suma de unidades de persona- tiempo de riesgo, adaptándose a poblaciones dinámicas. COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 27. ¿Por qué no se debe emplear un valor absoluto para comparar la repercusión de una enfermedad entre dos ciudades? 28. ¿Qué requisitos indispensables deben cumplir los integrantes del denominador al calcular la incidencia acumulada? 29. ¿Qué expresa la unidad de medida de la densidad de incidencia?

a/b [0, 1] Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 26 MEDIDAS DE FRECUENCIA 4 Aplicación práctica y resolución de problemas AL ACABAR SABRÁS Calcular prevalencias puntuales y de periodo a partir de diagramas de seguimiento de cohortes. Depurar la población a riesgo inicial para obtener la incidencia acumulada exacta. Calcular la densidad de incidencia distinguiendo patologías con inmunidad y patologías recurrentes. Interpretar discrepancias entre la incidencia acumulada y la tasa de incidencia en poblaciones comparadas. PIÉNSALO ANTES DE LEER 30 Si dos grupos presentan exactamente la misma proporción de enfermos al cabo de 5 años, ¿significa que enfermaron a la misma velocidad?

Modelización gráfica y seguimiento en cohortes cerradas Para analizar medidas de frecuencia en estudios longitudinales, resulta indispensable representar gráficamente el curso temporal de cada individuo. En estos esquemas, el eje horizontal describe el tiempo de observación (en meses o años) y cada línea o barra representa a un sujeto de la cohorte. Gráfica de seguimiento individual temporal indicando periodos sanos y enfermos. En la representación gráfica estándar, los tramos horizontales indican el estado en el que se encuentra el participante: el estado sano (en riesgo de enfermar) o el estado enfermo.

La cohorte inicial cuenta con un número fijo de integrantes seguidos durante un horizonte temporal predefinido. Para calcular correctamente cualquier parámetro epidemiológico (véase «Medidas de frecuencia — Fundamentos teóricos de prevalencia e incidencia»), es necesario distinguir entre los casos preexistentes al inicio y los casos nuevos que debutan durante el periodo de estudio.

Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 27 Cálculo práctico de la prevalencia puntual y de periodo La prevalencia puntual estima la proporción de individuos enfermos en un instante temporal específico sobre el censo observado en ese mismo corte: Por ejemplo, si evaluamos la prevalencia al inicio exacto del seguimiento ( años) en el esquema anterior, observamos que 3 de las 10 personas presentan la patología: Esquema de corte puntual al segundo año para determinar prevalencia.

Si realizamos el corte al inicio del tercer año ( años), se identifican 6 individuos cursando activamente la enfermedad (sujetos 1, 2, 4, 5, 7 y 8): Por su parte, la prevalencia de periodo cuantifica los individuos que han presentado la enfermedad en cualquier instante dentro de un intervalo temporal definido, sumando los casos preexistentes y los casos nuevos diagnosticados durante dicho lapso: En el intervalo comprendido entre el tercer y el cuarto año ( a ), encontramos 7 personas que han estado enfermas en algún momento (sujetos 1, 2, 4, 5, 7, 8 y el sujeto 3, que debuta hacia el final de dicho intervalo): P = puntual Poblaci n total observada o ˊ Total de casos en tiempo y lugar t = 0 P (0) = = 10 3 0,30 (30 %) t = 2 P (t = 2) = = 10 6 0,60 (60 %) P = periodo Poblaci n total observada o ˊ Total de casos activos en el intervalo t = 2 t = 3 P (2 3 a os) = ñ = 10 7 0,70 (70 %) Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 28 COMPRUEBA 31 ¿En qué se diferencian el numerador de la prevalencia puntual y el de la prevalencia de periodo?

Cálculo de la incidencia acumulada y depuración de la población a riesgo La incidencia acumulada (IA) cuantifica la proporción de personas sanas susceptibles que contraen la patología durante un intervalo determinado. ERROR FRECUENTE El error más habitual al calcular la incidencia acumulada consiste en emplear el total de la población como denominador. Para calcular la incidencia acumulada es obligatorio depurar la población al inicio, restando a quienes ya padecían la enfermedad en , pues no son susceptibles de convertirse en casos nuevos. La fórmula operativa de la incidencia acumulada es: En nuestra cohorte de 10 personas, al inicio ( ) hay 3 sujetos ya enfermos.

Por tanto, la población de riesgo susceptible al inicio es: Si evaluamos la incidencia acumulada en los tres primeros años ( a ), identificamos 3 casos nuevos entre los susceptibles (sujetos 1, 4 y 5): Si ampliamos el periodo a todo el seguimiento (5 años), se añade un nuevo caso posterior (sujeto 3), alcanzando 4 casos nuevos en total: COMPRUEBA 32 Si un estudio parte de 100 personas y 15 ya tienen la enfermedad el primer día, ¿qué valor se debe colocar en el denominador de la IA?

Densidad de incidencia: impacto de la inmunidad en el tiempo de riesgo La densidad de incidencia (DI) o tasa de incidencia (TI) divide los casos incidentes entre la suma de los tiempos individuales durante los cuales cada participante estuvo verdaderamente sano y expuesto al riesgo (personas-tiempo): t = 0 IA = Poblaci n de riesgo al inicio del estudio o ˊ N de casos nuevos en el periodo t = 0 10 3 = 7 personas susceptibles t = 0 t = 3 IA = 0 3 7 3 0,429 (42,9 %) IA = 0 5 7 4 0,571 (57,1 %) TI = personas-tiempo de riesgo N de casos nuevos en el periodo Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 29 El cómputo del denominador cambia radicalmente según la naturaleza inmunológica del evento evaluado: Característica Enfermedad CON inmunidad Enfermedad SIN inmunidad (recurrente) Destino tras enfermar Inmunidad permanente adquirida Recuperación y retorno a la susceptibilidad Tiempo posterior al alta No vuelve a sumar en el denominador Vuelve a computar como tiempo de riesgo Denominador resultante Menor suma de personas-tiempo Mayor suma de personas-tiempo Tasa de incidencia final Mayor valor numérico de TI Menor valor numérico de TI PROCESO Cálculo de personas-tiempo según inmunidad Examinemos un seguimiento mensual durante un año (12 meses) sobre 10 individuos, donde los sujetos debutan en distintos meses y el sujeto 6 ya estaba enfermo al inicio: Escenario 1: La patología genera inmunidad Al curarse, el paciente no puede volver a enfermar.

Su tiempo a riesgo finaliza en el momento exacto en que contrae la patología. El sujeto 6 aporta 0 meses por no ser susceptible.

En el primer año debutan 3 casos nuevos y los tiempos libres de enfermedad de los 10 sujetos suman personas-mes: Inicio del seguimiento Identificar participantes libres de enfermedad al inicio 1 Aparición de enfermedad El tiempo transcurrido hasta enfermar suma al denominador 2 Evaluación de inmunidad Determinar si la recuperación confiere protección permanente 3 Cómputo tras curación Suma si no hay inmunidad; se detiene si hay inmunidad 4 Cálculo de la tasa Dividir casos nuevos entre personas-tiempo totales 5 3 + 12 + 6 + 12 + 12 + 0 + 12 + 12 + 1 + 12 = 82 TI = inmunidad 82 3 0,03658 3,658 % o 3,7 casos por 100 personas-mes Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 30 Escenario 2: La patología NO genera inmunidad Tras la curación, el sujeto vuelve a estar sano y en riesgo.

Los meses posteriores a la recuperación se añaden al denominador (por ejemplo, el sujeto 1 suma 3 meses antes de enfermar y 5 meses tras recuperarse: meses a riesgo). El sujeto 6 continúa aportando 0 porque no estaba sano al inicio. La suma total asciende a 96 personas-mes: COMPRUEBA 33 ¿Por qué la tasa de incidencia es cuantitativamente mayor cuando una enfermedad produce inmunidad? Resolución de ejercicios prácticos de frecuencia EJEMPLO Problema 1: Cribado odontológico En una revisión médica a 75 alumnos de primer curso (46 mujeres y 29 hombres), se diagnostican 60 escolares con caries dental, de los cuales 27 son varones. Prevalencia total: .

Prevalencia en mujeres: Hay mujeres afectadas: . Prevalencia en hombres: . Incidencia: No es posible calcularla a partir de este corte transversal único, ya que no existe un periodo de seguimiento longitudinal que permita identificar casos nuevos. EJEMPLO Problema 2: Seguimiento de hipertensión arterial (HTA) En una revisión preventiva anual sobre 1000 individuos, una enfermera detecta 50 personas diagnosticadas previamente de HTA. En los dos años posteriores de seguimiento se diagnostican 110 casos nuevos en esa misma población. Prevalencia al final del estudio: Casos acumulados sobre el total: . Incidencia acumulada en el periodo de 2 años: Restamos los 50 casos basales del denominador: .

3 + 5 = 8 TI = sin inmunidad 96 3 0,0312 3,12 % o 3,1 casos por 100 personas-mes P = = 75 60 0,80 (80 %) 60 27 = 33 P = mujeres 46 33 0,7174 (71,74 %) P = hombres 29 27 0,9310 (93,10 %) P = = 1000 50+110 = 1000 160 0,16 (16 %) IA = = 1000 50 110 950 110 0,116 (11,6 %) Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 31 EJEMPLO Problema 3: Cuadros anémicos en una cohorte anual Se monitoriza a 10 personas sanas desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre (12 meses). Se detectan 4 casos entre enero y junio, y 4 casos adicionales entre julio y diciembre. Prevalencia puntual al 1 de enero: Al inicio todos estaban sanos: . Prevalencia de periodo (enero a junio): .

Prevalencia de periodo anual (enero a diciembre): . Incidencia acumulada anual: Como los 10 sujetos estaban sanos al inicio, . Coincide con la prevalencia de periodo al partir de prevalencia cero. Comparación de tasas de incidencia entre dos poblaciones Analicemos un estudio de 5 años que compara dos grupos cerrados de 10 participantes cada uno (Población A y Población B), registrando eventos de enfermedad, recuperación, pérdidas por abandono y fallecimientos. Gráfica de eventos temporales en dos poblaciones seguidas durante cinco años. En un punto intermedio de la observación ( años), la prevalencia puntual es: Población A: Presenta 4 casos activos en : .

Población B: Presenta 1 caso activo en : . A lo largo de los 5 años completos de seguimiento, ambas poblaciones desarrollan un total de 4 casos nuevos partiendo de 10 personas libres de la enfermedad al inicio.

En consecuencia, la incidencia acumulada es idéntica en ambos grupos: P (1 de enero) = = 10 0 0 % P = = 10 4 0,40 (40 %) P = = 10 4+4 = 10 8 0,80 (80 %) IA = = 10 8 0,80 (80 %) t = 2,5 t = 2,5 P = A = 10 4 0,40 (40 %) t = 2,5 P = B = 10 1 0,10 (10 %) 4 4 Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 32 Sin embargo, el cálculo de las tasas revela una velocidad de enfermar distinta al computar el tiempo exacto de exposición: Población Suma de personas- tiempo (con inmunidad) TI (con inmunidad) Suma de personas- tiempo (sin inmunidad) TI (sin inmunidad) Población A 27,5 personas-año personas-año 31 personas-año personas-año Población B 38,5 personas-año personas-año 42 personas-año personas-año A pesar de compartir exactamente la misma incidencia acumulada global (40 %), la tasa de incidencia de la Población A resulta notablemente más elevada que la de la Población B.

Los casos en la Población A se desarrollaron de forma más precoz durante el seguimiento, consumiendo menos años libres de enfermedad antes del diagnóstico. COMPRUEBA 34 ¿Cómo pueden dos cohortes tener la misma IA y diferente densidad de incidencia? IDEAS CLAVE La prevalencia puntual cuantifica la proporción de individuos enfermos en un instante exacto de corte. La prevalencia de periodo incluye tanto a los pacientes enfermos al inicio del intervalo como a los casos nuevos diagnosticados en él. Al calcular la incidencia acumulada es preceptivo depurar el denominador restando los casos preexistentes al inicio del estudio.

Si una patología confiere inmunidad permanente, el tiempo posterior a la curación no computa como tiempo a riesgo en la tasa de incidencia. Si la patología no genera inmunidad, el periodo posterior a la curación vuelve a sumarse a las personas-tiempo de riesgo del denominador. Dos cohortes pueden presentar idéntica incidencia acumulada a 5 años y densidades de incidencia distintas si los casos debutan más precozmente en una de ellas. IA = A = 10 4 0,40 (40 %), IA = B = 10 4 0,40 (40 %) 27,5 4 0,145 0,15 31 4 0,129 0,13 38,5 4 0,104 0,10 42 4 0,095 Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 33 COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 35.

¿Por qué un caso prevalente al inicio de una cohorte no puede computar tiempo de riesgo en el denominador de la tasa de incidencia? 36. En un grupo de 1000 sujetos con 50 casos preexistentes y 110 nuevos diagnósticos a 2 años, ¿cuál es la IA? 37. ¿Qué efecto provoca en el valor de la densidad de incidencia asumir que una enfermedad genera inmunidad frente a asumir que es recurrente? Test Rodea la respuesta correcta. Las soluciones están al final. 38. ¿Qué tipo de medida epidemiológica es la prevalencia? 39. ¿Cuál de los siguientes sucesos produce un incremento en la prevalencia poblacional? 40. ¿En qué condición es adecuado aplicar la Incidencia Acumulada? 41.

¿Qué representa el denominador de la Densidad de Incidencia? 42. ¿Qué ajuste inicial exige el denominador de la incidencia acumulada? 43. ¿Qué sucede con el tiempo tras la curación si la patología genera inmunidad?

Una proporción adimensional a) Una razón matemática b) Una tasa con unidad temporal c) Un valor absoluto d) Emigración de sujetos enfermos a) Aumento de la letalidad b) Mayor tasa de curación c) Prolongación de la supervivencia sin curación d) Estudios transversales sin seguimiento a) Poblaciones con pérdidas continuas b) Poblaciones fijas con seguimiento completo c) Poblaciones dinámicas con recambio d) El total de individuos diagnosticados a) La población susceptible al inicio b) La suma de persona-tiempo a riesgo c) El censo poblacional medio d) Eliminar a los participantes que sobreviven a) Sumar las personas-tiempo de seguimiento b) Dividir entre la duración total del periodo c) Restar los casos preexistentes al inicio d) Se duplica en el denominador de riesgo a) Computa igual que en patologías recurrentes b) Se añade al numerador de casos nuevos c) Deja de computar como tiempo de riesgo d) Apuntes de Epidemiología: Métodos, Medidas y Cribados 34 44.

En un estudio transversal escolar de un solo corte, ¿qué medida puede determinarse? 45. ¿Por qué dos poblaciones con igual IA a 5 años difieren en densidad de incidencia? 5 Medidas de asociación y de impacto en epidemiología AL ACABAR SABRÁS Diferenciar conceptualmente entre medidas de fuerza de asociación y medidas de impacto potencial en salud pública. Calcular e interpretar el Riesgo Relativo y la Odds Ratio a partir de una tabla tetracórica de contingencia 2x2. Explicar las condiciones metodológicas que permiten asumir la Odds Ratio como estimador del Riesgo Relativo.…