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CLASE 1 INTERVENCIÓN DE T.O EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA Cuenta con 48 camas en total 16 camas Unidad de cuidados intesivos UCIN 32 camas Unidad de tratamiento intensivo UTIN Cuenta con equipo de especialización pediátrica (neonatologos, pediatras, cirujanos, cardiólogo, nutriológo, broncopulmonar, endocrinológo, maxilofacial, fisiatra, enfermeras, matronas, nutricionista, TENS, auxiliares. Equipo de neurorrehabilitación (2 kinesiológos, 2 fonoaudiológos y 1 T.O) UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO NEONATAL: HHHA Clasificación Percentil ¿Qué significa? PEG (Pequeño) Menor al Percentil 10 El bebé pesó menos de lo esperado para su edad.
AEG (Adecuado) Entre 10 y 90 El peso es el esperado y normal para su edad. GEG (Grande) Mayor al Percentil 90 El bebé pesó más de lo esperado para su edad. INTERVENCIÓN EN NEONATOLOGÍA SEGUIMIENTO A LOS PREMATUROS, MEDIANTE EVALUACIÓN BAYLEY III Duración del embarazo Referencia estándar: Un embarazo completo dura idealmente 280 días (40 semanas). Margen de variabilidad: Se considera normal un rango de +/- 21 días (3 semanas). Nota: Esto ayuda a clasificar si el bebé es pretérmino (prematuro), a término o postérmino.
ESTRATEGIAS DEL APOYO AL NEURODESARROLLO MANEJO MODIFICACIÓN AMBIENTAL (LUMÍNICA Y AUDITIVA) POSICIONAMIENTO Y ADECUACIÓN POSTURAL MEDIANTE ESTRATEGIAS DE CONTENCIÓN DERIVACIÓN A LA RED CONFECCIÓN DE ÓRTESIS Y AYUDAS TÉCNICAS EDUCAR SOBRE CONTACTO PIEL A PIEL Y MÉTODO DE MADRES/PADRES CANGUROS CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO EDAD GESTACIONAL Elevado: Más de 4000 gramos (conocido médicamente como macrosomía). Normal: Entre 2500 y 4000 gramos. Bajo, muy bajo y extremo bajo: Pesos inferiores a 2500 gramos, que requieren cuidados especiales dependiendo de qué tan bajo sea el peso. PESO CORPORAL AL NACER EDAD + PESO Prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas): Es el grupo más grande.
Aunque son pequeños, suelen tener un pronóstico muy bueno, aunque pueden necesitar ayuda para mantener el calor o alimentarse al principio. Muy prematuros (28 a 32 semanas): Estos bebés necesitan cuidados más intensivos en la UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) porque sus órganos aún son muy inmaduros. Prematuros extremos (Menos de 28 semanas): Son los bebés con mayor riesgo. Son extremadamente pequeños y requieren tecnología avanzada para sobrevivir, ya que sus pulmones y sistemas apenas se estaban formando.
Prematuros moderados a tardíos 32 semanas a <37 semanas Muy prematuros 28 semanas a 32 semanas Prematuros extremos <28 semanas A OMS define como recién nacido prematuro, aquel que nace antes de que se cumplan 37 semanas de Gestación. En la actualidad, uno de cada diez bebés nace prematuros. Muchos de estos neonatos que sobreviven, más adelante padecen algún tipo de discapacidad, como discapacidad motora, sensorial y/o dificultades para el aprendizaje. Diferentes estudios científicos establecen que la intervención a través de la estimulación sensorial en recién nacidos prematuros promueve las capacidades físicas, mentales y sociales del niño.
La Terapia Ocupacional en neonatología tiene como objetivo favorecer y potenciar las capacidades y el desarrollo del neonato para que pueda responder de manera adaptativa a las demandas del medio. En Chile la frecuencia del parto de recién nacidos prematuros es del 7-8% PREMATUROS LOS NIÑOS PREMATUROS SE DIVIDEN EN SUBCATEGORÍAS EN FUNCIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL: Recién nacido: Los primeros 0 a 28 días de vida. Lactante: Se divide en menor y mayor. Etapas posteriores: Preescolar, escolar y adolescencia. PERIODOS DE DESARROLLO 2000: Programa nacional de seguimiento de prematuros desde la UCIN-UTIN hasta los 9 años de edad.
Guia GES para patologías de Displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro, membrana hialina, fisura lavio palatina. Displasia broncopulmonar: Problemas en los pulmones por haber usado ventilador o tener pulmones inmaduros. Retinopatía del prematuro: Un desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en el ojo que podría afectar la vista. Membrana hialina: Una dificultad respiratoria porque a los pulmones les falta una sustancia llamada surfactante. Fisura labiopalatina: Comúnmente conocido como labio leporino, que también entra en estas guías de apoyo.
A mayor prematuridad, mayor mortalidad No se espera sobrevida en RN menores de 22 semanas de gestación Aproximadamente un 50% de los RN menores de 24 semanas de gestación logran sobrevivir, presentando discapacidad en distintos grados Función pulmonar comprometida Inmadurez neurológica central Debilidad de la musculatura respiratoria Escaso desarrollo alveolar Déficit de síntesis de surfactante ( complejo lipoproteico que reduce en forma significativa la tensión superficial dentro del alvéolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiración) grosor de la membrana alveolo-capilar La patología respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad en el RN preT La administración de corticoides prenatales y el uso de surfactante exógeno (bovino o porcino) han cambiado el pronóstico de los RNPret POSIBLES RIESGOS EN LOS PREMATUROS: RESPIRATORIOS SNC inmaduro Estructura vascular frágil a nivel de la matriz germinal Escasa migración neuronal Pobre mielinización de la sustancia blanca Escaso crecimiento de la sustancia gris Riesgo aumentado de leucomalacia periventricular Susceptibilidad aumentada a la hipoxia, cambios osmolares y tensionales, incrementan el riesgo de hemorragia intraventricular La permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefálica puede producir kernicterus (niveles elevados de bilirrubina en sangre se depositan en el cerebral causando daño irreversible) Ictericia: hay un exceso de bilirrubina en la sangre, presencia de color amarillento de los ojos y en la piel Kernicterus: la bilirrubina se traslada desde el torrente sanguíneo al tejido cerebral.
POSIBLES RIESGOS EN LOS PREMATUROS: NEUROLÓGICO Función pulmonar comprometida Inmadurez neurológica central Debilidad de la musculatura respiratoria Escaso desarrollo alveolar Déficit de síntesis de surfactante ( complejo lipoproteico que reduce en forma significativa la tensión superficial dentro del alvéolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiración) grosor de la membrana alveolo-capilar La patología respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad en el RN preT La administración de corticoides prenatales y el uso de surfactante exógeno (bovino o porcino) han cambiado el pronóstico de los RNPret ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR EN LOS RN POSIBLES RIESGOS EN LOS PREMATUROS: NEUROLÓGICO HIPOTONÍA HIPERTONÍA Corresponde a la disminución del tono muscular, por lo que los músculos se encontrarán en constante flacidez, es decir, notaremos que a nuestro bebé le falta fuerza, por lo que le cuesta levantar su cabecita, la musculatura se mantiene relajada y por ende se le dificulta realizar los movimientos habituales de un bebé.
Además de esto, son bebés "flojitos" ya que duermen mucho más. Este trastorno en el cual se ve disminuido el tono muscular, provocará que en consecuencia el desarrollo motor del bebé se vea retrasado Contrario a la hipotonía, la hipertonía obedece al aumento del tono muscular del bebé, que se puede presentar de manera global o enfocado en zonas específicas como las manos y los pies, por lo que observaremos que las manos se encuentran constantemente en tensión o empuñada Este trastorno también genera una alteración en la manera del bebé de percibir su entorno. Son niños muy activos pero que se irritan con facilidad y realizan movimientos más bruscos y fuertes.
La hipertonía se ve aumentada con el estrés y las bajas temperaturas. PLEGAMIENTO CORTICAL HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR La hemorragia intraventricular (IVH) es el sangrado que se produce dentro o alrededor de los ventrículos, que son los espacios en el cerebro que contienen el líquido cefalorraquídeo. Intraventricular significa dentro de los ventrículos.
Hemorragia significa sangrado excesivo La hemorragia intraventricular es más común en los bebés prematuros, especialmente en bebés de muy bajo peso al nacer con menos de 1.500 gramos Es la forma más común de hemorragia intracraneal, característica del prematuro La incidencia ha declinado, pero en términos absolutos ha aumentado, a medida que sobreviven más prematuros pequeños, ya que la sobrevida de los niños de 700-1500 grs supera el 85% Forma de diagnosticar: mediante examen neurólogico y pruebas de imagen (eco cerebral y RM) ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR? No está claro por qué se produce la hemorragia intraventricular.
El sangrado puede presentarse porque los vasos sanguíneos del cerebro de un bebé prematuro son muy frágiles e inmaduros y se rompen con facilidad Cuanto más pequeño y prematuro sea el bebé, mayores serán las probabilidades de que se produzca una hemorragia intraventricular. Casi todas las hemorragias intraventriculares se producen dentro de los primeros cuatro días de vida. ¿CUÁLES SON LOS DIFERENTES GRADOS DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR? La cantidad de sangrado varía. La hemorragia intraventricular suele describirse en cuatro grados: Grado 1. El sangrado se produce solamente en una pequeña zona de los ventrículos. Grado 2. El sangrado también se produce dentro de los ventrículos. Grado 3.
Los ventrículos se agrandan a causa de la sangre. Grado 4. El sangrado ingresa en los tejidos cerebrales alrededor de los ventrículos. Los grados 1 y 2 son los más comunes y no suelen presentar complicaciones. Los grados 3 y 4 son los más graves y pueden derivar en lesiones cerebrales a largo plazo para el bebé. Es posible que se desarrolle hidrocefalia (demasiado líquido cefalorraquídeo en el cerebro) luego de una hemorragia intraventricular severa.
ESTADÍOS ECOGRÁFICOS EN LPV GRADO 1 HIPERECOGENICIDAD PERIVENTRICULAR (15D) + AUMENTO TAMAÑO VENTRICULAR GRADO 2 EVOLUCIÓN QUÍSTICA LOCALIZADA GRADO 3 EVOLUCIÓN QUÍSTICA EXTENDIDA A REGIÓN FRONTO- PARIETAL/OCCIPITAL GRADO 4 EVOLUCIÓN QUÍSTICA EXTENDIDA A REGIÓN CORTICO- SUBCORTICAL LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR (LPV) Necrosis de la sustancia blanca periventricular. Hiperecogenicidad peri ventricular persistente (más de 15 días) con ensanchamiento ulterior del ventrículo. Incidencia inversamente proporcional a edad gestacional. Dos formas: Necrosis focal (quística): arterias penetrantes largas. Necrosis coagulativa,10- 20 días.
Lesiones destructivas con formación de quistes Lesión difusa (no quística): más frec. (núcleos gliales picnóticos) alteración en la mielinización, disminución sustancia blanca cerebral e incremento ventricular Etiopatogenia: factores anatómicos vasculares, regulación vascular cerebral, vulnerabilidad intrínseca SB periventricular del pretérmino, infe/infla. intrauterina con lib. citoquinas y exceso extracelular glutamato Diagnóstico: ecografía cerebral: hiperecogenicidad bilateral adyacente a ventrículos laterales. Persistencia de la misma o aparición lesiones destructivas quísticas 10-20 días después CLÍNICA Y SECUELAS ¿QUÉ SINTOMAS HAY?
Fase aguda asintomática: Al nacer, el bebé puede parecer normal o solo presentar "temblores finos" o estar muy irritable (hiperexcitabilidad). Displejia espástica: Esta es la secuela más común. Es un tipo de parálisis cerebral que afecta principalmente a las piernas (EEII), poniéndolas rígidas. Si la lesión es más extensa (centros semiovales), también puede afectar los brazos. Otras áreas: Como la sustancia blanca conecta todo, si se daña pueden aparecer problemas de visión, audición, lenguaje o trastornos como Autismo y TDAH.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Prevención médica: Los doctores intentan evitar que el bebé nazca antes de tiempo (parto pretérmino) y tratan rápidamente cualquier infección en la madre con antibióticos (ATB). En la incubadora (UCIN): Se cuida mucho que el cerebro esté bien "perfundido" (que le llegue sangre con oxígeno). Se vigilan las apneas (cuando el bebé olvida respirar) y se ajusta el ventilador mecánico para evitar niveles bajos de C02 (hipocapnias), que pueden cerrar los vasos sanguíneos del cerebro. Rehabilitación (RHB): Una vez detectada, la clave es la estimulación temprana y la terapia física para ayudar al cerebro a compensar las zonas dañadas.
POSIBLES RIESGOS EN LOS PREMATUROS Riesgo Visual (Retinopatía del prematuro): Los vasos sanguíneos del ojo terminan de crecer justo al final del embarazo. El problema: Cuando el bebé nace antes, ese crecimiento se detiene y luego empieza a crecer de forma "desordenada" (neovasos). Consecuencia: Estos vasos frágiles pueden causar cicatrices o incluso desprender la retina. Por eso, a los prematuros se les hacen exámenes de fondo de ojo con frecuencia (como se ve en la foto de la lámina). Riesgo Cardiovascular: El corazón del prematuro tiene que hacer una transición brusca.
Persistencia del ductus arterioso: El "ductus" es un pequeño conducto que une la arteria aorta con la pulmonar mientras el bebé está en el útero. Al nacer, debería cerrarse. En los prematuros, a veces se queda abierto, lo que hace que la sangre circule mal y canse al corazón. Hipotensión: Sus vasos sanguíneos son débiles y no siempre mantienen la presión arterial necesaria. Riesgo Metabólico: (Termorregulación) Esta es la razón principal por la que están en incubadoras. Mayor tendencia a la hipotermia Frío extremo: Los prematuros casi no tienen grasa corporal (la "grasita" que nos mantiene calientes). Además, su "termostato" interno en el cerebro no funciona bien todavía.
Gasto de energía: Como les cuesta mucho producir calor, gastan toda su energía en intentar no enfriarse, en lugar de usarla para crecer. Deficiente control vasomotor Edad corregida: Edad cronológica - semanas que nació antes de tiempo definitivas (es válido hasta los 2 años de edad corregida) Calcular semanas que nació antes de tiempo ( 40 - x: xx semanas) Transformar las semanas a meses ( xx semanas - 4: xx meses) EC: edad cronológica en meses - el cálculo anterior Riesgo Gastrointestinal: Su sistema digestivo es muy inmaduro y "lento". Escasa capacidad gástrica: Su estómago es minúsculo (como una canica o una nuez), por lo que solo pueden recibir mililitros de leche a la vez.
Reflujo y Motilidad intestinal disminuida: La comida sube fácilmente (reflujo gastro-esofágico RGE) y el intestino se mueve muy poco, lo que causa gases (meteorismo) y hace que tarden mucho en evacuar. RNPT Y LA EDAD CORREGIDA Hitos del desarrollo: 1.- Mayormente dependientes de la interacción con el entorno humano y no humano: su aparición puede adelantarse respecto a la edad corregida. 2.- Mayormente dependientes del grado de maduración neurofisiológica: su aparición no se adelanta respecto de la edad corregida. El desarrollo psicomotor normal no sólo depende de la indemnidad del SNC, sino también de que ésta reciba estímulos adecuados en los momentos adecuados.
RN PREMATURO EDAD CORREGIDA Ejemplo: Niño prematuro de 30 semanas de gestación, que en la actualidad tiene 8 meses de edad cronológica Paso 1 : 40-30: 10 semanas Paso 2: 10/4: 2,5 meses Paso 3: 8-2,5: 5,5 meses Manejo sensorial: estructurar rutinas de atenciones, no despertar innecesariamente Manejo postural: Evitar patrones posturales anormales, altera postura y movimientos.
Manejo específico: Hay que: Facilitar adecuada contención Organizar cambios posturales periódicos: decúbito supino, lateral y prono RNPT ABORDAJE INTEGRAL Tomar segmentos delicadamente y movilizar lentamente No exceder rango articular límite para cada movimiento Iniciar en sentido cefálico - caudal: 10 segundos por cada articulación Cabeza - cuello (hacia derecha e izquierda - centrar en línea media) Hombros - brazos - antebrazos - manos (MS derecho e izquierdo por separado - centrar en línea media - contactar con boca) MOVILIZACIÓN ARTICULAR DIARIA Utilizar tacto suave Estimular toda la superficie corporal Iniciar en sentido caudal-cefálico: Pies-piernas-muslos Abdomen-tórax Manos-antebrazos-brazos-hombros Cuello-cabeza Estímulo entregado simula envolver con las manos Repetir la serie en 10 oportunidades No presionar músculos Propiciar contacto con el propio cuerpo (hito de desarrollo) ESTIMULACIÓN SENSORIAL DE TIPO TÁCTIL Utilizar presión suave Estimular todas las articulaciones Iniciar en sentido caudal-cefálico y distal-proximal Pies-piernas-muslos Abdomen-tórax Manos-antebrazos-brazos-hombros Cuello-cabeza Repetir la serie en 10 oportunidades No ejercer presión excesiva ESTIMULACIÓN SENSORIAL PROPIOCEPTIVA Estímulos suaves de bajo intensidad Mecer suavemente ESTIMULACIÓN SENSORIAL VESTIBULAR ESTIMULACIÓN S.
AUDITIVO Utilizar sonidos suaves, de baja intensidad Realizar estimulación durante la vigilia Estímulos: voz materna/paterna, ruido blanco o rosa Ubicar cara del padre/cuidador frente a la cara del RNPT Utilizar objetos que posean colores contrastantes Ambiente debe contar con iluminación de baja intensidad ESTIMULACIÓN SENSORIAL VISUAL Los primeros años de vida constituyen una etapa de la existencia especialmente crítica, ya que en ella se van a configurar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivos, linguisticas y sociales que posibilitarán una equilibrada interacción con el mundo.
Teniendo en cuenta que la atención temprana tiene como finalidad ofrecer a los niños con déficit o con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras que logren compensar o facilitar la adecuada maduración en todos los ámbitos. ABORDAJE DE TERAPIA OCUPACIONAL Por un lado, la intervención estimuladora del neonato (intervención temprana propiamente dicha) y, por el otro, el manejo del medio ambiente en la unidad de cuidados neonatales.
Estimulación e intervención temprana Manejo y regulación del medio ambiente Medio ambiente extrauterino MANEJO Y REGULACIÓN DEL MEDIO Debido a sus características peculiares, el recién nacido prematuro presenta dificultad para asimilar estímulos ambientales y menor organización interna, que se manifiesta en cambios de coloración de la piel, aumento del esfuerzo respiratorio, pobre regulación de la temperatura corporal e incapacidad para mantener un estado de alerta tranquila. Los niños prematuros son neurologicamente inmaduros; consecuentemente, presentan dificultad para adaptarse al invasivo medio ambiente de la unidad de cuidados neonatales.
Este entorno se caracteriza por luces brillantes, ruido y frecuentes manipulaciones del neonato. Los neonatos intentan hacer frente a la estimulación de las luces brillantes, alarmas, ruidos fuertes de monitores y voces humanas, pero trae consigo ciertas dificultades que se traslucen en un estrés ambiental en ellos, logrando evidenciar desviar la vista o girar ce, apretar fuertemente los laño cabeza en sentido contrario del estímulo, fruncir el ceño, apretar fuertemente los labios, movimientos de torsión de brazos, piernas, tronco, etc.
MEDIO AMBIENTE EXTRAUTERINO El tono muscular en los recién nacidos se muestra de una manera característica, ya que al nacer los bebés presentan una hipertonía (aumento del tono muscular) fisiológica, es decir, es una condición normal en todos los recién nacidos. Dicha hipertonía se verá representada de la siguiente manera: brazos y piernas en flexión. REFLEJOS PRIMITIVOS EVALUACIÓN Lo normal es independientemente de la edad del individuo, un patrón en rotación externa-abducción- flexo extensión alternante y simetría. A su vez se manifiesta en la predilección a tener la cabeza girada más hacia un lado que al otro.
TONO POSTURA El reflejo de moro también se conoce como la respuesta de sobresalto porque se desencadena por un ruido repentino, una luz brillante o un cambio inesperado en la posición del cuerpo. El reflejo de galant se puede observar pasando un dedo por la espalda de tu bebé, el bebé moverá automáticamente sus caderas hacia la dirección del estímulo, en este caso, hacia tu dedo. REFLEJO DE MORO REFLEJO DE GALANT Al introducir un objeto en la palma de la mano, flexiona y agarra. Al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos. Al realizar los reflejos de prensión no debe tocarse el dorso de la mano o del pie.
REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR REFLEJO DE PRENSIÓN PLANTAR Cuando el bebé gira la cabeza hacia un lado, su brazo y su pierna del mismo lado se extienden creando una posición de "esgrima". El brazo y la pierna del otro lado se reflexionan. Importante para el desarrollo de la coordinación mano-ojo. REFLEJO TÓNICO ASIMÉTRICO DEL CUELLO En posición vertical al apoyar los pies, da unos pasos. REFLEJO DE MARCHA AUTOMÁTICA Este reflejo se produce cuando se toca o acaricia la comisura de los labios del bebé. El bebé gira la cabeza y abre la boca para seguir y "buscar" en la dirección de la caricia REFLEJO DE BÚESQUEDA La búsqueda contribuye a la preparación del bebé para la succión.
Cuando el techo de la boca del bebé entra en contacto, el bebé comienza a succionar. Este reflejo comienza alrededor de la semana 32 del embarazo, y no se desarrolla completamente hasta las 36 semanas aproximadamente. REFLEJO DE SUCCIÓN El recién nacido percibe los ruidos, pero no los escucha. Es muy sensible a la intensidad, le calma la voz de su madre, la música dulce y le excitan los ruidos fuertes. Aún no es capaz de localizar la fuente del sonido. Los primeros días los ojos del bebé están cerrados, duerme la mayor parte del tiempo. Frunce los parpados cuando cambia la luz.
Puede fijarse en un punto luminoso, pero solo ve una imagen borrosa OIDO VISTA RESPUESTAS SENSORIALES Desde el nacimiento, el sentido del gusto está muy desarrollado: el recién nacido prefiere el gusto dulce o azucarado a los gustos ácidos, salados o amargos GUSTO No todos los sentidos en los bebés están igual de desarrollados, de manera que en cada uno vamos a ir encontrando diferencias que van a marcar su evolución en las diferentes etapas del bebé A través de la piel, el niño capta todas las vibraciones de la madre y experimenta todos los sentimientos que ella le proporciona.
TACTO Tras múltiples estudios sobre el olfato en los recién nacidos, se ha comprobado que el bebé hace muecas cuando percibe un olor fuerte y desagradable. OLFATO Evaluar y efectuar control postural de los neonatos. Estimular la organización y moderación de la información sensorial que recibe el neonato Regular y adaptar el medio ambiente de la unidad de cuidados neonatales para evitar estímulos nocivos para el niño y su desarrollo. Evaluar y realizar el control de los estímulos nocivos del ambiente. Disminuir el estrés de los neonatos internados. Informar al personal de la Unidad de Neonatos acerca del reconocimiento de los signos de estimulación del neonato y su manejo.
Posibilitar el desarrollo de estrategias que contribuyan a la mejor comprensión y establecimiento del vínculo del recién nacido y su familia durante la hospitalización. OBJETIVOS Observar nivel de actividad espontánea del niño y la respuesta a estímulos del ambiente. Aplicar estimulación neurosensorial global de acuerdo a edad corregida (visual, táctil, auditiva, vestibular, estimular destrezas exploratorias y de juego, coordinación ojo mano, etc.). Posicionamiento y manipulación del recién nacido prematuro (La manipulación y el posicionamiento adecuados producen al neonato un estado de reposo y calma).
La manipulación y el posicionamiento se involucran además con la estimulación táctil, la cual entrega una clase de estímulo que tiene consecuencias importantes en el desarrollo del recién nacido prematuro INTERVENCIÓN Utilizar nidos y rollos como elementos de apoyo para dar contención. Minimizar los efectos de la fuerza de gravedad en los bebés. Proveer estabilidad externa y contención que se asemeje al medio intrauterino para aumentar la habilidad del bebé para mantener una postura flexora. Estimular la flexión activa de extremidades y tronco. Promover la orientación a la línea media de las manos y la actividad mano boca.
SISTEMA DE POSICIONAMIENTO: ALGUNOS ELEMENTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR PARA UN ADECUADO POSICIONAMIENTO SON: Las estrategias de posicionamiento buscan propiciar el máximo de funcionalidad a futuro, con una mirada preventiva, adelantándose a posibles complicaciones o riesgos en el manejo postural que puedan impactar el desempeño ocupacional . MANEJO POSTURAL Modulación del ruido en la Neonatología: El nivel de ruido puede ser reducido significativamente a través de acciones individuales, o también por medio de cambios globales o sistémicos. Disminuir la intensidad de la alarma de los monitores y teléfonos. Limitar las conversaciones cercanas al neonato.
ADAPTACIÓN AMBIENTAL: LOS ELEMENTOS FACTIBLES DE MODULAR EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS NEONATALES SON EL RUIDO Y LA LUZ BRILLANTE Responder rápidamente a apagar las alarmas. Apagar radios en la unidad. Situar a los pacientes más lábiles lejos de las áreas de alto tráfico. Disminuir el nivel de actividad del niño y reducir su estrés. La estimulación intermitente, como por ejemplo las cajas musicales o grabaciones de las voces de sus padres Modulación de la luminosidad en la Neonatología Utilizar cobertores sobre las incubadoras. Situar a los pacientes más estables en áreas donde sea posible establecer ciclos de luz día-noche. Instaurar en la unidad períodos de luz tenue.
Utilizar iluminación individualizada para la ejecución de los procedimientos terapéuticos. Utilizar protección visual en prematuros en fototerapia. Los neonatos más maduros y estables son capaces de tolerar mayor estimulación visual. Interacción con los padres: La temprana relación que se establece entre los padres y sus hijos es la piedra angular en el desarrollo del niño. Estas interacciones le dan al menor confianza y seguridad y además le permiten desarrollar lazos emocionales saludables que son importantes para el proceso del apego.
Enseñar a los padres al manejo en el hogar, mediante los cuidados centrados en el neurodesarrollo Estimular a los padres a interactuar con su hijo cuando el estado del niño y las condiciones médicas lo permiten. Ayudar a los padres a reconocer las señales de estrés en los niños, a fin de modificar la estimulación e interacción. Enseñar a los padres técnicas de posicionamiento. Mantener a los padres informados del estado de su hijo. Educación a la familia Tipos de estímulos que puede ir entregando al niño. Manejo ambiental. Actividades de cuidado (AVDB) Hitos de desarrollo psicomotor Requerimientos especiales en usuarios con diferentes patologías. Indicaciones de manejo ortésico.
Manejo de cicatriz. Métodos fundados Marco de Referencia de la Integración Sensorial. El terapeuta ocupacional se asegura que las intervenciones sensoriales se llevan a cabo en el tiempo apropiado, de acuerdo con la disposición del recién nacido para aceptar y beneficiarse de los estímulos, basándose en el orden secuencial de desarrollo y maduración del sistema sensorial. Enfoque del Neurodesarrollo. Los enfoques de neurodesarrollo se utilizan de forma continuada en la neonatología para proporcionar al bebé experiencias sensoriomotoras para proveer al recién nacido un correcto desarrollo a nivel motor, perceptivo y sensorial.
Cuidados centrados en el desarrollo Combina los conceptos de recién nacido, familia y entorno para llevar a cabo la intervención de los profesionales, teniendo que amoldar su forma de trabajarlos al neonato y su familia. Algunos autores, al hablar de CCD, hacen referencia a microambiente (posturas, dolor...), microambiente (luz, ruido...) y participación familiar. Programa de evaluación y cuidado individualizado del desarrollo del recién nacido (NIDCAP) Es un conjunto de prácticas basadas en la evidencia que apoyan el cuidado de los niños atendiendo a su estado de desarrollo y de comportamiento.
Incluye una amplia gama de intervenciones, como el monitoreo de actividades físicas, el control de la luz, el sonido y la posición, y la implementación de la lactancia. ESTRATEGIAS DE REGULACIÓN PROPIOCEPTIVA GUÍA DE MANEJO CLÍNICO FRENTE REGULACIÓN PROPIOCEPTIVA Prevención de la deformidades plástica en cama Es cualquier alteración en la forma de los huesos de la cabeza. Generalmente se debe a una posición mantenida hacia uno de los lados de la cabeza. TIPOS Uso de cojín para la prevención de la deformidad plástica craneal Indicaciones de uso: Decúbito supino Decúbito lateral CAMBIOS PLÁSTICOS DE CRÁNEO EN RECIÉN NACIDOS ¿Cómo lo podemos prevenir?
Cambio de posición frecuente Uso de cojín o dona según condición Evitar que la cabeza esté siempre girada hacia el mismo lado Educación a padres y familiares. Durante los primeros meses de vida, los huesos del cráneo son maleables, lo que permite que puedan pasar por el canal del parto y además permiten el crecimiento del cerebro. ¿Qué intentamos prevenir con un buen manejo? Deformación de la mordida Necesidad de uso de estrategias más complejas. (Cojines de alto costo, casco de corrección).
ESTIMULACIÓN VISUAL La importancia de un buen desarrollo visual en la infancia Al nacer el sistema visual, no está completamente desarrollado, aunque su evolución es bastante rápida Es importante realizar una estimulación temprana al bebé , para que aprenda ver adecuadamente durante los primeros años de vida. Etapas en el desarrollo visual del bebé 1° mes: Aún no distinguen los colores, ven borroso, en escala de grises y discriminan poco. Muéstrale objetos e imágenes que contengan contraste (blanco y negro), figuras grandes (15 cm), luces y sombras a una distancia de 20-30 cm de sus ojos. 2° mes: Se comienza a perfeccionar algo la vista.
Ahora ve de forma más nítida objetos y caras que se le presentan cerca. Se inicia la fijación y seguimiento con la mirada, aunque no en todo el arco de movimiento. 3-4° mes: Comienza a ver más nítido a una distancia más lejana (1 metro). Empieza a coordinarse los movimientos de los ojos y a desarrollarse la visión de profundidad. Se mira sus manos, sigue las luces, rostros, objetos, comienza a identificar facciones en las caras. Si le sonreímos el sonríe. Se incorpora el color rojo. 6° mes: Progresivo desarrollo de la visión binocular, mejora la coordinación ojo-mano y el cálculo de distancias, comienza la percepción de colores, aunque no hay una buena discriminación.
Combinaciones con color amarillo o naranja, serán las que más le llamen la atención. 1 año: En torno al primer año, debe de haber desarrollado la vista del adulto, en cuanto a discriminación de colores, nitidez y percepción de profundidad. ¿Cómo saber si existe algún problema? Presta atención a la forma en la que el bebé gira los ojos hacia adentro o hacia afuera y cómo sigue los objetos con sus ojos. Juegos para ayudar el desarrollo del sentido de la vista 0-3 meses: Móvil evolutivo: Cada 2 semanas añade o cambie los juguetes que cuelgan en el móvil. Espejito en la pared: Colocar un espejo de actividad seguro donde puedan verse.
4-6 meses: Libros: A tu bebé le encanta el sonido de tu voz, lee los colores y figuras de sus libros. Explorar el piso: Crear un lugae seguro para qye explore, interactúa y ofrece juguetes. 7-9 meses: Juego de sombras: Usa las manos o juguetes para crear sombras, habla y canta. Aplicar juguetes: Es un buen momento para apilar juguetes como bloques. 10-12 meses: Diversión con la botella de agua: Coloca brillos y colores en la botella de agua sellada, dásela al bebé y deja que la agite. Tiempo de toalla: Usa un paño y juega al escondite. 13-18 meses: Despegando cinta: Colocala cinta adhesiva sobre una mesa para que intente despegarla.
Derretir hielo: Pon gotas de colorantes vegetales en una cubeta de hielo, colocar el hielo en un recipiente de agua. 19-24 meses: Revienta burbujas: Sopla burbujas para que caigan frente al bebé,, anímalo a reventarlas. CONFECCIÓN DE ÓRTESIS Se debe evaluar en casos la utilización del manejo ortésico como ULTIMO RECURSO TERAPAUTICO, estos casos están ligados muchas veces en pacientes con patologías de origen neurológico, traumatológico.
Se realizan diferentes tipo de ortesis; palmetas de reposo, antequinos, cock up, correas aductoras o cojines abductores MANEJO DE CICATRIZ Tratamiento que emplea una combinación de técnicas que permiten una adecuada recuperación estética y funcional de una cicatriz. Facilita la recuperación de la piel en una cicatriz, suavizando la textura, evitando complicaciones como limitaciones en la movilidad y disminuyendo sensaciones de dolor en la zona afectada.
LÁMINAS DE SILICONA PARA CICATRIZ IMPORTANTE Organizar bloques horarios de atención entre los profesionales tratantes Respetar el principio de "mínima manipulación" No significa realizar la menor cantidad de atenciones, se refiere a agrupar intervenciones llevándolas a cabo en una mínima manipulación En una sesión se debe entregar estímulos correspondientes a una única modalidad CLASE 3 COHESIÓN SOCIAL La cohesión social es el estado de equilibrio donde una sociedad funciona armónicamente porque sus miembros respetan reglas comunes, cuentan con oportunidades reales para alcanzar las metas que la cultura les propone y reciben el apoyo necesario para desarrollar sus propias habilidades EXCLUSIÓN E INCLUSIÓN SOCIAL implicancias desde las políticas públicas, cohesión social y ciudadanía "Puede ser entendido como un conjunto de medidas administrativas y jurídicas desplegadas en el marco estatal para el tratamiento de problemas sociales y la orientación de actores a determinadas conductas" (Kraft & Furlng, en Mascareño, 2010:112) A través de las políticas públicas, el estado tendría que ser capaz de integrar y articular las demandas que surjan de la población" (Mascareño, 2010) POLÍTICAS PÚBLICAS Un estado en el que "la población se comporta según patrones socialmente aceptados y se da un ajuste entre metas culturales, estructura de oportunidades para alcanzarlas y la formación de capacidades individuales para aprovechar tales oportunidades" La unión de un grupo depende de que el sistema sea coherente entre lo que le exige al ciudadano (como "estudiar" o "tener bienestar") y las herramientas que le entrega para progresar (escuelas, empleos).
La cohesión social no busca que todos sean iguales (homogeneizar), sino que las personas puedan ser diferentes y auténticas dentro de un marco común de respeto. UN EQUILIBRIO ENTRE TRANSVERSALIZAR OBJETIVOS Y NORMAS QUE NOS UNAN A TODOS COMO SOCIEDAD; Y GARANTIZAR EL ESPACIO PARA QUE CADA INDIVIDUO O GRUPO DESARROLLE SU PROPIA IDENTIDAD Y PARTICULARIDADES. Estar unidos por reglas compartidas, pero valorando y respetando la diversidad de quienes integran el grupo. "Falta de lazos sociales que vinculen al individuo con la familia, la comunidad y más globalmente con la sociedad, a causa de la carencia de derechos básicos de ciudadanía" (Arriagada 2005:107) Tipo de Derecho ¿En qué consiste?
Ejemplo práctico Derechos Civiles Son los derechos básicos para la libertad individual. Protegen tu integridad y tu capacidad de pensar y poseer cosas sin que el Estado te lo impida injustamente. Libertad de expresión, derecho a la propiedad y justicia (juicios justos). Derechos Sociales Son derechos universales que garantizan un nivel de vida digno. Su objetivo es que la persona no viva en la miseria y pueda participar en la sociedad. Educación pública, salud, pensiones y servicios sociales. Derechos Políticos Es el derecho a participar en el ejercicio del poder político. Te permiten influir en cómo se gobierna tu país. Votar y ser elegido para cargos públicos (parlamento, alcaldías, etc.).
EXCLUSIÓN SOCIAL La Exclusión Social es el proceso donde una persona queda fuera de la red social y familiar porque no tiene garantizados sus derechos básicos, lo que le impide sentirse parte del "nosotros" comunitario. LAZOS PARA LA INCLUSIÓN FUNCIONAL Integración del individuo al funcionamiento del sistema ej. Mercado Laboral, instituciones de seguridad social. SOCIAL Incorporación del individuo a grupos y redes sociales, tales como familia, grupos comunitarios, etc. CULTURAL Incorporación a las normas y creencias socialmente consensuadas y aceptadas MODELO DE CIUDADANIA (MARSHALL) El Modelo de Ciudadanía de T.H.
Marshall, una teoría fundamental para entender cómo las personas se integran legal y socialmente a una nación. Marshall dice que la ciudadanía no es solo tener un pasaporte, sino el acceso a tres tipos de derechos que se fueron ganando a lo largo de la historia. "Los movimientos sociales solidarios, anclados en un sentido de responsabilidad hacia los otros, juegan un papel central en desafiar las normar existentes y en abrir nuevos espacios institucionales que promueven la ampliación y el fortalecimiento de la ciudadanía" (Jelin, 1996:77) "Se necesita conformar actores colectivos, se necesitan recursos y capacidades.
En situaciones de pobreza extrema, estas capacidades y potencialidades están ausentes No puede haber movimientos sociales de grupos subordinados si no cuentan con un mínimo de acceso y un mínimo de 'humanidad', tanto en el sentido material como en el de pertenencia a una comunidad y en la capacidad de reflexión involucrada en la construcción de identidad" (Jelin, 1996:61) INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN Y CIUDADANÍA Jelin afirma que los movimientos sociales son fundamentales porque, movidos por la solidaridad, luchan para cambiar las reglas del juego y abrir nuevas puertas en la sociedad, asegurando que cada vez más personas puedan ejercer su ciudadanía plenamente.
SI MARSHALL NOS DIO LA LISTA DE DERECHOS (CIVILES, POLÍTICOS Y SOCIALES)... JELIN NOS DICE QUE ESOS DERECHOS A VECES NO LLEGAN A TODOS POR LA EXCLUSIÓN SOCIAL. ENTONCES, LOS MOVIMIENTOS SOCIALES SON EL MOTOR QUE EMPUJA PARA QUE ESOS DERECHOS PASEN DEL PAPEL A LA REALIDAD, TRANSFORMANDO LA EXCLUSIÓN EN INCLUSIÓN. CIUDADANIA E INCLUSIÓN SOCIAL Jelin plantea que la inclusión y la ciudadanía requieren recursos y capacidades previas. En situaciones de pobreza extrema, la participación es casi imposible porque falta un "mínimo de humanidad" (material y de pertenencia) que permita a los individuos reflexionar, construir su identidad y organizarse como actores colectivos.
TERAPIA OCUPACIONAL "Entregar la mirada de lo inclusivo, no de lo funcional. Entender que la mejor rehabilitación es la ciudadanía. No el desempeño o la habilidad, sino el ser parte de los intercambios simbólicos, materiales, culturales en el espacio comunitario cotidiano. Reconocido desde la diferencia, no desde la normalidad y la desviación.
Ciudadanía es ser el derecho, no ejercitar el derecho, sino que serlo" (Guajardo & Simó, 2010:9) INSTITUCIONALIDAD PÚBLICA, PLANIFICACIÓN SOCIAL Y MODELOS DE DESARROLLO: MARCOS PARA LA TERAPIA OCUPACIONAL EN COMUNIDAD LA PLANIFICACIÓN SOCIAL NO ES UN EJERCICIO TÉCNICO NEUTRAL Cada decisión operativa en el territorio está condicionada por la estructura del estado, la cual es un reflejo directo del modelo de desarrollo vigente. Para entender la política social en Chile, debemos desagregarla en 4 estratos interconectados. CLASE 4 01 02 03 Centralidad del mercado como principal mecanismo de asignación de recursos.
Esto implica que áreas como la salud, la educación y la seguridad social pasan a regirse por lógicas de mercado. Se instala a partir de la década de 1970 en un contexto de profunda reestructuración política, económica e institucional, impulsada durante la dictadura militar. Este proceso no se limita a una reforma económica, sino que implica una transformación estructural del modo en que la sociedad se organiza, distribuye recursos y produce subjetividades. Retiro del Estado en su rol de garante del bienestar, transfiriendo responsabilidades hacia el sector privado y las familias.
Sistema de políticas sociales focalizadas, orientadas principalmente a los sectores más pobres, bajo la lógica de subsidio a la demanda. MODELO DE DESARROLLO Conjunto de principios, orientaciones y decisiones que estructuran la forma en que una sociedad organiza la producción, la distribución de recursos y la provisión de bienestar. El desarrollo no es neutral, sino que expresa una determinada forma de entender la sociedad. Todo modelo de desarrollo responde a ciertas preguntas fundamentales: ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DEL BIENESTAR: EL ESTADO, EL MERCADO O LA COMUNIDAD? ¿CÓMO SE DISTRIBUYEN LOS RECURSOS? ¿CUÁL ES EL ROL DEL INDIVIDUO EN LA SOCIEDAD?
EN CHILE: MODELO NEOLIBERAL DESARROLLO DEL MODELO NEOLIBERAL 1955-1970 Formación de los Chicago Boys con la influencia de Milton Friedman. Ellos elaboraron el documento "el ladrillo" como base ideológica y programática del modelo neoliberal en Chile. 1973-1989 Dictadura implementa las propuestas de "El Ladrillo". Reformas estructurales: AFP, ISAPRES, educación municipalizada. Estado subsidiario y centralidad del mercado. 2011-2019 01 02 03 1990-2010 Se mantiene el modelo económico. Aumento del gasto social. Políticas focalizadas para reducir pobreza. Se corrigen efectos sociales sin modificar la base neoliberal. Sujetos como responsables de su propio bienestar.
Movilizaciones por educación y desigualdad. Crítica a la mercantilización de derechos sociales. Estallido social en Chile de 2019. Debate sobre derechos sociales y nueva Constitución. modelo en cuestionamiento, pero no reemplazado. IMPLICANCIAS DEL MODELO DE DESARROLLO EN EL TRABAJO EN COMUNIDAD FUERTE INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS SOCIALES. SITUACIONES COMO LA POBREZA O EL DESEMPLEO TIENDEN A SER INTERPRETADAS COMO RESULTADO DE DECISIONES INDIVIDUALES, MÁS QUE COMO FENÓMENOS ESTRUCTURALES. DEBILITACIÓN DE LAS REDES COMUNITARIAS, JUNTO CON UN AUMENTO DE LA DESCONFIANZA HACIA OTROS.
LA INTERVENCIÓN COMUNITARIA DEBE ORIENTARSE A FORTALECER LO COLECTIVO, PROMOVIENDO REDES DE APOYO, PARTICIPACIÓN SOCIAL Y ORGANIZACIÓN COMUNITARIA. Modelo subsidiario: Es un modelo donde el Estado actúa como un árbitro y una red de seguridad para los más pobres, pero deja que el "motor" de la sociedad sean las empresas y el mercado. Esto explica por qué en Chile coexisten sistemas públicos y privados en casi todas las áreas fundamentales. El MDSF (Desarrollo Social) no diseña bienestar universal, sino que "fija estándares de vulnerabilidad" para decidir a quién se le da ayuda y a quién no.
El MINSAL y el MINEDUC definen marcos normativos donde conviven el sistema público con el privado, pero bajo la lógica de que el Estado solo interviene donde el privado no llega. ROL DE LOS MINISTERIOS EN EL ESTADO NIVEL ESTRATEGICO DE LA ACCIÓN PÚBLICA Los ministerios son órganos del poder ejecutivo encargados de: Diseñar políticas públicas sectoriales Definir prioridades de intervención Regular y normar áreas específicas Coordinar la acción del Estado FUNCIONES ESPECÍFICAS DE LOS MINISTERIOS Diagnóstico sectorial Identifican problemáticas (salud, educación, pobreza) Diseño de políticas Definen objetivos, enfoques y marcos de acción Regulación y normativas Establecen estándares (ej.
curriculares, sanitarios) Asignación de recursos Distribuyen presupuestos y financiamiento Supervisión y evaluación Monitorean implementación de programas En la parte superior están los Ministerios (MINSAL, MDSF, MINEDUC). Ellos son los que diseñan las políticas, deciden los presupuestos y ponen las reglas generales para todo el país. Es un nivel estratégico: aquí no se atiende a gente, se planifica. En el nivel intermedio "Servicios de Salud": El Estado es demasiado grande para que un Ministro en Santiago controle cada hospital. Por eso existen estos entes intermedios. Su función es ejecutar y supervisar que lo que dijo el Ministerio se cumpla en las regiones.
Son como los "gerentes regionales" de la política social. Al final de todas esas líneas naranjas están las Municipalidades. Son el brazo ejecutor final. Las líneas se multiplican porque hay cientos de municipios. Aquí es donde la política social se vuelve realidad: el consultorio (salud primaria), la escuela municipal y la entrega de bonos o ayuda social directa. EL PROBLEMA EN LA IMPLEMENTACIÓN TERRITORIAL 1.Descentralización de la ejecución: Santiago (el nivel central) decide qué se hace y cómo, pero le pasa la "pelota" a los municipios para que ellos lo hagan.
El problema: Los municipios tienen que cumplir órdenes de arriba pero no tienen poder para cambiar las reglas si ven que algo no funciona en su barrio. 01 02 03 2.Mayor responsabilidad financiera y operativa Al municipio no solo le dan el trabajo, sino que muchas veces tiene que ver cómo lo financia o cómo contrata a la gente para hacerlo. El problema: Esto genera desigualdad. Un municipio rico puede "parchar" los problemas del modelo, pero un municipio pobre se queda solo con la carga y el estrés de no tener recursos para cumplir lo que el Ministerio le pide.
3.Fragmentación profunda de la intervención Como el Estado está dividido en "pedacitos" (salud por un lado, bonos por otro, vivienda por otro), no ve a la persona como un todo. El problema: El ciudadano es tratado como una "pieza de rompecabezas" rota. Tienes que ir a 4 oficinas distintas para solucionar un mismo problema de pobreza, y muchas veces esas oficinas ni siquiera hablan entre sí. PLANIFICACIÓN SOCIAL Proceso sistemático, deliberado y orientado a la toma de decisiones mediante el cual se diseñan, implementan y evalúan intervenciones destinadas a abordar problemas sociales y mejorar las condiciones de vida de una población determinada.
Constituye un mecanismo fundamental para organizar la acción pública y comunitaria. Puede entenderse como una herramienta técnico-política, ya que no solo implica el uso de métodos racionales sino también decisiones situadas en contextos de poder, intereses y valores La planificación no ocurre en escenarios neutros, sino en "situaciones" donde interactúan diversos actores con distintas capacidades de influencia.
CICLO PLANIFICACIÓN SOCIAL 1) DIAGN Ó S T I C O 2) DISE Ñ O 3 ) I M P L E M ENTACIÓN 4 ) E V A L UACIÓN Identificación y análisis del problema Uso de datos cuantitativos y cualitativos Identificación de necesidades y recursos Definición de objetivos (general y específicos) Diseño de estrategias y actividades Definición de indicadores Ejecución del plan Gestión de recursos (humanos, financieros, institucionales) Evaluación de proceso, resultados e impacto Retroalimentación para la toma de decisiones IMPLICANCIA DE LOS CONTENIDOS TRATADOS PARA LA T.O COMUNITARIA Las situaciones que aborda la Terapia Ocupacional comunitaria (exclusión, precariedad, desigualdad en el acceso a servicios) no son individuales, sino que se configuran dentro de un determinado modelo de desarrollo.
La práctica comunitaria se desarrolla en dispositivos que dependen de estructuras como los ministerios. La Terapia Ocupacional comunitaria no interviene de manera improvisada, sino que: Diseña proyectos, define objetivos, evalúa resultados. Esto responde a una lógica de planificación social. El conocimiento de estos niveles posibilita: Participar en diseño de programas, postular a financiamiento, incidir en políticas locales La intervención social no ocurre en el vacío, sino que está condicionada por un modelo de desarrollo, el cual define prioridades, formas de intervención y distribución de recursos.
Los ministerios constituyen el nivel estratégico desde donde se diseñan y regulan las políticas públicas, estableciendo los marcos dentro de los cuales se desarrollan las intervenciones. Los gobiernos regionales y locales cumplen un rol clave en la territorialización de la política pública, adaptando y ejecutando las decisiones del nivel central en contextos específicos. La planificación social es el mecanismo que permite traducir las orientaciones generales en acciones organizadas, estructurando la intervención mediante procesos sistemáticos. CONCUSIONES