Ингаляционные и неингаляционные анестетики: Коллоквиум 3

Y 6 flashcards y 4 preguntas más en el documento.

Texto del documento

Коллоквиум 3 1. Характеристика ингаляционных средств для наркоза (активность, скорость развития наркоза, управляемость, влияние на сердечно-сосудистую систему, огне- и взрывоопасность): галотан, энфлуран, изофлуран, севофлуран, эфир диэтиловый, динитроген оксид (закись азота), ксенон.

Общий механизм действия: ЛС понижают спонтанную и вызванную активность нейронов различных областей головного мозга «Липидная теория»: высоколипофильные вещества конформационные изменения ионных каналов нарушение транспорта ионов Повышают чувствительность рецепторов к ГАМК и глицину ( тормозные влияния), угнетают активность глутаматных рецепторов (NMDA), уменьшают выделение медиаторов в головном мозге (ацетилхолин, дофамин, серотонин, норадреналин). Галотан Имеет высокую наркотическую активность Наркоз наступает быстро – через 3-5 мин, без выраженной стадии возбуждения.

Легко управляем Быстрый выход из наркоза (3-5 мин) Побочные эффекты: Брадикардия (стимуляция ядра n.vagus) Снижение АД (угнетение сосудодвигательного центра, ганглиоблокирующее действие) Сенсибилизирует миокард к катехоламинам Злокачественная гипертермия в сочетании с суксаметонием Энфлуран Фармакологическое действие: средство для ингаляционного наркоза. Является изомером изофлурана. В отличие от галотана оказывает стимулирующее действие на ЦНС, в меньшей степени повышает чувствительность миокарда к симпатомиметикам. Может оказывать слабое миорелаксирующее действие. С осторожностью применяют у пациентов с риском развития судорожного синдрома.

Побочное действие: угнетение дыхания; в отдельных случаях – бронхоспазм, артериальная гипотензия, возможны судороги Изофлуран Фармакологическое действие- галогенсодержащее средство для ингаляционного наркоза, вызывает быстрое наступление общей анестезии, ослабление глоточных и гортанных рефлексов, умеренную миорелаксацию. При увеличении глубины общей анестезии пропорционально снижается АД, сердечный ритм не изменяется, ослабляется самостоятельное дыхание.

Севофлуран Фармакологическое действие-применение вызывает быструю потерю сознания, которое быстро восстанавливается после прекращения анестезии Фармакокинетика - низкая растворимость севофлурана в крови обеспечивает быстрое повышение альвеолярной концентрации при введении в наркоз и быстрое снижение после прекращения ингаляции Побочное действие -сонливость после выхода из общей анестезии, головокружение; в единичных случаях после применения севофлурана отмечались кратковременные судороги, дозозависимое угнетение дыхания, усиление кашля, снижение или повышение АД, брадикардия, тахикардия Эфир диэтиловый (Эфир для наркоза) Вызывает выраженную аналгезию и миорелаксацию, НО большое количество нежелательных эффектов: наркоз развивается медленно, длительная стадия возбуждения, медленный выход из наркоза (30 мин и более), раздражает дыхательные пути, усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез, рвота, угнетение дыхания и уменьшение частоты сердечных сокращений, пары эфира легко воспламеняются и образуют с воздухом взрывоопасные ПРИМЕНЯЮТ КРАЙНЕ РЕДКО Динитрогена оксид (Азота закись) (N2O) Бесцветный газ без запаха.

Не горит и не взрывается, но поддерживает горение и с парами эфира образует взрывоопасные смеси низкая наркотическая активность, может вызывать стадию хирургического наркоза только в гипербарических условиях. в концентрации 20% во вдыхаемой смеси проявляет аналгетическое действие. при увеличении концентрации до 80% - поверхностный наркоз: быстро возникает без стадии возбуждения, хорошо управляется, но отсутствует миорелаксация. пробуждение - в первые минуты после прекращения ингаляции. · используют для обезболивания кратковременных операций в стоматологии, гинекологии, для обезболивания родов, купирования болей при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности, остром панкреатите. 2.

Средства для неингаляционного наркоза. Барбитураты (тиопентал натрия, гексобарбитал), оксибутират натрия. Пропандид, пропофол, этомидат. Кетамин и особенности диссоциативного наркоза. Механизмы действия, побочные эффекты, применение. ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ снотворный и наркотический эффекты. При в/в введении вызывает наркоз примерно через 1 минуту без стадии возбуждения. Продолжительность действия - 20-30 минут - быстро разрушается в печени. Накапливается в больших количествах в жировой ткани, недостаточная миорелаксация. Наркоз плохо управляем. У препарата малая широта терапевтического действия, угнетает дыхание (барбитурат), слабый анальгетик, слабая миорелаксация.

Недостатки: подергивания мышц, ларингоспазм, возбуждение n.vagus, повышение секреции желез. НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ синтетический аналог естественного метаболита ЦНС. Оказывает седативное, снотворное, антигипоксическое действие и вызывает наркоз. Хирургическая стадия наркоза наступает через 30-40 минут после в/в введения. Поэтому хорошо используется в виде ректальных свечей. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками (слабая аналгезирующая активность) повышает их активность. Вызывает выраженную релаксацию мышц. Активность его недостаточна, поэтому вводят в больших дозах (2,0-4, 0). Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 минут. Длительность наркоза 1,5-3 часа.

Можно использовать энтерально (перорально и ректально). ПРОПАНИДИД очень быстрое наступление наркоза (через 30-40 секунд) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза при однократном введении препарата в вену продолжается примерно 3 минуты, еще через 2-3 минуты восстанавливается сознание. Кратковременность действия препарата объясняется его гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Если вводить в/в капельно, можно существенно увеличить время хирургического наркоза. Сейчас почти не применяют. Побочных эффектов мало, чаще всего это аллергические реакции.

Имеется умеренное раздражающее ПРОПОФОЛ ПРОПОФОЛ Механизм действия: усиливает ГАМК-ергическое торможение Оказывает нейропротекторное действие и ускоряет восстановление функций головного мозга после гипоксического повреждения Показания: Средство для вводного наркоза и для поддержания общей анестезии (4-12 мг/кг/час) Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии, при хирургических или диагностических процедурах, сочетающихся с регионарной или местной анестезией Надо комбинировать с анальгетиками (низкая анальгетическая активность), можно комбинировать с закисью азота и другими ингаляционными анестетиками Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия тромбоз, флебит КЕТАМИН вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания.

Очень важно, что хирургический наркоз под действием кетамина не развивается. Это состояние получило название "диссоциативная анестезия"(состояние,характеризующееся отрывом от реальности). Имеется в виду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не влияют на другие, т. е. есть диссоциация в их действии. Достоинства: большая широта терапевтического действия; быстрое вхождение; хорошее обезболивание(до 8 часов). Миорелаксации нет, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. АД повышается, пульс учащается. Могут быть гиперсаливация, ларингоспазм.

Побочные действия: повышение АД, тахикардия, слюнотечение, тошнота, одышка, угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность и повышение мышечной активности. В период выхода из состояния наркоза — галлюцинации, психомоторное возбуждение 3.Снотворные средства с наркотическим типом действия: барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал), хлоралгидрат, клометиазол. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты. Острое отравление барбитуратами: симптомы, лечение.

Фенобарбитал, циклобарбитал: Являются агонистами барбитуратных рецепторов Аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМКАрецепторы При этом удлиняется открытое состояние хлорных каналов, возрастает вход в нейроны анионов хлора, развиваются гиперполяризация и торможение Фармакологическая характеристика барбитуратов: Оказывают дозозависимое действие: в малых дозах – седативный эффект в средних – снотворное действие в больших – состояние наркоза подвергаются материальной кумуляции – накапливаются в жировой ткани (Т1/2 – 100 ч) и оказывают эффект последействия в виде сонливости, слабости, нарушения координации движений, головной боли.

нарушают структуру сна (укорочение быстрого сна) вызывают развитие привыкания, лекарственной зависимости являются индукторами микросомальных ферментов печени вытесняют непрямые антикоагулянты, НПВС, сердечные гликозиды из связи с белками плазмы крови Хлоралгидрат (вызывает быстрый дозозависимый эффект) В низких дозах – снотворный эффект; в высоких– противосудорожное действие Назначались ректально с обволакивающими средствами из-за раздражающего действия Клометиазол (Геминеврин) По химической структуре – часть молекулы тиамина (витамина В1 ) Витаминными свойствами не обладает Оказывает седативное, снотворное, противосудорожное действие 4.Снотворные средства с ненаркотическим типом действия: производные бензодиазепина (флунитразепам, нитразепам, триазолам, мидазолам).

Классификация по длительности действия. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты. Острое отравление бензодиазепинами: симптомы, лечение.

Бензодиазепины: По длительности действия: Короткого действия: Мидазолам, Триазолам Средней продолжительности действия: Нитразепам Длительного действия: Флунитразепам, , Феназепам Механизм действия: базируется на взаимодействии с БД-R ГАМКA- БТ- БД-Cl- - рецепторного комплекса, что приводит к усилению ГАМКергического торможения Показания к применению: седативный эффект, анксиолитический (противотревожный), снотворный эффект, противосудорожный эффект, миорелаксантный (центрального действия) Побочные эффекты: нарушения памяти и внимания, снижение тонуса скелетных мышц, сонливость, депрессию, галлюцинации, артериальную гипотензию и снижение либидо при длительном применении.

5.Снотворные средства с ненаркотическим типом действия: небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (зопиклон, золпидем, залеплон), блокаторы Н1- рецепторов (доксиламин), агонисты мелатониновых рецепторов (мелатонин, рамелтеон). Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты. ЗОПИКЛОН и ЗОЛПИДЕМ усиливают ГАМКергическое торможение Зопиклон воздействует на бензодиазепиновые рецепторы ω1 и ω2 Золпидем – преимущественно на ω1-R Препараты оказывают избирательное снотворное действие.

Не нарушают физиологическую структуру сна Не образуют активные метаболиты Не вызывают ощущение «искусственности» сна После пробуждения появляется чувство бодрости и свежести Отсутствие привыкания, зависимости и «рикошетной» инсомнии Зопиклон обладает седативным и анксиолитическим действием Золпидем в небольшой степени оказывает анксиолитическое и противосудорожное действие Залеплон (Анданте) селективность действия на специфические ω1-рецепторы – составную часть ГАМКА-БТБД-рецепторного комплекса обладает способностью повышать высвобождение мелатонина практически не выражены анксиолитический, миорелаксирующий и противосудорожный эффекты быстро всасывается и биотрансформируется в организме, T1/2 – 1 час ДОКСИЛАМИН блокирует Н1 -рецепторы в RF.

Седативно-снотворный эффект более выражен, чем у близких по структуре антигистаминных препаратов I-го поколения Обладает дневным последействием – сонливость Побочные эффекты: сухость во рту, паралич аккомодации, запоры, задержка мочеиспускания, повышение температуры тела. Мелатонин: Синтетический аналог гормона шишковидного тела (эпифиза) мелатонина. Оказывает адаптогенное, седативное, снотворное действие. Нормализует циркадные ритмы. Повышает концентрацию GABA и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, изменяет активность пиридоксалькиназы, участвующей в синтезе GABA, допамина и серотонина.

6.Противоэпилептические средства: блокаторы натриевых каналов (фенитоин, карбамазепин, ламотриджин); блокаторы кальциевых каналов (этосуксимид); средства, угнетающие действие возбуждающих аминокислот (фелбамат); средства с комбинированным действием (вальпроевая кислота, вальпроат натрия, топирамат). Индивидуальная характеристика препаратов. Механизм действия, побочные эффекты, показания к применению. БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (Карбамазепин, Фенитоин, Ламотриджин) Фенитоин - оказывает противосудорожное действие без выраженного снотворного эффекта, антиаритмическое, анальгетическое (при невралгии тройничного нерва).

Механизм: блокирует натриевые каналы мембраны нейронов, уменьшает уровень натрия в нейроне, тормозит выброс нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата) из нервных окончаний. Применяют для лечения различных форм эпилепсии, и для профилактики парциальных судорог и больших судорожных припадков. Метаболизируется в печени Побочные эффекты: головокружение, возбуждение, тошнота, рвота, тремор, нистагм, атаксия, диплопия гирсутизм, гиперплазия десен (особенно у молодых людей) снижение уровня фолатов и мегалобластная анемия, лейкопения, апластическая анемия, остеомаляция (связано с нарушением метаболизма витамина D) Тератогенное действие («фенитоиновый синдром»).

Индуктор метаболизма, ускоряет метаболизм ЛВ(глюкокортикоидов, эстрогенов, теофиллина). Карбамазепин оказывает выраженный противоэпилептический, анальгетический эффекты, нормотимическое (улучшение настроения), антидепрессивное действие.

Механизм действия: Блокирует натриевые каналы мембран гиперактивных нервных клеток, Снижает выделение возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата) за счет блокады пресинаптических натриевых каналов усиливает тормозные (ГАМКергические) процессы (воздействует на субъединицы α1, β2, γ2 ГАМКАрецепторов Антиманиакальные свойства обусловлены угнетением метаболизма дофамина и норадреналина Применение: для предупреждения парциальных судорог и больших судорожных припадков Побочные эффекты: потеря аппетита, тошнота, головная боль, сонливость, атаксия нарушение аккомодации диплопия (двоение в глазах) нарушения сердечного ритма гепатотоксичность лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз (требуется контроль картины крови) Риск тератогенного воздействия (краниофасциальные дефекты, гипоплазия ногтевых фаланг, задержка развития).

Индуктор метаболизма (снижает в крови концентрацию ЛВ, в том числе противоэпилептических препаратов (клоназепама, ламотриджина, этосуксимида и др.). Ламотриджин Механизм действия: блокирует пресинаптические потенциалзависимые Na+- каналы, подавляет патологическое высвобождение глутамата, ингибирует деполяризацию, вызванную глутаматом Побочные эффекты: сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, лейкопения, тромбоцитопения тошнота, рвота кожные высыпания.

Показания: парциальные и генерализованные припадки БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Т-ТИПА Этосуксимид Механизм действия: противосудорожное анальгезирующее действие, угнетает синаптическую передачу в моторных зонах коры головного мозга, повышает судорожный порог. Показания: Малые эпилептические припадки Побочные эффекты: тошнота, рвота, атаксия, дискинезия, головная боль, сонливость, снижение психической активности, состояние тревоги, агрессивность, лейкопения, агранулоцитоз Средства, угнетающие активность возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) Фелбамат антагонист NMDA-рецепторов, вследствие этого блокирует возбуждающие эффекты аминокислот.

Побочные эффекты: ажитация, агрессивность, атаксия, тремор, анафилактоидные реакции (заложенность носа, затруднение дыхания, зуд, крапивница, отечность лица), лейкопения, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, тромбоцитопения острая печеночная недостаточность Примение: парциальные эпилептические припадки при тяжелой форме эпилепсии, не поддающейся лечению другими средствами. Средства, обладающие комбинированным действием Вальпроевая кислота, Вальпроат натрия Противосудорожное, нормотимическое действие блокирует натриевые каналы нейронов (снижается возбудимость нейронов в эпилептогенном очаге) увеличивает содержание ГАМК в тканях головного мозга, т.к.

ингибирует фермент, метаболизирующий ГАМК (ГАМКтрансаминаза) повышает активность фермента, участвующего в синтезе ГАМК (глутаматдекарбоксилаза) в небольшой степени блокирует кальциевые каналы Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, боли в желудке атаксия, тремор сонливость диплопия, нистагм анемия, тромбоцитопения, ухудшение свертываемости крови гепатотоксичность, панкреатит кожные аллергические реакции Применяют при всех формах эпилепсии Топирамат блокирует потенциалозависимые натриевые каналы повышает частоту активации ГАМК ГАМКАрецепторов снижает активность рецепторов возбуждающих аминокислот Побочные эффекты: сонливость, заторможенность диплопия атаксия, тремор снижение аппетита (анорексия), тошнота Применение: Парциальные или генерализованные тонико-клонические припадки в качестве монотерапии и в комбинации с другими противосудорожными 7.

Противоэпилептические средства, увеличивающие активность ГАМК-ергической системы: барбитураты (фенобарбитал, бензобарбитал, примидон); бензодиазепины (клоназепам, диазепам, лоразепам); разной химической структуры: вигабатрин, прегабалин, габапентин, тиагабин. Индивидуальная характеристика препаратов. Механизм действия, побочные эффекты, показания к применению.

Барбитураты усиливают действие ГАМК на ГАМКАрецепторы, при этом удлиняется открытое состояние хлорных каналов, возрастает вход в нейроны анионов хлора, развиваются гиперполяризация и торможение Побочные эффекты: ощущение разбитости, сонливость депрессия, атаксия, угнетение дыхательного центра, гиперкинезия (у детей), нарушение процесса мышления, гипотония, тошнота, рвота, аллергические реакции (кожная сыпь) Фенобарбитал -вызывает выраженную индукцию микросомальных ферментов печени, ускоряет метаболизм ЛВ (в том числе, самого фенобарбитала). При повторном применении вызывает развитие толерантности и лекарственной зависимости.

Применяют для предупреждения больших судорожных припадков (тонико-клонических судорог) и парциальных судорог. Для купирования эпилептического статуса фенобарбитал в виде натриевой соли вводят внутривенно. Побочные эффекты: гипотония, аллергические реакции (кожная сыпь), ощущение разбитости, сонливость, депрессия, атаксия, тошнота, рвота. Бензобарбитал применяют для предупреждения больших судорожных припадков Побочные эффекты: сонливость, слабость, головная боль, атаксия, нарушения речи. Примидон - производное пиримидина, сходен с фенобарбиталом по химической структуре. В меньшей степени, чем фенобарбитал, вызывает сонливость, менее токсичен.

Применяют для предупреждения больших судорожных припадков.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ обладают выраженной противосудорожной активностью, анксиолитическими, седативными, снотворными и миорелаксантными свойствами Механизм действия: Стимуляция бензодиазепиновых рецепторов ГАМКА-рецепторного комплекса повышение чувствительности ГАМКА-рецепторов к ГАМК увеличение частоты открытия хлорных каналов гиперполяризация нейрональной мембраны усиление тормозных эффектов Побочные эффекты: нарушения памяти и внимания, снижение тонуса скелетных мышц, сонливость, депрессия, галлюцинации, артериальная гипотензия и снижение либидо при длительном применении Клоназепам - противосудорожное действие выражено сильнее, чем у других бензодиазепинов Показания: парциальные судороги, эпилептический статус Побочные эффекты: повышенная утомляемость, мышечная слабость, головокружение, нарушение координации движений, депрессивные состояния, нарушения мышления и поведения, аллергические реакции (кожная сыпь) При длительном применении у детей клоназепам может вызвать нарушения умственного и физического развития.

При парентеральном введении возможны угнетение дыхания (вплоть до апноэ), гипотензия, брадикардия Диазепам - при эпилептическом статусе. в/в, ректально. непродолжительный эффекта, высокий риск угнетения дыхания, возникновение артериальной гипотензии. Лоразепам лучше диазепама. для лечения парциальной эпилепсии в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами. При парентеральном введении может вызвать гипотензию, угнетение дыхания, апноэ, остановку сердца Вигабатрин - структурный аналог ГАМК. Необратимо ингибирует ГАМК-трансаминазу, участвующую в метаболизме ГАМК. Увеличивает содержание ГАМК в головном мозге. используют для профилактики больших судорожных припадков.

Эффективен при парциальных судорогах. Габапентин. Механизм действия препарата не ясен. применяют в качестве дополнительного средства при лечении парциальных судорог. Препарат эффективен при нейропатических болях. Побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, тремор, гб. Прегабалин Противосудорожное средство с анальгезирующим и анксиолитическим действием. Прегабалин является аналогом GABA. Предполагается, что анальгезирующее и противосудорожное действие обусловлено связыванием прегабалина с дополнительной субъединицей (α2-дельта-протеин) потенциалзависимых кальциевых каналов в ЦНС, что приводит к необратимому замещению [3H]-габапентина.

Прегабалин уменьшает клинические проявления генерализованного тревожного расстройства. Тиагабин блокирует обратный нейрональный захват ГАМК, что приводит к увеличению концентрации этого нейромедиатора, увеличивающего ток ионов хлора через клеточные мембраны. Тиагабин применяют в качестве вспомогательного средства при неподдающихся лечению парциальных припадках. В сочетании с другими противоэпилептическими средствами тиагабин значительно снижает частоту судорожных приступов (на 50 % и более) примерно у 25 % пациентов с устойчивыми комплексными парциальными судорогами и у 32 % пациентов с простым комплексом судорог. 8.

Противопаркинсонические средства, стимулирующие дофаминергическую систему: предшественник дофамина (леводопа); ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы (карбидопа, бенсеразид); ингибиторы КОМТ (энтакапон, толкапон); ингибиторы МАО-В (селегилин). Фармакологические свойства, побочные эффекты, показания к применению. ЛЕВОДОПА Левовращающий изомер ДОФА (L-ДОФА), непосредственный предшественник дофамина. Дофамин не проникает через ГЭБ. Леводопа проникает через ГЭБ путем активного транспорта (с помощью транспортной системы, переносящей через эндотелий капилляров мозга ароматические аминокислоты).

В дофаминергических нейронах под влиянием ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин, который выделяется из окончаний дофаминергических волокон и стимулирует D2-рецепторы на холинергических нейронах неостриатума. Наиболее эффективное противопаркинсоническое средство Для предотвращения декарбоксилирования леводопы используют ингибиторы ДОФА- декарбоксилазы, не проникающие через ГЭБ: карбидопу и бенсеразид. Позволяет снизить назначаемую дозу препарата, уменьшить периферические побочные эффекты. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмии, (образование дофамина в периферических тканях и действие дофамина на сосуды и сердце).

Эти эффекты уменьшаются при применении с леводопой ингибиторов периферической ДОФА- декарбоксилазы. тошнота и рвота (стимуляция D2-рецепторов рвотного центра дофамином). Для профилактики тошноты и рвоты назначают блокатор дофаминовых рецепторов домперидон. психозы, галлюцинации, бессонница, тревожность, депрессия (действие дофамина на ЦНС). Для устранения психозов применяют блокатор дофаминовых рецепторов центрального действия клозапин (атипичный нейролептик, в большей степени блокирует D4-, чем D2-рецепторы в ЦНС - в меньшей степени, чем типичные нейролептики, влияет на эффективность леводопы).

ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ (БОЛЕЕ 5 ЛЕТ) ПРИЕМЕ ЛЕВОДОПЫ Феномен «истощения» эффекта дозы - эффективность препарата снижается. Это связано с прогрессирующей дегенерацией дофаминергических нейронов. Клетки черной субстанции утрачивают способность накапливать и плавно высвобождать дофамин. Феномен «включения-выключения» («on-off»). Пациент принимает назначенную разовую дозу леводопы, наступает период «включения», характеризующийся уменьшением симптомов паркинсонизма, а через 3-4 ч, а в последующем еще быстрее – уже через 2-2,5 ч – эффект препарата ослабевает – наступает период «выключения» со снижением двигательной активности.

Увеличение дозы приводит к появлению симптомов передозировки ЭНТАКАПОН, ТОЛКАПОН Энтакапон – не проникает через ГЭБ и снижает скорость метаболизма леводопы в периферических тканях (короткого действия – до 2ч). Противопаркинсоническое средство, применяется одновременно с препаратами леводопы. Обратимо дозозависимо подавляет КОМТ преимущественно в периферических тканях. Предотвращает метаболическое разрушение леводопы и превращение ее в 3-О-метилдопу, что ведет к повышению биодоступности и увеличению количества леводопы, достигающей головного мозга. Толкапон – проникает в мозг, уменьшая метаболизм дофамина в ЦНС (действует длительнее, применяют 3 раза в сутки).

Противопаркинсоническое средство; селективный, обратимый ингибитор КОМТ, ингибитор МАО. При применении в сочетании с леводопой и ингибитором декарбоксилазы ароматических аминокислот стабилизирует концентрацию леводопы в плазме, замедляя ее превращение в 3-метокси-4-гидрокси-1-фенилаланин. При этом относительная биодоступность леводопы повышается приблизительно в 2 раза. Метаболиты леводопы, образующиеся на периферии, конкурируют с ней за транспортные системы ГЭБ. Позволяют снизить дозу леводопы, уменьшить выраженность феномена «включения-выключения». Побочные эффекты: бессонница, тошнота, анорексия, диарея, повышение активности печеночных трансаминаз.

СЕЛЕГИЛИН Селективный ингибитор МАО-В (фермента, преимущественно инактивирующего дофамин). Уменьшает разрушение дофамина в нейронах черной субстанции и потенцирует действие леводопы. Это позволяет уменьшить дозу леводопы в среднем на 30%. Назначают в сочетании с леводопой. Обладает нейропротекторным действием, задерживая разрушение дофаминергических нейронов мозга (угнетая окислительный метаболизм дофамина, уменьшает образование свободных кислородных радикалов, вызывающих гибель дофаминергических нейронов). Побочные эффекты: тошнота, рвота, артериальная гипотензия, нарушение концентрации внимания и спутанность сознания. Показания: назначают в сочетании с леводопой.

В качестве монотерапии только на ранних стадиях болезни. 9. Противопаркинсонические средства: дофаминомиметики (бромокриптин, перголид, прамипексол), центральные М-холиноблокаторы (тригексифенидил, бипериден); с комбинированным действием (амантадин). Фармакологические свойства, побочные эффекты, показания к применению. Дофаминомиметики: БРОМОКРИПТИН Полусинтетическое производное алкалоида спорыньи эргокриптина. Стимулирует D2-рецепторы неостриатума Уменьшает высвобождение пролактина из передней доли гипофиза. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота (вследствие стимуляции D2-рецепторов пусковой зоны рвотного центра) – применяют домперидон.

При длительном применении: галлюцинации, психозы. Применение: бромокриптин и перголид в сочетании с леводопой. Прамипексол по эффективности превосходит бромокриптин (назначают как в виде монотерапии, так и в сочетании с леводопой). ПЕРГОЛИД Противопаркинсоническое средство, стимулятор D1- и D2-дофаминовых рецепторов в ядрах экстрапирамидной системы. Вызывает снижение секреции пролактина и концентрации лютеинизирующего гормона в крови.

Побочные действия: Головная боль, астения, дискинезия, головокружение, галлюцинации, спутанность сознания, сонливость, бессонница, тревожность, миастения, тремор, депрессия, "кошмарные" сновидения, изменение личности, психоз, экстрапирамидный синдром, парестезии. Показания: Болезнь Паркинсона, синдром паркинсонизма (чаще в комбинации с препаратами леводопы). ПРАМИПЕКСОЛ Неэрготаминовый агонист дофаминовых рецепторов. Высокоселективно стимулирует дофаминовые рецепторы в полосатом теле. Активирует дофаминовые рецепторы в полосатом теле и черной субстанции, влияя, таким образом, на уровень импульсации в нейронах полосатого тела.

Уменьшает тяжесть двигательных нарушений на любой стадии заболевания. Ослабляет симптоматику болезни (брадикинезия, тремор, ригидность и др.), уменьшает выраженность двигательных флуктуаций и дискинезий. Снижает выраженность депрессии и нейропсихологических нарушений, в т.ч. когнитивных функций. Побочные эффекты: астения, сонливость/бессонница, галлюцинации, бред, амнезия, спутанность сознания, головокружение, тревожность, депрессия, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмия. Применяется при болезни Паркинсона как в виде монотерапии, так и в комбинации с леводопой.

Центральные М-холиноблокаторы: Тригексифенидил (Циклодол), Бипериден – центральные холиноблокаторы (блокируют М1- холинорецепторы неостриатума, уменьшая симптомы паркинсонизма). Побочные эффекты: нарушение аккомодации, сухость во рту, сердцебиение, запоры, задержку мочеиспускания. Связанные с блокадой центральных Мхолинорецепторов: нарушение памяти и концентрации внимания. Показания: начальные стадии болезни Паркинсона и паркинсонизм. Их применяют при лекарственном паркинсонизме. С комбинированным действием: АМАНТАДИН Усиливает высвобождение дофамина из неповрежденных нейронов в синаптическую щель и нарушает обратный нейрональный захват дофамина.

блокируя NMDA-рецепторы холинергических нейронов базальных ядер, препятствует стимулирующему действию глутамата на холинергические нейроны. обладает некоторой антихолинергической активностью. Нейропротекторный эффект в отношении дофаминергических нейронов черной субстанции (блокада NMDA- рецепторов, локализованных на этих нейронах, и уменьшение поступления ионов кальция в нервные клетки, препятствует их разрушению). Побочные эффекты: возбуждение, раздражительность, бессонница, головокружение, судороги, ортостатическая гипотензия. Применяют при болезни Паркинсона и паркинсонизме (за исключением лекарственного паркинсонизма), при противопоказаниях к леводопе, также в сочетании с леводопой. 10.

Морфин. Механизм действия. Центральные и периферические эффекты, фармакокинетика, применение морфина. Опиодные анальгетики, полный агонист опиодиных рецепторов Морфин - главный алкалоид опиума, содержание которого в опиуме составляет в среднем 10 %, что значительно больше, чем других алкалоидов Механизм действия.: плохо преодолевает тканевые барьеры, но при ацетилировании в организме двух гидроксильных групп превращается в активный метаболит – диацетилморфин (героин) – хорошо проникает через ГЭБ. В мозге диацетилморфин гидролизуется до моноацетилморфина, и далее – до морфина.

Угнетение передачи болевых импульсов в спинном мозге с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны: -Усиление нисходящих тормозных влияний -Прямое угнетающее действие на межнейрональную передачу в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические ОР окончаний первичных афферентов, уменьшает высвобождение медиаторов, принимающих участие в передаче ноцицептивных стимулов. Торможение постсинаптических нейронов обусловлено их гиперполяризацией (за счет активации ионных К+ каналов). Нарушение морфином межнейрональной передачи в спинном мозге снижает интенсивность импульсации, поступающей в восходящие афферентные пути и уменьшает двигательные и вегетативные реакции.

НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ МОРФИНА – через 10-15 минут после введения под кожу, и через 20-30 минут после приема внутрь. 11. Фармакологические свойства, показания к применению, побочные эффекты, сравнительная характеристика препаратов: кодеин, омнопон, тримеперидин, фентанил, бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, налбуфин. Омнопон – смесь алкалоидов опия (морфин, кодеин, наркотин, папаверин и тебаин). По фармакологическим свойствам близок к морфину. За счет папаверина обладает спазмолитическим действием на гладкомышечные органы. Кодеин – производное фенантрена, алкалоид опия, синтезируется из морфина. Обладает всеми свойствами наркотических анальгетиков.

По сравнению с морфином, кодеин в большей степени угнетает кашлевой центр. Умеренный агонист опиоидных рецепторов Тримеперидин – синтетический опиоид, оригинальный отечественный наркотический анальгетик. В отличие от морфина: 1. Меньше угнетает дыхательный центр (поэтому может быть использован при беременности, в родах, и у детей), 2. Несколько повышает тонус маточной мускулатуры, 3. Оказывает спазмолитический эффект (поэтому может использоваться при почечных и печеночных коликах). Показания: выраженный болевой синдром (травмы, злокачественные новообразования, послеоперационный период и др.), подготовка к операции, роды. Противопоказания: дыхательная недостаточность.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, слабость, головокружение. Возможно развитие зависимости. Фентанил – производное фенилпиперидина, полный агонист опиатных рецепторов. Высоко липофильный быстро проникает в ткани мозга. Накапливается в жировой ткани и подвергается медленному метаболизму. Применяется парентерально (внутривенно) для быстрого обезболивания перед и во время хирургической операции, во время инфаркта миокарда, назначая в комбинации с нейролептиком дроперидолом (нейролептаналгезия). Показания: премедикация перед хирургическими операциями, послеоперационная анальгезия, нейролептанальгезия.

Бупренорфин и Налбуфин - опиоидный анальгетик, частичный агонист μ-рецепторов с некоторой антагонистической активностью в отношении κ-рецепторов. По эффективности несколько уступает морфину. Продолжительность действия больше, чем у морфина - около 6 ч, что обусловлено, по-видимому, более прочным связыванием с рецепторами. Угнетает дыхательный центр в меньшей степени, чем морфин. Пентазоцин –синтетический наркотический анальгетик, агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Способен вытеснять морфин из связи с опиатными рецепторами. Вызывает абстинентный синдром у лиц с физической зависимостью к наркотическим анальгетикам. 12.

Налоксон, налтрексон (полные антагонисты опиоидных рецепторов), метадон. Механизм действия, применение. Антагонисты опиоидных рецепторов. Налоксон – производное фенантрена. Полный конкурентный антагонист опиатных рецепторов, вытесняет агонисты из связи с ними. Вызывает абстиненцию у опиатных и героиновых наркоманов. Показания: интоксикация наркотическими анальгетиками (тяжелой степени) для конкурентного вытеснения их из связи с дыхательным центром. Противопоказания: гиперчувствительность Налтрексон -более длительное действие, чем у налоксона. Метадон – производное фенил-гептил-амина.

По сравнению с морфином: - оказывает более длительный эффект, - медленнее вызывает привыкание и физическую зависимость. - вызывает менее выраженную (мягкую), но более длительную абстиненцию. Применяется для детоксикации и поддерживающего лечения лекарственной зависимости от опоидов (героина). 13. Неопоидные анальгетики центрального действия: парацетамол, клонидин, амитриптилин, карбамазепин, фенитоин, габапентин, прегабалин, кетамин, динитрогена оксид. Трамадол – центрального анальгетик со смешанным механизмом действия. Механизм действия, применение. Побочные эффекты.

Агонисты центральных адренорецепторов: Клонидин стимулируя центральные α2-рецепторы, тормозит проведение боли, воздействуя на процессы модуляции боли (стимуляция адренергической антиноцицептивной системы головного и спинного мозга). активирует пресинаптические α2-рецепторы, что приводит к торможению секреции агонистов NMDAрецепторов (возбуждающей аминокислоты – глутамата). препятствует развитию вегетативных нарушений, вызванных болью. Используют в анестезиологии для подготовки больного к операции (для премедикации), во время и после нее, при инфаркте миокарда. Кетамин. Механизм. Антагонист рецепторов NMDA.

Блокирует эффекты глутамата на рецепторы, снижает центральную сенситизацию; ингибирует обратный нейрональный захват норадреналина. Обладает мощным анальгетическим эффектом. Вызывает диссоциативную анестезию. Динитрогена оксид Обладает выраженными анальгетическими свойствами, используют для уменьшения болей при инфаркте миокарда, для обезболивания родов, в послеоперационном периоде. Лекарственные средства для лечения нейропатического болевого синдрома Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов: Амитриптилин, Кломипрамин, Флуоксетин Блокаторы натриевых каналов мембран нейронов: Карбамазепин, Фенитоин и др. ГАМК-ергические препараты: Габапентин, Прегабалин. Амитриптилин Механизм.

Неизбирательный ингибитор нейронального захвата НА и серотонина пресинаптическими нервными окончаниями нейронов моноаминов в синаптической щели и постсинаптическую импульсацию. Облегчение нервного импульса, опосредуемого НА и 5-НТ Показания: Нейрогенные боли хронического характера: невралгии тройничного нерва, постгерпетические фантомные боли Карбамазепин Механизм: блок потенциал-зависимых натриевых каналов, стабилизация мембран перевозбужденных нейронов, синаптического проведения импульсов.

Подавляют спонтанные эктопические разряды из регенерирующих аксонов Показания: Мигрень, диабетическая нейропатия с болевым синдромом Побочные эффекты: потеря аппетита, тошнота головная боль, сонливость, атаксия, диплопия гепатит тромбоцитопения, лейкопения, аллергические реакции. Габапентин, Прегабалин Механизм: синтеза и высвобождения ГАМК, уменьшают выделение возбуждающих нейромедиаторов модуляция нейрональной передачи на уровне NMDA-рецепторов Побочные эффекты: сонливость головокружение, головная боль, атаксия, тремор Производные пара-аминофенола: Парацетамол Механизм действия: ингибирует ЦОГ в ЦНС синтеза простагландинов в ЦНС.

На периферии практически не действует нет противовоспалительного действия. Не влияет на агрегацию тромбоцитов. Не исключено влияние на серотонинергическую и каннабиоидную системы головного мозга. Эффекты: анальгетическое, жаропонижающее действие Токсическая доза лишь в 3 раза превышает терапевтическую. Побочные эффекты: метаболизируется в печени при участии цитохрома Р-450 с образованием токсического метаболита (N-ацетил-пбензохинонимин) – гепатотоксичность, нефротоксичность. С целью предупреждения – в течение первых 12 ч после отравления вводят ацетилцистеин или метионин.

Анальгетики со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный компоненты) Трамадол - агонист μ-, δ- и κ-рецепторов. дополнительно нарушает нейрональный захват норадреналина и серотонина в нисходящих антиноцицептивных путях => усиливаются нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов на уровне спинного мозга. по активности уступает морфину (в 3-4 раза). практически нет угнетения дыхания, снижения моторики ЖКТ, повышения тонуса мочевыводящих путей. обладает незначительным наркогенным потенциалом Применяют при послеоперационных болях, при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, травмах.

Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства) Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – большая группа соединений, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим свойствами. Только как болеутоляющие средства используют Метамизол-натрий и Кеторолак. Метамизол-натрий (Анальгин) применяют при болях, связанных с воспалительными процессами: миалгиях, невралгиях, артралгиях, а также при головной боли, болях, вызванных менструациями. Вводят внутрь и парентерально.

При систематическом применении метамизол может вызвать лейкопению, возможен агранулоцитоз, в связи с чем его применение ограничено, препарат не рекомендуется принимать длительно. Кеторолак Применяют внутрь и парентерально для купирования послеоперационных болей (в качестве альтернативы опиоидным анальгетикам), а также при болях, вызванных травмами, при опухолевых заболеваниях и др. Показан при невралгии тройничного нерва. При длительном применении: изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (в связи с угнетением синтеза простагландинов E2 и I2, обладающих гастропротекторным действием), нарушение функции почек (изменение фильтрации в почечных клубочках) и др.