Estudio Radiológico del Hueso Temporal y Ángulo Pontocerebeloso

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© EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes PRUEBAS DE IMAGEN La base de cráneo lateral no es accesible a la exploración clí- nica directa: son necesarias las técnicas de diagnóstico por imagen para llegar a un diagnóstico fiable, en concreto la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), que son, en muchas ocasiones, complementarias. Para obtener el máximo rendimiento de estas herramientas es fun- damental trabajar en equipo con los especialistas de imagen. Es importante para el especialista en otología: Estar familiarizado con los estudios radiológicos para decidir qué prueba indicar.

Facilitar al radiólogo la información relevante de la historia clínica y la exploración para que aconseje la técnica idónea y utilice los parámetros adecuados. Conocer la anatomía radiológica normal para valorar las imágenes e interpretar el informe radiológico. ! Tomografía computarizada La TC es especialmente útil para delimitar estructuras osifi- cadas y aireadas, y por ello, la técnica de elección para deli- near con precisión la anatomía del hueso temporal y su pato- logía cuando se sospecha alteración ósea o repercusión de otras patologías sobre las estructuras óseas.

Dado el pequeño tamaño de los elementos a explorar, se deben obtener cortes muy finos, de 0,6 a 0,9 mm de grosor, algo que hacen los actuales equipos de tomografía computarizada multidetector (TCMD), lo que permite reconstrucciones de buena cali- dad en cualquier eje del espacio. Se debe estudiar el peñasco en planos axiales paralelos al canal semicircular lateral y reconstrucciones coronales perpendiculares a este. Además, pueden ser útiles las reconstrucciones de Stenvers y Pöschl, paralela y perpendicular al eje del peñasco, respectivamente (e-Fig. 1-1). Una TC sin contraste es suficiente en casos de hipoacusia u otomastoiditis.

Podrá ser útil la administración de con- traste en infecciones complicadas, o para valorar tumores y lesiones vasculares. El médico peticionario debe comunicar en la solicitud si el paciente es alérgico a los contrastes yodados, y si su función renal está disminuida. Es una técnica disponible y asequible, la adquisición de imágenes es rápida, con escaso riesgo de artefactarse por movimientos del paciente. No se debe olvi- dar que utiliza radiación ionizante, con su riesgo inherente de oncogenicidad y daño al cristalino. La tomografía computarizada de haz cónico (cone- beam computed tomography, CBCT) tiene probada utilidad en odontología y se aplica en el estudio del peñasco.

Su gran ventaja es emplear una dosis de radiación significati- vamente menor que la TC convencional. Obtiene una ima- gen digitalizada de un volumen que se puede reconstruir en dos dimensiones (multiplanar o panorámica) o tridi- mensional. Tiene mejor resolución espacial que la TCMD, genera reconstrucciones con gran detalle anatómico. Su resolución de densidad es menor, no permite una adecuada valoración de los tejidos blandos, pero obtiene imágenes de buena calidad en el peñasco dado el fuerte contraste de den- sidades entre estructuras óseas, aire y tejidos blandos.

La presencia de elementos metálicos genera menos artefactos que en TCMD, lo que es útil en la valoración de pacientes portadores de implantes. Angiotomografía computarizada (angioTC) Sincronizando la adquisición de laTC con la inyección rápida intravenosa (i.v.) de un bolo de contraste yodado, se obtie- OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Comprender el papel que desempeñan las pruebas de imagen en el estudio de la base de cráneo lateral. Conocer las ventajas de unas pruebas sobre otras en el estudio de la patología del peñasco y del ángulo pontocerebeloso y sus indicaciones. Distinguir las diferentes secuencias de resonancia magnética y conocer sus aplicaciones.

Familiarizarse con los hallazgos radiológicos de las lesiones más frecuentes del peñasco y del ángulo pontocerebeloso. 1. Evaluación radiológica del hueso temporal y el ángulo pontocerebeloso 1 A. Fernández Zubillaga 1 Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA. E-mail: virginiasarmentero@gmail.com 2 SECCIÓN I Otología I © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes nen imágenes en las que se visualizan las arterias (o las venas) llenas de contraste denso, lo que ofrece información de lesio- nes muy vascularizadas, como paragangliomas, o vasculares, como aneurismas o trombosis venosas.

Resonancia magnética Es idónea para evaluar y diferenciar tejidos blandos y, por tanto, útil para estudiar el oído interno, el contenido del conducto auditivo interno (CAI), el ángulo pontocerebeloso (APC) y la base de cráneo, así como en el estudio de los tumo- res del peñasco. Ni el hueso denso ni el aire generan señal en RM, por lo que el oído medio sano, aireado, se visualiza de color negro en todas las secuencias. Es una prueba más cara y menos accesible que la TC. Requiere la colaboración del paciente, ya que el movimiento artefacta las imágenes y la prueba es larga, y los pacientes con claustrofobia o demencia pueden no tolerarla.

El equipo de RM es un gran electroimán que puede dañar componentes electrónicos presentes en marcapasos o neu- roestimuladores. También puede producir calentamiento de cuerpos extraños metálicos como proyectiles o electrodos. Deberá interrogarse al paciente acerca de prótesis e implantes y transmitir esa información al radiólogo. Algunos dispositi- vos, incluidos algunos implantes auditivos y cocleares, pue- den introducirse en el equipo de RM siempre que se cumplan determinadas condiciones (MR-conditional), información que facilita el fabricante. La página http://www.mrisafety.com con- tiene información al respecto.

Los radiólogos trabajan con los fabricantes de los dispositivos para poder realizar RM con segu- ridad a pacientes portadores de implantes que padecen enfer- medades que requieren seguimiento mediante RM, como por ejemplo neurofibromatosis de tipo 2. Las secuencias de imagen que se emplean con mayor fre- cuencia para la exploración de la patología otológica se des- criben a continuación (e-Fig. 1-2). Secuencias potenciadas en T1 En estas imágenes la grasa es hiperintensa (brillante), y el músculo y el cartílago tienen señal intermedia, gris; los líqui- dos como el líquido cefalorraquídeo (LCR) son oscuros, hi- pointensos. La metahemoglobina intracelular también brilla en T1.

Las imágenes potenciadas en T1 son las más «anató- micas», la imagen resultante se asemeja a la apariencia ma- croscópica de los tejidos. Secuencias T1 con contraste En RM se utilizan como contraste algunos quelatos de gado- linio, en administración i.v. La alergia a estos es menos fre- cuente que a los contrastes yodados, tienen menos contra- indicaciones y producen menos reacciones adversas, aunque existe el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con insuficiencia renal.

El gadolinio se deposita en el tejido cerebral de forma permanente, por lo que se aconseja un uso juicioso en pacientes con larga expectativa de supervivencia a los que se realizan RM periódicas para seguimiento de tumo- res benignos, como los schwannomas. Tras la administración de contraste, los tejidos patológi- cos, como tumores, o inflamados captan el contraste y se ven más brillantes (realzados) que el tejido que los rodea, lo que permite detectarlos mejor. Secuencias potenciadas en T2 Los líquidos, agua, LCR, etc., se ven brillantes, hiperinten- sos, al igual que la grasa; los músculos y el encéfalo apare- cen grises, de intensidad intermedia.

La patología (tumor, edema, etc.) habitualmente contiene más agua que el tejido sano y es hiperintensa en T2. Supresión (saturación) grasa Se trata de secuencias con nombres como FatSat,TIRM/STIR, Dixon, Ideal. Es posible anular el brillo de la grasa, tanto en secuencias potenciadas en T1 como en T2. En T1 se aprecia mejor la captación de contraste por la lesión, especialmente si está embebida en tejido adiposo como ocurre en el hueso esponjoso o cerca de la base de cráneo. EnT2 ayuda a delimitar mejor la patología, que habitualmente tiene mayor contenido de agua (inflamación, tumor) que el tejido sano.

Secuencias metal artifact reduction sequence (MARS) Son secuencias con reducción de los artefactos producidos por el metal (algunos de los nombres comerciales son WARP, MAVRIC, SEMAC). Los elementos metálicos (electrodos, receptor) generan inhomogeneidad del campo magnético. Las imágenes del plano que contiene el metal y los planos adyacentes presentan artefactos (áreas negras y blancas, dis- torsión) que pueden disminuir su utilidad diagnóstica. Estas secuencias reducen el tamaño y la intensidad de dichos arte- factos, tanto en potenciación T1 como en T2.

Fluid attenuation inversion recovery (FLAIR) Se suprime la señal de los líquidos, que aparecen oscuros, mientras las lesiones brillan igual que en T2. Es muy útil en lesiones desmielinizantes. Se utiliza para demostrar la hidro- pesía endolinfática en la enfermedad de Ménière y para detec- tar hemorragia intralaberíntica. Secuencias hiperpotenciadas en T2 Las secuencias hiperpotenciadas en T2 (high resolution T2 [HRT2]) pueden denominarse CISS, FIESTA (en el texto se hará referencia a ellas como FIESTA).

Generan una cis- ternografía por RM con intenso contraste sólido-líquido: el hueso, las estructuras encefálicas y los pares craneales aparecen oscuros, mientras los líquidos como el LCR, la endolinfa y la perilinfa son hiperintensos. Sirven para valorar el contenido del CAI, la cisterna del APC y el oído interno (e-Fig. 1-3). Tienen menor capacidad de discriminar tejidos blandos que las secuencias potenciadas en T2 explicadas antes. Secuencias potenciadas en difusión Miden la movilidad de las moléculas de agua en el tejido. Dan información de celularidad, edema celular y edema Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA.

E-mail: virginiasarmentero@gmail.com CAPÍTULO 1 Evaluación radiológica del hueso temporal y el ángulo pontocerebeloso 3 © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes intersticial. La imagen ofrece pocos detalles anatómicos (baja resolución espacial), pero es útil al correlacionarla con secuencias morfológicas. El agua (que tiene difusibilidad alta) se ve oscura, el material o tejido en el que la difusión está difi- cultada (restringida) brilla intensamente y el resto de tejidos presenta tonos intermedios de gris.

Su principal aplicación es diagnosticar ictus isquémicos en fase aguda y también ayuda a diferenciar tumores malignos y a valorar su respuesta a tratamientos. La secuencia de difusión es sensible y espe- cífica para detectar el colesteatoma y el quiste epidermoide, que tienen muy restringida la difusibilidad de las moléculas de agua y producen una señal brillante que destaca sobre un fondo oscuro (e-Fig. 1-4). En las secuencias de difusión ecoplanar (EPI, echo planar imaging) de cráneo, la región del peñasco se observa distorsionada por artefactos debidos a la interfase aire-hueso.

Las secuencias de difusión turbo spin- echo no-ecoplanar (no-EPI, non-echo planar imaging), como HASTE, FOCUS o PROPELLER, permiten estudiar la base de cráneo sin esa distorsión. En el texto se hará referencia a ellas como HASTE. Angiorresonancia magnética (angioRM) arterial La secuencia 3D time of flight (TOF) permite estudiar las arte- rias de la base de cráneo sin contraste. Las secuencias TWIST y TRICKS requieren contraste y permiten explorar regiones de mayor longitud como el cuello. AngioRM venosa La secuencia phase contrast (PC) genera imágenes de la circu- lación venosa intracraneal y cervical sin contraste.

Otras técnicas de imagen Angiografía, radiología intervencionista Mediante un catéter se inyecta contraste directamente en las arterias carótida común, interna o externa, y un equipo de rayos X toma imágenes de forma seriada mientras el contraste circula por el territorio arterial, capilar y venoso del área de interés. Ofrece la mejor calidad de imagen angiográfica, pero es la más invasiva. Obtiene un mapa vascular útil para la cirugía e imprescin- dible para realizar tratamientos endovasculares como la devas- cularización (embolización) preoperatoria de paragangliomas con el fin de reducir el sangrado intraoperatorio.

Radiología simple Tiene aplicación limitada, aunque la proyección de Stenvers se utiliza en algunos centros para la comprobación postope- ratoria de la posición de un implante coclear (e-Fig. 1-5). Ultrasonidos La ecografía se puede utilizar en lesiones periauriculares, para valorar lesiones quísticas y como guía para realizar puncio- nes y biopsias. Tomografía por emisión de positrones y tomografía por emisión de positrones-TC Se utilizan para el estadiaje de masas del hueso temporal y metástasis ganglionares.También (de elección) para el control evolutivo de las otitis externas malignas.

LESIONES DEL PEÑASCO A continuación se desarrollarán las lesiones inflamatorias, las masas, la patología traumática y otras lesiones del hueso temporal. Lesiones inflamatorias del hueso temporal Conducto auditivo externo, oído medio, nervio facial y oído interno. Conducto auditivo externo Colesteatoma del conducto auditivo externo El epitelio escamoso del conducto auditivo externo (CAE) invade el hueso subyacente, y causa erosiones y periostitis. En laTC se ve una masa unilateral de partes blandas dependiente de la pared (frecuentemente inferior) y erosión (destrucción irregular) del hueso subyacente. Puede contener un punteado de restos calcificados (e-Fig. 1-6).

Queratosis obturans Es un acúmulo expansivo de restos de queratina en la luz del CAE, suele ser bilateral y en pacientes mas jóvenes. En TC, el CAE se observa levemente ensanchado, sin erosiones y ocupado por una masa homogénea. Otitis externa maligna El primer estudio de imagen a realizar es una TC. En la imagen se observa engrosamiento de los tejidos blandos del CAE y a menudo destrucción de la pared ósea (e-Fig. 1-7), así como posible hinchazón y aumento de densidad de la grasa adyacente. Si se extiende y causa osteomielitis de base de cráneo, la TC en ventana ósea mostrará hueso destruido, «apolillado».

La TC con contraste puede mostrar abscesos en tejidos blandos vecinos, visibles como colecciones rodeadas de membrana captante. En el seguimiento de complicacio- nes la RM es más útil, demuestra mejor el edema óseo, la captación de los tejidos blandos y potenciales complicacio- nes como la captación meníngea o los abscesos epidurales, cerebrales y en los tejidos blandos. La imagen es inespecí- fica, indistinguible de un carcinoma y se debe correlacionar con la clínica. Oído medio Otitis media aguda El estudio por imagen solo está indicado si se sospechan com- plicaciones y se hará mediante TC. Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA.

E-mail: virginiasarmentero@gmail.com 4 SECCIÓN I Otología I © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes Complicaciones intratemporales Otitis media aguda con mastoiditis coalescente: la TC muestra ocupación del oído medio y la mastoides, destruc- ción de los septos mastoideos y en ocasiones desminera- lización de la cortical externa o interna de la mastoides. En pocos casos la TC demostrará erosión de las paredes del canal del nervio facial o de las paredes del laberinto. Si se sospechan estas dos últimas complicaciones, es más sensible la RM.

Otitis media aguda con absceso: el avance de la infección a través de la destrucción de la cortical puede crear colec- ciones purulentas en la vecindad. Se necesita añadir TC con contraste i.v., que demostrará colecciones líquidas con pared captante preauriculares o postauriculares (e-Fig. 1-8), subperiósticas, absceso de Bezold en la inserción del mús- culo esternocleidomastoideo, o bien intracraneal. Apicitis petrosa: laTC puede mostrar destrucción de sep- tos y de la cortical en una punta de peñasco previamente neumatizada. Pueden verse niveles hidroaéreos en las cel- dillas e inflamación de las meninges vecinas, que la RM demuestra mejor en forma de captación de contraste.

Complicaciones intracraneales: debe indicarse una RM craneal si se sospechan: trombosis de senos durales, abs- ceso epidural, empiema subdural, meningitis o absceso cerebral (Fig. 1-9). Puede estar indicado realizar angioRM o angioTC venosas si se sospecha trombosis venosa. El seno venoso adyacente a la región inflamada (sigmoide y/o cavernoso) no se rellenará con el contraste (defecto de repleción) al estar su luz ocupada por trombo (v. Fig. 1-9C). Otitis media crónica Está siempre indicada la TC en primer lugar. La mastoides estará esclerótica.

Los materiales que pueden ocupar el oído medio tienen todos apariencia similar en TC: secreciones, tejido inflamatorio, de granulación, fibrosis, colesteatoma, etc., por lo que la imagen es inespecífica (e-Fig. 1-10). La orientación diagnóstica por TC se apoya en la sospecha clí- nica, la localización de la ocupación y la erosión de estructu- ras óseas adyacentes. Este material puede calcificarse, dando timpanoesclerosis. Ocasionalmente se observa erosión de osículos, habitualmente el yunque distal, que puede pasar desapercibida.

Colesteatoma adquirido Se observa una masa lobulada que ocupa alguna cavidad del oído medio y erosiona los elementos óseos con los que con- tacta: paredes y cadena osicular. El de la pars flácida se inicia frecuentemente en el espa- cio de Prussak, ente las cabezas de los osículos y el muro lateral del ático, desplaza medialmente los osículos, ero- siona el scutum y la pared lateral del ático. Puede exten- derse hacia el aditus ad antrum y el antro mastoideo (e-Fig. 1-11). El de pars tensa se centra en seno timpánico y mesotím- pano posterior, y desplaza los osículos en sentido lateral.

A veces el material del colesteatoma se ha vaciado (autodre- nado) y la imagen solo demuestra las erosiones. Las posibles complicaciones comienzan siempre con des- trucción de otras estructuras óseas, como: Erosión del tegmen tympani con o sin cefalocele. Erosión del canal del nervio facial, casi imposible de demostrar en el segmento timpánico ya que su pared es papirácea y prácticamente indistinguible en TC. Erosión de la pared del canal semicircular lateral, riesgo de fístula laberíntica (e-Fig. 1-12). Automastoidectomía, drenaje de colesteatoma mural. La secuencia de difusión HASTE de RM diferencia el coles- teatoma de otros tejidos blandos en el oído medio.

Está indi- cada cuando los hallazgos deTC orientan a colesteatoma pero no hay historia de otitis media crónica ni lesión timpánica en la otoscopia. Es, además, especialmente útil en seguimientos postoperatorios, para detectar una recidiva en el seno de tejido de granulación, inflamatorio o fibrótico presente en cavidades de mastoidectomía, disminuyendo la necesidad de cirugía de revisión. El colesteatoma produce una señal más brillante que la corteza cerebral, a diferencia del tejido de granulación, que no brilla (e-Fig. 1-13). Se debe realizar RM tras detectar erosión del tegmen tym- pani o del tegmen mastoideo, si se sospecha extensión intracra- A C B D Figura 1-9.

Otomastoiditis complicada. Todas las imágenes correspon- den al mismo caso. A) Tomografía computarizada axial de peñasco de oído izquierdo. Ocupación de celdas mastoideas, dehiscencia de la cor- tical que contacta con el seno sigmoide (flecha). B) Resonancia mag- nética (RM), secuencia T1 axial tras la administración de contraste. Captación en mastoides izquierda (flecha) que se continúa con cap- tación de la pared del seno sigmoide (triángulo). C) Angiorresonancia magnética venosa, ausencia de flujo en senos lateral, sigmoide y golfo de la yugular izquierdos (*): trombosis venosa. D) RM craneal, secuen- cia T1 coronal con contraste.

Colección ovoidea intraparenquimatosa en lóbulo temporal adyacente al peñasco, rodeada por pared lisa cap- tante: absceso cerebral. Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA. E-mail: virginiasarmentero@gmail.com CAPÍTULO 1 Evaluación radiológica del hueso temporal y el ángulo pontocerebeloso 5 © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes neal del colesteatoma o descenso del contenido craneal hacia el interior del peñasco: cefalocele (meningocele o meningoen- cefalocele). Se debe administrar contraste si hay sospecha de infección secundaria.

Nervio facial Neuritis inflamatoria Solo si una parálisis facial tiene un curso atípico, para des- cartar otras causas, debe realizarse una RM. Debe incluir secuencias T1 sin y con contraste que abarquen todo el trayecto del nervio facial, incluyendo la protuberancia y la parótida; también al menos una secuencia potenciada en T2 que explore el cerebro entero para descartar una causa central. Los nervios faciales sanos pueden mostrar captación en las porciones geniculada, timpánica y mastoidea, nor- malmente simétrica. El nervio inflamado presenta tamaño normal en RM, pero puede mostrar captación de contraste en las porciones canalicular y laberíntica, o muy asimétrica (e-Fig. 1-14).

Oído interno Laberintitis En fase subaguda solo se necesitan estudios de imagen en pre- sentación atípica. La RM, secuencias T1 sin y con contraste, mostrará captación difusa o segmentaria del laberinto, leve a moderada, y las secuencias T2 deben mostrar que todas las cavidades del oído interno siguen ocupadas por líquido, hiperintenso. Si la captación es focal, nodular, y en secuencia FIESTA se aprecia un nódulo de menor señal que el líquido que lo rodea, se debe sospechar un schwannoma intralaberíntico. Laberintitis crónica precoz Los cambios inflamatorios que ocasionan fibrosis se tradu- cen en cambios en la señal en T2.

En el estadio fibroso, la secuencias FIESTA de RM demuestran ausencia de hiper- señal de líquido dentro del laberinto, sustituido por fibro- sis (cerca del ápex de la cóclea se detecta mejor) (Fig. 1-15). Se verá captación si se administra contraste, porque existe angiogénesis. Laberintitis crónica tardía o laberintitis osificante Los fibroblastos se diferencian a osteoblastos, se forma os- teoide que oblitera los espacios perilinfáticos y endolinfáti- cos. La imagen en RM es parecida a la fase crónica precoz pero puede ser más extensa, con obliteración completa del brillo del oído interno en T2.

La TC va por detrás de la RM, solo aporta información en este último estadio, y demuestra densidad de calcio (focal o difusa) en el interior de la cóclea y de los canales semicirculares. Será unilateral en los casos de laberintitis timpanogénica, más frecuentemente bilateral en las de causa meningogénica o hematógena. La afectación focal frecuentemente se observa en el giro basal de la cóclea (e-Fig. 1-16). Masas de la región del hueso temporal Masas del oído medio y mastoides Siempre que se plantee biopsiar u operar una masa en el oído medio debe antes descartarse que sea de naturaleza vascular.

Podría tratarse de trayectos anómalos de la arteria estapedial, la arteria carótida interna, un aneurisma de carótida o una posición alta del bulbo yugular. Es aconsejable empezar por una TC sin contraste. En la mayoría de los casos, al identi- ficar y seguir los trayectos de las estructuras vasculares, se podrá discriminar si una de ellas es la causante de la masa (e-Fig. 1-17). Paraganglioma o tumor glómico Según su situación se pueden clasificar en: Glomus timpánico, confinado a la cavidad timpánica. Glomus yugular, invade el golfo de la yugular y la base de cráneo. Glomus yugulotimpánico, presente tanto en el golfo de la yugular como en el oído medio.

Son lesiones de crecimiento lento que infiltran el hueso del peñasco y del resto de la base de cráneo, y pueden tener com- ponentes sólidos que invaden la cavidad craneal (fosa pos- terior), la cavidad timpánica y las partes blandas del cuello. Pueden ser múltiples. Sus características en imagen se deben a su alta vascularización: contienen arterias con flujo rápido y captan contraste intensamente. Se deben utilizar todas las técnicas de imagen antes de planificar la cirugía. La TC demuestra la extensión ósea, dehiscencias y refe- rencias anatómicas que no se ven en RM.

El glomus yugular produce erosión ósea apolillada de las paredes del foramen rasgado posterior y hueso adyacente de la base del cráneo (e-Fig. 1-18). El glomus timpánico presenta una masa sobre el promontorio coclear. El glomus yugulotimpánico tiene ambos componentes. La RM muestra la extensión del componente blando del tumor. Se describe que los que miden más de 2 cm presentan en T1 señal en «sal y pimienta»: puntos blancos (sal) que son focos de hemorragia y vasos con flujo lento, y puntos negros (pimienta) que son los vasos con flujo rápido. En la práctica se ve más la pimienta que la sal. Los vasos internos con alto flujo producen imágenes tubulares serpiginosas, «gusanos Figura 1-15.

Laberintitis crónica en oído derecho. Resonancia mag- nética de la base del cráneo, plano axial, secuencia T2. El oído interno derecho muestra menor hiperseñal (menor contenido líquido) que en el lado sano: tanto en la cóclea (c) como en el vestíbulo (v). No se visualiza líquido en los conductos semicirculares lateral (csl) ni posterior (csp), claramente visibles en el peñasco izquierdo. Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA. E-mail: virginiasarmentero@gmail.com 6 SECCIÓN I Otología I © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes negros» internos, visibles en tumores grandes.

Capta con- traste intensamente, la secuencia T1 con contraste demues- tra la extensión del tumor. En T2 se observa una masa de señal hiperintensa mixta con puntos oscuros (e-Figs. 1-19A, 1-19B y 1-19C). La angioRM venosa sirve para valorar si el seno sigmoide es competente o está ocluido, pero no es necesaria si el estu- dio es prequirúrgico y va a realizarse una angiografía. La angiografía muestra una masa muy vascularizada con llenado precoz de los drenajes venosos (flujo rápido), vasos aferentes y eferentes engrosados. Crea un mapa vascular útil tanto para la embolización (hemostasia preoperatoria) como para la cirugía.

Está indicada la embolización preoperatoria (intervencionismo endovascular) en los glomus timpánicos y yugulotimpánicos por el potencial sangrado intraoperatorio (e-Figs. 1-19D y 1-19E). Meningioma de oído medio En RM se observa una masa de señal similar a la sustancia gris en el oído medio, que capta intensamente el contraste. Visualizar el signo de la «cola dural», duramadre captante peritumoral que recuerda a una cola de ratón, apoya mucho el diagnóstico. En TC se observan cambios permeativos y escleróticos que afectan al tegmen y a la mastoides, o bien al foramen yugular (e-Fig. 1-20).

Colesteatoma congénito La TCMD (de elección) muestra una masa de densidad de tejidos blandos, bien delimitada, en la caja timpánica en un paciente con tímpano íntegro. Las localizaciones más frecuen- tes son: caja anterosuperior cerca de la trompa de Eustaquio, medial a los osículos; cerca del estribo; epitímpano posterior. La erosión osicular se presenta de forma más tardía que en el colesteatoma adquirido y dependerá de la ubicación. La apó- fisis larga del yunque y el estribo son los más frecuentemente afectados. Es habitual realizar una RM para diferenciarlo de otras masas (e-Fig. 1-21). La señal alta en secuencia de difu- sión HASTE es diagnóstica, sin necesidad de contraste.

Si se administra, la masa (avascular) no capta, aunque puede verse captación periférica de la mucosa que la rodea. Adenoma de oído medio o tumor mixto adenomatoso La TC muestra en el oído medio una masa que no invade ni erosiona hueso, con tímpano integro y mastoides sana. Es difícil de distinguir de otras lesiones que ocupan la caja, como el colesteatoma congénito que es mucho más frecuente. En RM es hipointenso en T1, hiperintenso en T2 y capta con- traste por ser una lesión vascularizada.

Masas del nervio facial intrapetroso En pacientes con parálisis facial periférica de curso atípico, la técnica de imagen de elección es una RM que estudie desde la protuberancia hasta la glándula parótida, pasando por el CAI y el hueso temporal, que incluya secuencias T2 y T1, sin y con contraste i.v., con cortes axiales y coronales, y secuencia de difusión HASTE. Si no se detectan hallazgos en RM o se detectan pequeños focos de captación, se aconseja realizar una TC para buscar hemangiomas de pequeño tamaño.

Schwannoma del nervio facial En RM se observa una masa que sigue el trayecto del ner- vio facial intrapetroso, a veces con estrechamientos que le dan forma de ristra de salchichas o de pesa, y con captación homogénea del contraste. Su localización más frecuente es la región del ganglio geniculado, y a menudo está afectado más de un segmento. En TC se detecta un ensanchamiento liso (remodelado, no erosionado) del canal de Falopio, sin espí- culas internas, ocupado por una masa tubular (Fig. 1-22).

Hemangioma del nervio facial o malformación venosa vascular del nervio facial En RM se aprecia una masa de señal heterogénea tanto en T1 como en T2, que capta el contraste intensamente, con- servando un moteado oscuro interno, frecuentemente en la región del ganglio geniculado (e-Fig. 1-23). LaTC es útil para diferenciarlo ya que contiene una característica matriz interna de calcificaciones: espículas óseas «en panal». Extensión perineural de un tumor maligno a lo largo del nervio facial Se origina frecuentemente en una masa maligna situada en la parótida o en la piel. La invasión es a través del foramen estilomastoideo (FEM), pero en imagen la afectación puede ser discontinua, salteada.

La secuenciaT1 axial sin contraste y sin suprimir la grasa demuestra la pérdida del manguito graso que debe rodear al nervio facial en el FEM, y que no desa- Figura 1-22. Schwannoma del nervio facial intrapetroso en oído dere- cho. Tomografía computarizada axial (A) y coronal (B). Masa homogé- nea en ganglio geniculado (1), segmentos timpánico (2) y mastoideo (3), con varios engrosamientos, contornos lisos bien definidos. Resonancia magnética, secuencia T1 sin (C) y con (D) contraste. La masa (asterisco), de la misma señal que la sustancia blanca inicialmente, se realza de forma intensa y homogénea. A C B D Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA.

E-mail: virginiasarmentero@gmail.com CAPÍTULO 1 Evaluación radiológica del hueso temporal y el ángulo pontocerebeloso 7 © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes parece en lesiones benignas. La secuencia T1 con contraste y supresión grasa permite ver el nervio engrosado y captante (e-Fig. 1-24) y frecuentemente la tumoración. La afectación de la porción mastoidea se visualiza mejor en cortes coronales o sagitales. En axial se valoran mejor las porciones timpánica, ganglio geniculado y laberíntica. LaTC tiene menor utilidad, aunque puede demostrar ero- sión del FEM y del canal de Falopio.

Masas del conducto auditivo externo En esta región los tumores son infrecuentes, pero suelen ser malignos, como el carcinoma epidermoide. Menos frecuentes aún son el epitelioma basocelular o el melanoma. Todos ellos presentan enTC una masa con destrucción agresiva del hueso adyacente. Es especialmente importante el conocimiento de la historia clínica, datos como edad, duración de los sínto- mas, comorbilidades, entre otros, para poder interpretar las imágenes. Carcinoma epidermoide Las lesiones pequeñas son indistinguibles de las benignas, desde el punto de vista clínico y de imagen. La destrucción ósea en TC sin contraste es la que mejor predice la exten- sión.

Este grado de destrucción ósea podría también verse en otras entidades como histiocitosis de células de Langerhans, granulomatosis, otitis externa maligna o radionecrosis. Para las lesiones de gran tamaño, la RM con contraste es comple- mentaria, para valorar la infiltración de estructuras vecinas: tienden a invadir el pabellón auricular y el CAE, la parótida y la articulación temporomandibular. Masas del ápex petroso A diferencia de las masas de oído medio o del CAI, las masas del ápex petroso pueden alcanzar un tamaño conside- rable antes de dar síntomas. Condrosarcoma Es de localización parasagital, en las sincondrosis petroes- fenoidal o petrooccipital.

La TC muestra una masa con cap- tación leve o moderada que puede contener calcificaciones y destruye el hueso a su alrededor. En RM son lesiones hetero- géneas, hipointensas en T1, hiperintensas en T2, con capta- ción intensa, también heterogénea. Colesteatoma congénito En TC se observa una masa expansiva con remodelado liso, lobulado, del hueso que la rodea. En RM es una masa con señal isohipointensa en T1, alta en T2, muy brillante en difusión, que no capta contraste (o solamente leve captación periférica).

Granuloma de colesterol En TC y en RM es una masa que ocupa, expande, remodela el hueso vecino, dejando contornos lisos bien delimitados, lobulados si es grande (a diferencia de una masa erosiva, que tiene contornos irregulares). Contiene methemoblogina y su contenido es peculiar en RM, hiperintenso enT1 (no desapa- rece al saturar la señal de la grasa) y en T2 (con posible halo hipointenso), no brilla en difusión. No capta (avascular), pero no suele ser necesario el contraste (e-Fig. 1-25). Cefalocele Es una excavación ósea de bordes lisos «benignos» que se comunica con el cavum de Meckel. Su contenido se comporta igual que el LCR, tanto en TC como en RM.

Son útiles la TC y las secuencias T2 de RM. Pseudomasas del ápex petroso: lesiones de «no tocar» Médula ósea asimétrica: es la causa más frecuente de pseudo- masa, habitualmente un hallazgo incidental en RM: neu- matización en un peñasco y médula ósea en el contralateral. El lado no neumatizado mostrará hiperintensidad en T1 (RM) debida a médula ósea grasa (se anula con supresión de la grasa) y trabéculas de hueso esponjoso enTC. El lado neumatizado, si está aireado, será negro en RM y contendrá celdillas con sus tabiques y densidad aire en TC. Celdillas ocupadas: un ápex neumatizado puede contener secreciones, y el contralateral, celdillas aireadas o hueso esponjoso.

Una RM de cráneo realizada por cualquier causa mostrará una «lesión» hiperintensa enT2 en el ápex petroso ocupado. Una TC mostrará celdillas ocupadas sin erosión, destrucción ósea ni carácter expansivo. En la tabla 1-1 se resumen las características de señal de las lesiones más frecuentes del ápex petroso en las secuencias básicas de RM. Masas del oído interno Schwannoma intralaberíntico En RM la secuencia T2HR muestra un defecto oscuro (falta de líquido) en el oído interno normalmente hiperintenso. En secuencia T1 con contraste se observa una masa focal captante dentro del laberinto (e-Fig. 1-26).

La TC es poco útil excepto en los de gran tamaño, cuando erosionan hueso o asoman en el oído medio. Tumor del saco endolinfático En TC se observa una lesión retrolaberíntica centrada en la región del acueducto vestibular que destruye hueso de forma agresiva, apolillada y contiene espículas óseas. Su borde poste- rior suele tener una fina cáscara calcificada. En RM sin con- traste contiene focos brillantes en T1 (productos hemáticos). EnT2 es heterogéneo con focos hiperintensos e hipointensos. Su captación es heterogénea.

Patología traumática del hueso temporal La TCMD es la mejor herramienta para visualizar una frac- tura en el hueso temporal, una línea radiolúcida (oscura) que Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA. E-mail: virginiasarmentero@gmail.com 8 SECCIÓN I Otología I © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes atraviesa el peñasco. La orientación clínica y el conocimiento de la anatomía radiológica normal permiten distinguirla de «pseudofracturas»: suturas, canalículos y acueductos.

En pacientes que han sufrido un traumatismo de alta ener- gía es habitual realizar de rutina una TCMD de columna completa, de cráneo y/o de macizo facial. En estas explora- ciones normalmente se obtienen imágenes de alta resolución de los peñascos sin someter al paciente a radiación adicional (Fig. 1-27). En el momento agudo, la línea de fractura coexistirá con ocupación de las cavidades neumatizadas por sangre, de den- sidad similar a los tejidos blandos. Podrá verse también aire fuera de las cavidades otomastoideas.

En una fase subaguda unaTC ayudará a encontrar una fractura en casos postraumá- ticos con síntomas prolongados de fístula de LCR, hipoacusia o parálisis facial (localización prequirúrgica). Hallazgos clave de los que debe informar el radiólogo: Morfología de la fractura. Presencia de lesión de la capsula ótica. Lugar de posible lesión del nervio facial. La clasificación tradicional divide las fracturas de peñasco en longitudinales y transversales al eje mayor del peñasco, aun- que muchas son oblicuas o mixtas. Diferenciar si tienen la capsula ótica preservada o fracturada tiene mejor valor pre- dictivo de secuelas graves que la dirección del trazo.

Las fracturas que lesionan la cápsula ótica a menudo atra- viesan el foramen yugular, el CAI, el canal carotídeo, afec- tan al laberinto y al canal del nervio facial. Conllevan mayor riesgo de parálisis facial, fístula de LCR e hipoacusia pro- funda. Las fracturas que respetan la cápsula ótica frecuente- mente cruzan la escama temporal, el CAE, las celdillas mas- toideas, el tegmen tympani y el tegmen mastoideo, pueden afectar a la cadena osicular y causar hipoacusia conductiva o mixta, también pueden asociarse a hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea.

La TC puede demostrar algunas complicaciones asocia- das a las fracturas: Fístula perilinfática secundaria a fractura de la cápsula ótica, lesión de la ventana redonda o de la oval. En imagen se puede ver neumolaberinto (Fig. 1-27A). Lesión osicular. La luxación es mas frecuente que la frac- tura. Los planos axiales son los mejores para empezar a bus- Tabla 1-1. Características en resonancia magnética de las lesiones más frecuentes del ápex petroso Diagnóstico T1 T1 con contraste i.v.

T2 Difusión TC Médula ósea asimétrica Brillo punteado, desaparece con supresión grasa Captación leve Hiperintenso leve, heterogéneo Isointenso Hueso esponjoso Celdas con secreciones Variable Puede captar la mucosa Hiperintenso Isointenso Celdas ocupadas Granuloma de colesterol Hiperintenso, no desaparece con técnicas de supresión grasa No capta Hiperintenso Isointenso Masa expansiva, contornos lisos, lobulados Colesteatoma congénito Iso-hipointenso No capta Hiperintenso Muy hiperintenso respecto al córtex cerebeloso Masa expansiva, contornos lisos, lobulados Cefalocele Igual que el LCR Posible tenue captación (venosa, rodeando al ganglio de Gasser) Igual que el LCR Hipointenso, igual que el LCR Cavidad comunicada con la fosita de Meckel Condrosarcoma Hipo-isointenso Captación heterogénea Hiperintenso, a veces con punteado oscuro Isointenso Hueso destruido, masa con calcificación punteada i.v.: intravenoso; LCR: líquido cefalorraquídeo; TC: tomografía computarizada.

Figura 1-27. A) Tomografía computarizada (TC) axial, trazos de frac- tura bilaterales (flechas) que cruzan las cápsulas óticas, neumolabe- rinto (flechas discontinuas) bilateral. B) TC axial, línea de fractura en paredes de foramen yugular (triángulo) y carotídeo (flecha) izquierdos. A B Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA. E-mail: virginiasarmentero@gmail.com CAPÍTULO 1 Evaluación radiológica del hueso temporal y el ángulo pontocerebeloso 9 © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes car separaciones, alteraciones en la alineación de la cadena.

En agudo, la ocupación de la caja por el hemotímpano puede enmascarar los hallazgos. Las luxaciones que más frecuentemente se identifican en TC son (e-Fig. 1-28): – – Incudoestapedial: se aprecia en axial una separación entre la apófisis lenticular del yunque y la cabeza del estribo. – – Incudomaleolar: es mas fácil de ver, se separa el «helado» del «cucurucho» en axial. En coronal se ve una imagen de «corazón partido». – – Dislocación total del yunque: ocurre cuando se suman las dos anteriores. El yunque puede encontrarse en el receso epitimpánico, el hipotímpano, el CAE, o no hallarse en las imágenes. – – Conjunta del yunque y el martillo.

– – Estapediovestibular: separación del estribo de la ven- tana oval, puede ser interna, hacia el vestíbulo o externa, puede causar fistula perilinfática y neumolaberinto. Contusión de la cóclea No se ve en TC, en RM puede verse hemorragia (hiperseñal) en el laberinto en T1. Lesión del nervio facial Es útil realizar reconstrucciones multiplanares siguiendo el tra- yecto del canal de Falopio y buscar una línea de fractura que lo atraviese o fragmentos óseos que lo compriman. El sitio más frecuentemente afectado es la región del ganglio geniculado.

Fístula de líquido cefalorraquídeo Las fístulas son más frecuentes en las fracturas que rompen la cápsula ótica y las que cruzan el tegmen tympani o las celdas mastoideas. Ver celdillas ocupadas es inespecífico. Frecuen- temente es un diagnóstico tardío. Debe buscarse en planos coronales un defecto óseo en los márgenes del compartimento intracraneal, tarea difícil dado el pequeño espesor del hueso en el tegmen sano. Debe utilizarse TC con múltiples recons- trucciones y RM que incluya secuencias T2 y T2HR. Meningocele y encefalocele Son complicaciones tardías y deberán descartarse mediante RM.

La TC puede mostrar el defecto óseo y ocupación ines- pecífica del oído medio, pero no demuestra si la duramadre está intacta o lesionada. Las imágenes coronales potenciadas en T2 muestran la brecha meníngea y la continuidad entre LCR cisternal y el que ocupa el oído medio, y en ocasiones herniación de tejido encefálico por el defecto: meningoen- cefalocele (e-Fig. 1-29). Lesión vascular En laTC realizada en el momento agudo debe comprobarse si la línea de fractura alcanza el canal de la carótida intrapetrosa, con el consiguiente riesgo de lesión arterial (v. Fig. 1-27B).

Cuando se detecte fractura del canal carotídeo, está indicado realizar una exploración angiográfica debido a la alta morbili- dad de las lesiones de la arteria carótida interna. Puede existir un período de latencia sin síntomas, precisamente la ven- tana de tiempo en que podría aplicarse un tratamiento para prevenir un ictus isquémico con graves secuelas. La técnica indicada por su disponibilidad y por ser pacientes inestables es la angioTC en fase arterial, que podrá mostrar irregulari- dad de la luz, flap intimal, abombamiento de la luz, oclusión o extravasación.

En casos de alta sospecha o alto riesgo, si la angioTC no muestra hallazgos, se debe realizar una angio- grafía convencional por cateterismo. Si la línea de fractura cruza un seno venoso dural y hay manifestación clínica de lesión del seno, se debe indicar una angioTC en fase venosa, que mostrará falta de relleno por el contraste en caso de trombosis o transección del seno. Lesión cerebral Se identifican fácilmente en TC craneal, y las más frecuentes son hemorragia extraaxial (subaracnoidea, subdural, epidural) y contusión cerebral. Puede ser necesario realizar RM craneal para descartar otras entidades como isquemia aguda, lesión axonal difusa o lesiones de tronco.

Otras lesiones del peñasco: patología no inflamatoria y no neoplásica Dehiscencia de canal semicircular o tercera ventana Consiste en la ausencia de cobertura ósea del canal semicircu- lar superior, y menos frecuentemente del posterior. Habitual- mente es unilateral. La prueba indicada es la TC. Debe verse un defecto óseo mayor de 2,5 mm; un defecto menor (espe- cialmente visto en un solo plano) puede ser adelgazamiento normal del hueso (borde óseo papiráceo). Es útil comparar con el lado asíntomático. El canal semicircular superior se valora mejor en plano coronal y en reconstrucción de Stenvers; el canal semicircular posterior, en plano axial (e-Fig. 1-30).

La RM solo está indicada tras unaTC negativa, con el fin de des- cartar un schwannoma vestibular como causa de los síntomas. Otoesclerosis Las pruebas de imagen no siempre son necesarias para el diag- nóstico, se indican en casos dudosos y para valorar extensión y afectación de la ventana oval en el estudio preoperatorio. Si la hipoacusia es conductiva, solo se necesita una TC. Un resultado negativo no descarta la enfermedad, pero la hace muy improbable. El hallazgo inicial es la aparición de hueso esponjoso, menos radioopaco (menos blanco), en la cápsula ótica (de muy alta densidad normalmente).

Se definen dos tipos: otoesclerosis fenestral y otoesclerosis coclear; la segunda rara vez se ve sin la primera. Otoesclerosis fenestral En fase precoz, la TC muestra focos ovoideos osteolíticos (desmineralización, reblandecimiento: otoespongiosis) en el margen anterior de la ventana oval, la fissula ante fenestram (Fig. 1-31). Se puede extender al hueso que rodea las venta- Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA. E-mail: virginiasarmentero@gmail.com 10 SECCIÓN I Otología I © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes nas oval y redonda, y a la pared medial de la caja.

Los focos fenestrales se visualizan mejor en planos axiales. Los hallazgos en TC pueden ser más simétricos que la repercusión clínica. Los planos coronales son útiles para ver si el diámetro de la ventana oval está reducido por placas adyacentes o la platina del estribo está engrosada. En fase tardía se observa hueso nuevo en los bordes de las ventanas oval y redonda, que pue- den quedar obliteradas, y la platina del estribo fijada. Otoesclerosis coclear o retrofenestral Se visualizan focos de desmineralización en la cápsula ótica no limitados a la pared medial de la caja, ovoideos y linea- les, típicamente pericocleares.

Puede observarse el «signo del doble anillo», un halo radiolúcido que rodea a toda la cóclea. En casos avanzados pueden existir placas líticas en cualquier parte del laberinto óseo y en las paredes del CAI. Habitual- mente estos pacientes presentan también focos fenestrales (e-Fig. 1-32). En fase crónica, el patrón es mixto, y se detec- tan focos tanto líticos como radiodensos. Otras enfermedades pueden producir alteraciones de la densidad de la cápsula ótica: osteogénesis imperfecta, enfer- medad de Paget y displasia fibrosa, entre otras. Su desarrollo excede de la capacidad de este tema.

Síndrome del acueducto vestibular dilatado y anomalía del saco endolinfático dilatado Los dos nombres se aplican a la misma entidad, vista en TC y en RM, respectivamente. El acueducto vestibular es un con- ducto óseo en forma de embudo situado en la pared petrosa posterior. Se visualiza entero en la reconstrucción de Sten- vers. Su dilatación es una alteración congénita que asocia insuficiencia modiolar y displasia coclear, habitualmente en giro apical. Puede pasar desapercibida (falso negativo) en la TC de peñascos, no tanto en la RM. En TC se visualizan las paredes del acueducto vestibular, la RM (T2) muestra toda la extensión del saco endolinfático.

En TC, el acueducto ves- tibular está dilatado si su tramo medio tiene mayor calibre que el canal semicircular posterior (e-Figs. 1-33A y 1-33B). En RM, el saco endolinfático de tamaño normal es casi inde- tectable; si se visualiza un saco lleno de líquido, está dilatado (e-Figs. 1-33C y 1-33D). Estos pacientes presentan hipoacusia grave y es importante detectar la anomalía en el estudio preoperatorio de implante coclear, ya que su presencia aumenta el riesgo de escape de peri- linfa (gusher perilinfático) durante la cocleostomía.

Otras ano- malías que aumentan el riesgo de gusher son los CAI «bulbo- sos» con defectos en el área cribiforme en su fondo, la apertura coclear excesivamente grande y el acueducto coclear dilatado. LESIONES DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO Y EL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO Cuando no se sospecha patología ósea, la mejor herramienta de imagen es la RM, que permite evaluar las estructuras situa- das en el interior del CAI y en la cisterna del APC, así como la vía auditiva central desde el bulbo hasta la corteza auditiva en el giro temporal superior.

La exploración debe incluir una secuenciaT2 o FLAIR del cráneo entero para descartar enfer- medades neurológicas, una secuencia axial FIESTA, y secuen- cias axiales y coronales potenciadas enT1 de la fosa posterior, sin y con contraste. La supresión grasa puede ser útil. Schwannoma El schwannoma vestibular es la lesión más frecuente, y la mayoría se originan en el CAI o en el poro acústico. Si se detectan precozmente, son pequeñas masas ovoideas intra- canaliculares, en contacto con los nervios en el CAI, oscuras en FIESTA (e-Fig. 1-34).

La morfología clásica es un «helado con cucurucho», compuesta de una porción cónica que ocupa el CAI y ensancha el poro acústico, y una masa redondeada que abomba en el APC. Habitualmente es hipointenso res- pecto del parénquima cerebral en T1, hiperintenso en T2 y capta intensamente el contraste. Los de mayor tamaño pue- den contener áreas avasculares que no capten, sobre todo en la masa cisternal (Fig. 1-35).

Los schwannomas de los pares VII y VIII pueden tener aspecto idéntico en imagen si están confinados al complejo APC-CAI; será importante descartar masa o captación adi- cionales en el segmento laberíntico y el ganglio geniculado, que indicarán un tumor que se origina en el nervio facial. Meningioma Se originan de la aracnoides de la pared posterior del pe- ñasco. Son masas de base ancha, no crecen centradas en el poro acústico ni llenan el CAI. Son hipointensas respecto del parénquima cerebral en T1, hiperintensas en T2, captan contraste intensamente (e-Fig. 1-36) y pueden tener «cola dural». Si se observa captación en el CAI, es periférica, de la aracnoides que lo tapiza, no del contenido.

En TC, las cal- cificaciones internas o la hiperostosis (esclerosis) del hueso con el que contacta son sugestivas de meningioma. Quiste epidermoide En TC son masas de densidad similar al LCR y no captan contraste, se pueden confundir con quistes aracnoideos. Figura 1-31. TC axial de oído izquierdo. Foco de otosclerosis fenestral (flecha) en borde anterior de ventana oval (v). Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA.

E-mail: virginiasarmentero@gmail.com CAPÍTULO 1 Evaluación radiológica del hueso temporal y el ángulo pontocerebeloso 11 © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes Rodean y engloban estructuras neurovasculares del APC. En RM tienen señal similar al LCR en secuencias potenciadas en T1 y T2, aunque con finos septos internos que no tienen los quistes aracnoideos. La mejor secuencia para diferenciarlos y para detectar restos de quiste en el postoperatorio es la difu- sión, en la que presentan señal más alta que el córtex cerebe- loso (e-Fig. 1-37).

Quiste aracnoideo Son masas redondeadas extraparenquimatosas con contenido igual que el LCR en TC y en todas las secuencias de RM, incluida la difusión. El contraste no suele ser necesario (si se emplea, no captan). Lipoma En RM tienen la misma señal que la grasa, brillante en T1 y T2, que desaparece en ambas secuencias al aplicar supresión grasa. En TC tienen atenuación grasa (–50 a –100 UH [uni- dades Hounsfield]) y no realzan. Metástasis Se puede presentar de dos maneras, bien una masa extraaxial (fuera del parénquima encefálico) grande, difícil de distinguir de schwannoma o de meningioma, o bien carcinomatosis meníngea, que muestra en RM con contraste i.v.

captación de las leptomeninges y de múltiples pares craneales. En la tabla 1-2 se resumen las características de señal de las lesionesmásfrecuentesdelAPCenlassecuenciasbásicasdeRM. A B C Figura1-35. Schwannoma del VIII par en conducto auditivo interno (CAI) y cisterna del ángulo pontocerebeloso (APC) del lado derecho. Reso- nancia magnética, planos axiales a nivel del CAI, secuencias: A) T2, B) T1 basal, C) T1 con contraste. Se observa una masa (asterisco) que ocupa la totalidad del CAI, protruye en cisterna del APC, comprime y deforma a la protuberancia (p) y al pedúnculo cerebeloso medio (pcm).

Es hiperintensa respecto de la sustancia blanca en T2 (A), hipointensa en T1 basal (B) y capta contraste de forma intensa y homogénea. Tabla 1-2.

Características de señal de las lesiones más frecuentes del ángulo pontocerebeloso en resonancia magnética T1 T2 T1 con contraste Difusión Características radiológicas TC Diagnóstico Hipointenso Hiperintenso Capta Isointenso Centrado en CAI, crecimiento intracanalicular y extracanalicular, forma de helado Dilatación del poro acústico, cisterna ampliada Schwannoma Isointenso/ hipointenso Hiperintenso/ isointenso Capta Isointenso Forma de cúpula, no centrado en CAI, «cola dural» Isodenso con el parénquima, calcificaciones, cambios óseos Meningioma Hipointenso Hiperintenso No capta Hiperintenso, heterogéneo Heterogéneo, lobulado, puede incluir vasos Isodenso con LCR Quiste epidermoide Hipointenso Hiperintenso No capta Isointenso Ovoideo, homogéneo, desplaza vasos Isodenso con LCR Quiste aracnoideo Hipointenso Hiperintenso Capta Isointenso Fisura petrooccipital, lobulado, heterogéneo Hipodenso, destrucción ósea, calcificaciones Condrosarcoma Hipointenso Hiperintenso Capta Isointenso Epicentro en agujero yugular, heterogéneo, «sal y pimienta», vasos negros internos Hueso destruido, apolillado, foramen yugular, espículas óseas Paraganglioma Hiperintenso, desaparece en saturación grasa Hiperintenso desaparece en saturación grasa No capta Isointenso Nodular, ovoideo, homogéneo Densidad grasa Lipoma CAI: conducto auditivo interno; LCR: líquido cefalorraquídeo; TC: tomografía computarizada.

Documento para uso exclusivo de VIRGINIA SARMENTERO LOPEZ DE QUINTANA. E-mail: virginiasarmentero@gmail.com 12 SECCIÓN I Otología I © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Programa Formativo de Otorrinolaringología para Residentes Abele TA, Wiggins RH. Imaging of the temporal bone. Radiol Clin North Am. 2015;53:15-36. Acle-Cervera L, González-Aguado R, Bauer M, Bernal-Lafuente C, Drake-Pérez M, Manrique-Rodríguez M, et al. Lista de verificación de tomografía com- putarizada de hueso temporal y base de cráneo lateral. Acta Otorrinolaringol Esp. 2021. [Consultado el 27 de agosto de 2022]. Andreu-Arasa VC, Sung EK, Fujita A, Saito N, Sakai O. Otosclerosis and dys- plasias of the temporal bone.

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El pilar de la exploración radiológica en la patología de peñasco es la TC de alta resolución, realizada con cortes finos y filtro de hueso…