Análisis del Gasto de Bolsillo en Salud y Medicamentos en Chile (1997-2012)

Y 78 flashcards y 52 preguntas más en el documento.

Texto del documento

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/329345916 Gasto de Bolsillo en Salud y Medicamentos en Chile: Análisis Comparativo de los Periodos 1997, 2007, y 2012 Article in Value in Health Regional Issues · December 2018 DOI: 10.1016/j.vhri.2018.09.006 CITATIONS 9 READS 435 6 authors, including: Marcela Oyarte Instituto de Salud Pública - Chile 31 PUBLICATIONS 138 CITATIONS SEE PROFILE Carlos Balmaceda Pontificia Universidad Católica de Chile 71 PUBLICATIONS 342 CITATIONS SEE PROFILE Baltica Cabieses University of Desarrollo 280 PUBLICATIONS 2,823 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Marcela Oyarte on 23 June 2020.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Economic Evaluation Gasto de Bolsillo en Salud y Medicamentos en Chile: An alisis Comparativo de los Periodos 1997, 2007, y 2012 Marcela Oyarte, MSc1,2 , Manuel Espinoza, MD, PhD3,4 *, Carlos Balmaceda, MSc1,3 , Rodrigo Villegas, PhD1 , B altica Cabieses, PhD2,5 , Janepsy D ıaz, MD, MSc1 1 Instituto de Salud P ublica de Chile, Santiago, Chile; 2 Facultad de Medicina Cl ınica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile; 3 Departamento de Salud P ublica Facultad de Medicina Pontificia, Universidad Cat olica de Chile, Santiago, Chile; 4 Centre for Health Economics University of York, York, UK; 5 Department of Health Sciences University of York, York, UK A B S T R A C T Objectives: Out-of-pocket spent (OPS) of health services are consid- ered inefficient and are a consequence of inequalities in financing and access.

The main objective of this study was to compare OPS on health and medicine, including catastrophic expenditure, overall and by quintiles and deciles, for the great Santiago city in the periods 1997, 2007 and 2012. Methods: Cross-sectional study based on household budget surveys 1997, 2007 and 2012. OPS on health and medicine for households of the great Santiago was estimated overall and for differ- ent quintiles and deciles. In addition, the probability of incurring in catastrophic due to health and drug expenditure were also estimated. Results: OPS showed a progressive increase in the three periods.

Drug spending showed a decrease concentrated in the lower deciles and an increase in top deciles of expenditure. Catastrophic drug expenditure decreased progressively. By observing the catastrophic drug spending by deciles were the three richest deciles which showed a large increase between 2007 and 2012. Conclusions: OPS on health remained high between 2007 and 2012, despite presenting slight decreases in some quintiles and deciles. However, drug coverage improved over time. This study demonstrates that improvements are needed in the financial protection mechanisms on health in Chile, especially for poorer quintiles and deciles.

Keywords: health expenditure, spending on drugs, Health Equity, Financial Protection, Latin America, Chile. Ó 2018 Published by Elsevier Inc. on behalf of ISPOR-The professional society for health economics and outcomes research. Introduction Desde hace ae nos los diferentes estados miembros de las Organ- izaci on Mundial de la Salud (OMS) han comprometidos esfuerzos para avanzar hacia la cobertura universal en salud.

Cobertura universal se entiende como la capacidad de que todas las per- sonas que se encuentren en necesidad de un servicio de salud puedan acceder a este y a los cuidados que requieran, sin el riesgo de tener dificultades financieras en el proceso, es decir, gastos incosteables por pago directo.1,2 Chile se ha alineado con esta meta y en la actualidad, despu es de la privatizaci on parcial de la seguridad social, alcanza niveles de cobertura en salud de hasta un 98% en la poblaci on general.1,3 Pese a este positivo indicador de acceso en salud, la poblaci on en Chile aun presenta alta dependencia y cifras excesivas de gastos de bolsillo por motivos de salud.1,3,4 El sistema de salud chileno est a regido por leyes de la Rep ublica, siendo el Ministerio de Salud la entidad central encargada de supervisar el cumplimiento de estas.

El Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), comprende al propio Ministerio as ı como a sus organismos dependientes: el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), la Superintendencia de Salud, el Instituto de Salud P ublica de Chile, la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST) y las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud.5 La atenci on de salud de las personas en Chile est a a cargo de un sistema p ublico (FONASA) y privado (ISAPRE). FONASA es el ente financiero encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales destinados a salud y cubre a cerca del 70-75% de la poblaci on.

El sector privado est a repre- sentado por las ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional) o aseguradoras de salud y cubre a cerca del 20-25% de la poblaci on. Existen adem as otras entidades proveedoras de salud en Chile para subgrupos espec ıficos como fuerzas armadas y del orden, que cubre en torno al 3-5% de la poblaci on. Una proporci on menor de la poblaci on no cuenta Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to disclose. The article has not been previously published or is under consideration in another journal at this time.

* Address correspondence to: Manuel Espinoza, Departamento de Salud P ublica Facultad de Medicina Pontificia Universidad Cat olica de Chile, Diagonal Paraguay 362, Piso 2, Santiago, Chile. E-mail: maespinoza@med.puc.cl. 2212-1099/$36.00 – see front matter Ó 2018 Published by Elsevier Inc. on behalf of ISPOR-The professional society for health economics and outcomes research. https://doi.org/10.1016/j.vhri.2018.09.006 V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 1 7 ( 2 0 1 8 ) 2 0 2 2 0 9 Available online at www.sciencedirect.com ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/vhri con ninguna protecci on de salud.

Destaca del sistema de salud chileno su fragmentaci on entre lo p ublico y privado, siendo el sistema p ublico el que cubre a los m as pobres, a los m as enfermos y a los m as ae nosos6 , mientras que el sector privado cubre a los m as ricos, j ovenes y sanos 7 . Existen, en consecuencia, marcadas diferencias entre grupos sociales en cuanto acceso al sistema de salud, uso efectivo de servicios y resultados de salud en Chile, favoreciendo a grupos de mejor nivel socioecon omico.

Pese a estas desigualdades, el pa ıs ha logrado alcanzar indicadores promedio de salud muy favorables, que lo han hecho destacar dentro de pa ıses de la regi on de Latinoam erica.8 Los pagos de bolsillos de servicios de salud se consideran inefi- cientes y tienden a generar injusticias y desigualdades en el financiamiento y acceso a estos.1,2,4,9 As ı, el desarrollo de pol ıticas de salud que dirigen sus esfuerzos hacia la protecci on financiera de las personas, en base a generar una disminuci on del gasto de bolsillo, se ha convertido en uno de los principales desaf ıos de los sistemas de salud.4,10,11 En Chile, el ae no 2005 se inici o la implementaci on de la Reforma de Salud GES (garant ıas expl ıcitas en salud) para salvaguardar la atenci on bajo condiciones garanti- zadas de acceso, oportunidad, protecci on financiera y calidad para problemas prioritarios en salud.

Esta reforma fue disee nada con perspectiva de justicia distributiva de oportunidades de acceso y uso efectivo de atenci on en salud, y con los principios esenciales de cobertura universal en salud de accesibilidad, acep- tabilidad, financiamiento y calidad.

De esta forma, a la fecha m as de 80 patolog ıas de alta prevalencia, carga de enfermedad, costo y distribuci on desigual han sido incorporadas con amplia cober- tura, pero con distintos grados de restricci on seg un cada caso par- ticular, en funci on de capacidad de pago y evidencia de eficacia terap eutica.12 Un estudio realizado en Chile por Cid & Prieto (4), indic o que entre los ae nos 1997 y el 2007 el gasto de bolsillo en salud hab ıa aumentado en promedio un 22,7%, reportando que su principal componente fue el gasto en medicamentos.

El porcentaje de par- ticipaci on del gasto de bolsillo en medicamentos respecto del gasto de bolsillo total lleg o a un 55%, siendo dicho gasto mayor en los quintiles de menor ingreso.

Por otro lado, seg un la encuesta nacional de salud 2009-2010, aproximadamente un 50% de los chilenos afirm o recibir sus medicamentos en hospitales del sis- tema p ublico o consultorio y un 45% afirm o comprarlos en forma particular.13 Uno de los aspectos m as preocupantes en relaci on a la falta de protecci on financiera y gasto de bolsillo en salud, adem as de la inminente falta de atenci on y necesidades insatisfechas de salud, es la posibilidad de incurrir en gastos catastr oficos.9 El gasto cata- str ofico por motivos de salud se produce cuando la proporci on de gastos en tal ıtem supera un umbral cr ıtico que puede llevar a la pobreza estructural del hogar y ocasionar desigualdades.4,9,11 Alre- dedor de 25 millones de personas empobrecen cada ae no en el mundo debido al gasto de bolsillo en salud y 44 millones de hogares alcanzan niveles de gasto catastr ofico11 , siendo los pa ıses con menor desarrollo los que tienen mayor probabilidad de caer en esta situaci on.2 En Chile el ae no 2007 se estim o que la probabilidad que los hogares incurran en gasto catastr ofico fue de un 3,6%1,4 , siendo uno de los pa ıses con m as altos niveles de gasto catastr ofico en Latinoam erica, junto con Ecuador, Guatemala y Nicaragua.14 En el pa ıs existen medidas de protecci on financiera ante even- tos de salud que impliquen un alto gasto de bolsillo, como la impulsada a partir de la Reforma de Salud del 2005.

Esta reforma limita el copago a un m aximo definido correspondiente al 20% del valor fijo por arancel de la prestaci on requerida en el caso del sis- tema privado de salud (ISAPREs) y entre un 0% y 20% para el sis- tema p ublico de salud (FONASA).

Esto incluye a todas las patolog ıas contempladas en las garant ıas explicitas de salud, GES.4,15 Pese a estas medidas de protecci on financiera, el gasto de bolsillo en salud en Chile sigue estando lejos de lo recomendado por la OMS.4,16 El gasto de bolsillo en medicamentos, es uno de los mayores de los pa ıses de la OCDE17 y algunas enfermedades de costo catastr ofico a un no se encuentran debidamente cubiertas por el sistema de salud.1 En consideraci on de todo lo anterior el presente estudio tuvo por objetivo comparar el gasto de bolsillo en salud y medicamen- tos, asi como la probabilidad de incurrir en gasto catastr ofico, seg un quintiles y deciles de gasto, para el gran Santiago en los periodos de 1997, 2007 y 2012.

Para ello, este estudio replica algu- nas de las estimaciones reportadas en la literatura para los ae nos 1997 y 20074 , actualizando tales indicadores en base a los ultimos datos disponibles en la Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF) del periodo 2011- 2012. Se espera que este estudio aporte al enten- dimiento actual del rol del gasto de bolsillo, tanto en salud como en medicamentos, en la existencia de desigualdades socioecon o- micas y de salud en Chile, tras la ultima reforma sanitaria del 2005.

La generaci on de nueva evidencia sobre desigualdades estructurales en el gasto de bolsillo en Chile es crucial para la elab- oraci on de pol ıticas sanitarias que sean consistentes con los prin- cipios de justicia y equidad, sustentabilidad y bienestar social.18 Introduction Disee no Estudio de corte transversal, basado en la informaci on de gas- tos en los hogares del gran Santiago para los periodos de 1997, 2007 y 2012, a partir de las encuestas de presupuesto familiar levantadas por el Instituto Nacional de Estad ıstica en dichos ae nos.

El gran Santiago concentra en torno al 60% del total de la poblaci on del pa ıs, con amplia variabilidad etaria, demogr afica y socioecon omica, siendo en estas variables muy similar al total del pa ıs. Fuente de informaci on La Encuesta de Presupuesto Familiar (EPF) tiene por objetivo con- ocer las estructuras de gasto y nuevas pautas de consumo de un hogar promedio en las capitales regionales del pa ıs. Registra car- acter ısticas de: miembros del hogar, ingresos familiares y gastos realizados en los hogares a lo largo de todo Chile.

Para esta encuesta se recolecta informaci on durante un lapso de 12 meses, por lo cual la estimaci on del gasto corresponde al gasto promedio mensual a lo largo dicho periodo de levantamiento, permitiendo capturar las variaciones estacionales que experimentan las estructuras de gasto de los hogares. En el caso espec ıfico del gasto en salud de los hogares, el dato recolectado corresponde al gasto de bolsillo.

Este incluye ıtems de: medicamentos, insumos m edicos, lentes opticos, aparatos ortop edicos y terap euticos, con- sultas m edicas, intervenciones m edicas en operaciones, honora- rios de otros profesionales, servicio de, an alisis y servicios de laboratorio y rayos, servicios de hospitalizaci on y seguro social.

Adem as, incluye copagos de atenci on m edica y dental, ambulato- ria y hospitalaria, dispositivos m edicos auxiliares e insumos, y copagos de cotizaciones voluntarias, adicionales al 7% de contrib- uci on obligatoria en salud en el pa ıs, el cual no est a incluido en la recolecci on de gasto en salud.19 Hasta el ae no 2007 la encuesta se realizaba con una periodicidad de 10 ae nos, pero a partir de dicho ae no la encuesta comenz o a real- izarse con una periodicidad de 5 ae nos. Para el ae no 1997 se log- raron encuestar un total de 8.445 viviendas ubicadas en el Gran Santiago.

Para el ae no 2007 se lograron encuestar un total de 10.092 viviendas, de las cuales 6.482 correspondieron al Gran San- tiago. Para el ae no 2012 se encuestaron un total de 10.351 vivien- das, de las cuales 4.239 correspondieron al Gran Santiago (tasa de V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 1 7 ( 2 0 1 8 ) 2 0 2 2 0 9 203 logro pa ıs: 88,1%, tasa de logro Gran Santiago: 81,5%).20 Estas bases de datos se obtuvieron anonimizadas y de manera gratuita desde la p agina Web oficial del Instituto Nacional de Estad ısticas de Chile, INE, tras llenado de formulario en l ınea disee nado para este fin (p agina Web http://www.ine.cl/epf/VII/base-de-datos. php).

Este estudio se limita a comparar hogares del Gran Santiago, dado que la EPF 1997 solo incluy o dicha regi on. Estimaciones de gasto de bolsillo en salud y medicamentos Se estim o el gasto de bolsillo promedio mensual del hogar: (i) total (absoluto y relativo) sin arriendo imputado (GT); (ii) en salud (GBS); y (iii) en medicamentos (GBM) para los periodos 1997, 2007 y 2012, en el Gran Santiago.16 Los valores monetarios absolutos se presentan en pesos chilenos de abril del 2012, mes central de referencia de la EPF 2012. Los valores de 1997 y 2007 fueron deflac- tados seg un el ındice de precios al consumidor y en base a los meses de referencia (enero 1997 y abril 2007), respectivamente.

La referencia de cada ae no de peso chileno a USD es: 1997 1UDS=416 pesos chilenos (July); 2007 1USD=519 pesos chilenos (July); 2012 1USD=491 pesos chilenos (July). Los valores relativos de gastos de bolsillo se muestran en t erminos de: (i) La proporci on del GBS respecto al gasto promedio mensual total del hogar sin arriendo imputado, (ii) La proporci on del gasto de bolsillo promedio mensual del hogar en medicamen- tos respecto al del GT (iii) La proporci on de GBM del GBS y (iv) La proporci on de GBM del GBS en aquellos hogares que efectiva- mente incurren en gasto en gastos de bolsillo en salud.

Gasto catastr ofico en salud y medicamentos La estimaci on de la proporci on de hogares que incurren en gasto catastr ofico, ya sea por gasto de bolsillo en salud (GCS) o en medi- camentos (GCM), se realiz o seg un la metodolog ıa del 2005 pro- puesta por la OMS.11 Esta metodolog ıa considera que un hogar presenta gasto catastr ofico en salud cuando el gasto de bolsillo en dicho ıtem representa a m as de cierto porcentaje de su capacidad de pago,11 an alogo para el gasto catastr ofico por motivos de medi- camentos. Este porcentaje se denomina umbral y por lo general se encuentra entre un 20% y 50%.

Para efectos de este estudio y considerando el contexto del pa ıs, particularmente la cobertura financiera adicional que ofrece el plan AUGE, se utiliz o un umbral del 30%.4 Bajo esta metodolog ıa y considerando el umbral del 30% la variable gasto catastr ofico en salud se calcul o como una vari- able dicot omica de la forma: GCS ¼ GBS=cph 0; 3; Si incurre en gasto catastrofico GBS=cph < 0; 3; Si no incurre en gasto catastrofico Donde cph (capacidad de pago) se estima como la diferencia entre el gasto de consumo del hogar y el gasto de subsistencia ̶ construido a partir del tamae no del hogar y l ınea de la pobreza basada en gasto de alimentaci on ̶ en el caso de que este ultimo sea menor que el gasto en alimentaci on, o en el caso contrario, a la diferencia entre el gasto de consumo del hogar y el gasto de alimentaci on.

Similar es la forma de estimaci on para gasto catastr ofico por medicamentos, en el cual solamente se reemplaza GBS por GBM. An alisis de desigualdad en gasto de bolsillo Las estimaciones, tanto de gastos absolutos y relativos como de gasto catastr ofico, se realizaron seg un quintiles y deciles de gasto del hogar. Es importante see nalar que estas estimaciones no corre- sponden a un clasificador de nivel socioecon omico, sino que a una agrupaci on ordenada seg un GT de 5 o 10 grupos, seg un corre- sponda, donde cada grupo contiene al 20% o 10% de los hogares del total nacional.

La cuantilizaci on por gastos es util en este tipo de estudios, dado que en general sufre menos variaciones en el tiempo que el indicador socioecon omico de ingreso. Esto permite que el an alisis de comparaci on temporal sea m as estable y v alido.21 Por otro lado, aun cuando estudios previos (1997, 2007) han presentado estos resultados por quintil socioecon omico, el nivel de desigualdad en Chile es tal que requiere un ex amen m as desagregado para visualizar el grado de concentraci on de las esti- maciones. Por esta raz on es que se incluye en este reporte por primera vez- estimaciones por deciles de gasto.

El an alisis fue realizado con el software STATA 12, manejando los factores de expansi on acorde a la documentaci on de las EPF.19 Los resultados presentados en este estudio son estad ısticamente significativos solo a nivel anual y a nivel de total Nacional, Gran Santiago y Resto de Capitales Regionales. Por otra parte, los an alisis realizados en este estudio por quintiles y deciles tienen car acter descriptivo a partir de una muestra compleja de repre- sentativa a la que se aplicaron los correspondientes factores de expansi on.19,22 Results Gasto de bolsillo en salud Los resultados muestran que el gasto total por hogar ha crecido entre el 1997 y 2007, y ha disminuido entre 2007 y 2012.

El GBS tambi en muestra un alza entre los periodos 1997 y 2007 en todos los quintiles. Sin embargo, este cambio no es uniforme entre el 2007 y 2012. Mientras el aumento persiste en los quintiles I, II y IV; los quintiles III y V muestran una disminuci on. Este comporta- miento diverso entre los quintiles tambi en se observa en los dec- iles. Sin embargo, la mayor ıa muestra un aumento del GBS, excepto los deciles II, V y IX, que finalmente explican la dis- minuci on observada en el promedio (Tabla 1). El GBS expresado como proporci on del gasto total de los hogares correspondi o, en promedio, a un 4,3% en 1997, mientras que el 2007 fue de 4,4% y un 5,0% el 2012.

Los resultados estimados por quintil de gasto muestran que, en general, a mayor quintil socioecon omico mayor es el GBS. En t erminos de la proporci on promedio del GBS respecto al gasto total del hogar a trav es de los diferentes periodos, si bien en los quintiles II y III muestran una leve disminuci on entre 1997 y el 2007, en gen- eral se observa un aumento entre el 2007 y 2012, con diferencias que no alcanzan el 1% absoluto. La distribuci on por deciles es en general consistente con los resultados por quintiles para el 2012.

En general, la proporci on de GBS en t erminos del gasto total ha aumentado en el ultimo per ıodo respecto al 2007 en la mayor ıa de los deciles con excepci on de los deciles V y IX (Tabla 2). Gasto de bolsillo en medicamentos El gasto de bolsillo en medicamentos ha tenido un aumento grad- ual entre los per ıodos 1997 y 2007 en todos los quintiles. Por el contrario, este gasto entre el 2007 y 2012 s olo aument o en el quin- til de mayor gasto. Esto es consistente con la representaci on de la distribuci on por deciles, donde el decil de mayor gasto es el unico grupo que aument o su gasto absoluto en medicamentos en relaci on a los periodos anteriores (Tabla 1).

El gasto de bolsillo en medicamentos corresponde a una pequee na proporci on del gasto de bolsillo total de los hogares en Chile, disminuyendo a un 1,6% en promedio en el 2012, el cual no es significativamente distinto del promedio estimado en los periodos anteriores de an alisis, 1,7% para el ae no 2007 y 1,8% en 1997. Por otro lado, los datos por quintil muestran que esta proporci on ha disminuido para el 2012 en casi la totalidad de los quintiles al comparar los tres periodos, siendo la unica excepci on el aumento observado en el quintil m as rico. Las estimaciones por deciles muestran algo similar, con aumentos observados s olo en dos deciles, siendo este m as pro- nunciado en el decil X.

Adem as, las tendencias hacia el aumento 204 V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 1 7 ( 2 0 1 8 ) 2 0 2 2 0 9 o disminuci on no son exclusivas de quintiles m as pobres o m as ricos, observ andose un patr on bastante diverso. El gasto de bolsillo en medicamentos expresado como proporci on del GBS se estim o en un 36,8%, 36,5% y un 26,5% para los ae nos 1997, 2007 y 2012, respectivamente. La distribuci on por quintiles muestra una disminuci on sostenida de la proporci on del gasto para el 2012 respecto a los periodos anteriores en todos los quintiles.

La distribuci on por deciles muestra un patr on simi- lar a lo observado en los quintiles, en donde los quintiles y deciles medios son los que destinan una mayor proporci on del GBS a medicamentos (Tabla 2). Respecto del gasto de bolsillo en medicamentos como proporci on promedio del gasto en salud mensual del hogar, se estim o por quintiles y deciles seg un gasto per c apita del hogar en el subgrupo de hogares que efectivamente incurren en gasto en salud. Los datos de 1997 y 2007 fueron consistentes con reportes previos obtenidos del an alisis de estas encuestas, observ andose una gradiente inversa por nivel socioecon omico que favorece a los m as ricos.

Es decir, los m as pobres gastan m as en medicamen- tos como proporci on de su gasto en salud que los m as ricos. Esta tendencia es similar a nivel de quintiles y deciles. Los datos del 2012 muestran una disminuci on de la magnitud de esta proporci on, as ı como una leve variaci on en la distribuci on, haci endose m as uniforme entre grupos socioecon omicos. Una estimaci on adicional de inter es es el gasto en medica- mentos como proporci on del GBS pero estimado en el sub- grupo de hogares que efectivamente gastan en medicamentos. Los resultados indicaron una importante gradiente decreciente entre el grado de riqueza y la magnitud de esta proporci on.

Por ejemplo, en el ae no 2007 mientras un 84,3% del GBS fue debido a medicamentos en el quintil m as pobre, en el quintil m as rico fue de s olo un 56,1%. En tanto, el 2012 estas propor- ciones fueron 79,9% y 45,5%, respectivamente. Esta gradiente de gasto en medicamentos por nivel socioecon omico se observ o de manera bastante clara en los 3 periodos (Figura 1). El patr on observado en los deciles fue menos regular en com- paraci on a los quintiles, pero tambi en present o disminuci on desde el primer al ultimo decil (Figura 2).

Gasto catastr ofico Respecto de la la probabilidad de incurrir en gasto catastr ofico (estimado como el n umero de hogares cuyo gasto de bolsillo en salud en relaci on a la capacidad de pago del hogar supera al 30%) se observ o una disminuci on de un 3,8% a un 3,6% entre los perio- dos 1997 y2007. En contraste, en el periodo 2007-2012 esta proba- bilidad creci o a un 4,3%. A excepci on del quintil I, el gasto catastr ofico aument o desde el periodo de 2007 al 2012 en todos los quintiles, siendo el quintil m as rico el que present o una mayor probabilidad de incurrir en gasto catastr ofico.

Este comporta- miento tambi en se observ o en el an alisis de deciles, donde la excepci on son los deciles I, II, V y IX. Consistente con los resulta- dos de proporci on de GBM del GBS, el gasto catastr ofico por moti- vos de medicamentos disminuy o progresivamente entre el periodo de 1997 y 2012. Sin embargo, al observar el gasto cata- str ofico por medicamentos a nivel de deciles, fueron los ultimos tres deciles los que mostraron un gran aumento entre 2007 y 2012 (Tabla 3).

Teniendo en cuenta el importante aumento del porcentaje de gasto catastr ofico por motivos de salud el 2012, se analiz o cu al era el subgrupo de la divisi on del gasto en salud donde se produjo el mayor gasto de bolsillo en salud. Se observ o que solo el tercer quintil tuvo como mayor gasto el correspondiente a la divisi on de medicamentos. El quintil m as rico (V) tuvo su mayor gasto en ser- vicios m edicos de los cuales un 70% corresponde a consultas m edicas y el 30% restante a servicios quir urgicos y procedimien- tos m edicos ambulatorios. Tabla 1 – Gasto de bolsillo total, en salud y en medicamentos, promedio mensual por hogar y per c a pita.

Estimaciones totales, por quintil y por decil de gasto per c a pita del hogar. EPF 1997, 2011 y 2012.

GASTO PROMEDIO MENSUAL POR HOGAR GASTO PER C APITA PROMEDIO MENSUAL TOTAL SALUD MEDICAMENTOS TOTAL SALUD MEDICAMENTOS 1997 2007 2012 1997 2007 2012 1997 2007 2012 1997 2007 2012 1997 2007 2012 1997 2007 2012 QUINTIL I (m a s pobre) 203.037 262.858 213.543 4.278 5.776 5.837 2.130 2.828 1.941 44.565 62.324 49.724 957 1.412 1.274 510 731 433 II 345.149 446.904 371.939 10.579 13.532 14.973 5.328 5.523 4.483 83.634 114.639 97.071 2.716 3.584 3.864 1.432 1.557 1.165 III 505.389 633.930 559.704 22.544 26.563 25.141 8.817 10.993 9.286 130.654 175.991 153.454 5.765 7.471 7.217 2.472 3.370 2.685 IV 795.002 939.529 833.980 41.063 52.615 55.249 13.960 18.693 15.304 222.259 296.386 263.728 11.551 16.949 17.448 4.363 6.406 5.043 V (m a s rico) 1.938.565 2.276.889 2.038.210 130.078 158.776 151.484 32.767 44.984 46.379 691.794 891.301 782.673 46.144 64.712 61.691 12.847 18.194 19.561 DECIL I (m a s pobre) 155.503 203.296 148.034 2.499 3.172 3.491 1.150 1.888 1.493 33.492 46.554 36.063 536 829 811 257 493 344 II 250.571 322.419 279.052 6.057 8.380 8.182 3.109 3.768 2.390 55.638 78.093 63.385 1.378 1.996 1.737 763 969 522 III 309.447 407.836 345.195 8.149 10.654 12.531 4.035 4.752 4.543 73.815 102.477 85.820 2.017 2.773 3.051 1.090 1.328 1.105 IV 380.851 485.973 398.683 13.009 16.410 17.414 6.622 6.294 4.423 93.453 126.801 108.321 3.415 4.396 4.676 1.774 1.787 1.224 V 451.120 571.849 522.144 16.644 26.071 20.647 6.407 10.117 7.127 116.261 157.096 135.642 4.006 6.978 5.883 1.650 2.923 1.974 VI 559.658 696.011 597.263 28.444 27.056 29.635 11.226 11.869 11.445 145.047 194.886 171.266 7.524 7.965 8.550 3.293 3.817 3.396 VII 685.466 840.960 730.949 30.179 41.103 44.212 12.200 16.624 11.050 187.062 251.289 222.263 9.024 13.015 13.507 3.999 5.297 3.451 VIII 904.538 1.038.099 937.011 51.948 64.126 66.286 15.719 20.762 19.558 257.455 341.483 305.193 14.078 20.884 21.389 4.727 7.516 6.634 IX 1.229.375 1.578.784 1.431.628 82.108 118.805 94.994 27.839 35.434 29.524 389.852 524.527 488.578 26.775 39.133 35.962 10.135 12.472 11.534 X (m a s rico) 2.647.755 2.974.994 2.644.792 178.048 198.747 207.974 37.694 54.534 63.234 993.736 1.258.075 1.076.768 65.513 90.290 87.419 15.558 23.915 27.587 TOTAL 757.428 912.022 803.475 41.709 51.452 50.537 12.600 16.604 15.479 234.581 308.128 269.330 13.427 18.826 18.298 4.325 6.052 5.777 Valores en pesos (CLP) de abril 2012 V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 1 7 ( 2 0 1 8 ) 2 0 2 2 0 9 205 Tabla 2 – Proporci on promedio del gasto de bolsillo en salud y en medicamentos del hogar, en relaci on al gasto total del hogar y al gasto en salud del hogar.

Estimaciones totales, por quintil y por decil de gasto per c apita del hogar. EPF 1997, 2011 y 2012.

Denominador: Gasto total Denominador: Gasto de bolsillo en salud %PG SALUD %PG MEDICAMENTOS % PG MEDICAMENTOS 1997 2007 2012 1997 2007 2012 1997 2007 2012 QUINTIL I (m as pobre) 2,0 2,1 2,4 1,1 1,1 0,9 25,7 27,1 17,6 II 3,2 3,1 3,9 1,7 1,4 1,2 39,6 34,4 23,6 III 4,3 4,2 4,7 1,8 1,9 1,7 40,3 41,2 32,1 IV 5,1 5,6 6,5 2,0 2,2 1,8 39,6 41,1 28,3 V (m as rico) 7,0 7,1 7,7 2,2 2,1 2,5 38,8 38,6 30,9 DECIL I (m as pobre) 1,5 1,6 2,1 0,7 1,0 0,9 20,4 25,2 17,0 II 2,5 2,6 2,7 1,4 1,3 0,8 31,1 29,1 18,2 III 2,7 2,7 3,5 1,5 1,3 1,3 37,5 33,5 23,5 IV 3,6 3,5 4,3 1,9 1,4 1,1 41,8 35,4 23,6 V 3,5 4,4 4,3 1,4 1,8 1,4 37,9 40,0 31,6 VI 5,2 4,1 5,0 2,3 1,9 2,0 42,7 42,5 32,6 VII 4,8 5,2 6,1 2,1 2,1 1,5 41,0 41,4 25,9 VIII 5,4 6,1 7,0 1,8 2,2 2,1 38,2 40,8 30,7 IX 6,9 7,5 7,4 2,6 2,4 2,4 44,0 42,0 30,3 X (m as rico) 7,0 6,6 8,0 1,8 1,8 2,6 33,7 35,2 31,6 TOTAL 4,3 4,4 5,0 1,8 1,7 1,6 36,8 36,5 26,5 %PG: Porcentaje promedio de gasto en Fig 1 – Gasto en medicamentos como proporci on del gasto de bolsillo en salud, estimado en el subgrupo de hogares que efectivamente gast o en medicamentos.

Seg un quintiles de gasto per c apita EPF 1997, 2011 y 2012. 206 V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 1 7 ( 2 0 1 8 ) 2 0 2 2 0 9 Discussion S ıntesis de principales resultados El gasto de bolsillo en salud present o un aumento entre los ae nos 1997 y 2007, consistente con lo observado en los quintiles y deciles de gasto. Entre 2007 y 2012 la mayor ıa de los deciles mostraron leves aumentos, excepto los deciles V y IX que mostraron una dis- minuci on del GBS y fueron los responsables de la disminuci on en el promedio observado de GBS del total de hogares del pa ıs en 2012.

El GBS expresado como proporci on del gasto total mensual del hogar mostr o un aumento progresivo en los tres periodos. El gasto de Tabla 3 – Gasto catastr ofico producto del gasto en salud y en medicamentos, total y seg un quintiles y deciles de gasto per c apita. EPF 1997, 2007 y 2012.

GASTO CATASTROFICO SALUD MEDICAMENTOS 1997 2007 2012 1997 2007 2012 QUINTIL I (m as pobre) 3,2 2,5 2,3 1,4 1,2 0,6 II 2,9 2,2 4,1 1 0,7 0,7 III 3,9 3,3 3,8 0,6 1,1 0,4 IV 4 4,3 5,2 0,8 0,4 0,7 V (m as rico) 5,1 5,7 5,9 0,5 0,3 0,7 DECIL I (m as pobre) 3,2 2,4 2,7 1,7 1,2 1,0 II 3,2 2,6 2,4 1,1 1,2 0,2 III 2,2 1,8 4,1 1,0 1,0 1,0 IV 3,5 2,6 4,0 1,1 0,4 0,4 V 2,5 3,9 3,5 0,2 0,7 0,3 VI 5,3 2,6 4,0 0,9 1,5 0,6 VII 4,1 3,6 4,9 1,5 0,6 0,5 VIII 3,9 5,0 5,6 0,2 0,3 1,0 IX 5,5 6,0 5,1 0,8 0,4 0,6 X (m as rico) 4,7 5,4 6,7 0,3 0,1 0,7 TOTAL 3,8 3,6 4,3 0,9 0,7 0,6 Fig 2 – Gasto en medicamentos como proporci on del gasto de bolsillo en salud, estimado en el subgrupo de hogares que efectivamente gast o en medicamentos.

Seg un deciles de gasto per c apita EPF 1997, 2011 y 2012. V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 1 7 ( 2 0 1 8 ) 2 0 2 2 0 9 207 bolsillo en medicamentos expresado como proporci on del gasto promedio mensual total de los hogares mostr o una disminuci on concentrada en los deciles de menor gasto, y un aumento en los deciles de mayor gasto. Adem as, los datos del 2012 muestran una disminuci on de la magnitud de esta proporci on, as ı como una leve variaci on en la distribuci on, haci endose m as uniforme entre grupos socioecon omicos. Esto podr ıa relacionarse con diversos factores. Por ejemplo, a cambios profundos del perfil epidemiol ogico social (ej.

grandes influjos migratorios, desastres naturales, crisis social o econ omica, entre otros), pero no fue el caso. Podr ıa ser por otra parte un efecto retardado de la reforma de salud que comenz o su implementaci on el ae no 2005 que fue incorporando nuevas patolog ıas, la mayor ıa de ellas con coberturas que mitigan gastos catastroficos, a lo largo de los ae nos siguientes. Ante igual acceso a diagn ostico y tratamiento oportuno y de calidad por patolog ıa GES, que en general se concentra en grupos m as desaventajados, el gasto de bolsillo como promedio del ingreso mensual del hogar podr ıa disminuir y hacerse m as uniforme entre grupos sociales.

En relaci on al gasto de bolsillo en salud restringido a aquellos hogares que incurren en gasto en salud, este present o una dis- minuci on importante en el ultimo periodo (52,8% en 1997, 55,1% en 2007 y 37,4% en 2012). De esta forma, el gasto en salud que era principalmente explicado por el gasto en medicamentos, en 2012 pas o a ser explicado principalmente por otros componentes del gasto de bolsillo distinto a medicamentos. La prevalencia de gasto catastr ofico en salud disminuy o entre 1997 (3,8%) y 2007 (3,6%), pero aument o en 2012 (4,3%). El gasto catastr ofico por motivos de medicamentos disminuy o progresivamente entre el periodo de 1997 y 2012.

Sin embargo, al observar el gasto catastr ofico por medicamentos por deciles, fueron los ultimos tres deciles (los m as ricos) los que mostraron un gran aumento entre 2007 y 2012. El aumento del gasto catastr ofico resulta parad ogico pues aparece en un contexto de disminuci on del gasto en salud y por medica- mentos. Una raz on que puede explicar este fen omeno es que con- forme aumenta la riqueza del pa ıs las familias tienen mayor capacidad de enfrentar el alto costo, aun cuando este sea a expen- sas de incurrir en cat astrofe financiera. Probablemente en el pasado, al no tener capacidad alguna, las familias no reportaban este gasto en las versiones anteriores de la encuesta.

Pero esta no es la unica posible explicaci on y vale la pena desarrollar algunas hip ot- esis paralelas sobre fen omenos sociales m as complejos que pudieran estar a la base de estas diferencias. Por ejemplo, puede tambi en responder a distintas pr acticas de cuidado y curaci on entre grupos socioecon omicos que componen la sociedad chilena en los periodos de estudio, siendo para grupos m as ricos m as pertinente la compra de medicamentos, incluso pese a ser desde gasto de bol- sillo, que en otros grupos. Tambi en puede responder a un proxy de clase social, siendo el medicamento un bien de consumo que responde a l ogica de mercado y que discrimina entre ricos y pobres.

Contraste con la literatura Es de inter es de todos los pa ıses conocer el gasto de bolsillo en salud, en especial aquel que es catastr ofico para un hogar.

A nivel internacional se reconoce que esta informaci on es cr ıtica para la elaboraci on de pol ıticas de salud y sociales de protecci on, con miras a la cobertura universal en salud.23 Estudios desarrollados tanto en pa ıses de alto ingresos24 como de bajos ingresos25 dan cuenta de la severidad de este problema para personas de menor nivel socioecon omico.26 Esta evidencia demuestra la importancia de investigar la distribuci on del gasto al interior de una sociedad, tanto seg un ingreso familiar como seg un otros determinantes como ruralidad27 y grupo etario.28-30 Tambi en es significativa la evidencia de gasto de bolsillo asociada a problemas de salud de diversa naturaleza y conductas de riesgo para la salud.31-33 Existe un estudio similar en Chile publicado el ae no 2012, que compara solo 1997 y 2007.4 Dicho estudio report o que el gasto de bolsillo en salud de los hogares del Gran Santiago aument o signi- ficativamente entre dichos ae nos y que exist ıan diferencias entre quintiles de ingreso per c apita.

As ı mismo, se asemeja a algunos de los resultados reportados en agosto del 2015 por el ministerio de salud del gobierno de Chile sobre esta tem atica, los cuales no han sido publicado en medios de divulgacion cientifica.34 Este estudio enfatiza el an alisis de las estimaciones de gastos en salud seg un deciles de gasto de gasto per c apita del hogar, las cuales no se han sido analizadas con anterioridad.

Fortalezas y limitaciones Este estudio tiene varias fortalezas: (i) se realiza a partir de una encuesta poblacional anonimizada y de alta aceptaci on general en Chile, con lo que el porcentaje de datos perdidos es virtual- mente irrelevante y se puede presuponer que las respuestas son en su mayor ıa confiables; (ii) la encuesta mantiene su forma de realizar preguntas y las posibles categor ıas de respuesta, haciendo altamente comparables los resultados entre un ae no y otro; (iii) el encuesta se completa a lo largo de un periodo de 12 meses y luego se estima el valor promedio para cada indicador de presupuesto y gasto, lo que reduce el riesgo de sesgo de informaci on; (iv) es el primer estudio en estimar gasto de bolsillo en tres modalidades distintas y estratificando por inequidad soci- oecon omica medida como quintil y decil de ingreso familiar.

Se reconocen como debilidades de este estudio: (i) el an alisis com- para tres bases de datos independientes entre s ı, en lugar de con- tar con datos longitudinales que tienen mayor poder de causalidad; y (ii) que coresponde a un estudio descriptivo que no busca establecer asociaciones significativas entre variables de inter es. Implicancias y Futura investigaci on Este estudio sugiere que el gasto de bolsillo en salud contin ua siendo alto en Chile entre los ae nos 2007 y 2012, pese a presentar leves disminuciones en algunos quintiles y deciles. En relaci on a medicamentos, los resultados concuerdan con una mayor cober- tura de medicamentos en el pa ıs en los ultimos ae nos.

Sin embargo, los resultados igualmente justifican que a un se requie- ren mejoras en los mecanismos de protecci on financiera en medi- camentos, en especial para el sector m as pobre. Estos resultados obtenidos orientan a sospechar que son los grupos m as ricos los que tienen acceso a mejores mecanismos de protecci on finan- ciera en medicamentos que los m as pobres, pero a su vez est an presentando mayor proporci on de gasto en salud por otras causas ajenas a medicamentos. Esto requiere de mejor comprensi on en nuestro pa ıs para desarrollar pol ıticas de protecci on financiera en salud cada vez m as integrales y equitativas.

Desde el ae no 2012, que corresponde al ultimo ae no de an alisis de este estudio, se han creado dos estrategias importantes que apuntan a pol ıticas de protecci on financiera en Chile. La primera es el Fondo de F armacos (FOFAR) que se dispuso a nivel de centros de salud para resolver su sostenido desabastecimiento de medicamentos. La segunda es la creaci on de un nuevo Fondo de Medicamentos de Alto Costo. Este fondo busca mitigar el gasto de bolsillo que pro- duce cat astrofe financiera en los hogares por medicamento.

Adem as de estos importantes avances, a partir de este estudio se puede proponer la evaluaci on y eventual mejora del plan actual de beneficios que cada canasta de patolog ıa GES dispone. Esta evaluaci on y mejora podr ıa ser parte de un proceso sistem atico de salud p ublica, para maximizar recursos limitados del sistema de salud frente a m ultiples necesidades de la poblaci on, preser- vando el principio de justicia y de reducci on de inequidades fin- ancieras en salud a lo largo del tiempo.

Nuevos estudios deben continuar monitorizando indicadores de gasto de bolsillo en general, por medicamentos y gasto 208 V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 1 7 ( 2 0 1 8 ) 2 0 2 2 0 9 catastr ofico, tanto para la poblaci on general como para los diver- sos grupos socioecon omicos que componen una naci on. A futuro se deben repetir estudios de este tipo en Chile, que permitan eval- uar el impacto de nuevas pol ıticas de protecci on financiera en salud en general y por medicamento en particular.

Estos estudios podr ıan ampliarse m as all a del gran Santiago, a todo el territorio nacional, y podr ıan incluir resultados por algunos subgrupos rele- vantes como hogares en pobreza multidimensional, hogares uni- parentales, hogares con pertenencia etnica, hogares rurales y hogares con migrantes internacionales, por mencionar algunos m as importantes. Acknowledgments Al Instituto Nacional de Estad ısticas INE de Chile. A todos quienes desarrollaron y participaron en las Encuestas de Presupuesto Familiar de Chile. R E F E R E N C E S [1] Aguilera X, Castillo-Laborde C, Ferrari MN-D, Delgado I, Ibae nez C. Moni- toring and Evaluating Progress towards Universal Health Coverage in Chile.

PLoS Medicine 2014;11(9):e1001676. [2] OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2000 - Mejorar el desempee no de los sistemas de salud. 2017; http://www.who.int/whr/2000/es/. Accessed 12-12-2017, 2017. [3] Becerril-Montekio V, JdD Reyes, Manuel A. Sistema de salud de Chile. Salud P ublica de M exico 2011;53:s132–42. [4] Cid Pedraza C, Prieto Toledo L. [Out-of-pocket health spending: the case of Chile, 1997 and 2007]. Revista panamericana de salud publica = Pan American journal of public health 2012;31(4):310–6. [5] Goic G A. El sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente. Vol 1432015. [6] Benavides P, Castro R, Jones I. Sistema p ublico de salud: situaci on actual y proyecciones fiscales.

2013; Direcci on de Presupuestos del Min- isterio de Hacienda. 2013; http://www.dipres.gob.cl/572/articles- 114714_doc_pdf.pdf. [7] Chile I. El sistema de salud chileno: or ıgenes, transformaciones y desaf ıos. 2016; http://www.isapre.cl/PDF/Informe%20Te%CC%81cnico_El% 20Sistema%20de%20Salud%20Chileno.pdf. [8] MINSAL. Algunos indicadores generales. Chile 2011-2013. 2013; http:// www.deis.cl/wp-content/uploads/2013/. [9] Torres A, Knaul F. Determinantes del gasto de bolsillo en salud e impli- caciones para el aseguramiento universal en M exico: 1992-2000. Calei- doscopio de la salud 2003: 209–25. [10] Titelman D, Cetr angolo O, Acosta OL.

Universal health coverage in Latin American countries: how to improve solidarity-based schemes. The Lancet 2015;385(9975):1359–63. [11] Xu K, Aguilar A, Carrin G, et al. Distribuci on del gasto en salud y gastos catastr oficos Metodolog ıa. Disscucion paper number 2. OMS; 2005. [12] Quezada Pee na C, Mue noz Avila D, Cueto Urbina A, Barraza S aez A. Reforma de Salud en Chile: Evaluaci on Garant ıa Expl ıcita en Salud Oral en Poblaci on de 60 Ae nos. International journal of odontostomatology 2013;7:319–26. [13] ¿Qu e sabemos del gasto de bolsillo en medicamentos en Chile? 2013. [14] Knaul FM, Wong R, Arreola-Ornelas H, Mendez O.

Household cata- strophic health expenditures: a comparative analysis of twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud Publica Mex 2011;53(Suppl 2): s85–95. [15] salud Sd. Garant ıas Expl ıcitas en Salud AUGE-GES. http://www.super- salud.gob.cl/difusion/572/w3-propertyvalue-3130.html. [16] Cid C. Sistematizaci on De Las Metodolog ıas De Medici on Del Gasto De Bolsillo En Salud y Propuesta Metodol ogica Para Chile. 2013. [17] Andaur R, Cienfuegos J, Garc ıa J. Politica nacional de medicamentos: Una hoja de ruta hacia el acceso, calidad y uso racional. 2014. [18] Espinoza MA, Cabieses B. Equidad en Salud y Evaluaci on de Tecnolog ıas Sanitarias en Chile.

Revista m edica de Chile 2014;142:45–9. [19] INE. VII EPF Encuesta de presupuestos familiares: Manual del usuario de la base de datos. http://historico.ine.cl/epf/VII/documentacion.php. INE; 2013. [20] INE. VII EPF Encuesta de presupuestos familiares: Resultados. http://histor- ico.ine.cl/epf/VII/documentacion.php2013. [21] Rogers J, Gray M. CE Data: Quintiles of Income versus Quintiles of Out- lays. Monthly Labor Review 1994;118(8). [22] INE. VII EPF Encuesta de presupuestos familiares: Metodolog ıa. http://histor- ico.ine.cl/epf/VII/documentacion.php2013. [23] Riggs KR, Buttorff C, Alexander GC. Impact of out-of-pocket spending caps on financial burden of those with group health insurance.

Journal of general internal medicine 2015;30(5):683–8. [24] Golberstein E, Gonzales G. The Effects of Medicaid Eligibility on Mental Health Services and Out-of-Pocket Spending for Mental Health Serv- ices. Health services research 2015;50(6):1734–50. [25] Onwujekwe O, Hanson K, Ichoku H, Uzochukwu B. Financing incidence analysis of household out-of-pocket spending for healthcare: getting more health for money in Nigeria. The International journal of health planning and management 2014;29(2):e174–85. [26] Shen YC, McFeeters J. Out-of-pocket health spending between low-and higher-income populations: who is at risk of having high expenses and high burdens. Medical care 2006;44(3):200–9.

[27] Ziller E, Coburn A, Yousefian A. Out-Of-Pocket Health Spending And The Rural Underinsured. Health Affairs 2006;25(6):1688–99. [28] Busch SH, Golberstein E, Meara E. ACA dependent coverage provision reduced high out-of-pocket health care spending for young adults. Health affairs (Project Hope) 2014;33(8):1361–6. [29] Goldman DP, Zissimopoulos JM. High out-of-pocket health care spend- ing by the elderly. Health affairs (Project Hope) 2003;22(3):194–202. [30] Karaca-Mandic P, Yoo SJ, Sommers BD. Recession led to a decline in out-of-pocket spending for children with special health care needs. Health affairs (Project Hope) 2013;32(6):1054–62.

[31] Ali MM, Chen J, Mutter R, Novak P, Mortensen K. The ACA's Dependent Coverage Expansion and Out-of-Pocket Spending by Young Adults With Behavioral Health Conditions. Psychiatric services (Washington, D.C.). 2016;67(9):977–82. [32] Meraya AM, Raval AD, Sambamoorthi U. Chronic condition combina- tions and health care expenditures and out-of-pocket spending burden among adults, Medical Expenditure Panel Survey, 2009 and 2011. Pre- venting chronic disease 2015;12:E12. [33] Richards MR, Marti J. Heterogeneity in the smoking response to health shocks by out-of-pocket spending risk. Health economics, policy, and law 2014;9(4):343–57. [34] MIDESO.

Informe Final Gasto Catastr ofico y de Bolsillo en Salud para el per ıodo. 2015; http://desal.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/05/ ESTUDIO-GASTO-CATASTROFICO_final-nueva-infograf.pdf. V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 1 7 ( 2 0 1 8 ) 2 0 2 2 0 9 209 View publication stats