Cuestiones clave sobre la técnica psicoanalítica en niños y adolescentes

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CUESTIONES ACERCA DE LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA CON NIÑOS Y ADOLESCENTES 7º Jornada Interna de Psicoanálisis de Niños y Adolescentes Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados Panel: "Diagnóstico: Una Perspectiva Metapsicológica" Silvia Bleichmar 2 de julio de 1988 Que el diagnóstico no debe operar en el analista como una nomenclatura, como la instalación de un sistema de encasillamientos que reasegurando contra la angustia frente a lo desconocido haga desaparecer al sujeto que consulta en el rubro que lo cosifica, no es algo que considere hoy el eje de mi exposición.

Hemos recorrido un camino suficientemente largo desde los años sesenta en el cual se propiciara lo que entonces se llamó el retorno a Freud como para que venga a repetir ante ustedes enunciados suficientemente conocidos. De hecho, el trabajo psicoanalítico responde a una metodología que no es muy distante de aquella con la cual se despliega una sesión analítica: no se trata tanto de repetir lo ya sabido sino de enmarcar las incógnitas que nos lanzan en un proceso espiralado a la búsqueda de nuevas respuestas.

La teoría no opera entonces como un sistema de contracargas masivas, como un rellenamiento de todos los poros por los cuales lo desconocido se cuela, sino como un sistema de simbolizaciones siempre abierto, como un sistema que inaugura nuevas posibilidades de aproximación a lo real, de cercamiento de lo real, y en su proceso espiralado va realizando, al igual que el sujeto psíquico que simboliza, que autosimboliza sus incógnitas, repeticiones y aperturas. Y bien, de hecho, nuestro problema se plantea, tanto en el psicoanálisis de niños como en el psicoanálisis en general, del lado de la construcción de una teorética.

Una teorética implica un procesamiento clínico que se vea sometido permanentemente a la revisión de las premisas teóricas que lo rigen, y una elaboración teórica que dé cuenta tanto de los avances como de los impasses a los cuales la clínica nos somete.

Una teorética es una proposición teórico-clínica, está más cerca de una praxis que de una práctica, dado que esta última se reduce a la puesta en acto de lo ya conocido, mientras que la clínica no es mera aplicación de la teoría, ni la teoría simple resumen de la práctica (entre estas dos vertientes se ha deslizado la permanente disociación entre clínicos y teóricos que tantas dificultades ha producido no sólo en nuestro quehacer sino en los modos de transmisión y del conocimiento analítico). Para que la teoría pueda ser trabajada –retomando la fecunda propuesta formulada por Jean Laplanche hace ya varios años-, es necesario que nuestros enunciados no sean transmitidos como conclusiones.

¿Implica ello que seremos sometidos a la duda metódica de todo lo que digamos, que una pseudo modestia nos guíe en nuestras exposiciones y nos imposibilite sacar conclusión alguna? Evidentemente no se trata de eso. Se trata de dejar entrever, en nuestro recorrido, en nuestras exposiciones (en las cuales exponemos y "nos exponemos"), la forma en que procesamos conocimientos y permitir al otro acompañar nuestro encaminamiento, de modo tal que no se vea obligado ni con derecho a discutir conclusiones, a suplantar una conclusión por otra, sino a revisar, junto a nosotros mismos, tanto las premisas como las conclusiones que de ellas se derivan.

Esto implica, por parte del interlocutor, tanto un derecho como una obligación. Esto rompe, si ustedes quieren, con el supuesto democratismo que llevaría a la imposibilidad de diálogo, democratismo que podría ser formulado, tal vez de manera algo esquemática del modo siguiente: ¿Ah, usted piensa eso? Y bien, yo pienso esto otro. Usted tiene derecho y yo también.

Digo que este es un pseudo democratismo porque anula toda posibilidad de diálogo, porque encierra a cada interlocutor en sus propias certezas, porque plantea la ciencia como una hermenéutica, un sistema interpretativo subjetivo (¿por qué no delirante?) en el cual cada uno tiene derecho a decir lo que quiere, y por supuesto, eso da derecho al otro a no verse obligado a responder. Es en el marco de este deseo de diálogo que expongo hoy entonces el tema que debo desarrollar, y para hacerlo debo dejar jugar mis presupuestos teóricos y hacerlos partícipes de un recorrido.

En primer lugar, como lo he formulado en diversos trabajos, y en forma sistemática en algunos capítulos de mi libro, he tomado partido por un eje teórico freudiano que podríamos desplegar sucintamente en dos direcciones para el tema que nos ocupa. En primer lugar, que el inconsciente no es un existente desde los orígenes, sino el producto de un complejo sistema de metabolizaciones simbólicas que se constituye en el interior de las relaciones sexualizantes y de prohibiciones que instaura la estructura del Edipo.

En segundo lugar, que es en el marco de la tópica psíquica, definida por juegos de instancias en conflicto, donde el síntoma se instaura y cobra valor simbólico en tanto conflicto intrapsíquico, es decir inter-sistémico. ¿Cuál sería el valor, y de qué modo se pondrían en juego estas premisas no sólo en el diagnóstico, sino en las conclusiones que de este se derivan, fundamentalmente criterios de analizabilidad y estrategias acordes? El deslinde diagnóstico que propongo reproduce y amplía una preocupación expresada por Freud en diversos momentos de la obra, pero que encuentra, en mi opinión, expresión paradigmática en la diferencia entre neurosis de transferencia y neurosis narcisísticas.

Metodológicamente, observemos que esta diferenciación sería imposible de ser pensada antes del descubrimiento de la operancia de la transferencia como actualización de la neurosis infantil en el interior del proceso de la cura. Esto para señalar que Freud mismo es llevado por su propio descubrimiento a circunscribir un campo que define criterios de analizabilidad. Criterios de analizabilidad que, indudablemente, mantienen su vigencia, lo cual no invalida el hecho de que busquemos, en el marco del conocimiento psicoanalítico, formas de operar, revisiones teórico-técnicas que nos permitan iniciar el proceso de la cura cuando las condiciones para un análisis aún no se han efectuado.

Digo aún no se han efectuado y subrayo el hecho de que estas modalidades de operancia analítica serían, en el caso del análisis de niños, el prerrequisito para fundar las condiciones de análisis, es decir para que el sujeto transite de formas pre-neuróticas a modalidades neuróticas en su funcionamiento. Explorar las condiciones del psiquismo de constituir una neurosis de transferencia, luego de haber hecho la cuidadosa diferenciación entre transferencias (de cargas) y neurosis a transferencia, es decir capaz de constituir bajo modalidades transferenciales el proceso de la cura, es parte del diagnóstico de analizabilidad que hoy tenemos posibilidades de establecer.

Pero es necesario para ello dejar establecida una orientación teorética que, considerando al inconsciente como fundado y no como existente desde los orígenes, nos permita cercar los indicios de su existencia a través de la operancia de la represión originaria. Trastorno y síntoma, metapsicológicamente diversos Vuelvo entonces a la ubicación tópica del conflicto en el marco del proceso diagnóstico.

He diferenciado en mis trabajos entre dos modalidades de emergencia de signos patológicos: trastorno y síntoma; signando la diferencia entre ambos por el abordaje de un síntoma como formación del inconsciente, es decir como producto transaccional sólo posible de ser cercado a partir de la existencia de los mecanismos que en él operan existiendo el clivaje del aparato psíquico que lo funda en el momento de instauración de la represión originaria.

Ello quiere decir, en primer lugar, que para que el síntoma se constituya como tal debe no sólo expresar una inlograda satisfacción pulsional, sino que sea el sujeto mismo (sujeto del yo), quien lo rehúse a una parte clivada de sí mismo que se ha tornado extraña y "pulsante". El síntoma es algo entonces que se produce en forma intrasubjetiva, no direccional, no dirigida a algún otro (a lo sumo el beneficio, o la ganancia secundaria adquieren direccionalidad, pero son "secundarios", no primarios, no forman parte de la constelación central del síntoma).

El trastorno, por su parte, es la emergencia en lo manifiesto de un conflicto en el marco de lo que he denominado tópica intersubjetiva, es decir en el interior de las relaciones primordiales con el semejante, en los momentos previos a la instauración de la neurosis infantil. ¿Cuál es el objetivo de este ordenamiento, en principio, y cómo cercar los índices que nos permiten hablar de neurosis de infancia? Considerado el niño como sujeto en estructuración, es inevitable que la iniciación de un proceso analítico que tenga como eje el develamiento del inconsciente y su perlaboración no puede instalarse antes de que el inconsciente haya encontrado un lugar definitivo en la tópica psíquica.

Es el hecho de la instalación de la neurosis de infancia, en la cual las imagos primordiales omnipotentemente satisfactorias han caído al fondo del inconsciente, lo que posibilita al niño la instalación de una neurosis "a transferencia", es decir con capacidad de transferir y de producir por ende en el proceso de la cura una "neurosis de transferencia", volviendo a los ejes ya señalados. Pero la respuesta a ello no está en el síntoma mismo. Más aún, no se trata de que el diagnóstico nos proporcione los índices histéricos u obsesivos el eje central que nos ocupa.

La dominancia histérica u obsesiva se inscribe en el interior de una definición previa: nos regimos, en el diagnóstico que efectuamos en la clínica de niños, por la búsqueda de los índices de funcionamiento psíquico que nos permitan detectar la operancia de un funcionamiento neurótico, considerada la neurosis como el fracaso de las simbolizaciones, o autosimbolizaciones, mediante las cuales el sujeto ha logrado habérselas con el conflicto psíquico.

Pero ello implica, entonces, que el funcionamiento neurótico se instale en el marco de un psiquismo capaz de producir simbolizaciones que podríamos, por jugar, denominar "normóticas" (conflictos cuya dinámica y tópica no excede una economía que logra el mantenimiento de regulaciones intersistémicas sin empobrecimiento y con apertura a simbolizaciones siempre abiertas, es decir sublimatorias). Si el inconsciente no existe desde los orígenes, sino que es el producto de una fundación cultural en el marco de relaciones sexualizantes y prohibiciones constituidas en el seno de la estructura edípica, el diagnóstico debe cercar los indicios de su funcionamiento y existencia.

En un pequeño texto que precede el primer capítulo de "Lo Inconsciente", Freud hace una diferencia entre la existencia del inconsciente en tanto tal y su conocimiento. No conocemos al inconsciente en sí mismo, sino a través de sus derivados, de sus productos: retoños de lo reprimido, formaciones de lo inconsciente. El párrafo es relevante: diferencia, por un lado, el conocimiento del inconsciente del inconsciente en tanto tal, como objeto (lo que se ha dado en llamar "el realismo del inconsciente"). Es a través del proceso secundario que aprehendemos el inconsciente.

Es también, en la clínica de niños, a través de cercar los índices de funcionamiento del proceso secundario, que obtenemos la garantía de existencia del inconsciente como tal para derivar a partir de ello la emergencia del conflicto neurótico.

Esto quiere decir que, en mi práctica, considero central el relevamiento de los índices de operancia del proceso secundario: la vigencia del no y del sí (en tanto sintagmas y en tanto valor posicional del sujeto, tal como se definieran en el texto de La Negación), la existencia de la lógica del tercero excluido y, fundamentalmente, la instalación del lenguaje como sistema de representación –palabra, es decir en su valor comunicacional, abierto al código y al referente.

Es esta última diferencia, central en mi opinión, entre el lenguaje como representación- palabra y la reinscripción del mismo como representación-cosa (lenguajera o no, degradada de su función significante, cerrado a la comunicación e inscripto en la pura singularidad de lo vivencial-histórico del sujeto), la que inaugura una diferencia esencial en el proceso diagnóstico.

Ella parte, centralmente, de la recuperación del status del lenguaje en el aparato psíquico tal como Freud lo formulara, y se inscribe en los desarrollos propuestos por Jean Laplanche en sus intentos por diferenciar de la homotecia estructuralista el discurso-deseo de la madre y la instalación de representaciones lenguajeras en el inconsciente infantil. Ella pone a jugar, al mismo tiempo, un recurso técnico decisivo que he adoptado como elemento central del proceso diagnóstico: la historia del niño, contada por la madre, en presencia del hijo, permitiendo ubicar las relaciones entre traumatismo y estructura en su valor significante.

Reubicación del discurso parental en el proceso diagnóstico Creo necesario detenerme, entonces, en lo que se ha dado en llamar ubicación de los padres en el proceso diagnóstico. ¿Será desde el discurso de la madre que encontraremos las determinaciones del síntoma, como ha pretendido una cierta corriente dentro del lacanismo cuyo representante máximo es posiblemente Maud Mannoni? ¿Será dejando a los padres afuera, a partir de considerar un sujeto que se despliega genéticamente, que se desarrolla como si estuviera enrollado en un preformado bien o mal constituido, y cuya singularidad es innata y, por qué no, biológicamente determinada?

Es evidente que ninguna de estas opciones es, en mi opinión, ni correctas teóricamente ni satisfactorias clínicamente. Recuperar la singularidad fantasmática (abandonada junto a cierto prejuicio antikleiniano que ha llevado a una severa parálisis en el psicoanálisis de niños) y reinscribirla en la constelación edípica conceptualizada como estructura fundante a partir del psicoanálisis francés contemporáneo (cuya inauguración corre por cuenta de Jacques Lacan, reificada en muchos casos y en la cual el niño se ha diluido dejándonos despojados de un campo específico en el cual operar) lo considero hoy una tarea central del psicoanálisis de niños.

Pero no se trata de juntar eclécticamente Klein con Lacan, ni Winnicott con Mahler y Piera Aulagnier, como ciertas modas propiciarían. Esto implica un verdadero "hacer trabajar la teoría", es decir jugar en los presupuestos que determinan cada opción teórica para que en el marco de sus mismas contradicciones que chirrían, las llevemos más allá, o en algunos casos más acá, de lo que ellas mismas propusieron. Si hay algo que resulta empobrecedor en psicoanálisis es la repetición de fórmulas vacías en las cuales desaparece la singularidad histórica del sujeto en cuestión.

Esta repetición de fórmulas no sólo no posibilita la ampliación de la comprensión de un material clínico, sino que, en general, actúa como un obturador de las preguntas que se hace el analista. Es como si todos los días tuviéramos que brindar batalla contra una especie de causalidad lineal que retorna desde las diversas posturas teóricas: "este niño no puede aprender porque no pudo constituir espacios simbólicos transicionales que posibiliten la salida del objeto materno concreto"… o "este niño es enurético porque expresa de ese modo su imposibilidad de responder a las exigencias paternas"…

o "esta niña no juega con otros niños porque se niega a abandonar los residuos narcisístico-especulares que la constituyen"… o aún: "es su protesta ante la separación de los padres lo que se expresa en esta imposibilidad de ir a la escuela". Verdades parciales en muchos casos, que al constituirse como una totalidad verdadera producen inevitablemente una imposibilidad de encontrar las determinaciones histórico singulares del niño en cuestión: ¿Y por qué ante una separación de los padres una dificultad para ir a la escuela y no otro tipo de síntoma?

¿Y por qué esta madre, que ha tenido otros hijos sin trastornos de aprendizaje, instaura con este hijo un vínculo narcisista que no le permite al niño salir del atrapamiento originario? Podríamos someter a caución cada una de las fórmulas enunciadas en el caso clínico concreto que abordamos sin que perdieran, en muchos casos, el carácter de verdad parcial que encierran. Lo que las transforma en erróneas es el hecho de no poder encontrar las determinaciones inter-subjetivas que en el ordenamiento generacional precipitan una fantasmática intrasubjetiva en el niño que por ellas se ve acosado.

No hay causalidad lineal entre el acontecimiento y el síntoma, como tampoco lo hay entre la estructura del Edipo y la emergencia de una modalidad específica de funcionamiento en el sujeto que en ella está inserto. Esto quiere decir que entre el acontecimiento y el síntoma, entre la estructura del Edipo y la constitución psíquica infantil, se producen complejos procesos de metabolización que dan lugar a formas fantasmáticas específicas de instalación de los sistemas deseante y defensivos.

La presencia de los padres en el proceso diagnóstico nos trae, a través de un discurso por el cual se filtra la historia traumática en el marco de los sistemas deseantes originarios, la posibilidad de rastrear los determinantes y su modalidad de inscripción en el niño. Esto implica que los padres nos aportarán tanto la historia significante como los vacíos traumáticos que esta historia deja colar en sus intersticios.

Y para ello partimos de otra premisa teórica: los padres, en tanto sujetos de inconsciente, no pueden dar a un analista de niños razón inmediata de sus propios deseos, en la medida en que sus propios enigmas son los que criban constantemente la crianza del hijo y lo someten a mensajes enigmáticos cuyo sentido los padres mismos desconocen. El hecho de que la madre de una niñita de cuatro años que consulta se sienta, ante la hostilidad de su propia hija, "la madre más mala del mundo", no puede ser rellenado con una formulación acerca de la estructura narcisista-melancólica de la madre.

Debe ser comprendida en la singularidad que la marca como producto de un conflicto entre sus propios deseos hostiles hacia su propia madre, deseos reprimidos en tanto pulsionales e inscriptos en su propia historia edípica, y la forma en que esta hija singular se instala en la serie de las generaciones. El diagnóstico es, entonces, no sólo una "exploración" del niño, sino un proceso de simbolizaciones que se ventilan en los vínculos primordiales con las figuras originarias que participan de este proceso.

Una frase oportunamente formulada a la madre o al padre de un niño en el momento oportuno, en la cual se reformule de un modo continente y sin punición el entramado en el cual se teje la posición que ha ocupado el hijo en su propia historia puede tener un valor simbolizante que, -sin por ello inmiscuirse en los meandros inconscientes de la madre, sin salvajismo interpretativo- abra las posibilidades de una reflexión de nuevo tipo. Esto implica, por supuesto, que el analista se quite tanto del lugar del consejero como de una abstinencia mortífera que despoja a la madre de un espacio donde abrirse a nuevas posibilidades de repartición de las cargas fijadas en sus propios fantasmas mortíferos.

Los límites de la intervención del analista de niños, respecto a los padres, tanto en el proceso diagnóstico como en el análisis en general, está fijado por el carácter simbolizante de sus intervenciones, por su capacidad de encontrar nuevas modalidades de verbalización de los nudos que fijan al niño a los fantasmas edípicos de sus propios padres (con sus padres originarios), están marcados, por último, por su capacidad de ayudar a los padres a cumplir lo que se ha dado en llamar la función imposible de ser padres sin por ello acosarlos a realizar las tareas para las cuales se ven imposibilitados. Los padres acuden a la consulta porque en su imaginario "no saben qué hacer".

Lo que no saben, es que aún cuando supieran qué es lo que deben hacer, seguirían desconociendo lo que desde sí mismos se lo impide, es decir el hecho de que son sujetos de su propio inconsciente. Esta es la posición del analista de niños en relación a los padres: darles una ubicación que restituya a cada uno en su función de sujeto "supuesto saber", y no de amo absoluto del saber. ¿Qué buscamos, entonces, a través del proceso diagnóstico?

En primer lugar, señalé la diferencia entre síntoma y trastorno y mi intención es volver a una pregunta que ha definido toda mi búsqueda originaria en el proceso diagnóstico a partir del concepto de clivaje y de la instauración de la represión originaria: quién sufre y por qué. El sufrimiento psíquico en tanto sufrimiento neurótico debe hacernos volver a ciertas premisas fundamentales del psicoanálisis: no hay sufrimiento neurótico si no hay un sistema que pague el precio del sufrimiento porque otro sistema goza.

Es decir, no hay sufrimiento neurótico sin fantasma deseante reprimido, y es el complejo juego de las relaciones inter-sistémicas entre deseo y defensa, como cargas y contracargas, lo que definirá la emergencia específica de la elección sintomal. De ahí que, desde la perspectiva mediante la cual yo abordo el diagnóstico deba, en principio, explorar la constitución del aparato psíquico, su capacidad de producir formaciones del inconsciente y tomar en cuenta las modulaciones con las cuales el proceso secundario me permite rastrear la existencia del inconsciente en tanto reprimido.

Es esta modalidad de abordaje la que permite diferenciar entre síntoma y trastorno y, a partir de ello, elegir la estrategia terapéutica adecuada, es decir decidir entre un análisis, una psicoterapia analítica de binomio, o las formas de incluir mediante entrevista a los padres, es decir qué frecuencia, de qué modo, etc. En segundo lugar, debo abordar mínimamente el orden de determinación sintomal, es decir las inscripciones histórico singulares que producen hoy esta emergencia.

Si en el primer caso he realizado un corte que podemos llamar sincrónico, del aparato psíquico, en este caso la diacronía se inscribe a través del discurso de la madre que contará la historia del niño en su carácter tanto traumático como significante. Ello implica una premisa técnica de la cual ya he dado cuenta en páginas anteriores: la entrevista madre-hijo con objeto de tomar la historia. Una pregunta puede surgir en este momento en mi interlocutor: ¿por qué con la madre y no con ambos padres?

Porque parto de la idea de que es la función materna en su carácter sexualizante y narcisizante la que define las modalidades de instalación de la represión originaria y por ende de las renuncias al autoerotismo que constituye lo que Laplanche ha llamado "los fondos del inconsciente". El pasaje del real materno como cuerpo erógeno a sus mediaciones simbólicas es premisa de las representaciones simbolizantes (retoños de lo reprimido) que puede abrir el camino a las formaciones neuróticas. Si este pasaje no se produce, el sujeto se verá capturado en las redes de la psicosis o de la perversión.

En tercer lugar, y a partir de estas premisas, la exploración de las formaciones simbólicas que abren el camino a las sublimaciones, entendidas como posibilidad de pasaje des-sexualizado de un sistema a otro, es decir de aprehensión libidinal del mundo bajo modalidades de goce que no se resuman y fijen a lo autoerótico primordial.

Lo infantil, en sentido estricto, abarca ese tiempo en el cual el sujeto psíquico se constituye, pasando de la pulsación originaria que lo constituye como sujeto sexual en el interior del vínculo primordial con la madre a la represión de sus representantes y a las identificaciones que culminan en la instauración de esa formación paradigmática de cultura que es el superyó. Son las modalidades históricas singulares de esta constitución las que abordamos en el diagnóstico, para a partir de ello definir nuestras estrategias terapéuticas. Por eso es que bordeamos, permanentemente, las fronteras de la psicosis infantil.

Y es nuestra responsabilidad saber que del afinamiento de nuestros conocimientos, depende, en muchos casos, evitar la muerte psíquica a la cual tantos seres humanos se ven arrojados. Podemos entonces recuperar la metáfora médica para subrayar que estos conocimientos evitarán que, reproduciendo los traumatismos originarios, sometamos a los niños a un despedazamiento innecesario, y seamos capaces de utilizar un instrumental que si debe hacer incisiones, tenga siempre a mano el hilo adecuado para suturar, re-tejer, re-simbolizar, los inevitables cortes que inaugura.