Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau

I 0 flashcards i 18 preguntes més al document.

Text del document

APUNTS ODONTOLOGIA PREVENTIVA I COMUNITÀRIA Grau en Odontologia Universitat de Barcelona AprenAI 2026-2027 Apunts complets d'Odontologia Preventiva i Comunitària de la UB: epidemiologia oral, índexs CAO i CPI, fluoruració, cariologia, ICDAS II i salut pública.

APREN.AI Índex Epidemiologia en salut oral 1 Fonaments i dissenys d'estudis Fonaments històrics i concepte d'epidemiologia Eixos i objectius en salut pública oral Classificació i taxonomia dels dissenys d'estudi Mesura de variables i propietats dels índexs epidemiològics 2 Índexs de càries i salut periodontal Requisits dels índexs epidemiològics orals Índexs de càries dental Índexs d'higiene oral i càlcul Índex gingival i les dents de Ramfjörd Índexs periodontals comunitaris (CPITN i CPI) 3 Fluorosi, defectes de l'esmalt i maloclusió Etiopatogènia i caracterització de la fluorosi dental Índex de fluorosi de Dean Índex de Thylstrup i Fejerskov (TF) Índex de defectes del desenvolupament de l'esmalt (DDE) Avaluació de la maloclusió: índexs DAI i OMS 4 Odontologia basada en l'evidència — Metodologia i lectura crítica Fonaments i evolució del model de decisió clínica El cicle metodològic de l'OBE i l'estructura PICO Estratègia de cerca bibliogràfica: fonts primàries i secundàries Jerarquia de l'evidència científica: de l'experiment bàsic a la metaanàlisi Lectura crítica de la literatura mèdica i avaluació segons dissenys 5 Etiopatogènia de la càries — Biofilm, microbiota i mecanismes fisicoquímics Diferenciació dels dipòsits sobre la superfície dental Formació i maduració de la placa bacteriana Microbiologia cariogènica i sistemes de transport glucídic Hipòtesi de la placa ecològica Models etiopatogènics i dinàmica de la balança de càries Mecanismes fisicoquímics: pH crític i dinàmica mineral Paper protector de la saliva 6 Control mecànic i químic del biofilm — Tècniques, dispositius i antisèptics Control mecànic del biofilm oral Abrasivitat dels dentifricis i lesions derivades Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 1 Control químic del biofilm: requisits dels antisèptics La clorhexidina com a antisèptic patró Altres agents químics i comparativa 7 Profilaxi professional i manteniment en la consulta dental Fase d'avaluació inicial: anamnesi i examen clínic Revelat de biofilm i moment clau de la motivació Instrumentació mecànica: eliminació de placa, càlcul i tincions Polit dental selectiu de superfícies i espais interproximals Finalització de la sessió: tractaments preventius i pauta de manteniment 8 Fluor en odontologia preventiva — Farmacocinètica, fluoració de l'aigua i sistemes comunitaris Propietats químiques i distribució en la natura Farmacocinètica del fluor: absorció, distribució i excreció Fluoració de l'aigua de consum públic Vehicles sistèmics alternatius i suplements orals 9 Fluor tòpic i pautes d'administració clínica i domiciliària Mecanismes d'acció del fluor tòpic en l'esmalt Fluor d'aplicació professional a la clínica dental Fluor d'autoaplicació: dentifricis i col·lutoris 10 Dieta, nutrició i salut oral — Cariogenicitat i edulcorants Bases biològiques: dieta, cariogenicitat i erosió Evidència epidemiològica: de Vipeholm a la corba de Sheiham Avaluació clínica de la dieta del pacient Substituts del sucre i edulcorants: cariogenicitat i seguretat Mesures preventives i consell dietètic integral 11 Diagnòstic de càries — Llindars clínics, examen visual-tàctil i mètodes auxiliars Dinàmica dels teixits durs i el model de l'iceberg de Pitts Divergència entre el llindar epidemiològic i el clínic Sistemàtica de l'examen visual-tàctil i iatrogènia de la sonda afilada Semiologia de la lesió de taca blanca i diagnòstic de la càries radicular Mètodes auxiliars de diagnòstic 12 Sistema ICDAS II — Codificació i decisions terapèutiques Fonaments i abast del sistema ICDAS II Protocol clínic d'exploració visual Estructura de doble dígit: restauracions i segellats (primer dígit) Codificació de la càries coronal en esmalt i dentina (segon dígit) Càries secundària i avaluació d'activitat de la lesió Codificació de la càries radicular segons l'ICDAS Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 2 Correspondència internacional i presa de decisions terapèutiques 13 Avaluació del risc individual de càries — Models Cariogram i CAMBRA Concepte i fonaments de l'avaluació del risc de càries Etiologia multifactorial: balança patològica i indicadors clínics Proves complementàries salivals i recomptes microbiològics Models informàtics i de consens: Cariogram, CAMBRA i Caries Risk Semaphore 14 Selladors de fosses i fissures i tractament no invasiu de la càries Bases biològiques de la susceptibilitat oclusal Evolució històrica i mecanisme d'adhesió Materials segelladors: resines versus ionòmers de vidre Protocol clínic operador per a segelladors de resina Efecte sobre lesions incipients i seguretat biològica Criteris d'indicació clínica i programes comunitaris 15 Epidemiologia de les malalties periodontals i pacient de risc Anatomia periodontal bàsica: protecció i inserció Gingivitis enfront de periodontitis: límit biològic i pronòstic Registres epidemiològics: exploració periodontal bàsica Epidemiologia a Espanya: l'Enquesta de Salut Bucodental 2015 Etiologia i factors de risc del pacient periodontal Interrelació amb condicions sistèmiques: diabetis i malalties cardiovasculars 16 Lesions dentals no carioses — Desgast dental i traumatologia oral Classificació i etiopatogènia de les formes de desgast dental Erosió dental: etiopatogènia, fonts d'àcid i manifestacions clíniques Monitorització clínica mitjançant l'índex BEWE i maneig professional Epidemiologia i factors de risc dels traumatismes dentals Atenció d'urgència de les lesions traumàtiques: intrusió i avulsió dental Prevenció primària de traumatismes esportius mitjançant protectors bucals 17 Càncer oral i tabaquisme — Epidemiologia, prevenció i cessació tabàquica Epidemiologia i impacte sistèmic del tabaquisme Fisiopatologia de la combustió i repercussions bucodentals Protocol clínic de cessació tabàquica a la consulta dental Epidemiologia del càncer oral i orofaringi Factors etiològics i sinergisme carcinogènic Prevenció, lesions precanceroses i algoritme d'actuació 18 Odontologia comunitària — Determinants de la salut i estratègies preventives Fonaments i camps disciplinaris de l'odontologia comunitària Estratègies preventives de Geoffrey Rose: alt risc enfront de poblacional Determinants socials de la salut i límits del victim blaming Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 3 Enfocament dels factors de risc comuns i teoria del capital social 19 Educació per a la salut oral — Models, mètodes i planificació comunitària Fonaments i evolució de l'educació per a la salut oral Determinants interns i ambientals del comportament Piràmide de retenció i mètodes directes de comunicació Mètodes indirectes i mitjans de comunicació de masses Àmbits d'actuació i planificació comunitària escolar 20 Resum per repassar Epidemiologia oral i dissenys d'estudi Índexs epidemiològics orals Cariologia, diagnòstic i avaluació de risc Maneig preventiu, químic i fluoroprofilaxi Desgast dental, traumatismes i càncer oral Cronologia clau en odontologia preventiva Solucions de les preguntes de repàs Aquests apunts poden contenir errors o omissions.

Són un material de suport i no substitueixen el temari oficial ni el professorat: contrasta la informació important.

Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 4 1 Fonaments i dissenys d'estudis EN ACABAR SABRÀS Distingir les contribucions històriques de Snow i McKay a l'epidemiologia moderna i oral Classificar els estudis biomèdics segons la seva finalitat, seqüència temporal, cronologia i assignació de factors Diferenciar els conceptes de prevalença i incidència en la valoració comunitària de malalties orals Identificar les propietats psicomètriques essencials dels índexs epidemiològics i la necessitat de calibració PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 1 Per què un dentista comunitari avalua grups de població sencers en lloc de tractar exclusivament pacients individuals a la clínica?

L'epidemiologia constitueix la disciplina fonamental de la salut pública oral destinada a comprendre la distribució de les patologies bucals en la comunitat i orientar la presa de decisions clíniques i preventives.

Epidemiologia en salut oral 1 Fonaments i dissenys d'estudis 2 Índexs de càries i salut periodontal 3 Fluorosi, defectes de l'esmalt i maloclusió Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 5 ESQUEMA Estructura de l'epidemiologia i dissenys d'estudi Fonaments històrics i concepte d'epidemiologia L'epidemiologia és l'estudi ordenat de la distribució, la freqüència i els determinants de les malalties o estats de salut en col·lectius humans, on la unitat d'interès fonamental és el grup poblacional i no l'individu aïllat.

Diverses fites històriques han consolidat el mètode epidemiològic contemporani: John Snow, reconegut com el pare de l'epidemiologia moderna, va investigar el brot de còlera a Londres cartografiant els casos domiciliaris fins a identificar com a font d'infecció una bomba pública d'aigua a Broad Street, ordenant-ne la clausura per aturar la transmissió. Ignaz Semmelweis va demostrar que el simple rentat de mans pel personal mèdic reduïa dràsticament la mortalitat maternal per febre puerperal. Louis Pasteur va consolidar la teoria germinal de la malaltia infecciosa establint els microorganismes com a causa necessària.

Robert Koch va aïllar i analitzar els agents causals de l'àntrax i la tuberculosi.

En l'àmbit odontològic, Frederick McKay (1874-1959) va observar taques marrons a l'esmalt dels habitants de Colorado i va demostrar que la causa d'aquesta alteració (la fluorosi dental; vegeu Epidemiologia oral Estudi de patologies orals en grups Bases històriques Fites de Snow, McKay i Semmelweis Eixos d'estudi Freqüència, distribució i determinants Dissenys d'investigació Classificació segons paràmetres metodològics Segons finalitat Descriptius o analítics Segons temporalitat Transversals o longitudinals Segons assignació Observacionals o experimentals Mètriques i índexs Prevalença, incidència i propietats Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 6 «Epidemiologia en salut oral — Fluorosi, defectes de l'esmalt i maloclusió») radicava en una concentració excessiva de fluor en les aigües de proveïment públic.

PER RECORDAR-HO Snow va fundar el mètode epidemiològic retirant la manovella d'aigua de Broad Street; de manera semblant, McKay va descobrir la fluorosi dental associant l'aigua comunitària amb les taques marrons dentals. COMPROVA-HO 2 Quina és la unitat bàsica d'anàlisi en una recerca epidemiològica a diferència de la pràctica clínica convencional? Eixos i objectius en salut pública oral L'activitat epidemiològica oral pivota al voltant de tres eixos d'estudi: 1. Quantificar la freqüència i magnitud amb què apareix una malaltia oral. 2. Descriure la distribució dels processos patològics (qui emmalalteix, quan es produeix i en quins llocs geogràfics). 3.

Identificar els determinants biològics, ambientals, conductuals i hereditaris relacionats amb aquestes condicions. Aquests eixos permeten establir els objectius operatius de la disciplina: Descriure la magnitud i el patró de distribució de les malalties orals i els seus factors associats. Esbrinar la relació etiològica dels processos orals. Identificar tant factors de risc com elements protectors en grups vulnerables. Investigar la història natural de la malaltia i determinar-ne el pronòstic. Avaluar l'eficàcia de noves intervencions preventives o terapèutiques. Facilitar la planificació, el disseny normatiu i l'avaluació de polítiques de salut comunitària.

Classificació i taxonomia dels dissenys d'estudi Un estudi epidemiològic respon a una pregunta d'investigació explícita mitjançant procediments orientats a seleccionar subjectes, recollir dades de forma vàlida i analitzar els resultats. Els dissenys s'ordenen segons quatre criteris metodològics: Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 7 Criteri de classificació Tipologia Característiques i exemples Finalitat Descriptiu Registra característiques sense contrastar hipòtesis etiològiques (p. ex., registre poblacional continu de casos d'hepatitis C). Analític Avalua relacions de causa-efecte entre exposicions i malalties (p.

ex., vincle entre vies de contagi sanguini i transmissió d'hepatitis C). Seqüència temporal Transversal Presa simultània de dades en un punt temporal concret sense seguiment (p. ex., prevalença de càries en nens de 7 anys). Longitudinal Mesures repetides amb lapse de temps per establir temporalitat (p. ex., seguiment de la capacitat respiratòria segons tabaquisme). Cronologia dels fets Prospectiu L'estudi s'inicia abans que ocorri el desenllaç (p. ex., seguiment a 10 anys de dones que prenen anovulatoris per avaluar càncer de mama). Retrospectiu La recerca arrenca posteriorment a l'aparició dels fets mitjançant registres mèdics històrics.

Ambispectiu Combina dades retrospectives prèvies (com l'edat de menàrquia) amb un seguiment prospectiu posterior de noves teràpies. Assignació del factor d'estudi Observacional L'investigador no intervé; l'exposició és imposada (sexe, raça), escollida pel pacient (tabac) o decidida en la pràctica mèdica usual. Experimental L'equip investigador assigna deliberadament la intervenció preventiva o terapèutica (p. ex., fluoració artificial de l'aigua). ERROR FREQÜENT Confondre estudis transversals amb estudis de cohorts és un error comú. Els estudis transversals prenen una única foto puntual per mesurar la prevalença i no poden establir causalitat perquè exposició i efecte es recullen alhora.

En canvi, els estudis de cohorts són longitudinals i mesuren la incidència de nous casos al llarg d'un període de seguiment temporal. COMPROVA-HO 3 Què caracteritza essencialment un estudi de tipus experimental en contraposició a un d'observacional? Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 8 Mesura de variables i propietats dels índexs epidemiològics En l'avaluació de la salut bucal comunitària, l'expressió quantitativa de les variables requereix indicadors operatius ben calibrats: Prevalença: proporció de subjectes que presenten una malaltia o factor en un moment concret respecte al total de la població estudiada.

Incidència: nombre de casos nous apareguts en una població durant un període determinat respecte al conjunt d'individus susceptibles d'emmalaltir. Índex: expressió numèrica que descriu l'estat relatiu de salut o la gravetat d'un procés patològic en una comunitat. Per assegurar el rigor metodològic i disminuir la variabilitat inter i intraobservador, és obligat calibrar i entrenar prèviament els examinadors. Tot índex epidemiològic ha de reunir les següents propietats psicomètriques: DEFINICIÓ La calibració és el procediment formatiu i d'estandardització d'examinadors previ a la recollida de dades, imprescindible per reduir la variabilitat d'observació i assegurar la fiabilitat de les mesures.

COMPROVA-HO 4 En què es diferencien la validesa i la fiabilitat d'un índex epidemiològic? Validesa: grau en què l'instrument mesura veritablement allò que pretén mesurar. 1 Fiabilitat: capacitat de l'índex per ser reproduïble amb resultats consistents quan es repeteix la mesura sota les mateixes condicions. 2 Sensibilitat: facultat de detectar canvis subtils o petites variacions de l'estat d'estudi. 3 Claredat i simplicitat: formulació senzilla i fàcil d'aplicar pel professional durant el treball de camp. 4 Acceptabilitat: que no comporti molèsties ni perjudicis per a la persona examinada.

5 Manejabilitat estadística: facilitat per ser registrat, resumit i sotmès a procediments d'anàlisi quantitativa. 6 Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 9 IDEES CLAU L'epidemiologia oral analitza col·lectius poblacionals en comptes d'individus per quantificar i planificar intervencions preventives. John Snow va establir el mètode epidemiològic amb el còlera de Broad Street i Frederick McKay va vincular l'excés de fluor hídric amb les taques marrons de l'esmalt.

Els dissenys d'estudi es classifiquen segons la seva finalitat (descriptius o analítics), temporalitat (transversals o longitudinals), inici cronològic (prospectius o retrospectius) i assignació de factors (observacionals o experimentals). La prevalença quantifica la proporció de malaltia en un punt temporal concret, mentre que la incidència mesura l'aparició de casos nous al llarg d'un període de seguiment. Tot índex epidemiològic requereix validesa, fiabilitat, sensibilitat, acceptabilitat, simplicitat i calibració prèvia de l'examinador per controlar l'error de mesura. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 5. Quin va ser el descobriment epidemiològic fonamental de Frederick McKay en salut dental? 6.

Quina diferència metodològica separa un estudi transversal d'un de longitudinal en l'avaluació de la càries? 7. Per què cal dur a terme un procés de calibració abans de començar un examen epidemiològic poblacional? EPIDEMIOLOGIA EN SALUT ORAL 2 Índexs de càries i salut periodontal EN ACABAR SABRÀS Calcular i diferenciar els components dels índexs CAOD, CAOS i cod en dentició permanent i temporal. Avaluar el control del biofilm mitjançant els índexs de Silness-Löe, Quigley-Hein i O'Leary. Classificar l'estat dels sextants periodontals amb la sonda OMS i assignar la necessitat de tractament (NT) del CPITN.

PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 8 Per què un estudi epidemiològic que utilitza l'índex CAO de l'OMS pot afirmar que un pacient no té càries quan en realitat presenta múltiples taques blanques a l'esmalt? Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 10 Requisits dels índexs epidemiològics orals Un índex epidemiològic és una eina quantitativa que serveix per descriure l'estat d'una població respecte a una condició oral. Per ser útil, qualsevol índex clínic o comunitari ha de complir determinades propietats metodològiques bàsiques: Validesa: mesura realment el fenomen o la patologia que pretén avaluar. Claredat i simplicitat: resulta fàcil d'entendre, aplicar i memoritzar pel professional.

Fiabilitat i reproductibilitat: permet obtenir els mateixos registres quan el repeteix el mateix observador o un altre de diferent. Sensibilitat: reflecteix variacions subtils en l'estat de la malaltia o procés biològic. Acceptabilitat: no causa molèsties innecessàries ni dolor als individus explorats. Manejabilitat estadística: genera dades quantitatives fàcils d'analitzar i interpretar. Índexs de càries dental L'índex CAO i les seves variants Desenvolupat originalment per Henry Klein, Carroll E. Palmer i John W.

Knutson durant els anys trenta, l'índex CAO mesura la història de càries present i passada sumant tres components fonamentals: dents cariades (C), dents absents a causa de càries (A) i dents obturades (O). DEFINICIÓ L'índex CAO expressa la càrrega acumulada de patologia cariosa en una dentició permanent mitjançant l'equació: En un individu representa un nombre enter entre 0 i 32. En un col·lectiu s'expressa com la mitjana aritmètica dels valors individuals. Com que és un indicador de caràcter estrictament acumulatiu, el seu valor creix amb el temps; per tant, resulta imprescindible associar sempre la xifra obtinguda al grup d'edat avaluat.

Segons la unitat anatòmica registrada, l'índex presenta diferents modalitats: CAOD: empra com a unitat la dent sencera (d'1 a 32 en adults). CAOS: empra com a unitat la superfície de la dent. Les dents anteriors consten de 4 superfícies (mesial, distal, vestibular i lingual) i les posteriors de 5 (afegint-hi oclusal). CAOM: variant pediàtrica centrada exclusivament en els primers molars permanents. cod: versió adaptada a la dentició temporal. ERROR FREQÜENT No s'ha d'incloure mai el component de dents absents («a») en la dentició de llet.

Per a la dentició temporal s'utilitza l'índex cod, ignorant la pèrdua dentària a causa de la impossibilitat clínica de diferenciar amb certesa entre l'exfoliació fisiològica i l'extracció derivada de càries. CAO = C + A + O Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 11 Criteris d'exploració i limitacions del CAO En les enquestes estandarditzades de salut oral de l'Organització Mundial de la Salut (OMS), el criteri establert per computar una lesió és molt restrictiu. L'OMS empra com a criteri diagnòstic de càries l'estadi C3, el qual exigeix cavitació franca en teixit dentinari (vegeu «Diagnòstic de càries — Llindars clínics, examen visual-tàctil i mètodes auxiliars»).

Diagrama de l'iceberg de la càries amb els llindars diagnòstics. Aquesta delimitació comporta certs avantatges i limitacions metodològiques: Avantatges: proporciona una simplicitat clínica màxima, una reproductibilitat excel·lent entre examinadors calibrats i la capacitat de comparar sèries històriques a escala internacional. Limitacions: infravalora la malaltia incipient perquè no comptabilitza les taques blanques ni les lesions d'esmalt no cavitades. A més, no permet conèixer el criteri original de l'obturació (si va ser preventiva o restauradora).

En el registre clínic convencional de l'índex CAO s'apliquen regles estrictes: si una dent conté simultàniament una obturació i una càries cavitada activa, es computa exclusivament com a cariada (C). Una restauració provisional es registra com a cariada. Una corona protètica col·locada a causa de càries es classifica com a obturada (O), mentre que si es va col·locar per motius estètics no es computa. Les dents extretes per motius ortodòntics i els selladors de fissures sans no sumen en cap component de l'índex.

Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 12 COMPROVA-HO 9 Per què una dent permanent amb una obturació que presenta una nova càries cavitada es classifica com a C i no pas com a O? Criteris de Nyvad i avaluació d'activitat Davant la incapacitat del CAOD per detectar l'activitat i els estadis inicials de destrucció de l'esmalt, Nyvad i col·laboradors (1999) van proposar un model visual-tàctil capaç de diferenciar entre lesions actives i inactives en tres nivells de profunditat: Per a aprofundir en els sistemes que classifiquen aquests estadis segons codis visuals d'afectació tissular, vegeu «Sistema ICDAS II — Codificació i decisions terapèutiques».

ESQUEMA Classificació dels índexs de càries i higiene Índexs d'higiene oral i càlcul Índex de placa de Silness i Löe (IPL) Formulat el 1964, avalua el gruix del dipòsit bacterià a la zona adjacent al marge gingival sense requerir substàncies reveladores de placa. Empra una escala numèrica de 0 a 3: Codi 0: absència total de placa bacteriana a la zona cervical. Codi 1: pel·lícula de placa no visible a simple vista, però constatable en passar la punta d'una sonda sobre la superfície dentària cervical. Codi 2: acumulació moderada de dipòsits tous visible a simple vista dins del terç gingival. Codi 3: presència abundant de placa al marge gingival i a l'espai interproximal o dent adjacent.

Integritat de superfície: lesió inicial sense pèrdua de substància visible (diferenciant taca activa opaca i rugosa d'inactiva brillant i llisa). 1 Discontinuïtat superficial: microcavitat limitada a l'esmalt sense exposició clínica de dentina. 2 Cavitació evident: pèrdua manifesta d'estructura amb afectació franca de dentina.

3 Índexs de càries Història i activitat de lesió CAO / cod Components cariats, absents i obturats Criteris de Nyvad Diferenciació d'activitat i profunditat Índexs de placa Gruix o extensió del biofilm Silness i Löe Gruix cervical sense tinció O'Leary Percentatge de superfícies amb tinció Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 13 Índex de placa de Quigley-Hein modificat per Turesky Aquest índex (Quigley i Hein, 1962; modificat per Turesky, 1970) avalua l'extensió coronal de la placa prèviament tenyida mitjançant una escala de 0 a 5: Esquema dels graus de l'índex de placa de Quigley-Hein. Puntuació Descripció clínica 0 Absència de placa bacteriana tenyida.

1 Illots o punts discontinus de placa a la vora gingival. 2 Banda contínua i prima de placa de menys d'1 mm d'amplada a la zona cervical. 3 Banda de placa de més d'1 mm que arriba a cobrir fins a 1/3 de la corona dental. 4 Dipòsit de placa que cobreix entre 1/3 i 2/3 de la superfície de la corona. 5 La placa cobreix dos terços o més de la superfície dental analitzada. Índex d'higiene oral simplificat de Greene i Vermillion (IHO-S) Publicat el 1960, avalua els residus tous extrínsecs en sis superfícies dentàries seleccionades.

S'estructura en quatre estadis: el codi 0 denota absència de residus; el codi 1 indica presència de matèria tova o pigmentacions que cobreixen un màxim d'un terç de la superfície dental; el codi 2 identifica residus que superen el terç però no arriben a dos terços de la superfície; i el codi 3 correspon a residus tous que envaeixen més de dos terços de l'àrea coronària visible. Índex de placa d'O'Leary Descrit el 1972, és l'eina clínica d'elecció per monitorar el control de biofilm del pacient al llarg del tractament odontològic. Requereix l'ús de substàncies reveladores (eritrosina per a un sol to o bitò per diferenciar placa madura de recent).

Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 14 DEFINICIÓ L'índex d'O'Leary quantifica el percentatge de superfícies dentàries tenyides sobre el nombre total de superfícies presents a la boca (4 per dent: mesial, distal, vestibular i lingual/palatina): Permet mesurar de manera objectiva la capacitat de raspallat de l'individu abans i després de rebre instruccions d'higiene oral (vegeu «Control mecànic i químic del biofilm — Tècniques, dispositius i antisèptics»). COMPROVA-HO 10 Quina diferència metodològica essencial separa l'índex de Silness i Löe del mètode d'O'Leary?

Índex gingival i les dents de Ramfjörd L'Índex Gingival (IG) de Löe i Silness (1967) mesura l'estat inflamatori del teixit gingival a nivell de quatre zones per dent (mesial, distal, vestibular i lingual). La seva escala avalua tant l'aspecte com la presència d'hemorràgia: Codi 0: geniva completament sana, sense signes d'inflamació ni canvi de color. Codi 1: inflamació lleu, canvi de color discret i edema lleuger, però sense hemorràgia en passar la sonda. Codi 2: inflamació moderada, eritema, edema i sagnat al sondatge. Codi 3: inflamació greu, enrogiment marcat, ulceració i tendència al sagnat espontani.

Per agilitzar la presa de dades en estudis poblacionals, s'acostumen a emprar les dents índex de Ramfjörd, formades pel grup: 16 (primer molar superior dret), 21 (incisiu central superior esquerre), 24 (primer premolar superior esquerre), 36 (primer molar inferior esquerre), 41 (incisiu central inferior dret) i 44 (primer premolar inferior dret). La puntuació final s'obté sumant les puntuacions de les superfícies examinades i dividint pel nombre total d'àrees analitzades.

Índexs periodontals comunitaris (CPITN i CPI) L'any 1982, Ainamo i col·laboradors van dissenyar per a l'OMS l'Índex Comunitari de Necessitats de Tractament Periodontal (CPITN), simplificat posteriorment com a Índex Periodontal Comunitari (CPI). La seva gran innovació radica en el fet que no només mesura la gravetat de la patologia, sinó que tradueix directament les troballes clíniques en accions de tractament comunitari. % de placa = × Total de superf cies presents ı ˊ Superf cies tenyides ı ˊ 100 Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 15 Esquema de codificació periodontal de 0 a 4 amb sonda OMS.

Sonda periodontal de l'OMS La sonda periodontal de l'OMS disposa d'un extrem rom amb una bola d'esfera de 0,5 mm de diàmetre per no danyar els teixits, i una franja fosca calibrada situada exactament entre els 3,5 mm i els 5,5 mm. L'exploració es realitza amb una pressió lleugera, equivalent a uns 20 grams.

Divisió per sextants i dents índex La cavitat bucal es divideix en 6 sextants delimitats per les peces canines: Sextant superior dret (17 a 14) Sextant superior anterior (13 a 23) Sextant superior esquerre (24 a 27) Sextant inferior dret (47 a 44) Sextant inferior anterior (43 a 33) Sextant inferior esquerre (34 a 37) Els tercers molars queden exclosos del registre en el CPITN clàssic, mentre que en el CPI sí que es poden considerar si ocupen el lloc d'un segon molar absent. Un sextant només s'avalua si disposa d'almenys dues dents útils (no indicades per a exodòncia). En subjectes majors de 20 anys l'índex CPITN examina exclusivament les dents índex: 17-16, 11, 26-27, 47-46, 31 i 36-37.

Per a cada sextant es registra la pitjor puntuació detectada. Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 16 PROCÉS Gradació dels codis CPITN segons la gravetat clínica Codis de gravetat i Necessitats de Tractament (NT) Codi Troballa clínica (Sonda OMS) Necessitat de Tractament (NT) 0 Teixit sa, sense sagnat ni càlcul, banda negra completament visible. NT 0: No requereix tractament periodontal. 1 Sagnat suau observable fins a 30 segons després del sondatge. Sense càlcul ni bossa. NT 1: Instrucció i millora de la higiene oral. 2 Presència de càlcul supra o subgingival o obturacions desbordants. Banda negra visible.

NT 2: Eliminació de càlcul i correcció de marges desbordants + higiene (NT 1). 3 Bossa patològica de 4 a 5 mm. El marge gingival es troba dins de la banda negra (3,5-5,5 mm). NT 2: Raspallat i allisat radicular + eliminació de càlcul + higiene (NT 1). 4 Bossa patològica de 6 mm o més. La banda negra de la sonda desapareix sota el marge. NT 3: Tractament periodontal complex o avançat (quirúrgic o teràpia profunda). A més d'aquests valors, en el registre de pèrdua d'inserció s'anota un grau 0 quan la unió amelocementària (LAC) no és visible i el valor de bossa periodontal és inferior a 4 mm. La pèrdua d'inserció s'omet habitualment en menors de 15 anys.

COMPROVA-HO 11 Quin codi de gravetat s'assigna a un sextant si el marge gingival cobreix la meitat de la banda negra de la sonda de l'OMS? Codi 0: Salut Sense hemorràgia, càlcul ni bossa 1 Codi 1: Sagnat Hemorràgia al sondatge suau 2 Codi 2: Càlcul Càlcul o desbordaments sense bossa profunda 3 Codi 3: Bossa moderada Profunditat de 4 a 5 mm 4 Codi 4: Bossa profunda Profunditat de 6 mm o més 5 Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 17 IDEES CLAU L'índex CAO descriu la càrrega acumulada de càries dental sumant dents cariades (C), absents per càries (A) i obturades (O).

Per a la dentició temporal s'utilitza l'índex cod, excloent el component de dents perdudes a causa de la dificultat per diferenciar l'exfoliació natural. L'estadi de referència diagnòstica de càries establert per l'OMS per a l'índex CAO és el C3, que exigeix cavitació manifesta en dentina. L'índex de placa d'O'Leary mesura el percentatge de superfícies amb presència de biofilm revelat respecte al total de superfícies examinades. L'índex periodontal comunitari (CPITN/CPI) divideix la cavitat oral en 6 sextants i empra la sonda de l'OMS (bola de 0,5 mm i banda negra a 3,5-5,5 mm) per establir necessitats de tractament de 0 a 3. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 12.

Quines són les peces dentàries que componen el grup de dents índex de Ramfjörd per a l'índex gingival? 13. Com es defineix el codi 2 del sistema CPITN/CPI i quina necessitat de tractament comporta? 14. Què representen les sigles CAOS i en què es diferencien del CAOD? EPIDEMIOLOGIA EN SALUT ORAL 3 Fluorosi, defectes de l'esmalt i maloclusió EN ACABAR SABRÀS Diferenciar els graus de severitat de la fluorosi segons les escales de Dean i Thylstrup- Fejerskov. Descriure el protocol d'assecat requerit per a la correcta avaluació amb l'índex TF. Identificar les 10 dents seleccionades segons l'índex de defectes del desenvolupament de l'esmalt (DDE).

Categoritzar les anomalies dentofacials i la necessitat de tractament ortodòntic segons el DAI i l'OMS. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 15 Per què una dent permanent ja erupcionada no pot desenvolupar fluorosi malgrat una ingesta elevada de fluor? Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 18 L'avaluació de la salut bucodental en l'àmbit comunitari requereix instruments estandarditzats per mesurar les alteracions que afecten el desenvolupament de les estructures dentàries i les relacions maxil·lomandibulars.

Dins de l'Epidemiologia en salut oral — Fonaments i dissenys d'estudis, el registre sistemàtic d'aquestes anomalies permet planificar serveis i conèixer l'exposició a factors ambientals clau com el fluor. Etiopatogènia i caracterització de la fluorosi dental La fluorosi dental és una alteració qualitativa del teixit adamantí originada per la ingesta excessiva i crònica de fluor durant la formació de la dentició. Històricament, Frederick McKay va descobrir l'origen de les taques marrons a les dents a Colorado, observant que aquesta condició estava directament provocada per concentracions excessives d'aquest ió en els subministraments públics d'aigua potable.

DEFINICIÓ La fluorosi és una hipomineralització de l'esmalt per ingesta excessiva de fluor durant el desenvolupament dental, la qual indueix un increment de la porositat que es manifesta clínicament com a opacitats, taques i pèrdua d'estructura. Aquest defecte no es pot produir una vegada s'ha completat la maduració de l'esmalt ni després de l'erupció clínica. La finestra d'edat amb susceptibilitat s'estén entre els 2 i els 15 anys, moment en què maduren les dents permanents. No obstant això, el període crític de màxima susceptibilitat per a les dents permanents se situa entre els 2 i els 4 anys d'edat, coincidint amb la fase de mineralització més vulnerable de les corones anteriors.

COMPROVA-HO 16 Quina edat presenta el màxim risc per al desenvolupament de fluorosi en la dentició permanent anterior? Índex de fluorosi de Dean L'escala proposada originàriament per H. Trendley Dean l'any 1934 va ser modificada successivament entre 1935 i 1938, fins a assolir la seva configuració definitiva el 1942 com a índex de fluorosi comunitari de Dean. Aquest sistema classifica l'afectació en funció de l'extensió de la superfície afectada i de la presència de defectes estructurals secundaris. Puntuació Criteri clínic Descripció 0 Normal Superfície de l'esmalt llisa, brillant, translúcida i de tonalitat pàl·lida habitual.

1 Qüestionable Zones o punts blanquinosos dispersos, habitualment situats en cúspides o vores incisals. 2 Molt lleu Àrees blanques i opaques que comprometen menys del 25 % de l'àrea adamantina total. 3 Lleu Opacitats blanques més extenses, cobrint entre el 25 % i menys del 50 % de la superfície. Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 19 Puntuació Criteri clínic Descripció 4 Moderada Afectació de tota la superfície dental; es presenten desgasts oclusals marcats i taques marrons. 5 Severa Afectació completa de l'esmalt amb pèrdua de substància en forma de fosses o clots confluents i taques marrons intenses. Taula de classificació clínica i graus de fluorosi segons Dean.

PER RECORDAR-HO L'índex de Dean utilitza com a punt de tall diferencial l'afectació del 25 % (molt lleu) i del 50 % (lleu). A partir del grau moderat, tota la superfície està implicada i s'afegeixen taques marrons i desgast. Índex de Thylstrup i Fejerskov (TF) Per superar les limitacions de classificació de l'índex de Dean, Thylstrup i Fejerskov van proposar un índex basat directament en els canvis histopatològics subjacents de l'esmalt dental. Aquesta escala numèrica s'estén des del grau 0 (esmalt sa) fins al grau 9 (pèrdua d'estructura generalitzada).

A diferència d'altres criteris superficials, l'índex TF exigeix examinar totes les dents presents a la boca i establir una preparació prèvia minuciosa de la superfície. Per tal de fer evident la porositat inicial que caracteritza els primers estadis, és preceptiu realitzar un assecat previ d'1 a 2 minuts amb xeringa d'aire. Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 20 ERROR FREQÜENT Avaluar la fluorosi incipient mitjançant l'índex TF sense assecar l'esmalt durant almenys 1 minut complet provoca falsos negatius: la saliva emmascara la pèrdua de translucidesa i impedeix detectar els primers canvis histopatològics.

Aspecte comparat Índex de Dean Índex TF (Thylstrup-Fejerskov) Rangs de l'escala 0 a 5 graus ordinals. 0 a 9 graus relacionats amb la histopatologia. Preparació de la dent Examen visual bàsic. Assecat estricte durant 1 a 2 minuts abans de l'exploració. Precisió en estadis greus Agrupa danys estructurals complexos en un sol grau sever. Discrimina múltiples fases de microcavitats, confluències i pèrdua d'esmalt. COMPROVA-HO 17 Quina és la raó clínica per la qual s'ha d'assecar l'esmalt entre 1 i 2 minuts en l'índex TF?

Índex de defectes del desenvolupament de l'esmalt (DDE) L'índex DDE va ser formulat per la Federació Dental Internacional (FDI) l'any 1982 i posteriorment revisat per Clarkson i O'Mullane el 1989. Aquest índex té la finalitat de registrar de manera estandarditzada qualsevol anomalia estructural visible a la superfície de l'esmalt segons la seva expressió morfològica. Per facilitar els estudis poblacionals sense requerir un registre de la dentició completa, la metodologia DDE estableix l'exploració selectiva de la cara vestibular de 10 dents seleccionades: Incisius centrals, incisius laterals i canins superiors: 13, 12, 11, 21, 22 i 23. Primers premolars superiors: 14 i 24.

Primers molars inferiors: 36 i 46. ESQUEMA Dents seleccionades en l'índex DDE Maxil·lar superior 8 dents examinades per vestibular Grup anterior Incisius i canins: 13, 12, 11, 21, 22, 23 Premolars Primers premolars: 14 i 24 Mandíbula 2 dents examinades per vestibular Primers molars Molares inferiors: 36 i 46 Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 21 Avaluació de la maloclusió: índexs DAI i OMS L'avaluació de les relacions oclusals i l'alineament dental compta amb diferents metodologies epidemiològiques per quantificar la necessitat de tractament ortodòntic.

Índex d'Estètica Dental (DAI) Creat el 1986 per Cons, Jennys i Cohout, el Dental Aesthetic Index (DAI) va ser adoptat per l'Organització Mundial de la Salut a la dècada de 1990 per a estudis poblacionals, restant vigent fins a la revisió del protocol de 2013 on va ser exclòs. Aquest instrument integra dues dimensions fonamentals: la dimensió estètica i la posició dental anatòmica. El sondeig de les discrepàncies es duu a terme emprant la sonda comunitària CPI (vegeu «Epidemiologia en salut oral — Índexs de càries i salut periodontal»).

Per tal d'evitar interferències del recanvi dentari, la seva aplicació està restringida a individus d'entre 12 i 18 anys, estant prohibit el seu ús en menors de 12 anys o en subjectes amb presència de dents temporals. Taula de puntuacions del DAI i interpretació del tractament ortodòntic. Criteris de maloclusió de l'OMS (1981) Com a alternativa qualitativa ràpida en enquestes de salut oral, l'OMS va definir el 1981 tres categories generals d'afectació: Normal: absència completa d'alteracions oclusals rellevants. 1 Lleu: presència de giroversió o apinyament i espaiament lleugers que alteren la continuïtat de l'arc regular.

2 Moderada/severa: alteracions que provoquen un impacte negatiu inacceptable sobre l'estètica facial, acompanyades d'un compromís masticatori significatiu o de problemes fonètics visibles a la regió dels quatre incisius anteriors. Inclou un ressalt maxil·lar horitzontal estimat en 9 mm o més, ressalt negatiu (creuada anterior) igual o superior a l'amplada d'una dent, mossegada oberta, desviacions de la línia mitjana de 4 mm o més, o apinyaments i espaiaments de 4 mm o superiors.

3 Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 22 CAUSES I CONSEQÜÈNCIES Traspàs horitzontal extrem Ressalt positiu igual o superior a 9 mm Mossegada creuada anterior Ressalt negatiu d'una amplada dental sencera Discrepàncies d'alineació Apinyament o espaiament de 4 mm o més Afectació severa de maloclusió segons l'OMS Impacte estètic i funcional Dany facial inacceptable i deteriorament masticatori Alteració fonètica Dificultats de parla lligades al sector anterior COMPROVA-HO 18 Quines són les dues restriccions principals d'edat i dentició per utilitzar el DAI?

IDEES CLAU La fluorosi dental és un defecte qualitatiu originat per sobreexposició crònica a fluor durant el desenvolupament dental. El període de màxima susceptibilitat per a les dents permanents se situa entre els 2 i els 4 anys d'edat. L'índex de Dean distingeix sis nivells, des de l'estat sa o normal fins a una destrucció severa de la morfologia de l'esmalt. L'índex de Thylstrup i Fejerskov (TF) avalua els canvis histopatològics (0-9) i exigeix un assecat continu de la superfície d'1 a 2 minuts. El sistema DDE examina 10 dents específiques per identificar alteracions de l'esmalt, i el DAI quantifica l'estètica i posició dental entre els 12 i 18 anys. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 19.

Quin descobriment epidemiològic fonamental va realitzar Frederick McKay a Colorado? 20. Quines 10 dents s'avaluen en la versió modificada de l'índex DDE per a estudis poblacionals? Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 23 Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 21. Quin investigador va associar les taques dentals de Colorado amb l'aigua de consum? 22. Un disseny que mesura la presència de càries en nens en un únic moment és: 23. La capacitat d'un índex epidemiològic per detectar petites variacions en la mesura rep el nom de: 24. Com es defineix la incidència d'una patologia oral? 25.

Quin criteri diagnòstic de càries utilitza l'OMS per al registre de l'índex CAO? 26. Per què en dentició infantil s'empra l'índex cod en comptes de caod? 27. A quina distància mil·limètrica està calibrada la banda negra de la sonda periodontal OMS? 28. Quines dents índex avalua l'índex CPITN en pacients majors de 20 anys? 29. Quin interval d'edat representa la màxima susceptibilitat de fluorosi per als incisius permanents?

Robert Koch a) Frederick McKay b) John Snow c) Ignaz Semmelweis d) Transversal a) De cohorts prospectiu b) Experimental aleatoritzat c) Ambispectiu d) Fiabilitat a) Acceptabilitat b) Sensibilitat c) Validesa d) Proporció de subjectes afectats en un moment puntual a) Suma d'obturacions i dents absents d'un adult b) Percentatge total d'individus lliures de placa c) Nombre de casos nous en un període determinat d) Cavitació franca en dentina a) Canvi de color humit b) Microcavitat en esmalt c) Lesió de taca blanca d) Perquè les dents temporals no tenen càries a) Perquè no es poden fer obturacions b) Perquè només s'avaluen incisius c) Per no confondre exfoliació amb càries d) De 2 a 4 mm a) De 3,5 a 5,5 mm b) D'1 a 3 mm c) De 5,5 a 8,5 mm d) Únicament canins i incisius a) Les sis dents de Ramfjörd b) 17-16, 11, 26-27, 47-46, 31 i 36-37 c) Tots els premolars i incisius d) Dels 2 als 4 anys a) De 0 a 12 mesos b) Dels 6 als 8 anys c) Dels 10 als 12 anys d) Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 24 30.

Quin requisit tècnic és indispensable abans de puntuar una dent amb l'índex TF? 31. A quina població s'ha d'aplicar reglamentàriament l'Índex d'Estètica Dental (DAI)? 32. Segons l'índex de Dean, quin grau correspon a opacitats que cobreixen menys del 25% de la superfície?

4 Odontologia basada en l'evidència — Metodologia i lectura crítica EN ACABAR SABRÀS Formular preguntes de recerca clínica delimitades seguint el model PICO Distingir les fonts bibliogràfiques secundàries i primàries utilitzades en la recerca mèdica Ordenar els dissenys d'estudi segons la seva jerarquia a la piràmide de l'evidència Aplicar criteris de lectura crítica per determinar la validesa d'un assaig terapèutic o prova diagnòstica PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 33 Per què un odontòleg no hauria de canviar la seva tècnica terapèutica habitual basant-se només en la lectura de casos clínics exitosos?

L'Odontologia Basada en l'Evidència (OBE) sorgeix per donar resposta a la necessitat de fonamentar la pràctica odontològica en dades científiques sòlides davant la constant aparició de materials, tècniques i fàrmacs en el mercat bucodental. El deure del professional modern és verificar l'eficàcia real abans d'incorporar qualsevol novetat a la rutina assistencial.

Aplicar revelador de placa a) Realitzar un gravat àcid b) Tenir la dent amb saliva c) Assecar durant 1 o 2 minuts d) Adults de més de 30 anys a) Individus de 12 a 18 anys b) Pacients amb dentició temporal c) Nens menors de 6 anys d) Moderat a) Molt lleu b) Lleu c) Qüestionable d) Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 25 ESQUEMA Estructura del procés d'Odontologia Basada en l'Evidència Fonaments i evolució del model de decisió clínica Tradicionalment, la presa de decisions en odontologia descansava gairebé en exclusiva sobre l'experiència pròpia acumulada durant el grau universitari i l'exercici laboral, complementada amb consultes puntuals a col·legues de més prestigi o manuals clàssics de text.

Aquest model tradicional sovint generava variabilitat clínica i perpetuava procediments no contrastats. DEFINICIÓ L'Odontologia Basada en l'Evidència és l'enfocament assistencial que integra la recerca científica sistemàtica i clínicament rellevant amb l'estat de salut general i bucal del pacient, l'experiència del dentista i les preferències i necessitats individuals de la persona tractada. L'objectiu fonamental de l'OBE consisteix a elevar la qualitat dels tractaments oferts mitjançant una elecció conscient fonamentada en les millors dades disponibles.

El principi rector estableix que primer s'ha de fer el correcte (provar l'eficàcia) i després fer-ho correctament (optimitzar l'eficiència), ja que no és possible augmentar l'eficiència terapèutica sense haver garantit abans la seva eficàcia.

Nivell de certesa Procediment odontològic Estat de la justificació científica Eficàcia contrastada Fluoració d'aigües de consum Evidència sòlida preventiva poblacional Eficàcia contrastada Dentifricis fluorats Base provada d'higiene i remineralització Eficàcia contrastada Segellants de fosses i fissures Protecció mecànica preventiva validada Pregunta clínica Formulació estructurada PICO Cerca d'informació Bases de dades biomèdiques Fonts secundàries Cochrane i guies d'OBE Fonts primàries MEDLINE i MeSH booleans Avaluació crítica Jerarquia de la piràmide Síntesi estadística Revisió sistemàtica i metaanàlisi Estudis primaris ACA, cohorts i casos-control Aplicació i decisió Integració amb el pacient Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 26 Nivell de certesa Procediment odontològic Estat de la justificació científica Eficàcia dubtosa Extracció preventiva de tercers molars Sense patologia associada no està indicada l'exodòncia Eficàcia dubtosa Fluor per via intravenosa No presenta fonament ni benefici contrastat Eficàcia dubtosa Tractament d'úlceres orals amb àcid hialurònic Manca evidència concloent sobre la seva utilitat clínica Tot i les seves primeres referències entre 1995 i 1998, la implantació de l'OBE ha trobat resistències.

Alguns professionals mostren escepticisme en percebre que aquest marc limita la independència clínica individual sota motius econòmics de reducció de despesa sanitària, o perquè senten que es transfereix la presa de decisions a criteris externs. COMPROVA-HO 34 Quins són els tres components que conflueixen obligatòriament en una decisió odontològica basada en l'evidència?

El cicle metodològic de l'OBE i l'estructura PICO La pràctica sistemàtica de l'OBE requereix un mètode rigorós estructurat en sis etapes seqüencials per transformar un dubte sorgit al gabinet en una decisió terapèutica informada: PER RECORDAR-HO Per convertir una incertesa oberta en una pregunta resoluble s'empra el model PICO: Pacient (qui o quin problema), Intervenció (què volem aplicar), Comparació (alternativa o control) i Outcome o desenllaç (què volem millorar o prevenir). La delimitació precisa dels quatre termes PICO estableix els criteris per orientar tant les cerques documentals com la posterior lectura crítica d'articles.

COMPROVA-HO 35 En un estudi sobre prevenció de càries oclusal en nens mitjançant segelladors respecte a vernissos de fluor, quin element representa la C del model PICO? Identificar el problema clínic: reconèixer la necessitat sanitària específica del pacient. 1 Formular la pregunta estructurada: convertir el dubte en una interrogant concreta i delimitable. 2 Cercar a la literatura mèdica: explorar les bases de dades a la recerca d'informació pertinent. 3 Realitzar l'avaluació crítica: analitzar la validesa i la utilitat dels estudis trobats. 4 Resoldre el problema clínic: aplicar la troballa integrant l'experiència i el context del pacient.

5 Avaluar els resultats: mesurar el desenllaç aconseguit i la repercussió de la decisió presa. 6 Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 27 Estratègia de cerca bibliogràfica: fonts primàries i secundàries Davant d'una pregunta clínica, la consulta comença preferentment per les fonts secundàries, on la literatura científica primària ja ha estat sintetitzada i avaluada mitjançant mètodes d'evidència. En cas de no trobar resposta sintètica, s'acudeix directament a les fonts primàries, compostes pels estudis de recerca originals.

Tipus de font Descripció i contingut Exemples rellevants Fonts secundàries Compilacions i anàlisis crítiques d'articles primaris elaborades amb metodologia estructurada. Col·laboració Cochrane, revistes d'OBE com Journal of Evidence-Based Dental Practice o Evidence-Based Dentistry. Fonts primàries Publicacions originals amb dissenys experimentals o observacionals directes. Articles d'investigació originals indexats en bases biomèdiques com MEDLINE. La principal base de dades primària internacional és MEDLINE (National Library of Medicine dels Estats Units), que indexa literatura des de 1966 i conté més de 13 milions de referències procedents de més de 4.000 revistes científiques de 70 països.

En el camp dental, MEDLINE indexa aproximadament 320 revistes de les 700 existents. Per dur a terme una cerca estructurada i eficient en aquests repositoris se segueix un protocol ordenat: COMPROVA-HO 36 Davant d'un dubte terapèutic, per quin tipus de font d'informació s'ha d'iniciar la cerca bibliogràfica i per què? Jerarquia de l'evidència científica: de l'experiment bàsic a la metaanàlisi Tots els articles publicats no tenen el mateix pes metodològic. Per valorar la solidesa de la informació es recorre a una jerarquia preestablerta: la quantitat i fiabilitat de l'evidència científica creix a mesura que s'ascendeix en la piràmide de l'evidència.

Planificació: pluja d'idees inicial (brainstorming) per determinar els conceptes rellevants de la pregunta clínica. 1 Identificació de termes: selecció de paraules clau i termes normalitzats al tesaurus mèdic (MeSH). 2 Recerca combinada: cerca simultània per MeSH i paraules de text lliure en títol/resum. 3 Sintaxi booleana: connexió dels termes mitjançant operadors lògics (AND per intersecció, OR per unió de sinònims, NOT per exclusió). 4 Filtres: delimitació per rang d'edat, sexe, idioma o disseny de l'estudi. 5 Depuració: obtenció de la llista final de referències i filtrat de rellevància clínica.

6 Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 28 PROCÉS Jerarquia ascendent de l'evidència científica A la base de la piràmide se situen els estudis en animals i d'experimentació bàsica. En l'àmbit humà, les sèries de casos i els estudis de cas únic presenten un caràcter transversal i observacional; serveixen per descriure malalties infreqüents, procediments innovadors o reaccions adverses, actuant com a generadors d'hipòtesis, però únicament permeten constatar associacions sense determinar causalitat (vegeu «Epidemiologia en salut oral — Fonaments i dissenys d'estudis»). En els esglaons següents se situen els estudis de casos-control i els de cohorts.

Els estudis casos- control són observacionals i retrospectius: comparen subjectes amb una malaltia enfront d'individus sans; són àgils i econòmics per a patologies rares o de llarg període de latència, però depenen de registres que poden ser erronis o incomplets. Els estudis de cohorts són observacionals i prospectius: segueixen pacients exposats o no a un determinat factor, tot i que no poden assegurar l'homogeneïtat dels grups ni l'absència de factors de confusió (vegeu «Epidemiologia en salut oral — Fonaments i dissenys d'estudis»).

L'assaig clínic aleatoritzat (ACA) constitueix el disseny experimental controlat de referència per mesurar l'efecte de procediments o fàrmacs en humans mitjançant la comparació entre grups d'intervenció i controls homogenis gràcies a l'atzar (vegeu «Epidemiologia en salut oral — Fonaments i dissenys d'estudis»). Tanmateix, els ACA no poden respondre a totes les preguntes clíniques existents (com qüestions etiològiques que resultarien poc ètiques). Al vèrtex superior de la jerarquia s'ubiquen la revisió sistemàtica i la metaanàlisi. La revisió sistemàtica reuneix tota l'evidència disponible d'un tema segons criteris d'elegibilitat explícits i preestablerts per contestar una pregunta definida.

La metaanàlisi aplica mètodes matemàtics i estadístics per combinar els resultats quantitatius d'aquests estudis individuals com si fossin un de sol, aconseguint estimacions d'efecte molt més precises i permetent explorar tant la consistència com les discrepàncies entre investigacions.

Recerca bàsica i animals Estudis de laboratori preclínics 1 Sèries i casos únics Generadors d'hipòtesis clíniques 2 Estudis observacionals Casos-control i cohorts 3 Assaig clínic aleatoritzat Estudi experimental de referència 4 Revisió sistemàtica Compilació exhaustiva reglada 5 Metaanàlisi Integració estadística d'estudis 6 Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 29 En aquest context destaca la Col·laboració Cochrane, una xarxa internacional creada el 1993 que aplega més de 15.000 integrants en més de 100 països. El seu propòsit és elaborar, mantenir i difondre revisions sistemàtiques d'accés periòdic.

La base de dades Cochrane de revisions sistemàtiques s'actualitza i es publica dotze vegades l'any. COMPROVA-HO 37 Quina és la diferència metodològica clau entre una revisió sistemàtica i una metaanàlisi? Lectura crítica de la literatura mèdica i avaluació segons dissenys La lectura crítica proporciona les eines per determinar si el mètode d'un article és apropiat i si les seves conclusions són aplicables a la pràctica diària. Es resumeix en tres qüestions essencials: són vàlids els resultats?, quins són els resultats?, i ajudaran aquests resultats en l'atenció del meu pacient? ERROR FREQÜENT Confondre la rellevància dels resultats d'un estudi amb la seva validesa metodològica interna.

Si l'estudi no és metodològicament vàlid, els seus resultats no són útils, per molt cridanera o innovadora que sigui la conclusió. Mai s'ha d'intentar traslladar una dada clínica a un pacient si l'article presenta biaixos en l'assignació, en el seguiment o en el cegament. Segons la naturalesa de la pregunta d'investigació, els punts a controlar varien substancialment: 1. Avaluació d'un estudi d'intervenció terapèutica Aleatorització: verificar si l'adscripció dels participants als diferents grups s'ha realitzat mitjançant l'atzar. Seguiment íntegre: confirmar si s'analitzen tots els subjectes des de l'inici fins al final de la recerca (anàlisi de pèrdues).

Enmascarament (cegament): comprovar si pacients, clínics i avaluadors desconeixen el grup assignat; com més cecs inclogui l'estudi, menor serà el biaix. Homogeneïtat basal: constatar que els grups mostren característiques equivalents abans d'iniciar la intervenció (per exemple, proporció similar d'homes i dones) i que reben un tracte idèntic durant l'assaig a excepció de la teràpia avaluada. Variables i aplicabilitat: valorar si les variables de resposta mesurades són clínicament pertinents i si els resultats es poden extrapolar als pacients del propi gabinet. 2.

Avaluació d'un estudi de prova diagnòstica Comprovació de comparació independent i cega entre la nova prova i l'estàndard de referència (gold standard). Inclusió de tot l'espectre real de pacients als quals s'aplicaria el mètode a la pràctica diària. Verificar que el resultat del test avaluat no hagi condicionat la decisió de realitzar o no la prova de referència. Descripció exhaustiva de la tècnica per fer-la replicable i valoració de si el resultat serà capaç de canviar el rumb terapèutic del pacient. Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 30 3.

Avaluació d'estudis de causalitat etiològica i factors pronòstics En el pronòstic, la possible aparició d'una malaltia o manifestació i la seva freqüència esperada marquen el curs clínic. En la valoració d'aquests estudis cal comprovar: Definició clara dels grups i presència de factors comuns compartits. Mesurament homogeni i simultani de l'exposició i l'efecte. Existència d'un seguiment prou prolongat i complet. Seqüència temporal correcta (la causa precedeix l'efecte, típic de cohorts). Presència de gradient dosi-resposta i coherència biològica de l'associació.

Representativitat de la mostra en un estadi similar de la malaltia, ús de variables resposta objectives sense biaixos i ajust adequat per la resta de variables pronòstiques conegudes. COMPROVA-HO 38 Què indica el compliment d'un gradient dosi-resposta en un estudi sobre etiologia? IDEES CLAU L'Odontologia Basada en l'Evidència integra de manera equilibrada la millor recerca científica, el judici clínic professional i els valors del pacient. El plantejament de qualsevol problema s'estructura sota l'acrònim PICO: Pacient, Intervenció, Comparació i Outcome o desenllaç.

La recerca bibliogràfica ha d'iniciar-se per les fonts secundàries com la Col·laboració Cochrane abans d'explorar les fonts primàries com MEDLINE. A la piràmide de l'evidència, el metaanàlisi i la revisió sistemàtica representen el vèrtex superior de màxima solidesa científica. La lectura crítica és condició indispensable prèvia: si un estudi no és metodològicament vàlid, els seus resultats manquen d'utilitat assistencial. COMPROVA EL QUE HAS APRÈS 39. Quina diferència fonamental de temporalitat i recollida de dades existeix entre els estudis de cohorts i els de casos-control? 40.

Per què les sèries de casos se situen en la part baixa de la piràmide de l'evidència tot i ser d'utilitat clínica? Test Encercla la resposta correcta. Les solucions són al final. 41. Quin element del model PICO defineix l'objectiu clínic que es vol mesurar o prevenir? Comparison a) Intervention b) Outcome c) Patient d) Odontologia Preventiva i Comunitària — Apunts de Grau 31 42. Quin disseny d'investigació ocupa el nivell més alt a la piràmide de l'evidència? 43. Quina característica metodològica defineix principalment els estudis de cohorts? 44. Quan s'ha d'iniciar la cerca de literatura mèdica en fonts primàries com MEDLINE?

5 Etiopatogènia de la càries — Biofilm, microbiota i mecanismes fisicoquímics EN ACABAR SABRÀS Distingir les característiques estructurals entre pel·lícula adquirida, matèria alba i biofilm dental. Explicar les etapes de colonització bacteriana i els mecanismes d'adhesió a la superfície dental. Relacionar el concepte de pH crític amb la pèrdua mineral de l'hidroxiapatita i la fluorapatita. Avaluar el paper protector del flux salival i el sistema amortidor de bicarbonat en l'etiologia de la càries. PENSA-HI ABANS DE LLEGIR 45 Per què raspallar-se les dents per desorganitzar la placa és més efectiu contra la càries que intentar esterilitzar la cavitat bucal amb antibiòtics?

La càries dental és una patologia dinàmica i multifactorial mediada per microorganismes que interactuen sobre les estructures dures de la dent. La comprensió d'aquest procés requereix analitzar la formació del biofilm oral, l'ecologia dels bacteris implicats i les reaccions químiques que regeixen l'intercanvi mineral entre l'esmalt i el medi bucal. Metaanàlisi a) Estudi de casos-control b) Estudi de cohorts c) Assaig clínic aleatoritzat d) Són assajos experimentals amb triple cec a) Són retrospectius i econòmics b) Són transversals i sense grup control c) Són observacionals i…