Palpación del miembro superior: apuntes de Anatomía Humana I

Cintura escapular y hombro — Osteología y relieves palpatorios

La palpación de la cintura escapular y de la articulación glenohumeral constituye el fundamento de la exploración física del miembro superior. Localizar de forma precisa los relieves óseos permite delimitar las inserciones ligamentosas y tendinosas, orientar el diagnóstico clínico de patologías mecánicas o inflamatorias y servir de guía para procedimientos terapéuticos e infiltraciones.

1. Clavícula: morfología y técnica de exploración

La clavícula es un hueso largo situado transversalmente en la base del cuello, con forma de «S» itálica muy atenuada. Su trayecto conecta el esternón con la cintura escapular mediante dos articulaciones periféricas y presenta una accesibilidad palpable en toda su extensión subcutánea.

Para su exploración, el paciente permanece en sedestación relajada con los brazos caídos a lo largo del cuerpo. El examinador se sitúa por delante o ligeramente posterolateralmente y efectúa una presa bidigital en pinza (pulpejos de los dedos índice y pulgar):

• Extremo medial o esternal: se percibe como una masa globulosa e irregular que sobresale superior y lateralmente respecto a la horquilla esternal. Forma la articulación esternoclavicular junto con el manubrio y el primer cartílago costal. Durante el encogimiento de hombros se aprecia con nitidez la traslación de esta interlínea.
• Extremo lateral o acromial: aplanado en sentido craneocaudal, se orienta anterolateralmente para contactar con la faceta articular del borde medial del acromion en la articulación acromioclavicular. Un escalón o dolor exquisito en este punto orienta con frecuencia a luxaciones o esguinces de esta unión acromioclavicular.
• Borde anterior: en sus dos tercios mediales dibuja una suave convexidad anterior donde se palpa la inserción clavicular del músculo pectoral mayor; en su tercio lateral se vuelve marcadamente cóncavo anteriormente, sirviendo de anclaje a las fibras anteriores del músculo deltoides (véase «Cintura escapular y hombro — Musculatura escapulotorácica y glenohumeral»).
• Borde posterior: presenta la curvatura inversa al borde anterior (cóncavo medialmente y convexo lateralmente). En el tercio acromial presta fijación al músculo trapecio. La palpación deslizando el pulpejo sobre su vertiente craneoposterior permite reconocer la transición de la fosa supraclavicular mayor.

2. Escápula: relieves del esqueleto posterior del hombro

La escápula (u omóplato) es un hueso plano, de geometría triangular, ubicado sobre la cara posterolateral de la jaula torácica, abarcando habitualmente el intervalo entre la segunda y la séptima costilla. Su exploración exige el control de sus bordes, ángulos y depresiones para evaluar la movilidad y la simetría escapular.

Bordes escapulares

La palpación de los tres bordes de la escápula sigue un orden secuencial adaptado al grosor de los tejidos blandos que los recubren:

• Borde medial o espinal (margo medialis): es el más largo y rectilíneo, orientado paralelamente a la columna vertebral a unos 5 a 6 centímetros de la línea de las apófisis espinosas dorsales. Para evidenciarlo, se solicita al sujeto que relaje el hombro mientras el terapeuta desliza las yemas de los dedos lateralmente a la musculatura paravertebral. Una rotación medial de hombro llevando la mano a la zona lumbar (posición de despegue) hace emerger este relieve con nitidez.
• Borde lateral o axilar (margo lateralis): considerablemente más grueso y oblicuo hacia abajo y hacia dentro, sirve de apoyo para las presas que evalúan la movilidad de la escápula respecto a la pared costal. Para abordarlo, el examinador sujeta el brazo en ligera separación y sigue la línea ósea desde la axila hacia el ángulo inferior.
• Borde superior o cervical (margo superior): es fino, corto y de difícil palpación directa al estar sepultado bajo el músculo trapecio. Su porción más lateral converge con la escotadura escapular y la base del proceso coracoides.

Ángulos de la escápula

El ángulo inferior (angulus inferior) se ubica a nivel de la apófisis espinosa de D7 (séptima vértebra dorsal) en posición anatómica de reposo. Se abraza cómodamente en copa con el pulgar y el índice, conformando la referencia biomecánica esencial para valorar la báscula escapular durante la abducción del brazo. En este vértice coincide la convergencia de los bordes medial y lateral, y en ocasiones se insertan fibras dependientes del músculo dorsal ancho (véase «Cintura escapular y hombro — Musculatura escapulotorácica y glenohumeral»).

El ángulo superomedial (angulus superior) se sitúa frente a la altura vertebral de D2. Se localiza hundiendo el pulgar o el índice por encima de la espina escapular hacia la base del cuello, palpando una saliente ósea neta donde se inserta el músculo elevador de la escápula (véase «Cintura escapular y hombro — Musculatura escapulotorácica y glenohumeral»). Esta zona suele presentar puntos gatillo miofasciales de alta sensibilidad a la presión.

Espina escapular y tubérculo del trapecio

La espina de la escápula (spina scapulae) es una cresta ósea transversal muy prominente que divide la superficie dorsal del hueso. Su labio posterior es subcutáneo en su totalidad y se palpa recorriéndolo horizontalmente con dos o tres dedos desde el borde espinal en dirección inferolateral hacia la cara externa del hombro. El nivel medial de la raíz de la espina se correlaciona con la apófisis espinosa de D3.

A lo largo de su recorrido, en el labio superior y cerca de su tercio interno, se percibe un engrosamiento conocido como tubérculo del trapecio (tuberculum trapezii). Se confirma mediante una presa en pinza mientras el paciente realiza un encogimiento resistido del hombro.

Fosas dorsales: supraespinosa e infraespinosa

Por encima de la espina se sitúa la fosa supraespinosa (fossa supraspinata), ocupada por el vientre carnoso del músculo homónimo perteneciente al manguito de los rotadores (véase «Cintura escapular y hombro — Musculatura escapulotorácica y glenohumeral»). Su palpación requiere que el examinador sitúe los pulpejos paralelos al borde superior clavicular y ejerza una presión hacia abajo y hacia atrás para comprimir el plano muscular contra el fondo óseo.

Bajo la espina queda la amplia fosa infraespinosa (fossa infraspinata), de superficie convexa y triangular, fácilmente accesible mediante palpación plana con la palma y pulpejos sobre la mayor parte del cuerpo escapular.

3. Acromion y apófisis coracoides

Estos dos procesos óseos sobresalen en la zona superior y anterior del hombro, actuando como brazos de palanca y topes ligamentarios:

Acromion (acromion)

Es la prolongación aplanada y espatulada del extremo lateral de la espina de la escápula. Su cara superior es enteramente subcutánea y dibuja el contorno más elevado de la punta del hombro. Se delimitan con nitidez:

• Su borde lateral, que desciende formando el característico ángulo acromial antes de continuar hacia adelante.
• Su borde medial, que presenta la pequeña carilla ovalada articulada con la clavícula.
• Su vértice anterior, que se proyecta sobre la cabeza del húmero sirviendo de origen para el fascículo medio del deltoides.

Apófisis coracoides (processus coracoideus)

La apófisis coracoides es una proyección ósea curva con aspecto de «pico de cuervo» que nace del cuello de la escápula, dirigiéndose primero anterosuperiormente y luego lateralmente.

1. Identificar el tercio lateral de la clavícula y descender el pulpejo del dedo pulgar o índice aproximadamente 2 a 2,5 cm en dirección caudal, introduciéndose en la fosa infraclavicular (triángulo clavipectoral o de Mohrenheim).
2. Presionar con firmeza en sentido anteroposterior y ligeramente hacia fuera, contra las fibras profundas del músculo pectoral mayor.
3. Se palpa una estructura redondeada, dura y sensible a la presión. Para confirmar que no se trata de la cabeza humeral, se induce una rotación suave del brazo del paciente: si el relieve permanece totalmente inmóvil bajo el dedo, se ha fijado la apófisis coracoides.

4. Relieves proximales del húmero: cabeza, tubérculos y corredera

La extremidad proximal del húmero comprende elementos articulares y eminencias de inserción para los rotadores del hombro. Dado que se encuentra cubierta por el muñón muscular del deltoides, su localización requiere maniobras biomecánicas dinámicas.

Cabeza humeral (caput humeri)

Representa una superficie semiesférica recubierta de cartílago hialino orientada medial, superior y ligeramente posterior. En reposo, gran parte de ella queda oculta bajo el acromion. Sin embargo, su cara articular anteroinferior se vuelve accesible colocando los dedos en el hueco axilar y empujando suavemente hacia arriba y hacia afuera mientras se realiza una ligera tracción caudal del brazo.

Tubérculo mayor, menor y surco intertubercular

Para exponer estos relieves a la palpación directa, debe realizarse una maniobra protocolizada consistente en flexionar el codo a 90° con el brazo pegado al tórax y aplicar pasivamente una rotación externa o lateral del hombro.

Al girar el brazo en rotación lateral, los relieves desfilan transversalmente bajo los dedos del clínico, que se colocan sobre la cara anterior de la cabeza humeral justo distal al reborde anterior del acromion:

Ideas clave

• La clavícula se explora en toda su longitud subcutánea, desde la articulación esternoclavicular medial hasta la acromioclavicular lateral.
• El ángulo inferior de la escápula se ubica habitualmente a nivel de la vértebra D7, mientras que la raíz de la espina escapular corresponde a D3.
• La apófisis coracoides se localiza en la fosa infraclavicular y no se desplaza durante la rotación pasiva de la articulación glenohumeral.
• La espina de la escápula se proyecta hacia fuera para ensancharse en el acromion, el cual conforma el vértice óseo del hombro.
• Con el codo a 90° de flexión y rotación externa humeral, se identifican sucesivamente de medial a lateral: el tubérculo menor, el surco intertubercular y el tubérculo mayor.

Pon a prueba lo aprendido

1. ¿Qué posición articular facilita la palpación del tubérculo menor y del surco intertubercular del húmero? — Codo flexionado a 90° y rotación externa
2. ¿Qué estructura ósea se continúa de forma directa hacia fuera con el acromion? — La espina de la escápula
3. ¿En qué región topográfica se debe palpar para localizar la apófisis coracoides? — Fosa infraclavicular o triángulo clavipectoral
4. ¿Qué elemento anatómico transita por el interior del surco intertubercular humeral? — Tendón de la cabeza larga del bíceps

Cintura escapular y hombro — Musculatura escapulotorácica y glenohumeral

La movilidad y estabilidad del complejo articular del hombro dependen de una intrincada coordinación entre la articulación glenohumeral y la articulación funcional escapulotorácica. La palpación precisa de sus componentes musculares requiere el uso de técnicas de contracción isométrica resistida para aislar cada vientre muscular de las estructuras adyacentes y de la musculatura sinérgica superficial.

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Ideas clave

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Extremidad superior libre — Brazo, codo y compartimentos musculares

Tras la cintura escapular y el hombro, la exploración continúa distalmente por el brazo y el codo.

1. Arquitectura compartimental del brazo

El segmento braquial se organiza en torno a la diáfisis del húmero, dividiéndose en dos regiones funcionales y topográficas claramente delimitadas por fascias profundas: el compartimento anterior (eminentemente flexor y supinador) y el compartimento posterior (extensor). Esta compartimentación está definida por dos tabiques de tejido conectivo denso que se extienden desde la fascia braquial envolvente hasta las corticales óseas del húmero:

• Tabique intermuscular medial: se extiende longitudinalmente desde el tendón terminal del músculo coracobraquial hasta la cresta supracondílea medial y el epicóndilo medial. Sirve de barrera de separación entre el músculo braquial por delante y la cabeza medial del tríceps por detrás.
• Tabique intermuscular lateral: discurre desde el borde inferior de la tuberosidad deltoidea (frecuentemente denominada «V deltoidea») hasta la cresta supracondílea lateral y el epicóndilo lateral, delimitando la frontera entre el músculo braquial/braquiorradial y la cabeza lateral del tríceps.

2. Reparos óseos articulares de la región del codo

La articulación del codo funciona como un complejo articular tridimensional compuesto por tres subsistemas en una única cavidad sinovial: la articulación humerocubital (gínglimo o tróclea), la articulación humerorradial (esferoidea funcionalmente condílea) y la articulación radiocubital proximal (trocoide). La exploración física sistemática parte de la identificación precisa de sus prominencias óseas de referencia superficial.

Relaciones geométricas de la tríada epicóndilo-epitróclea-olécranon

En condiciones normales, la relación espacial entre estos tres puntos varía de forma predecible según el grado de movilidad articular, configurando dos referencias clásicas:

• Línea de Hueter (en extensión completa de $0^\circ$): los tres reparos se alinean horizontalmente formando una línea transversal recta.
• Triángulo de Nélaton o de Hueter (en flexión de $90^\circ$): el olécranon desciende respecto al eje interepicondíleo, de modo que los tres salientes dibujan los vértices de un triángulo isósceles con el vértice apuntando distalmente.

Palpación de crestas y fosa olecraniana

Desde los epicóndilos, la palpación asciende de forma continua en sentido craneal siguiendo las crestas supracondíleas medial y lateral. La cresta lateral es más afilada y rugosa, prestando inserción proximal al músculo braquiorradial y al extensor radial largo del carpo (véase «Extremidad superior libre — Antebrazo y regiones musculares»). Por su parte, la fosa olecraniana (fossa olecrani) se sitúa inmediatamente proximal al olécranon en la cara posterior humeral; se palpa deprimida únicamente cuando el codo se posiciona en flexión de $90^\circ$, instante en el que el olécranon se desplaza hacia abajo y destapa la cavidad articular cubierta por el tendón tricipital.

Cabeza y cuello del radio: exploración dinámica

Para localizar la cabeza del radio (caput radii), se coloca el codo del paciente a $90^\circ$ de flexión. El examinador palpa el epicóndilo lateral y desliza el pulgar aproximadamente $1\text{ a }1{,}5\text{ cm}$ en dirección distal a través de la depresión posterolateral del codo (interlínea humerorradial). Se confirma su ubicación solicitando movimientos alternantes pasivos o activos de pronación y supinación del antebrazo: la cúpula radial rota directamente bajo el pulgar explorador. El cuello del radio se percibe inmediatamente distal a este reborde en forma de corona cilíndrica.

3. Topografía de los surcos nerviosos y relaciones clínicas

Surco del nervio cubital y canal epitrocleo-olecraniano (canal de Osborne)

En la vertiente posterior del epicóndilo medial discurre un surco óseo vertical, el surco del nervio cubital (sulcus nervi ulnaris). En este desfiladero se aloja el nervio cubital, el cual queda cubierto por un retináculo fibroso dependiente de la fascia profunda conocido como ligamento de Osborne (o banda epitrocleo-olecraniana), constituyendo la entrada al túnel cubital.

La palpación directa debe realizarse con extrema suavidad rodando el cordón nervioso contra el suelo óseo; una presión intempestiva desencadena parestesias irradiadas hacia el cuarto y quinto dedo. La flexión prolongada del codo por encima de $90^\circ$ estrecha el calibre del canal y tensa la banda fibrosa, lo que desencadena síntomas en pacientes afectos de neuropatía compresiva o síndrome del túnel cubital.

Surco del nervio radial (canal de torsión) y lesión por fractura diafisaria

En el compartimento posterior del brazo, la cara posterior de la diáfisis del húmero está excavada por una depresión helicoidal oblicua de arriba a abajo y de medial a lateral: el surco del nervio radial (tradicionalmente conocido como canal de torsión). Por esta corredera transcurren íntimamente adosados al periostio:

1. El nervio radial en su trayecto desde la axila hacia el compartimento lateral del antebrazo.
2. La arteria braquial profunda (arteria profunda brachii) y sus venas satélites.

4. Miología y maniobras de palpación: compartimento anterior

El compartimento braquial anterior contiene los tres grandes músculos flexores: el bíceps braquial, el braquial y el coracobraquial (analizado en relación con la cintura escapular; véase «Cintura escapular y hombro — Musculatura escapulotorácica y glenohumeral»).

Diferenciación palpatoria entre bíceps braquial y braquial

Para explorar de forma diferencial estos vientres superpuestos en la cara anterior del brazo, es imperativo manipular la posición del antebrazo con base en la ventaja mecánica:

1. Palpación del músculo bíceps braquial: se coloca el codo en flexión de $90^\circ$ con el antebrazo en supinación completa. Se solicita flexión de codo contra resistencia aplicada en la muñeca. Ambos vientres musculares se tensan superficialmente. El examinador desciende los dedos de craneal a caudal para identificar el surco vertical de separación entre la porción lateral (cabeza larga) y la porción medial (cabeza corta). En la fosa del codo se hace muy prominente su tendón cilíndrico distal y la lámina fibrosa medial que emite hacia la fascia antebraquial: la aponeurosis bicipital (lacertus fibrosus).
2. Palpación del músculo braquial: dado que el músculo braquial se inserta en el cúbito (hueso inmóvil durante la pronosupinación), actúa independientemente de la rotación del antebrazo. El método analítico consiste en desactivar el bíceps realizando la flexión en pronación estricta. Al solicitar flexión contra resistencia con la palma hacia abajo, el bíceps se afloja y el vientre del músculo braquial protruye a ambos lados del tendón distal del bíceps en el tercio distal del brazo.

5. Miología y maniobras de palpación: compartimento posterior

El compartimento posterior está constituido por el potente músculo tríceps braquial, complementado funcionalmente en el codo por el pequeño músculo ancóneo.

Cabezas del tríceps braquial

El tríceps posee tres vientres musculares que convergen en una gruesa placa tendinosa común fijada sólidamente en la cara superior del olécranon:

• Porción o cabeza larga: se origina en el tubérculo infraglenoideo de la escápula. Para palpar su vientre y tendón proximal de origen, se posiciona el hombro del sujeto en abducción pasiva de $90^\circ$ y se solicita extensión del codo contra resistencia distal. El relieve muscular asciende caudal a la cara posterior del deltoides y entre el redondo menor y redondo mayor.
• Cabeza lateral (vasto externo): se origina en la superficie posteroexterna del húmero por encima del surco del nervio radial. Se palpa en el borde superolateral del brazo durante la extensión resistida de codo.
• Cabeza medial (vasto interno): se origina ampliamente en la superficie posterointerna del húmero por debajo del surco del nervio radial. Es la porción más activa en extensiones no resistidas y se palpa en el tercio distal del brazo, inmediatamente por encima del olécranon a ambos lados del tendón terminal.

Músculo ancóneo: estabilidad articular posterolateral

El músculo ancóneo es una estructura muscular triangular situada en el aspecto posterolateral de la articulación del codo. Se extiende oblicuamente desde la superficie posterior del epicóndilo lateral humeral hasta la cara lateral del olécranon y el tercio proximal de la cresta cubital posterior.

6. Algoritmo de cribado clínico: inestabilidad articular y compresiones canaliculares

Durante la exploración del brazo y el codo, los hallazgos osteotendinosos deben coordinarse con las pruebas neurológicas correspondientes. El siguiente esquema resume la secuencia de decisión ante traumatismos o clínica sensitivomotora regional:

Ideas clave

• La tríada ósea formada por el epicóndilo medial, el epicóndilo lateral y el olécranon se dispone en línea recta en extensión completa y dibuja un triángulo isósceles a $90^\circ$ de flexión.
• La cabeza del radio se ubica a $1\text{ a }1{,}5\text{ cm}$ distal al epicóndilo lateral y se evidencia de manera dinámica mediante maniobras pasivas o activas de pronosupinación.
• El músculo braquial se aísla palpatoriamente del bíceps solicitando la flexión de codo contra resistencia con el antebrazo en pronación estricta.
• El nervio cubital recorre el surco epitrocleo-olecraniano cubierto por el ligamento de Osborne, zona crítica para el síndrome de compresión canalicular en flexión.
• El nervio radial discurre por el surco diafisario posterior del húmero junto a la arteria braquial profunda, sufriendo alto riesgo lesional en fracturas del cuerpo humeral con pérdida de extensión de la muñeca.

Pon a prueba lo aprendido

1. ¿Qué estructura ligamentosa conforma el techo del surco por donde discurre el nervio cubital en el codo? — Ligamento de Osborne
2. ¿Cuál es la maniobra adecuada para confirmar la posición de la cabeza del radio mediante palpación? — Pronosupinación alternante del antebrazo
3. ¿Qué déficit motor principal origina la lesión del nervio radial en su paso por el canal de torsión humeral? — Pérdida de dorsiflexión de muñeca
4. ¿En qué posición articular se palpa de forma aislada la cabeza larga del tríceps braquial? — Abducción de hombro a 90° con extensión resistida