Guía de Estudio de Salud Pública

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SALUD PÚBLICA Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 1 TEMA 1: CONCEPTO DE SALUD-ENFERMEDAD, CONCEPTO SALUD PÚBLICA, ORGANISMOS INTERNACIONALES CONCEPTO DE SALUD Es un concepto subjetivo y dinámico, el cual cambia según las circunstancias de cada persona - Según la OMS: "Estado de Completo Bienestar Físico, Psíquico y Social y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez" El estado de salud, no es absoluto, nadie está 100% sano, no existe un límite neto entre salud y enfermedad CONCEPTO CONTINUO DE SALUD Y ENFERMEDAD Es un concepto muy difícil de determinar, ya que no hay nada que pueda afirmar ni garantizar un estado de salud total CONCEPTOS BÁSICOS - Bienestar: conjunto de cosas necesarias para vivir, vida abastecida y vivir tranquilo, estado de la persona que tiene un buen funcionamiento de su actividad somática y psíquica - Malestar: incomodidad, es un concepto muy impreciso - Certeza: Conocimiento seguro y claro de algo - Incertidumbre: falta de certidumbre, la enfermería se mueve en la incertidumbre COMPONENTES DE LA SALUD La salud es: - Subjetiva - Psicosocial: es adaptativo - Objetiva: en cuanto a la capacidad funcional de la persona, ya que es un aspecto de la salud que puede medirse ASPECTOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS La salud mental es muy difícil de determinar ni cuantificar como un mal funcionamiento de un órgano o sistema.

- El bienestar: sentirse bien es algo que denota salud pero es difícil de medir - El malestar: sentirse mal denota enfermedad y es difícil de determinar - La capacidad de funcionamieto: fácil de cuantificar ya que mide la funcionalidad de una persona Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 2 La salud y la enfermedad esta en constante cambio, aunque hay muchas actividades que influyen en la salud. ACTIVIDADES DE LA COMUNIDAD QUE INFLUYEN EN LA SALUD - Educación - Política económica - Política de viviendas, obras y urbanismo - Justicia distributiva CONCEPTO DE LA SALUD II (OTRAS DEFINICIONES) - M.

TERRIS: Un estado de bienestar Físico, Mental y Social con CAPACIDAD DE FUNCIONAMIENTO y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.Aspecto Subjetivo y Objetivo. - SALLERAS: El logro del más alto nivel de bienestar Físico, Mental y Social y de la Capacidad de Funcionamiento que permitan los FACTORES SOCIALES que rodean al individuo.

Aspecto dinámico de la salud - Abraham Sonis: definición de la OMS + Un estado de funcionamieto fisiológico y psicológico efectivo y total - Mahler: Abraham Sonis + posibilidad de realización de una vida social económicamente productiva - Wyle: Mahler + el perfecto y continuo ajuste del hombre al ambiente HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD - Periodo prepatogénico: interacción entre los factores que producen la enfermedad y el huésped lo que da lugar a un estímulo de la enfermedad.

NO HAY SÍNTOMAS - Periodo patogénico: se divide según el horizonte clínico o Estadio presintomático § No hay síntomas, estadio de la enfermedad clínica y convalecencia o Reacción del huésped al estímulo § Periodo previo a síntomas § Primeros signos y síntomas § Avance de la enfermedad = convalecencia § Cronicidad § Incapacidad § Muerte o Resultado § Muerte § Incapacidad § Estado crónico § Recuperación Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 3 NIVELES DE PREVENCIÓN - Prevención primaria: protección de la salud (previo a enfermedad), como saneamiento ambiental, higiene alimentaria, inmunizaciones preventivas…

- Prevención secundaria: promoción de la salud y prevención de la enfermedad (tengo una enfermedad pero en periodo prepatogénico) ej: cribados, se previene el cancer de mama en mujeres mayores de 50 años mediante un cribado, cuando se detecta la persona tiene una enfermedad pero aún no hay síntomas ni se manifiesta - Prevención terciaria: curación y rehabilitación - Prevención cuaternaria: prevención en el sistema sanitario PROMOCIÓN DE LA SALUD ¿QUÉ ES?

- Lalonde: "Promoción de la Salud como una estrategia de información y educación para la transformación de los estilos de vida asociados con las causas mas frecuentes de muerte" - Carta de Ottawa 1986: "La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma": 5 áreas estratégicas o Elaboración de Políticas Saludables o Fortalecimiento de la organización y participación comunitaria Desarrollo de habilidades personales o Creación de ambientes saludables o Equidad, Calidad y orientación preventiva de los servicios de salud DETERMINANTES DE LA SALUD Son aspectos de la salud que mide o determina el estado de salud de una población, son: - Medio ambiente: uno de los más importantes si se destina más presupuesto en estos determinantes más que en el sistema sanitario la salud de la población mejoraría mucho - Estilo de vida: uno de los más importantes si se destina más presupuesto en estos determinantes más que en el sistema sanitario la salud de la población mejoraría mucho - Biología humana - Asistencia sanitaria DETERMINANTES DE SALUD, MODELO DE TARLOV 1992 5 niveles: Estrategias - Biología – Psique - Estilo de vida - Ambiente comunitario - Ambiente físico - Estructura macrosocial - Asistencia - Prevención enfermedad - Promoción salud - Protección salud - Ajuste social Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 4 Tiene en cuenta las carcteristicas sociales, eecología, genética y biología, comportamiento de la salud, cuidados médicos EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA SALUD PÚBLICA PERIODO PRIMITIVO - Hebreos: levítico, es un libro de la biblia que describe tratados de la higiene que se encargó de mantener la salud de la población - Griegos: Mucho hincapié en la higiene personal - Romanos: Se encargaban principalmente de las infraestructuras para mejorar la higiene del medio EDAD MEDIA Grandes epidemias FINALES DEL SIGLO XVIII INICIO XIX Se describe el sistema sanitario como un sistema completo de política médica - Johan Peter: piensa que la pobreza e ignorancia son las principales barreras en el camino de la salud MEDIADOS DEL SIGLO XIX - Chadwick (1842): Relación entre pobreza y enfermedad saneamiento del medio, creación de funcionarios médicos dedicados a la protección de la salud desarrollo de acciones de salud materno-infantil.

- Informe Shattuck (1850) SIGLO XX La salud pública del siglo XX se centra en: - El saneamiento del medio - El control de las enfermedades transmisibles - La educación de los individuos en higiene personal - Organización de Servicios Sanitarios para la prevención - El desarrollo de mecanismos sociales conservación de la salud EN LA ACTUALIDAD - Informe Achenson: (Public Health in England): Importancia que tiene la valoración por la sociedad de las cuestiones que tienen que ver con la salud - Plantea los elementos de la salud pública moderna.

Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 5 DIFERENTES DEFINICIONES DE LA SALUD PÚBLICA SERVICIO NACIONAL DE LA SALUD PÚBLICA (REINO UNIDO) La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida, mejorar, proteger y promocionar la salud y el bienestar mediante los esfuerzos organizados de la sociedad. Estos esfuerzos deben abordar, tanto las políticas de salud y las causas últimas de la salud y la enfermedad, como la provisión de servicios sanitarios efectivos.

DEFINICIÓN DE LA OMS Y OBJETIVOS La Salud Pública es el conjunto de actividades sociales y políticas destinadas a mejorar la salud, prolongar la vida y mejorar la calidad de vida de las poblaciones mediante la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y otras formas de intervención sanitaria." (OMS) OBJETIVOS - Su objeto de estudio es el proceso salud– enfermedad de las poblaciones humanas. - Sus campos de aplicación comprenden el estudio de grupos concretos de población humana y sus problemas de salud, los programas de detección y prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, así como la formación y capacitación de recursos humanos.

FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA - Fomento de la salud y prevención de la enfermedad o Protección de la salud (acciones en el medio ambiente) § Saneamiento ambiental § Higiene alimentaria o Promoción de la salud y prevención de la enfermedad (acciones sobre el individuo) § Acciones personales (concepto restringido) y de masas (concepto amplio) que lleva a la medicina preventiva - Recuperación de la salud o Asistencia hospitalaria o Asistencia primaria Además de estas funciones existen otras funciones de la salud pública - Educación: enseñanza gratuita - Política pública: vivienda, urbanismo, empleo, salario Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 6 SALUD PÚBLICAEN LA ENFERMERÍA Presta cuidados de prevención, mantenimiento, recuperación de la salud rehabilitación y terminales fuera del hospital.

HABILIDADES DEL ENFERMERO/A DE SALUD PÚBLICA - Tecnicas de observacion y comunicacion. - tecnicas de promocion de la salud y prevencion de la enfermedad. - valoracion, planificacion,evaluacion y coordinacion de planes o programas de atencion. PRINCIPIOS UNIVERSALES Y FUNDAMENTALES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA - Extensivo a toda la comunidad. - basar sus actividades en necesidades y problemas de salud de la comunidad. - concienciar sobre las necesidades y problemas de salud que ha identificado. - adecuacion permanente de los programas a los problemas y necesidades de salud existentes en la comunidad. - miembro activo dentro del equipo de salud.

- actuacion conjunta con la comunidad. - centrar su actuacion en el cuidado y el aumento de la salud. - tomar a la familia como unidad de servicio. ORGANISMOS QUE INTERVIENEN ENLA SALUD PÚBLICA LA OMS (FUNCIONES) - Coordinador supremo de la salud pública y protección internacional contra las enfermedades. - Unificar el nomenclator de : o enfermedades. o causas de muerte. o traumatismos. - Uniformidad en el uso de: o antibióticos. o vacunas. o antitoxinas. o otros medicamentos. - Promover con otros organismos la mejora de : o nutricion. o vivienda. o distracción. o vacaciones. - Medidas de higiene o alimentación. o lucha de artrópodos y roedores. o urbanismo.

Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 7 - Proporcionar ayuda técnica adecuada sobre todo en emergencias, coordinando la investigación a nivel internacional. - Servicios de estadística. - Hay 44 comités de expertos en las distintas ramas de la sanidad. - Centros de referencia de la O.M.S. cooperación en la investigación. - Concesion de becas. OBJETIVOS CRONOLÓGICOS DE LA OMS - 2010: erradicación de enf. chagas, tétanos neonatal y lepra. - 2020: o sarampión, tracoma, deficiencias de vitaminas eliminadas. Tasa de mortalidad materna menor de 100 por 10.000 nacimientos. o Mortalidad infantil menor de 45 por 1000 nacimientos. o La esperanza de vida será de más de 70 años.

o progresos para aumentar la calidad y cantidad del agua potable y condiciones higienico-sanitarias básicas, alimentos y vivienda. ÓRGANOS DE LA OMS - asamblea mundial de la salud. o adopción de acuerdos o adopción de reglamentos y nomenclaturas o estudio y normalización de productos farmacéuticos. - consejo ejecutivo. - órgano ejecutivo de medidas adoptadas. 3.- subdirecciones generales. - dirigidas a diversos campos. OTROS ÓRGANOS INTERNACIONALES - Unicef: Se crea en diciembre de 1946 como ayuda a los niños victimas de la II guerra mundial. o Depende de la O.N.U. - Crea programas de ayuda y coopera con otros o organismos internacionales.

- Organización panamericana de salud O.P.S: estudia problemas de salud de esa zona y publica boletines mensuales - F.A.O: organización encaminada al desarroll de la agricultura y alimentación - UNESCO, O.I.T, PNUD, PNUMA, FNUAP, PMA, CNCH ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES PARA AYUDA ALTERCER MUNDO - Caritas. - cruz roja. - medicus mundi. - manos unidas - campaña contra el hambre. - justicia y paz. - ayuda en accion. - movimiento 0,7% - tercer mundo. - INTERMON, medicos sin fronteras. -acción contra el hambre, etc. Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 8 TEMA 2: DETERMINANTES SOCIALES Y DESIGUALDADES EN SALUD DETERMINANTES SOCIALES ¿QUÉ SON LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD?

Circunstancias en que las personas viven, nacen, crecen, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud, resultado de la distribución del dinero, poder y recursos ¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LOS DETERMINANTES? ¿QUÉ SON LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD? Las desigualdades sociales en salud muestran cómo las diferencias injustas y evitables en el nivel educativo, renta, edad, raza, género o localización geográfica pueden tener influencia en la salud de los individuos y poblaciones.

El inicio del estudio sistemático de estas desigualdades lo podemos encontrar en dos textos clave: - El informe Black: publicado por Douglas Black en 1980, tras un encargo del gobierno británico, muestra las diferencias en la esperanza de vida de la población británica según fuera su ocupación laboral - 2) El estudio Whitehall, donde Michael Marmot estudió las diferencias de mortalidad en los funcionarios del Reino Unido, observando que cuanto más alto estaban en la jerarquía funcionarial, mayor era la esperanza de vida. En las desigualdades en la salud influyen mucho el sistema político de cada país, en la imagen se ven datos estadisticos que demuestran las desigualdades en la salud.

"en términos de salud, el código postal es más importante que el código genético" CAUSA DE LAS DESIGUALDADES EN LA SALUD - Entorno físico: contaminación del aire, ruido, control publicidad, regulación alimentación saludable que llevan a estrés, alteración del sueño, alimentación mala, tabaco - Acceso a espacios de ocio y tiempo libre: educación, clase social, ingresos, género, redes sociales, que lleva a malas conductas de actividad física, alimentación, estrés y otros factores psicosociales Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 9 TEMA 3: CONCEPTO Y USO DE LA EPIDEMIOLOGÍA, EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO DEFINICIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA Ciencia que describe el estado de salud de la población, identifica la magnitud del problema, la frecuencia de ocurrencia entre diferentes grupos y las tendencias de la enfermedad; explica la etiología de las enfermedades; determina los factores asociados y los modos de trasmisión;predice la magnitud y distribución de la enfermedad en las poblaciones y controla la enfermedad por medio de medidas preventivas y de erradicación El estudio de la FRECUENCIA, DISTRIBUCIÓN Y DETERMINANTES del estados y sucesos relacionados con la salud en poblaciones específicas, así como la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud" Describe el estado de salud de la población según variables de: - Persona - Lugar - Tiempo - Frecuencia: ¿Cuánto?

- Distribución: ¿Quién padece cuando y donde? - Determiantes de la enfermedad: ¿Cuáles son las causas potenciales? PRINCIPIOS BÁSICOS La enfermedad no ocurre al azar. En los seres humanos hay factores causales que se pueden prevenir e identificar a través de investigaciones específicas. LA EPIDEMIOLOGÍA HA TRASCENDIDO SU ORIGEN Las enfermedaddes infectocontagiosas dan lugar a problemas de salud Es decir, la epidemiología, Presenta las bases metodológicas para estudiar el proceso del diagnóstico, evaluar los cuidados y la toma de decisiones. EVOLUCIÓN Y TENDENCIAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA La base racional de la epidemiología moderna es resultado de la revolución científica del siglo XVII.

MEDIADOS SIGLO XVII: - John Graunt: -> listado de fallecimientos. - James Lind (1747) : Estudio del Escorbuto. Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 10 COMIENZOS SIGLO XIX, - Pierre U.A, Loois. o Ineficacia de sangrías. o Métodos estadísticos en medicina y biología. - Willian Far: Conceptos epidemiológicos actuales ( persona-año, tasa...) - John Snow (1813-1858) o Epidemia de cólera (1848-1854) Relación entre defunciones en un barrio de Londres y suministro de agua potable - Iznaz P.

Semmelweis (1818-1868) o Estudio de la Fiebre puerperal - Florence Nightingale 1820-1910: analizó las causas de la muerte de los pacientes y mejoró las condiciones de vida de estos EVOLUCIÓN SIGLO XX Cambio de los patrones de muchas enfermedades. Ampliación de los recursos existentes. - Doy y Hill (década de los 50).

o Epidemiología Moderna o Asociación entre Tabaco y Cáncer de o Pulmón en un grupo de médicos británicos FINES DE LA EPIDEMIOLOGÍA - Diagnóstico de Salud de la Población - Evaluación de Métodos Diagnósticos e Intervenciones (tratamientos, programas) - Evaluación del Funcionamiento de Servicios de Salud - Identificación de Riesgos - Identificación de nuevos síndromes: Perfeccionamiento de cuadros clínicos - Investigación de Causas DIFERENTES CONTRIBUCIONES EN EPIDEMIOLOGÍA - Descubrimiento de la intoxicación por metilmercurio a partir de la ingestión peces en la bahía de Minamata (Japón) - Tabaco y asbesto y cáncer de pulmón - Estudio de factores de riesgo cardiovascular y mecanismos de actuación - SIDA definido como entidad patológica propia en 1981 o Definir la Epidemia o Determinar patrones de propagación o Identificar factores de riesgo - SARS-Cov-2 (Covid19) definido como entidad patológica propia en 2019 o Definir la Epidemia o Determinar patrones de propagación o Identificar modos de prevención Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 11 DIFERENCIAS ENTRE EL ENFOQUE CLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD, TIEMPO Y ESPACIO EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Se basa en las siguientes etapas 1.

Observación del fenómeno 2. Formulación de hipótesis 3. Verificación de hipótesis 4. Resolución (inferencia causal) OBSERVACIÓN DEL FENÓMENO En esta etapa de observación tendríamos respuesta a estas preguntas : - ¿Cuántas personas de la comunidad enferman o mueren? - ¿De que enferman o mueren? - ¿Quiénes, donde y cuando?

FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS En esta etapa se puede observar alguna asociación entre un factor o característica y la ocurrencia de una enfermedad, lo cual le permite FORMULAR UNA HIPÓTESIS ETIOLÓGICA Inferencia Causal: es el proceso por el que se determina si las asociaciones observadas son probablemente CAUSALES Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 12 VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS En esta etapa con el diseño adecuado de estudios epidemiológicos se pretende dar RESPUESTA a la hipótesis planteada. - Los estudios DESCRIPTIVOS se utilizan en las 2primeras etapas: PARA DESCRIBIR EVENTOS Y PARA GENERAR HIPÓTESIS.

- Los ESTUDIOS ANALÍTICOS se usan: PARA VERIFICAR HIPÓTESIS (lo usa la epidemiología) El uso y la inferencia causal de estudios epidemiológicos Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 13 TEMA 4: MEDICIÓN DE LOS FENÓMENOS DE SALUD-ENFERMEDAD MEDIDAS DE FRECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD Valores absolutos: - Nos informan sobre el volumen de las actividades a realizar. - Ej. 800 pruebas PCR de SARS-Cov-2 realizadas en un Centro de Salud Valores relativos: - Permiten comparar diferentes situaciones. - Ej. 40 de 100 pacientes con pruebas PCR + de SARS-Cov-2 en C. de Salud VALORES RELATIVOS - RAZÓN: Numerador y denominadores diferentes o ! " - PROPORCIÓN: El numerador está incluido en denominador o !

"#! - TASA: Incluye la variable tiempo o ! "#$ LA MEDICICIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA (TIPOS DE MEDIDAS) MEDIDAS DE FRECUENCIA. - Nos informan como de frecuente es una enfermedad en relación con el tamaño de la población. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN. - Valoran la fuerza de relación entre un determinado FR y una enfermedad. MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL - Reflejan la contribución esperada de un FR en la frecuencia de la enfermedad. MEDIDAS DE FRECUENCIA PREVALENCIA Nº de casos de una enfermedad en una población o muestra - Informan sobre el impacto de un problema de salud. - Ideal para enfermedades crónicas. - INTERPRETACIÓN: o Probabilidad promedio individual de padecer una enfermedad.

TIPOS DE PREVALENCIA - Puntual (en un momento dado, ej a 1 de Enero) - De periodo (ej.

De 1 a31 de diciembre) APLICACIONES - Investigación - Vigilancia epidemiológica - Administración sanitaria TIPOS DE ESTUDIO: TRANSVERSALES LA PREVALENCIA: Aumenta por: mayor duración de la enfermedad, prolongación de la vida de los pacientes sin curación, aumento de nuevos casos, inmigración de casos, inmigración de personas susceptibles, mejora de las posibilidades diagnósticas Disminuye por: elevada tasa de letalidad por la enfermedad, disminución de nuevos casos, aumento tasa curación, inmigración personas sanas, emigración de casos Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 14 INCIDENCIA Nº de casos nuevos en población susceptible. - Ideal para enfermedades agudas.

- Probabilidad promedio individual de enfermar durante un tiempo que debe especificarse. TIPOS - Incidencia Acumulada (I.A.) o Es una proporción. o La incidencia acumulada estima el riesgo, o la probabilidad, de que un individuo desarrolle la enfermedad. o Sus valores pueden oscilar entre 0 y 1 o Para una mejor comparabilidad y evitar decimales o se suelen multiplicar por un múltiplo de 10. - Tasa o densidad de incidencia (D.I.) Ejemplo: Durante un período de 6 años se siguió a 431 varones entre 40 y 59 años sanos, con colesterol sérico normal y tensión arterial normal, para detectar la presencia de cardiopatía isquémica, registrándose al final del período 10 casos de cardiopatía isquémica.

La incidencia acumulada en este caso sería: USO DE LA IA O DI - Incidencia acumulada: periodos cortos, se prevén pocos cambios en el grupo de participantes. (Ej. SARS-Cov-2) - Densidad de Incidencia: periodos largos, se prevén entradas y salidas de participantes, comparación de enfermedad en grupos distintos. ( ej. factores de riesgo-> Tabaco) UTILIDAD DE LAS MEDIDAS DE FRECUENCIA PREVALENCIA - Guía para planificación sanitaria. - Estimar necesidades asistenciales. - Situación relativa de enfermedades crónicas. - No sirve para predicciones futuras. INCIDENCIA - Investigación causal. - Evaluación de medidas preventivas. - Sirven para predecir. - Se aplican sobre enfermedades agudas y cáncer.

Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 15 CASOS DE PREVALENICA E INCIDENCIA CASOS DE ENFERMEDAD EXISTENTES O PREVALENTES SI NO HAY CURACIÓN O MUERTE, PERO LA INCIDENCIA CONTINÚA La prevalencia de la enfermedad aumenta SI NO HAY CASOS NUEVOS PERO LA MUERTE Y CURACIÓN CONTINÚA En este caso, la prevalencia de la enfermedad disminuirá LA PREVALENICA AUMENTA O DISMINUYE CUANDO…

§ Aumenta cuando: los casos incidentes fluyen hacia adentro § Disminuye cuando: las muertes y curados salen reflejando un balance dinámico entre esas dos tasas de flujo ODDS (POSIBILIDADES) Cuando la razón se calcula entre la probabilidad de que ocurra un evento y la probabilidad de que éste no ocurra, la razón recibe también el nombre de odds MEDIDAS DE ASOCIACIÓN RIESGO RELATIVO = RR Indica cuántas veces es más probable que el grupo expuesto a un hipotético factor de riesgo desarrolle la enfermedad en relación al grupo no expuesto.

prevalencia Curados por muerte Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 16 MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL RIESGO ATRIBUIBLE El RA indica la cantidad de enfermedad que se eliminaría en caso de suprimir un determinado factor de riesgo - Impacto absoluto de la exposición RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL Representa el mismo concepto que el RA pero referido a toda la comunidad. Calcula la proporción de casos de la enfermedad que, en toda la población, se puede atribuir al F.R. Mide el impacto global del factor de riesgo sobre la población teniendo en cuenta la prevalencia de ese factor.

!"# = !" · #!&'"(&)*+"(-!) PROPORCIÓN ATRIBUIBLE EN EXPUESTOS ¿qué proporción de casos aparecidos en la cohorte expuesta se debe precisamente a la presencia del factor de riesgo en estudio? PROPORCIÓN ATRIBUIBLE POBLACIONAL ¿qué proporción de casos aparecidos en la población se debe precisamente a la presencia del factor de riesgo en estudio? ODDS RATIO Odds Ratio = A· D/B · C, siendo A los casos expuestos, B los casos NO expuestos, c los controles expuestos y d los controles no expuestos ODDS: la probabilidad de que un evento ocurra dividido entre la probabilidad de que no ocurra Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 17 TEMA 5: CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS.

ELABORACIÓN DE UN CUESTIONARIO CLASIFICACIÓN POR DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Por diseño de investigación se entienden los procedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales los investigadores seleccionan a los pacientes, recogen los datos, analizan e interpretan los resultados.

Los diseños de un estudio se clasifican según 4 ejes principales: - Finalidad del estudio: Analítico o descriptivo - Secuencia temporal: Transversal o Longitudinal - Control de la asignación de los factores de estudio: Experimental u Observacional - Inicio del estudio con respecto a la cronología de los hechos: Prospectivo o Retrospectivo FINALIDAD DESCRIPTIVA O ANALÍTICA - Analítico: se considera analítico cuando su objetivo es evaluar una presunta relación causal entre un factor ( Ej: un agente que se sospecha que puede causar una enfermedad o un tratamiento que puede prevenir o mejorarla) y un efecto, respuesta o resultado.

- Descriptivo: se considera descriptivo cuando sus datos son puramente descriptivos sin que se pretendan buscar asociaciones causales. SECUENCIA TEMPORAL (TRANSVERSAL O LONGITUDINAL) - Son estudios transversales aquellos en los que los datos de los pacientes representan un momento en el tiempo, o bien la relación entre distintas variables de una población definida son examinadas en un momento determinado en el tiempo. Son estudios descriptivos - Se consideran longitudinales los estudios en los que existe un lapso entre las distintas variables que se evalúan, de manera que se puede establecer una relación temporal entre ellas.

En estos estudios hay que tener en cuenta la dirección temporal que puede ser de causa a efecto (estudios experimentales y estudios de cohorte) o de efecto a causa (estudios de casos y controles) ASIGNACIÓN DE LOS FACTORES DEL ESTUDIO (EXPERIMENTAL U OBSERVACIONAL) - Estudios experimentales son aquellos en los que el investigador realiza una intervención (asigna el factor de estudio) y lo controla durante la investigación. - En los estudios observacionales el investigador se limita a observar, medir y analizar determinadas variables en los sujetos.

Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 18 INICIO DEL ESTUDIO SEGÚN LA CRONOLOGÍA DE LOS HECHOS - Prospectivos: Estudios cuyo inicio es anterior a los hechos estudiados y estos se recogen a medida que van sucediendo - Retrospectivos: Son estudios cuyo diseño es posterior a los hechos estudiados, de forma que los datos se obtienen de archivos o registros o de lo que los médicos o sujetos refieren.

- Ambispectivos: combinación de ambos FUENTES DE INFORMACIÓN: EL CUESTIONARIO FUENTES PRIMARIAS - Observación Directa - Entrevistas y Cuestionarios - Registros por el propio paciente FUENTES SECUNDARIAS Censo, Estadísticas Mortalidad, Datos de Registros (laborales, hospitalarios, cáncer) ........... CUESTIONARIOS: CONCEPTO Y ETAPAS EN SU ELABORACIÓN - Concepto: Proceso estructurado de recogida de información a través de una serie predeterminada de preguntas. Su finalidad es conseguir la máxima fiabilidad en la información.

- Etapas en la preparación: o Decidir la información necesaria y revisar la bibliografía o Elegir el tipo de cuestionario o Elegir el tipo de preguntas para cada variable o Elegir el orden de las preguntas o Elegir el formato o Prepara el manual de instrucciones o Entrenar a los encuestadores o Realizar una prueba piloto o Revisar el cuestionario y el manual si fuera necesario Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 19 TIPOS DE CUESTIONARIOS TIPOS DE PREGUNTAS PREGUNTAS CERRADAS Ventajas: - Obligan a pensar la pregunta, son útiles para informaciones complejas - Unidad en las respuestas, permiten observaciones y comentarios - Facilidad de codificación, no inducen respuestas Inconvenientes: - No son útiles para información compleja, mayor tiempo y esfuerzo - Pueden inducir la respuesta, dificultad para codificar - Pueden no recoger datos importantes, no son útiles para estudiar comportamientos sociales "mal vistos" REDACCIÓN DE LAS PREGUNTAS - Evitar preguntas ambiguas.

¿Qué tratamiento sigue usted? - No usar términos vagos. ¿consulta a menudo a su médico? - No formular las preguntas de forma negativa ¿No piensa usted que fumar perjudica la salud? - No Formular 2 preguntas en 1. ¿Ha tenido dolor en el pecho cuando sube las escaleras?

- Redacción sencilla - Utilizar preguntas cerradas para las cuestiones personales Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 20 NORMAS EN EL ORDEN DE LAS PREGUNTAS CÓDIGOS, PUNTUACIONES Y ESCALAS Preguntas Dicotómicas Preguntas con múltiples respuestas Escalas para evaluar varias preguntas en una puntuación global - Escala de Likert: varias fases sobre las que se expresa el grado de acuerdo o desacuerdo - Escala de Guttman: frases referentes a un solo tema y de intensidad creciente Escala Analógica Visual. Escala en forma de línea con límites claramente definidos.

Si la línea está dividida en milímetros se llama termómetro, si solo están definidos los límites inicial y final se denomina escala analógica visual. PRUEBA PILOTO - Es la administración del cuestionario una vez terminado, a un grupo de sujetos representativos de la población a la que va dirigido el instrumento. - El número de personas debe ser superior al número de items que tiene el cuestionario - La aplicación del instrumento en estos sujetos permite obtener los primeros resultados - Hay que mirar: o Frecuencia de la respuesta de las distintas opciones de cada item del cuestionario.

Frecuencias muy altas o bajas de un item aportan poca información e indican que este item es candidato a ser eliminado. o Homogeneidad de los items, es decir, que midan distintos aspectos de un mismo fenómeno; no diferentes aspectos de diferentes fenómenos.

Para hacer formularios, suele usarse Google drive - Orden cronológico - Alternativas mutuamente excluyentes - 5-9 opciones Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 21 TEMA 6: ESTUDIOS DESCRIPTIVOS OBJETIVOS Y TIPOS DE ESTUDIOS OBJETIVOS - Describir Frecuencia y características de un problema de Salud (TIEMPO, LUGAR, PERSONA) - Generar Hipótesis razonables TIPOS: - Estudios Transversales o de Prevalencia - Estudios Ecológicos - Series de Casos ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA CARACTERÍSTICAS - Examina la Relación : Enfermedad ßà Variable - Se realiza en una Población Definida - En un corto periodo de Tiempo o Falta de Secuencia Temporal o Difícil interpretación CAUSA-EFECTO § Ejemplo: RELACIÓN ARTROSIS DE RODILLA-OBESIDAD o Compara la Proporción de Expuestos entre enfermos y no enfermos ETAPAS DEL ESTUDIO TRANSVERSAL - Identificación de la POBLACIÓN DIANA - Definición del PROBLEMA objeto de estudio - Elección y Operativización de las VARIABLES de estudio - Elección de la FUENTE DE INFORMACIÓN o Datos Primarios : Encuestas o Datos Secundarios.

Registros, Hª Clínica - CÁLCULO DE MEDIDAS Epidemiológicas. UTILIDAD - Planificación Sanitaria: o Información sobre estado de Salud de la Población: Necesidad…..

- 1ª Etapa Investigación Etiológica: o Descripción (Fotografía) o Generar Hipótesis Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 22 VENTAJAS Y LIMITACIONES VENTAJAS LIMITACIONES Permite Conocer la relación de la enfermedad con varios factores de riesgo a la vez (en un solo estudio) Falta de Secuencia Temporal Corto periodo de tiempo de realización No útil para estudiar enfermedades poco frecuentes o de corta duración Bajo coste Posibilidad de Sesgo de Selección :SUPERVIVENCIA, NO RESPUESTA, NO representatividad de la muestra ANÁLISIS EN LOS ESTUDIOS TRANSVERSALES O DE PREVALENCIA - Prevalencia en expuestos: PI = a/ NI - Prevalencia en no expuestos: P2 = c/N0 - Prevalencia: P = M I / T - Razón de prevalencias: PI/P2 ESTUDIOS DE PREVALENCIA (UPP) Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 23 ESTUDIOS ECOLÓGICOS CARACTERÍSTICAS La Unidad de estudio son GRUPOS de individuos NO INDIVIDUOS TIPOS: - Descriptivos: Ej: Comparación Tasa de Mortalidad por cáncer de pulmón en países de Europa - Analíticos: o Espaciales § Se compara la Frecuencia de una Enfermedad y una exposición (en un grupo de sujetos) en un momento del tiempo § Temporales: Compara la tendencia temporal de una enfermedad y una exposición UTILIDAD Y PROBLEMAS - utilidades: o Generar hipótesis o Cuando NO se dispone de información individual - Problemas: o Falacia ecológica: establecer conclusiones individuales a partir de la información obtenida en un grupo CASOS O SERIES DE CASOS CARACTERÍSTICAS: Describen experiencia de 1 caso o varios casos (serie) con un diagnóstico similar.

Son estudios longitudinales no transversales UTILIDAD: - Describir Nueva forma de enfermedad (síntomas, consecuencias) - Formular Hipótesis LIMITACIONES: - Falta de grupo control. Dificultad para extraer conclusiones relevantes Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 24 TEMA 7: EPIDEMIOLOÍA ANALÍTICA, ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Se seleccionan enfermos (CASOS) y No enfermos (CONTROLES).

- Se estudia exposición ANTERIOR a uno o varios F.R - Se compara Proporción de Exposición al FR en los casos y proporción de exposición en los Controles Se realizan para conocer las causas de una determinada enfermedad ETAPAS DE CASOS Y CONTROLES Van desde la enfermedad hacia la exposición que provocó dicha enfermedad, es decir, el inicio del estudio es posterior a la explosión al factor de riesgo.

- Casos: Los casos son aquellos que han contraído la enfermedad (a+c) o Algunos han estado expuestos la mayoría (a) o Otros no han estado expuestos (c) - Controles: personas que no han contraído la enfermedad (b+d) o Unos expuestos a la enfermedad (b) o Otros no expuestos a la enfermedad la mayoría(d) SELECCIÓN DE CASOS Los casos se seleccionan mediante a una serie de criterios - Criterio Diagnóstico: Preciso, Fiable y Uniforme de la enfermedad que esta siendo estudiada. o Importante establecer criterios de Inclusión/Exclusión o Preferible casos incidentes a Prevalentes (mejor recuerdo deexposición) ¿DE DÓNDE SE ESCOGEN LOS CASOS?

(FUENTES DE CASOS) - Registros sanitarios (Hospitales, Centros de salud ) SELECCIÓN DE CONTROLES (PRINCIPIOS GENERALES) Tenemos que partir de la base de que no existe un control ideal. Los controles deben ser seleccionados de la misma población que los casos, pero no tienen la enfermedad estudiada (se suelen excluir los que fueron casos en el pasado). Deben tener igual probabilidad de haber estado expuestos al factor de riesgo que la población no enferma. Los controles deben tener "alguna probabilidad de ser caso" - EJ. Las mujeres con ovarios extirpados en un estudio de cáncer de ovarios serán excluidas. FUENTES: - La misma que los casos (hospital) - La población de cobertura del hospital.

"Controles más puros" aunque más difíciles de conseguir y datos de peor calidad Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 25 ¿CUÁNTOS CONTROLES DEBEMOS ESCOGER? En general 1 control por caso. A veces más de 1 control por caso (mayor precisión en los cálculos) Uso de apareamiento: - Procedimiento mediante el que a cada caso se la asigna un control de características similares según un factor. ( ej: edad, sexo,raza).

- Implica recolección de datos mas compleja y distinta forma de análisis de los resultados VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CASOS Y CONTROLES VENTAJAS DESVENTAJAS Útiles para iniciar investigación Solamente permiten estudiar un evento o enfermedad Diseño y realización mas fácil que los estudios de cohorte Dificultad para encontrar el CONTROL adecuado Menos sujetos participantes Mayor posibilidad de SESGOS (selección , información etc). No hay riesgo para el participante No recomendado cuando el diagnóstico de la enfermedad es poco claro Cortos y menos costosos No se puede hacer el cálculo directo del Riesgo Relativo.

Permiten estudio de enfermedades RARAS (baja incidencia) y largo periodo de incubación o latencia. RAZONES PARA SU USO Se usan por razones de practicidad : coste, tiempo, etc. Pero NO de validez. Deben por ello realizarse de forma cuidadosa considerando todas las posibles fuentes de sesgos.

SESGOS EN ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES - Sesgo de Información o Sesgos de Memoria o Sesgo del Entrevistador - Sesgos de Selección: o A la hora de escoger casos y controles - Sesgos por Factor de Confusión: o Ej: Estudio de Cáncer de Vejiga y Café ANÁLISIS: MAGNITUD O FUERZA DE ASOCIACIÓN INTERPRETACIÓN OR INDICA: Probabilidad de que los casos estén expuestos al factor de estudio comparado con la probabilidad de que lo estén los controles - OR = 1 : No asociación entre exposición y enfermedad - OR > 1 : Exposición es Factor de Riesgo para la Enfermedad - OR< 1 : Exposición es un Factor Protector para la Enfermedad SESGO: "Error sistemático en el que se puede incurrir cuando al hacer muestreos o ensayos se seleccionan o favorecen unas respuestas frente a otras" "Es un defecto en el diseño de un estudio de investigación científica o en el método usado para recopilar o interpretar la información.

Los sesgos pueden conducir a conclusiones incorrectas." Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 26 TEMA 8.1: EPIDEMIOLOGÍA ANÁLITICA, ESTUDIOS DE COHORTES CONCEPTOS Y CARACTERÍSTICAS COHORTE: Grupo de Personas con una EXPERIENCIA COMÚN y son seguidas durante un periodo de tiempo definido CARACTERÍSTICAS ESTUDIOS DE COHORTES El investigador selecciona un grupos de pacientes expuestos y otro no expuesto. Inicialmente SANOS. Son seguidos durante un periodo de tiempo para conocer la incidencia de la enfermedad. - Ejemplos: Framingham, el cual se hizo para descubrir las principales causas de enfermedades graves y muerte en EE.

UU., a través de un estudio de Cohortes clásico ELEMENTOS IMPORTANTES EN UN ESTUDIO DE COHORTES SELECCIÓN DE LA COHORTE Se coge una población de referencia la cual debe pasar una serie de criterios de selección, obteniendo así una población elegible de la cual saldrá la población de estudio a través del muestreo SEGUIMIENTO El objetivo de esta fase es la detección del efecto (enfermedad), y debe tener las siguientes características: - Uiforme, completo, valoración adecuada del efecto - No efecto "Hawthorne" = modifican hábitos al sentirse observados DURACIÓN HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Historia natural de la enfermedad DISEÑO TIPOS DE DISEÑO Depende de la relación temporal del investigador con el momento de la selección de los participantes y el inicio del periodo de seguimiento MUESTREO = Selección de un conjunto de personas o cosas que son o se consideran representativas de un grupo al que pertenecen, con la finalidad de estudiar o determinar las características del grupo Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 27 - Prospectivos: aquellos en los que al inicio de la investigación, la enfermedad no es desarrollado aún en los miembros de las Cortes o Concurrentes: en estos ni la exposición ni la enfermedad se ha producido al iniciarse el estudio (estudios prospectivos sensu estricto) o mixtos o ambispectivos: Las Cortes y los mentira experimentaron la construcción al factor de riesgo antes del inicio del estudio coma sin embargo la enfermedad aún no se ha presentado - Retrospectivos: denominados también no recurrentes o históricos se caracterizan porque tanto la exposición como la enfermedad se produjeron antes de iniciar el estudio TIPOS DE DISEÑO: SEGÚN PROCEDIMEINTO DE SELECCIÓN DE LA COHORTE OBJETIVOS - Estimar la INCIDENCIA de la enfermedad en los individuos expuestos y no expuestos - Estimar el RIESGO de padecer la enfermedad en lo sexpuestos frente a los no expuestos - Descubrir si existe una relación DOSIS-RESPUESTA - Estimar la proporción de casos que pueden ATRIBUIRSE a la exposición.

Ilustración 1: AMBISPECTIVOS Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 28 SESGOS Sesgos de Selección - Voluntarios - Trabajador Sano - Abandonos durante el seguimiento Sesgos de Clasificación - Exposición - Efecto Sesgos debidos a Factores de Confusión Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 29 TEMA 8.2: MEDIDAS DE ASOCIACIÓN Y DE IMPACTO INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ANÁLISIS ¿Asociación?

à Magnitud de asociación MEDIDAS DE ASOCIACIÓN RIESGO RELATIVO (RR): Razón de Incidencias - Estima: Magnitud o Fuerza de la Asociación - Indica: PROBABILIDAD o RIESGO de enfermar en Expuestos (Ie) en relación con los No expuestos (Io) - Cálculo: Razón Incidencias o RR= Ie/ Io o RR=a/a+b : c/c+d - Interpretación o RR=1 No hay relación entre exposición-enfermedad o RR>1 Factor de Riesgo o RR<1 Factor Protector RIESGO ATRIBUIBLE (RA) Indica el exceso de riesgo en expuetos comparado con NO expuestos à RA = le – lo Interpretación: exceso de casos de la enfermedad atribuidos a la exposición y que podrían evitarse si se eliminan la exposición MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL RIESGO ATRIBUIBLE EN LA POBLACIÓN (PAR): Impacto global del factor de riesgo en la población NO solamente en los Expuestos de la población.

- PAR= Incidencia total-Incidencia en Expuestos - PAR=RA x Prevalencia exposición en la población PORCENTAJE DE RIESGO ATRIBUIBLE EN LA POBLACIÓN (PAR%): Impacto global del factor de riesgo en la población NO solamente en los Expuestos a ella. - PAR%= p(RR-1)/ p RR + (1-p) X100 - p= Prevalencia de exposición en la población. Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 30 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE VENTAJAS INCONVENIENTES Estimación DIRECTA del RIESGO Elevado Costo No dependen de MEMORIA de los participantes (menor posibilidad de error en la valoración de la exposición) Larga Duración Permiten medir varios efectos relacionados con una SOLA EXPOSICIÓN.

Dificultades del Seguimiento Selección de Expuestos y No expuestos PREVIO a la enfermedad.

Variabilidad de las cohortes durante el seguimiento ( cambios exposición, rechazos) COMPARACIÓN ESTUDIOS CASOS CONTROL Y COHORTES CASO-CONTROL COHORTE GRUPO DE ESTUDIO Enfermos Expuestos GRUPO DE COMPARACIÓN Sanos No expuestos MEDIDA DE RESULTADOS Proporción expuestos/ enfermos Incidencia entre los expuestos RELACIÓN TEMPORAL: EXPOSICIÓN-ENFERMEDAD Difícil de establecer Fácil de establecer LONGITUD DEL ESTUDIO Corto Largo COSTE Bajo o medio Alto TAMAÑO POBLACIÓN Relativamente pequeño Relativamente grande CUANDO REALIZARLO Exposición común entre enfermos, enfermedades poco frecuentes Enfermedad frecuente entre expuestos PROBLEMAS Difícil selección de controles Seguimiento: pérdidas, cambios de exposición Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 31 TEMA 9: ASOCIACIÓN Y CAUSALIDAD, DETERMINACIÓN DE LA CAUSA DE UNA ENFERMEDAD DETERMINACIÓN DE LA CAUSALIDAD Establecer las causas de la enfermedad es uno de los principales problemas y actividades de la actividad científica.

2 preguntas para responder: - ¿Qué es la causa? = Modelos de Causalidad - ¿Cómo identificamos la causa de una enfermedad? = Criterios de causalidad MODELO DETERMINISTA Establece que cada causa tiene un solo efecto y cada efecto tiene una sola causa. No esta vigente en la actualidad, tiene una serie de problemas: - Muchas enfermedades tienen varios factores causales (ej. Infarto agudo de miocardio IAM) - Un mismo factor causal puede producir distintas enfermedades (Ej. Tabaquismo: Ca Pulmón, Ca vejiga, Enfermedad cardiovascular....) MODELOS DE CAUSALIDAD DETERMINISTA MODIFICADO CAUSA SUFICIENTE: Precede a la enfermedad y cuando la enfermedad existe siempre esta presente.

Normalmente es un conjunto de causas o factores. Ejemplo: El tabaco NO es una causa suficiente del cáncer de pulmón pues hay fumadores que no padecen cáncer de pulmón. CAUSA COMPLEMENTARIA O COMPONENTE La causa que no es suficiente suele ser complementaria. La mayor parte de las causas de la enfermedad son causas complementarias. CAUSA NECEASRIA Precede a la enfermedad y para que la enfermedad ocurra SIEMPRE debería estar presenta. Ejemplo: El tabaco no es una causa necesaria del cáncer de pulmón pues esta enfermedad se puede dar en no fumadores. El Mycobacterium tuberculoso es causa necesaria (prerrequisito ) para padecer Enfermedad Tuberculosa .

Sin embargo NO es causa suficiente ( existen sujetos con M. Tuberculoso en su cuerpo que no tienen síntomas de la enfermedad. (Ej. Virus VIH y SIDA) Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 32 MÉTODO PARA EL ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD 1. INVESTIGAR LA PRESENCIA DE ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA Necesidad de hacer un buen diseño epidemiológico: "La asociación estadística NO demuestra asociación causal" 2. DETERMINAR LA RELACIÓN TEMPORAL Causa Efecto 3. ELIMINAR POSIBLES ERRORES QUE PUEDAN EXPLICAR LA ASOCIACIÓN ENCONTRADA Estudiar los sesgos 4.

ESTUDIAR EL CUMPLIMIENTO DE CRITERIOS DE CAUSALIDAD ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA Y CAUSALIDAD Se habla de asociación estadística entre 2 variables cuando se determina que existe relación entre ellas TIPOS DE ASOCIACIÓN La asociación entre dos fenómenos puede ser: 1. CASUAL O ESPUREA: La debida al azar o a la presencia de un sesgo. La asociación se hace más improbable cuanto más veces se repita la observación del fenómeno. 2. NI CASUAL NI CAUSAL: Las asociaciones estadísticas no siempre son causales. Dos fenómenos pueden estar relacionados por un tercero. Ej - Tabaco àCirrosis - TabacoàAlcoholàCirrosis 3.- CAUSAL: Un fenómeno es consecuencia de otro.

Se supone que al variar la frecuencia, intensidad o forma de presentación de un fenómeno (causa) varia el asociado en la misma proporción(efecto). FACTOR DE RIESGO Y FACTOR PRONÓSTICO RIESGO: Probabilidad de que ocurra algo.

Concepto probabilístico que parte del concepto de incertidumbre (duda) "probabilidad de aparición de un fenómeno desfavorable para la salud en una población o en un individuo" " la probabilidad de ocurrencia de un evento, como por Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 33 ejemplo una enfermedad, la incapacidad o la muerte , dentro de un periodo de tiempo y en una circunstancia dada." FACTOR DE RIESGO: " algún atributo o fenómeno de naturaleza física , química, orgánica, psicológica o social, cuya presencia o ausencia incrementa la probabilidad de enfermar o de morir " - Es una variable asociada con una probabilidad alta de ocurrencia de una enfermedad.

- Pueden ser Modificables o NO Modificables TIPOS DE FACTORES DE RIESGO: - CONTINUOS: acción permanente sobre el individuo.(HTA, Colestrol en sangre...) - INSTANTANEOS: acción puntual, con una duración limitada en el tiempo (Ingestión de alimento en mal estado, explosión nuclear) - ACUMULATIVOS: Su almacenamiento progresivo aumenta el riesgo de padecer la enfermedad (Radiaciones...) POBLACION DE RIESGO: También denominado grupo de riesgo. Población o grupo "expuesto" a un factor que pudiera estar ligado etiológicamente a la enfermedad, hablaríamos de población expuesta al riesgo puesto que no tenemos en cuenta la predisposición de los individuos a padecer la enfermedad.

Se puede hablar de población "susceptible" cuando esta tiene presente el factor y es vulnerable al mismo. POBLACION DE RIESGO ELEVADO: Es aquel conjunto, de personas que tienen una probabilidad aumentada, con respecto al resto de población, de padecer una enfermedad como consecuencia de la exposición a DETERMINADOS FACTORES. (Ej. Fumadores sobre No fumadores) En general, una población o grupo de alto riesgo no responde necesariamente a características geográficas. Se puede definir en base a otras variables dependiendo del riesgo a que estén sometidos, EDAD, SEXO, TRABAJADORES... FACTOR PRONÓSTICO Son variables que están asociadas con el curso clínico de la enfermedad y su resultado final .

En general dependen de las intervenciones terapéuticas CRITERIOS DE CAUSALIDAD (BRADFORD HILL 1965) 1. Relación Temporal: Causa Antes que el efecto 2.Fuerza de la Asociación (RR,OR) 3.

Gradiente biológico (Relación Dosis-Respuesta) 4.Especificidad: Relación exclusiva entre un factor y una enfermedad (difícil de cumplir) Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 34 5.Plausibilidad Biológica y Coherencia: Mecanismo Biológico aceptable 6 consistencia: Asociaciones similares en otros estudios 7.- Experimentación: Evidencia experimental de los efectos del factor y su eliminación 8.- Analogía: Exposición a factores similares deberían producir efectos parecidos INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA - Identificación de Todas las empresas textiles de la zona que usaban esta técnica de estampación (8 empresas) - Identificación de la Población a Riesgo.

- Definición de Caso para la enfermedad y análisis de los casos en las empresas y de los productos utilizados. - Conclusiones: La sustitución del agua por un disolvente y la utilización mediante la técnica de la aerografía, produjeron un aerosol respirable de ACRAMIN- FWN que atribuyeron como causante de la aparición de la enfermedad. Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 35 TEMA 10: EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA, ESTUDIOS EXPERIMENTALES CONCEPTO El equipo investigador controla el factor de estudio de acuerdo con un protocolo de investigación preestablecido. Su objetivo es evaluar una intervención intentando establecer relación causa-efecto con los resultados observados.

Sólo deben evaluarse intervenciones potencialmente beneficiosas para el paciente.

Tienen como ventaja sobre los observacionales que permiten controlar todas las condiciones en que se realiza la investigación y proporcionan mayor confianza en los resultados obtenidos El diseño experimental más importante es el Ensayo Clínico Aleatorio ENSAYO CLÍNICO Diseño EXPERIMENTAL planificado para verificar la EFICACIA de un nuevo tratamiento o intervención médica, mediante comparación de 2 grupos que: - Uno recibe el tratamiento o la intervención - Otro recibe un tratamiento alternativo, un placebo, o ningún tratamiento o intervención AMBOS GRUPOS SON SEGUIDOS DURANTE EL MISMO TIEMPO y SUS COMPONENTES ELEGIDOS POR LA SELECCIÓN AL AZAR.

TIPOS DE ESTUDIOS EN FUNCIÓN DEL MOMENTO DEL DEARROLLO CLÍNICO DE UN FÁRMACO OBJETIVO SUJETOS DISEÑOS FASE I: primera prueba en humanos Evaluar seguridad en humanos Voluntarios sanos No controlados FASE II Conocer la Farmacocinética y farmacodinámica Pocos pacientes o voluntarios sanos EC NO controlados o ECC (ensayo clínico controlado) MUY estrictos FASE III: última fase previa a comercialización Evaluar eficacia y efetos secundarios Suficientes pacientes ECC FASE IV: postcomercialización Eficacia y seguidad en contexto natural pacientes ECC o E observacionales Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 36 ENSAYOS CLÍNICOS EXPLICATIVOS Y ENSAYOS CLÍNICOS PRAGMÁTICOS EC EXPLICATIVO EC PRAGMÁTICO OBJETIVO Aumentar el cto científico Ayudar en las decisiones INTERÉS Eficacia Efectividad REALIZACIÓN Laboratorio Práctica clínica EMMASCARAMEINTO Si No siempre (Abiertos) USO DE PLACEBO Si No siempre DOSIS DEL TRATAMIENTO Fija Puede ser variable TRAT CONTAMINANTE Se evitan Se permiten CRITERIOS DE SELECCIÓN Restrictivos Amplios MUESTRA DE SUJETOS Homogénea, cumplidora Heterogénea representativa VARIABLE RESPUESTA Acción farmacológica Efecto terapéutico TIPOS DE ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO (ECC) - Ensayo clínico paralelo - Ensayo clínico cruzado DIFERENCIAS ECC PARALELO Y CRUZADO PARALELO CRUZADO Cada participante = 1 sola intervención Cada sujeto su propio control Cada participante asignado a uno grupo A cada sujeto una secuencia de tratamientos No hay periodo de blanqueo El periodo de blanqueo es imprescindible Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 37 ESTIMACIÓN DE EFECTOS EN ECC CRUZADO - Efecto intervención: comparación de los efectos A con B: A1+A2 frete a B1+B2 - Efecto periodo: Comparación 1 con el periodo 2: A1+B1 frente a A2+B2 - Comparación secuencia: 1 con secuencia 2: A1+B2 frente a B1+A2 OTROS DISEÑOS EXPERIMENTALES Estudios cuasi experimentales - Ensayos Controlados No aleatorios.

Similares a los ECC pero sin asignación aleatoria de la intervención a los sujetos participantes. - Ensayos No controlados. Estudios antes-después CONSENTIMIENTO INFORMADO Implica la explicación oral y escrita de lo que supone la participación y de sus posibles consecuencias. Debería cubrir: - Objetivo del estudio - Diseño. Uso de placebo y técnicas de ciego - Efectos Secundarios - Posibles beneficios - Derecho de abandonar el estudio en cualquier momento ALEATORIZACIÓN (RANDOMIZACIÓN) Asignación al azar de los sujetos a los grupos despues del consentimiento a la participación. Beneficios: - Comparación Imparcial.

PREVENCION SESGO DE SELECCIÓN - Permite uso de TECNICAS DE BLINDAJE TÉCNICAS DE BLINDAJE Procedimiento que pretende que los miembros del equipo investigador y/o participantes no conozcan algunos hechos u observaciones que pudieran modificar su comportamiento y SESGAR los resultados. Permite evitar el sesgo de Clasificación debida al Observador - BLINDAJE SIMPLE: Paciente No conoce grupo de asignación - BLINDAJE DOBLE: Paciente NO CONOCE grupo de asignación Investigador No CONOCE grupo de asignación - BLINDAJE TRIPLE: Cuando también el análisis y evaluación de los datos se hace sin conocer la identidad de los grupos.

Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 38 COMPLIANCE (ADHESIÓN AL PROTOCOLO) CAUSAS DE FALTA DE ADHESIÓN - Desviaciones del protocolo - Pérdidas en el seguimiento EVALUACIÓN DE RESULTADOS CUANDO - Análisis intermedio - Análisis final PUNTOS CLAVE DEL ENSAYO CLÍNICO La comparabilidad inicial de los grupos, el contraste inicial (diferencia en la intervención), el mantenimiento de la comparabilidad, la contaminación o cambio en la intervención (o exposición) durante el seguimiento y el análisis en intención del tratar, análisis de los grupos de estudio y tal como estos se distribuyeron al inicio del estudio OTROS DISEÑOS EXPERIMENTALES ENSAYOS COMUNITARIOS La intervención no se lleva a cabo a nivel individual sino a nivel del conjunto de una comunidad.

Ej: fluoracion de agua de una comunidad o recomendaciones sobre estilos de vida a través de medios de comunicación. VENTAJAS: - Mayor capacidad de generalizar los resultados (validez externa) pues se aplica la intervención en condiciones reales - Costo-eficientes. INCONVENIENTES - Difícil establecer relaciones causales por ausencia frecuente de aleatorización en la aplicación de la intervención y por dificultad para controlar el efecto sobre la intervención del transcurso normal del tiempo.

POSIBLES SOLUCIONES: - "Análisis en intención de tratar" - Tomar precauciones para evitar las pérdidas y en caso de ocurrir suponer lo peor para ellas COMO: - Análisis de supervivencia: Kaplan Meier obtención de curvas de supervivencia, comparación de las curvas (Test Log-Rank), modelos de riesgos proporcionales Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 39 ¿CÓMO EVALUAR LA CALIDAD DE UN ECC? A/¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ENSAYO? Preguntas "de eliminación" 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? SÍ NO SÉ NO Una pregunta debe definirse en términos de: a. La población de estudio. b. La intervención realizada. c. Los resultados considerados. 2.

¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? a. ¿Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización? SÍ NO SÉ NO 3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? SÍ NO SÉ NO a. ¿El seguimiento fue completo? b. ¿Se interrumpió precozmente el estudio? c. ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados? 4. ¿Se mantuvo el cegamiento a: Si /No /No sé a. Los pacientes. b. Los clínicos. c. El personal del estudio. 5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? a. En términos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado: edad, sexo,etc. SÍ NO SÉ NO 6.

Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? SÍ NO SÉ NO B/ ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS? 7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? a. ¿Qué desenlaces se midieron? b. ¿Los desenlaces medidos son los del protocolo? 8. ¿Cuál es la precisión de este efecto? a. ¿Cuáles son sus intervalos de confianza? C/¿PUEDEN AYUDARNOS ESTOS RESULTADOS? 9. ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local? a. ¿Crees que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente parecidos a tus pacientes? SÍ NO SÉ NO 10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? a. En caso negativo, ¿en qué afecta eso a la decisión a tomar?

SÍ NO SÉ NO 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? a. Es improbable que pueda deducirse del ensayo pero, ¿qué piensas tú al respecto? SÍ NO Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 40 TEMA 11: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, VALORACIÓN DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA, MÉTODO DE CRIBADO CONCEPTO DE CRIBADO Aplicación de una prueba a un grupo de individuos "aparentemente sanos" con objeto de identificar a aquellos que pueden estar enfermos o tienen mayor riesgo de tener la enfermedad. NO es una prueba para el diagnóstico TIPOS: - Cribado de Población (Ej.

Cribado Ca de Colon) - Búsqueda Activa de Casos (Cribado SARS) - Otros: Autoexamen de Mama DIFERENCIAS ENTRE PRUEBA DIAGNÓSTICA DE CRIBADO Y PRUEBA DIAGNÓSTICA Y LA PRÁCTICA CLÍNICA CRIBADO PRUEBA DIAGNÓSTICA ASISTENCIAL Aplicada a personas aparentemente sanas Aplicada a personas con problemas definidos Aplicada a un colectivo de personas Individual Menos precisa Mas precisa Mas barata Más cara NO es definitiva para instaurar un Tratamiento Si es la base para instaurar un tratamiento Clasifica en baja o alta probabilidad de estar enfermo Clasifica en enfermos/sanos CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO - ACEPTABILIDAD. Fácil de aplicar y con mínimas molestias al individuo - VALIDEZ.

Concordancia entre los resultados de esta prueba y la definitiva - FIABILIDAD. La repetición de la prueba produce los mismos resultados VALIDEZ Y FIABILIDAD COMPONENTES DE LA VALIDEZ - Sensibiliad: "Capacidad de la prueba de identificar correctamente a quienes padecen la enfermedad" - Especificidad: " Capacidad de la prueba de identificar correctamente a los que NO padecen la enfermedad.

Cuanto mayor sea la sensibilidad menor sera la Probabilidad de obtener falsos negativos Cuanto mayor sea la especificidad menor sera la Probabilidad de obtener falsos positivos Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 41 OTRAS CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS - EFECTIVIDAD: La detección precoz de la enfermedad aumenta la supervivencia y la calidad de vida - COSTE. Análisis costo-beneficio - RENDIMIENTO: Aplicación en una población real. Depende de sus características.

RENDIMIENTO - Prevalencia detectada de la enfermedad subclínica - Valor Predictivo Positivo de la prueba ¿Si la prueba es positivo en una persona sometida a la prueba, que probabilidad existe de que esta persona tenga realmente la enfermedad? EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE UNA PRUEBA DEPENDE DE LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD. CRITERIOS PARA LA PUESTA EN MARCHA DE UN PROGRAMA DE CRIBADO CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD - Importante Problema de Salud. Historia Natural de la Enfermedad BIEN CONOCIDA - Fase subclínica de la enfermedad PROLONGADA, FÁCIL DE IDENTIFICAR mediante la prueba de cribado. Prueba para el diagnóstico definitivo de la enfermedad b establecida. Ej.

BIOPSIA para el Cáncer - El Tratamiento en la fase subclínica debe mejorar el pronóstico de la enfermedad. VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO Proceso mediante el que determinamos el nivel de confianza que podemos colocar a las inferencias que hacemos a la población basados en su puntuación según la escala ELEMENTOS Y TÉCNICAS DE VALIDACIÓN VALIDEZ ¿La escala mide lo que debe medir? - Fuentes de Error: o Individuo: (Sesgo de Memoria etc) o Observador. (Sesgo Entrevistador) o Instrumento de Medida FIABILIDAD (PRECISIÓN, REPETIBILIDAD) - Fuentes de Error: o Individuo o Observador. INTER O INTRAOBSERVADOR (Ej.

Mantoux) o Instrumento de Medida ACCEPTABILIDAD Y SENSIBILIDAD AL CAMBIO Grado de confianza de las puntuaciones obtenidas con escala Error de clasificación Apuntes Salud Pública " Claudia Bordés Mayo 42 TIPOS DE VALIDEZ - Validez de Apariencia " face validity": Prueba piloto en población diana - Validez de Contenido: Se abarcan todas las características del fenómeno en…