Farmacologia: Coagulació, Hemostàsia, Immunologia, Sistema Respiratori, Analgèsia i Oncologia, Metabolisme i Sistema Nerviós

I 13 flashcards i 31 preguntes més al document.

Text del document

IMMUNOLOGIA I FLUÏDOTERÀPIA, COAGULACIÓ I HEMOSTÀSIA Unitat 18: Coagulació i hemostàsia 1.- Profilaxis de la arteriosclerosis L9arteriosclerosis és la deposició de material lipídic a les artèries. Conseqüències: - Isquèmia - HTA - Malaltia cerebrovascular. - Isquèmia Accions a fer: - Modificació de la dieta - Reducció del pes. - Eliminació de factors de risc alcohol, tabac, sedentarisme. Fàrmacs hipolipemiants: redueixen la deposició de lípids a les artèries, no treuen els que tens. 2.- Lipoproteïnes Són complexos de lípids que estan units a proteïnes plasmàtiques, no poden circular lliures. - Quilomicrons: Són les més grans i tenen una densitat molt baixa.

Perquè tenen molts TG, són els que tenen la mida més gran. - VLDL: Proporció de TG fets al fetge, es com el fetge transporta els TG. - LDL: dolent. Molt més risc aterosclerosis - HDL: bo. Densitat més elevada i molt més petit, 50% format per proteïnes. És capaç d9eliminar el colesterol dolent, ajuda a protegir per a que no passi l9arteriosclerosis. 3.- Medicaments: TG + VLDL ·Derivats àcid clofíbric (fibrats): Són fàrmacs que baixen els nivells de TG a la sang, estimulen uns receptors que augmenten la lipasa lipoproteica, llavors trencarà els lípids, i s9evita la formació. - Clorofribrat, fenofibrat, bezafibrat, gemfibrocil, ·Àcid grassos poliinsaturats (omega 3): - Oli de peixos.

- Oli de krill són com unes gambes molt petites d9on s9obté. - Disminueixen els TG en sang. 4.- Medicaments: colesterol + LDL ·Absorbents de colesterol. Resines: segresten el colesterol i el que fan es que no es reabsorbeix. Si no absorbim el colesterol no el tenim a la sang. S9elimina per femta, problemes diarreas, femta de color groga o problemes intestinals. . Farmaco - Colestiramina. - Colestipol. ·Inhibidors de la HMG-CoA reductasa: les estatines, si inhibeixen l9enzim evitem la producció de colesterol. Hi ha diferents classificacions: - Naturals lovastatina, pravastatina, mevastatina (= levadura de arroz rojo).

- Semisintètiques sinvastatina 20 mg - Sinètiques pitavastatina 5 mg (té la potència més elevada, amb menys dosis tinc el mateix efecte), atorvastatina, fluvastatina, rosuvastatina. El que fan es disminuir la síntesis de la estatina al fetge, augmenta els receptors LDL i augmentar la seva eliminació. 4.1.- Estatines El colesterol es forma sempre a la nit, les pastilles es prenen a la nit. També té altres efectes pleiotròpics, que no són del seu mecanisme d9acció però milloren la salut general del nostre cos.

- Amb la inhibició també es redueix diferent intermediaris, que milloren la funcionalitat de l'endoteli, el que fa que la placa d9ateroma sigui més difícil de trencar Efectes adversos: Son ben tolerades i no hi ha problemes. - Efectes gastrointestinals lleus. - Quan hi ha un consum elevat o la dosis no es la correcta, o hi ha problemes d9eliminació de fetge o ronyó, pot fer una rabdomiolisis, que es trenquen les fibres musculars, arriba mioglobina a la circulació i tenen una orina més fosca/vermella. Si es combinen amb fibrats hi ha més risc. 4.2.- Niacina, àcid nicotínic / vit B3 Redueix el colesterol i els TG, i augmenta el colesterol HDL. Està mal tolerada i té bastant efectes secundaris.

- Vasodilatació arteriolar. - Eritema, prurito, picor a la cara. - Molèsties gastrointestinals. - Hiperuricemia. 5.- Resum dislipèmies - Si es vol disminuir colesterol + LDL Estatinas, resines, niacina. - Si es vol diminuir TG fibrats, omega-3 i niacina. 6.- Anticoagulants Són fàrmacs que eviten la coagulació, s'utilitzen com a profilaxis o pel tto de malalties tromboembòliques. Poden ser trombos de placa d9ateroma o de sang. 2 . Farmaco 6.1.- Heparina Efecte anticoagulant molt ràpid per tto inmediat o de manera urgent. - Administra: vía parenteral = subcutánea. Un cop es punxa ja té efecte, i dura unes 4h. - Si hi ha sobredosis es posa la <Protamina=.

- La heparina inhibeix el factor Xa de la cascada de coagulació. - Es pot administrar per EV o SC. EV és heparina sòdica. Reac adverses: Hemorràgia, hematomes, osteoporosis, plaquetopenia. 7.- Antagonistes Vit K Quan no és situació d'urgència o es vol un efecte ràpid. S9usa després de la heparina. - Inici d9acció a les 36-48h, i duració de 24-36h. - S'administren VO, amb dosis individualitzades. - Agonista sintrom. - Antídot: vit k o plasma fresc. 7.1.- Mecanisme d'acció - Acenocumarol (= sintrom). - Warfarina (= aldocumar). La vit K, fa la síntesis de factors II, VII, IX, X.

Si ho inhibeix la vitamina que fa factors per a cogular estic anticoagulant, si evito la coagulació estic anticoagulant. Què passa amb els aliments que tenen vit K? si prenc un fàrmac anticoagulant i prenc aliments. El sintrom va a les verdures i no anticoagula. 8.- Anticoagulants orals Sempre la mateixa dosis. Inconvenient que no hi ha antídot, i molt cars. No necessiten monitorització, i tenen interacció amb molts fàrmacs. 3 . Farmaco - Dabigatran (Pradaxa®): inh trombina. - Rivaroxaban (Xarelto®): inh del factor Xa. - Edoxaban: inh del factor Xa. - Apixaban (Eliquis®): inh del factor Xa. 9.- Inhibidors de la trombina Administració via parenteral.

Derivats de la hirudina perquè inhibeix la trombina, perquè la sang sigui més fluïda. - Desirudina, lepirudina, bivalirudina. 10.- Fibrinolític x EV Trenquen la fibrina. S9utilitzen quan hi ha embolia pulmonar, ictus isquèmic, IAM. Fàrmac: - Estreptoquinasa, uroquinasa. - Alteplasa (baixa semivida) Retaplasa i tenecteplasa. Són fàrmacs que trenquen les acumulacions /trombos de fibrina. 11.- Antifibrinolític Evita que es trenqui la fibrina, s9usa en hemorràgies no controlada o en pacients que han fet un excés de fibrinolítics. - Més utilitza àcid tranexàmic (= amchafibrin) per parar epistaxis. - àcid aminocaproic.

12.- Antiagregant plaquetaris Evitem que s9agreguin les PLQ, es disminueix la coagulació = es fa la sang més líquida. S'utilitza: - Per prevenir l9arteriosclerosis i les seves conseqüències. - Prevenció de trombosi en protèsis vasculars. - Prevenció primària i secundària Si algú ha patit un infart sempre ha de prendre aquest fàrmac. Fàrmacs: - ASS (= ADIRO) només en dosis baixes. A dosis de 100 mg és antiagregant PLQ, la de 500 mg s9utilitza com a AINE. - Dipiridamol. - Clopidofrel més utilitzat, té moltes interaccions sobretot amb l9omeprazol, inhibeix el mecanisme del metabòlit, resta potència antiagregant. - Prasugrel. - Ticagrelor. 4 .

Farmaco Unitat 31: Teràpia immunològica 1.- Resposta immunitària Ha de ser adequada, i no ha d9atacar-nos a nosaltres mateixos. Aquesta resposta pot ser: - Desproporcionada o no desitjada: Malalties autoimmunitàries artritis reumatoides, psoriasis, malaltia de Crohn… Després d9un Tx d'òrgan sòlid (= rebuig). - Adequada: No actua envers el propi organisme, ni reacciona envers un al·lergen. Controla les infeccions. - Insuficient: no aconsegueix controla la infecció. Cal immunització per prevenir. 2.- Vacunes i immunoglobulines Classificació de les vacunes: - Bacterianes. - Víriques.

2.1.- Maneres de fabricas vacunes - Vacunes amb bacteris vius atenuats o inactivats: no provoquen malaltia però generen resposta immunitària. Atenuades: germen viu, resposta forta. Inactives: germen mort, no provoquen immunitat protectora. - Vacunes amb vectors virals: utilitzen un virus innocu per transportar fragments específics (proteïnes). - Vacunes d'ARN o ADN: utilitzen ARN o ADN modificat genèticament per generar una proteïa amb capcitat immunogènica. 5 . Farmaco 2.2.- Reaccions adverses - Locals: dolor, envermelliment, sovint de les vacunes inactives. - Sistèmiques: sobretot amb les atenuades, malestar, febrícula… en alguns casos pot aparèixer un Guillain-Barré.

- Hipersensibilitat: produïdes pel propi Ag o per un altre component. 2.3.- Contraindicacions - Malalties infeccioses que cursen amb febre alta. - Malalties cròniques descompensades. - Embaràs: vacunes vives atenuades no es poden, les inactives evitar durant el 1r trim. - Immunodeprimits: tenir cura amb les vacunes amb virus atenuats. 2.4.- Qui s'ha de vacunar? - Infants: diftèria, tètanus, tos ferina, poliomielitis, hepatitis A i B, meningitis, xarampió, rubèola, parotiditis. - Viatgers: còlera, febre tifoidea i groga. - Ancians: grip, pneumococ, coronavirus. 2.5.- Si no podem esperar l'efecte de la vacuna?

Cal administrat Ig (= immunitat passiva), són Ac obtinguts del plasma, permeten que el pacient pugui lluitar contra la malaltia. Casos: pacient no vacunat del tètanus que es fa una ferida amb material brut; pacient mossegat per un gos; pacient embarassada que no ha passat la varicel·la i té un fill amb la malaltia. 3.- Immunosupressors 3.1.- Immunisupressors o immunomodulators Objectiu: atenuar la resposta immunitària en casos de resposta desproporcionada. Indicacions (VIQ): - Tx d9òrgan sòlid per evitar el rebuig. - TPH per evitar el EICH. - Malalties autoimmunitàries: artritis reumatoide, psoriasis, MII. 6 . Farmaco 3.2.- Fàramc immunosuppressors.

Acció inespecífica citotòxics: - Metrotexat. - Ciclofosfamida. - Azatioprina. - Leflunomida. Fàrmacs d'acció indirecta s9usa molt per TPH o Tx: - Ciclosporina A. - Tacrolimús. - Sirolimús. - Micofenolato de mofetil. Anticossos monoclonals actuen sobre molècules amb un cert component antiinflamatori. 4.- Fàrmac citotòxics 4.1.- Metrotexat (VIQ) - Dosis baixa com a immunosupressor. - Dosis altes per tto de LA, limfomes malignes, osteosarcoma. Efectes adversos: mielosupressió, mucositis, gastrointestinal, fibrosis pulmonar, toxicitat hepàtica.

Molta toxicitat renal, per això és molt important la hidratació, alcalinitzar amb bicarbonat per aconseguir uns pH entre 6-8; es fan rescats amb àcid folínic per evitar toxicitat a cèl sanes. 5.- Fàrmacs d'acció indirecta (Ciclosporina A, tacrolimús, sirolimús, micofenolat de mofetil) Indicacions: - TPH i Tx, per evitar el rebuig i MECH. - Malalties autoimmunitàries. Marge terapèutic estret, interesa que estigui sempre en el rang, hi ha uns nivells adequats. 5.1.- Ciclosporina A ·S9utilitza molt, però ara està quedant en desús. ·Metabolisme pel CYP3A4, hi ha moltes interaccions. - Inductors del CYP3A4: fenitoïna, fenobarbital, carbamazepina, rifampicina, herba de Sant Joan…

- Inhibidors del CYP3A4: claritromicina, voriconazol, fluconazol, aranja… Efectes adversos: - HTA. - Nefrotoxicitat. - Alteracions electrolítiques = HipoMg. 7 . Farmaco 5.2.- Tacrolimús, sirolimús, micofenolat de mofetil - Tracolimús: Hiperglucèmia. - Sirolimús: augmenta TG. - Micofenolat: alteracions gastrointestinals. 6.- Risc de desenvolupar neoplàsies malignes Això s9ha descrit en persones que prenen immunosupressió, tenen més risc de desenvolupar neos malignes. Sobretot hi ha risc més elevat de neoplàsies cutànies; o patir infeccions víriques com la del epstein-barr també pot duu a terme neoplàsies com limfoma Hodgkin.

7.- Agents biològics: Ac monoclonals (-mabs) Els Ac monoclonals són molècules produïdes per un sol clon de LB. És un fàrmac molt car. Acaben en <-mab=. Hi ha de diferents tipus, segons l9origen de la proteïna. - Ac monoclonal MURI prové de ratolí, i produeixen més reacció. 7.1.- Anti-TNF alfa Adalimumab: redueix inflamació i molts cops es combina amb metotrexat. En aquests casos no es parla de gèneric, la molècula no es pot <copiar= al ser molècula biològica, es parla de producte biosimilar. Mecanisme d'acció: Aquesta família són anti-TNF, bloquegen el factor de necrosis tumoral, que és una molècula proinflamatòria. Es poden utilitzar per a malalties autoimmunes.

Quan fracasa altres fàrmacs es passa a utilitzar els anti-TNF alfa. Indicacions: artritis reumatoides, espondiloartritis, psoriasis, artritis psoriàsica, malaltia de Crohn, uveïtis. 8.- TTO del pacient Tx 8.1.- TPH - Auto-TPH: el donant és el propi pacient, no necessita immunosupressors; les úniques complicacions són les infeccions. - Alo-TPH: com el donant diferent al pacient és molt important la immunosupressió. Les complicacions són: infeccions, EICH, malaltia venooclusiva hepàtica. 8 . Farmaco 8.2.- Profilaxi antiinfecciosa en pacients immunodeprimits.

8.3.- Malaltia de l'empelt contra l'hoste (MECH) És la compilació d9un al·loTPH, on les cèl·lules del donant reconeixen com a estranys els teixits del receptor. La pell i les mucoses són els òrgans més afectats. La prevenció i tto són importants. Prevenció del EICH: - Corticoides: prednisona, metilprednisolona, budesonida. - Immunosupressors sistèmics: ciclosporina A, tacrolimús, sirolimús, micofenolat de mofetil. - Depleció limfocitària T: ATG (globulina antitimocítica) i alemtuzumab. TTO del EIHC: - 1ª línia: corticoides + ciclosporina/tacrolimús. - 2ª línia (MECH refractària a esteroides): ruxolitinib.

9.- Inmunoterapia en oncologia (VIQ) ·Citostatic clàssics: inhibeix el creixement de cèl tumorals i d'altres cèl. ·Citostàtics nou: estimulació de cèl immunològiques. La immunoterapia estimula el sistema immunitari per a que ataqui al tumor. S9activa al limfòcit per anar a les cèl tumorals. 9 . Farmaco SISTEMA RESPIRATORI Unitat 23-24: Malalties de l'aparell respiratori 1.- L'aparell respiratori El sistema respiratori està implicat en l'acte de la respiració. La seva funció principal és obtenir gasos del medi (O2) i transportar-los als teixits que formen l'organisme via els alvèols pulmonars, així com la posterior expulsió del cos dels gasos que no necesita (CO2).

1.1.- Receptors del múscul llis bronquial (VIQ) La majoria de fàrmacs són broncodilatadors. Els fàrmacs tenen en compte els receptors: - Receptors M3 (muscarínics): Sistema parasimpàtic, quan s9activen per l9acetilcolina es produeix la bonconstricció, els bronquis es tornen més petits. Els fàrmacs són antagonistes (antimuscarínics). - Receptors β2 (adrenèrgics): Sistema simpàtic, si s9activen produeixen broncodilatació, són agonistes. 2. MPOC - Trastorn respiratori que es caracteritza per una limitació del pas de l9aire per les vies respiratòries. - Malaltia de l8abús i lligada al tabac.

- Hi ha una obstrucció de les vies respiratòries, els bronquis estan més petits, de tal forma que al inhalar hi ha sensació de disnea, sensació d'ofec, tos crònica amb o sense mucositat. - Factors de risc: Tabaquisme. Contaminació ambiental. Exposició a altres tòxics. 10 . Farmaco - Els símptomes respiratoris es poden agreujar puntualment i requerir un tto addicional. Aquests episodis de descompensació s9anomenen exacerbacions o aguditzacions. És la 4a causa de mort. 2.1.- Característiques de la MPOC Presentacions més comuns són en forma de: - Bronquitis crònica i bronquiolitis: resposta inflamatòria excessiva o inadequada al fum del tabac. Hi ha una inflamació i excés de moc.

- Emfisema: els alvèols s9inflen de forma anómala. 2.2.- Dx de la MPOC L'espirometria és una de les proves de funció pulmonar. Mesura la quantitat (volum) i la velocitat (flux) d'aire que pot ser inspirat i expirat. Mesures: - VEF1 (volum expiratori forçat en el primer segon): volum d9aire que s9expulsa en el 1r segon d9una expiració forçada. - CVF (capacitat vital forçada): volum total d9aire que expulsa el pacient des de la inspiració màxima fins a l9expiració màxima en el menor temps possible. Espirometria forçada post-BD: - Patró obstructiu: limitació de l'aire a les vies aèries. En el primer segon intento expulsar l9aire. ASMA I MPOC. Sempre menor de 097.

- Patró restrictiu: disminució de la capacitat dels pulmons per expandir-se correctament. 2.3.- Classificació de la gravetat de l'obstrucció del flux aeri en el pacient amb MPOC Els MPOC es classifiquen amb l9escala GOLD. En pacients amb MPOC: VEF1/CVF < 097. 11 . Farmaco 2.4.- Punts claus del tto de la MPOC - Deixar de fumar per evitar la progressió. - Vacunació contra la grip i pneumococ. - Bases del tto farmacològic són els broncodilatadors. - Mai utilitzar corticoide inhalat amb monoteràpia. MAI SOL, si en porta va acompanyat del seu broncodilatador. - Corticoide inhalats augmenten el risc de penumònia.

- En cas de que el tto no funcioni, abans de fer un canvi s9ha de comprovar l'adherència, la tècnica d9inhalació. 2.5.- Objectius del tto farmacològic - Redueix els símptomes. - Disminueix la freqüència i la gravetat de les exacerbacions. - Millora la tolerància a l'exercici i qualitat de vida. - No modifica la progressió de la malaltia. SNP Broncoconstricció = antimuscarínics. SNS Broncodilatació = agonistes B2-adrenèrgics. 2.6.- Maneig terapèutic de la MPOC ·Broncodilatadors: medicaments que s9inhalen i que relaxen els músculs de les vies respiratòries i la dilatació dels bronquis. Hi ha de 2 tipus: - Acció llarga (tto de base): es prenen cada dia.

- Acció curta (tto de rescat): es fan servir per alleujerament puntual dels símptomes i només es prenen si cal. ·Corticoides inhalats: efecte antiinflamatori a les vies respiratòries. Mai s'ha de prendre sols, sinó combinats amb broncodilatadors. 12 . Farmaco 2.7.- Arsenal terapèutic disponible per a la MPOC 2.8.- TTO farmacològic de la MPOC - Per el manteniment BD d9acció llarga. - BD d9acció curta, es poden afegir al tto de manteniment quan al pacient s9ofega o té disnea. - La combinació d9un LAMA i un LABA és el tto d'elecció. - Afegir un corticoide inhalat en les exacerbacions. Un LAMA + LABA d9acció llarga, els d9acció curta quan m9ofego. Si hi exacerbacions afegir corticoide.

2.9.- Estratificació del risc en els pacients amb MPOC Risc baix: no s9ofeguen, porten duur una vida normal. Risc alt: candidat als 2 inhaladors + corti. 2.10.- Cas clínic - Patró obstructiu perquè 0955. - 55% GOLD 2. - mMRC 1, escala de disnea. Li traiem la budesonida, no té excarceracions. 13 . Farmaco 2.11.- TTO farmacològic de les exacerbacions Una exacerbació es un empitjorament. - BD d9acció curta, augmentar la dosis i la freqüència d9administració. - S9utilitza una nebulització de salbutamol (SABA) i ipratropio (SAMA). - Afegir un corticoide com la prednisona durant 5 dies via oral, encara que es pot fer budesonida inhalada. - ATB no es posa si no hi ha sospita d9infecció.

2.12.- Oxigenoteràpia i suport ventilatori - Permet millorar la supervivència en pacients amb MPOC i hipoxemia greu administrar durant un mínim de 15h diàries. - L9O2 pot ser necessari pel tto de les exacerbacions per aconseguir una saturació del 88-92%. - La ventilació mecànica no invasiva seria una opció de tractament només en casos seleccionats: Hipercàpnia tot i el tractament amb oxigenoteràpia i/o 2 hospitalitzacions anuals per insuficiència respiratòria greu. Alteració del nivell de consciència, disnea invalidant o acidosi respiratòria (pH < 7,35). ·Acetilcolina broncostricció.

·Antimuscarinic = ANTAGONISTA del receptor muscarinic de l9arbre bronquial que activen la acetilcolina, hi ha d9acció llarga i curta. ·ß2 quan s9activen fan broncodilatació. No són selectius del tot i activen els receptors ß1 del cor. 2.13.- Efectes adversos dels fàrmacs MPOC 14 . Farmaco ·Primera columna: a nivell ß2 fan com el sistema simpàtic, provoquen broncodilatació. També activen els ß1 del cor, per això efectes adversos com taquicàrdia. ·Anticolinèrgics: quan s9activa l9acetilcolina produeix la secrecions, deixa la bocas eca. 3.- ASMA Malaltia pulmonar obstructiva, és una obstrucció reversible. - Caràcter inflamatori que cursa amb una obstrucció variables i reversible del flux aeri.

- Apareixen atacs per una al·lèrgia, agents infecciosos… - Apareix en gent jove. - Clinica: sibilàncies, tos, disnea, opressió toràcica. - Base tto: cortis inhalats. 3.1.- Dx de l'asma Amb l9espirometria amb un VEF1/CVF menor de 097, al administrar el broncodilatador, l9obstrucció és reversible. Es considera un canvi significatiu si el VEF1 augmenta 12% i 200 mL, és un criteri diagnòstic d9asma. 3.2.- Mecanisme de l'asma Hi ha un desencadenant, hi ha una alliberació d9histamina, i l9al·lergen produiex inflamació de l'arbre bronquial. 3.3.- Diferències entre asma i EPOC 15 . Farmaco 3.4.- Maneig terapèutic de l'asma ·Nivell baix corti inhalat.

·Maneig del asma un corti inhalat i beta dos agonista. 3.5.- Cas clínic - Tiotropio no pren és un antimuscarinic. - Budesonida cortis. - Salmeterol beta 2. 3.6.- Fàrmac antagonistes dels receptors de leucotriens Montelukast, zafirlukast: impedeixen les accions dels leucotriens: broncoconstricció, secreció de moc, reclutament d9eosinòfils, etc. Permeten reduir les dosis de corticoides. Útils en asma associada a l'exercici físic. Leucotriens i prostaglandines són mediadors de la inflamació. A les crisis d9asma tenen un paper important els leucotriens. TOT EL QUE ACABA EN -ZUMAB Ac monoclonals.

3.7.- Fàrmacs a utilitzar en precaució en pacients asmàtics i/o amb MPOC - β-bloquejants: Tenir cura amb el bb, ja que poden tenir certa acció amb els bb del cor poden fer una mica de broncoconstricció. - Depressors del SNC: hipnòtics i sedants. Perquè no son selectius 100%. Salbu inhalat taquicàrdies no és 100%. BB 1 cardíac poden produir broncoconstricció. 4.- Inhaladors - Inhaladors són la base del tto de les malalties respiratòries. Només són efectius si s9utilitzen correctament. Tenir present, que molts pacients no utilitzen bé. - Tenen acció directe a l9arbre bronquial, ja que, és medicació que va directe als pulmons. 16 .

Farmaco Hi ha de 3 tipus: - Inhaladors de cartutx pressuritzat (pMDI): porten el broncodilatador dins, ve dissolt i és impulsat pel gas pressuritzat. La inhalació ha de ser lenta, cal coordinar la inspiració amb la pulsació d9alliberació de la dosis. Avantatge ja ve dissolt el fàrmac. La dificultat és l'aspiració coordinada. - Inhaladors de boira fina: tenen un aerosol més lent, amb una dosi menor de fàrmac que en els altres dispositius s9aconsegueix el mateix efecte terapèutic. Permet coordinar - Inhaladors pols seca (DPI): S9ha d9inhalar fort el pols, no fa falta la coordinació. Requereixen un flux inspiratori més alt que els inhaladors de cartutx pressuritzat i que els de boira fina.

DPI unidosis, a dosi es troba en una càpsula que s'introdueix manualment. DPI multidosis predosificat, comptador de dosis. DPI multidosis de dipòsit. 4.1.- Cambres d'inhalació Les cambres d'inhalació s9utilitza en pacients que tenen dificultat per realitzar la coordinació, retenen les partícules grans de fàrmac i alenteixen l'aerosol de forma que el medicament no es quedi retingut a la boca ni a la faringe i que arribi als pulmons. Faciliten la utilització dels inhaladors pressuritzats i de boira fina. 4.2.- Com seleccionar l'inhalador més adequat? - Qualsevol pot ser correcte, la selecció es fa segons les característiques de pacient.

- En general s9intenta que tinguin els menys inhaladors possibles. Si es coordinen bé poden utilitzar qualsevol. - Si no tenen un flux inhalatori alt, pot utilitzar un pressuritzat o de boira fina amb aun cambra. 4.3.- Tècnica inhalatòria La utilització de qualsevol inhalador implica 5 passos bàsics (tècnica inhalatòria): expirar, inspirar, aguantar, expirar i glopejar. - Agitar o carregar el dispositiu, si escau. - Expirar profundament i a continuació col·locar el dispositiu a la boca. - Inspirar lentament si s9utilitza un inhalador de cartutx pressuritzat (amb o sense cambra d9inhalació) o un inhalador de boira fina, i enèrgicament si es fa servir un inhalador de pols seca.

Retirar el dispositiu de la boca i aguantar la respiració durant 5-10 segons. - Expirar lentament. - Fer gàrgares i glopejar aigua. No obstant això, cada dispositiu inhalador és diferent i té unes peculiaritats concretes que cal conèixer. 17 . Farmaco 4.4.- Teràpia nebulitzada La teràpia nebulitzada només està indicada en situacions molt concretes, quan un pacient exacerba o té un quadre agut, es realitza una nebu que és un salbutamol + ipratropio. - No requereixen la col·laboració del pacient. - Permeten l9administració de més d9un fàrmac a la vegada i a dosis altes. - Es poden acoblar a circuits de ventilació assistida.

5.- tto antitossius i mucolítics 5.1.- El reflex de la tos El relex de la tos quan hi ha un estímul irritant. L9objectiu de la tos és intentar mantenir buides les vies. - Irritativa: irritació de les vies aèries. - Productiva: per excés de mucositat. 18 . Farmaco - Dextrometorfano travessa menys la BHC. - Cloperastina es un antitossiu. - Codeïna es un opioide i travessa la BHC. No utilitzar en pediatria, perquè hi ha alguns CYP que metabolitzen molt ràpaid en morfina. 5.2.- Mucolítics L9objectiu és facilitar la hidratació i humidificació. ANALGÈSIA I ONCOLOGIA Unitat 25: Tractament del pacient amb dolor 1.- Normes bàsiques sobre l'analgèsia 1. Intentar dx i tto la causa. 2.

Pautar a dosis i intervals adequats: Un error pot donar com a resultat que el fàrmac no sigui efectiu o què el pacient presenti toxicitats. 3. Ús combinat racionals: ús de l9escala de l9OMS. 4. Individualitzar el tto: La percepció i la tolerància al dolor depenen de cada persona. 5. Decidir la pauta en funció de la intensitat del dolor. 1.1.- Dolor agut i crònic Dolor agut: - Apareix de manera sobtada i sol ser intens. - És un signe d'alerta (alguna cosa està passant). - Es resol quan desapareix la lesió causant. - Ex: càlcul als urèters, dolor menstrual 19 . Farmaco Dolor crònic: - El dolor persisteix i es converteix en malaltia.

- El pacient sol tenir dificultats per conciliar i mantenir el somni, poden disminuir la gana i l'activitat psíquica, i fins i tot pot aparèixer depressió (símptomes que alhora augmenten percepció i intensitat de la sensació dolorosa). 2.- Què és el dolor? - Experiència sensorial i emocional desagradable associada a un dany tissular real o potencial. - És una percepció subjectiva, amb un gran componen afectiu, i gran variabilitat interindividual que fa que cada pacient ho experimenti de forma única. - El personal sanitari ha d9alleugerir sempre. 2.1.- tto no farmacològic - Calor: Disminueix el dolor i els espasmes musculars.

- Fred: Disminueix la inflamació i el dolor - Massatge: ajuda a relaxar els músculs tensionats i disminuir el dolor. - Tècniques de relaxació: la relaxació i la disminució de l'estrès ajuda a reduir el dolor. - Fisioteràpia: exercicis per recuperar el moviment, enfortir articulacions, etc - Electroestimulació nerviosa transcutània (TENS): dispositiu portàtil, adherit a la pell, que emet senyals elèctrics lleus a la zona adolorida. - Estimulador de la medul·la espinal (SCS): elèctrode implantat a prop de la medul·la espinal. L'elèctrode es connecta a un estimulador, que envia senyals elèctrics lleus, relaxant els nervis que causen dolor. 20 .

Farmaco 2.2.- tto farmacològic ·Fàrmacs analgèsics: són fàrmacs capaços d9alleugerir el dolor, amb relativa independència de la causa o localització. Els dos grans grups són els AINES i els opioides o mòrfics. ·Fàrmacs adjuvants: no tenen activitat analgèsica per si mateixos però potencien l'efecte dels analgèsics (Gabapentina, amitriptilina… inicialment són antidepressius) ·Fàrmacs sense acció analgèsica: no tenen activitat analgèsica però que alleugen el dolor per actuar específicament sobre el mecanisme fisiopatològic causant del dolor o sobre la lesió. Ex: nitroglicerina.

2.3.- Pauta escalonada de la OMS És un model important, no cal seguir un ordre ascendent si ja sabem que el dolor és molt intens. Ex: cirurgia. - Dolor moderat a greu: opioide potent ± NO opioide (AINE) ± fàrmac adjuvant. - Dolor lleu a moderat: opiode dèbil ± NO opiode (AINE) ± fàrmac adjuvant. - Dolor lleu: NO opioide (AINE) ± fàrmac adjuvant. 2.4.-Ascensor analgèsic Important: es poden combinar, però sempre a d'haver AINE9s, que són els que curen. 21 . Farmaco ·Quin és l9objectiu dels analgèsics? reduir o eliminar el dolor. ·Quin grup d9analgèsics existeixen? AINES i opioides o mòrfics. ·Dos mecanismes diferents per dos grups de fàrmacs diferents amb un mateix objectiu: eliminar el dolor.

3.- Analgèsics ·NO opioides: AINES, paracetamol, nolotil. ·AINES (Antiinflamatoris NO Esteroideos): Inhibeixen la síntesis de mediadors de la inflamació, van on hi ha dolor. Els mediadors de la inflamació apareixen quan el teixit està malmès (lesió tissular) i sensibilitzen (fan que siguin més reactives) les terminacions nervioses del sistema nerviós perifèric (la qual cosa es tradueix que el pacient té dolor). ·OPIOIDES o MÒRFICS: Exerceixen la seva acció a nivell del SNC, alterant la percepció i la resposta emocional davant del dolor.

4.- AINES (AntiInflamatoris NO Esteroideos) Accions farmacològiques: - Acció analgèsica alleugen el DOLOR: són eficaços en dolors d9intensitat moderada, sense arribar a l9eficàcia dels opiacis. - Acció antiinflamatòria redueixen la INFLAMACIÓ: Antiinflamatoris en malalties reumàtiques (tto simptomàtic). Antiinflamatoris i analgèsics en atacs de gota. - Acció antipirètica o antitèrmica baixen la FEBRE: aquesta acció només es manifesta quan la temperatura corporal és elevada. - Acció antiagregant plaquetaria aspirina: No totes tenen la mateixa intensitat. AAS a dosis baixes molt útil. 4.1.- Mecanismo de acción Actuen inhibit un enzim la ciclooxigenasa (COX).

La COX catalitza el pas de l9àcid araquidònic a prostaglandines , que són les responsables del dolor, inflamació i febre. La inhibició de la síntesi de prostaglandines té un efecte: analgèsic, antiinflamatori, antipirètic o antitèrmic. 22 . Farmaco 4.2.- Què es la ciclooxigenasa (COX) És l'enzim que catalitza la formació de prostaglandines (PG) a partir d'àcid araquidònic. Existeixen dos isoformes de COX: - COX-1: Catalitza la formació de PG protectores de la mucosa gàtrica, prostaglandines <bones=. La inhibició del COX 1 és dolenta per això hi ha risc d'úlceres, per això els AINES fan mal a la panxa. - COX-2: La síntesi de PG implicades a la inflamació, febre i dolor.

La inhibició del COX 2 és el nostre objectiu. 4.3.- Per què els AINES produeixen alteracions gastrointestinals? Els AINES inhibeixen COX 1 i COX 2: - Obtenim un benefici: a l9inhibir COX 2 que produeix un efecte analgèsic, antiinflamatori i antipirètic o antitèrmic. - Hem de pagar un preu: en inhibir COX 1 s9inhibeix la síntesis de PG amb acció protectora sobre la mucosa gàstrica, el que produeix gastritis, úlceres gàstriques i inclús hemorràgies gastrointestinals. Els AINES que són capaços d'inhibir només la COX2 tenen menys efectes adversos sobre la mucosa gàstrica. 4.4.- Efectes adversos dels AINES - Redueixen la velocitat de filtració glomerular i el flux renal nefropaties.

- Retenció d9aigua, sodi i potassi edemes, IC, HTA. - Toxicitat renal crònica IRC. S9ha de tenir en compte les persones grans i cardiopates. 5.- Salicilatos ÀCID ACETILSALICÍLIc (AAS): Aspirina ®, Adiro ®, Tromalyt ®. Perquè s'utilitza? Quines són les seves indicacions? - Dolor, febre i inflamació = es prefereixen altres fàrmacs. - Per la seva capacitat antiagregant plaquetar, s'utilitza A DOSI BAIXES en pacients amb arítmies, que han tingut un accident vascular cerebral isquèmic, un infart…. = Risc de sagnat. Reaccions adverses Sd de Reye: - Pot aparèixer en nens després del consum de AAS en procesos febrils virals.

- Es caracteritza per vòmits, sd confusional, hepatomegalia, somnolencia, coma. - Els pacients pediàtrics han de rebre paracetamol o ibuprofeno. Contraindicacions: - Úlcera gastroduodenal. 23 . Farmaco - Hemorràgia activa. - Nens amb malaltia viral aguda (pel risc de desenvolupar el síndrome de Reye). 6.- Àcid arilpropiònics i arilacéticos ·Acció analgèsica, antitèrmica i antiinflamatòria ·Via d'administració: oral, intravenosa, tòpica, intramuscular, rectal Arilpropiònics: - Ibuprofeno: Algiasdin®, Dalsy®, Espidifen®, Neobrufen®. - Naproxeno: Antalgin®, Naprosyn®,… - Dexketoprofeno: Enantyum®,… Arilacéticos: Indometacina, Ketorolaco, Diclofenaco. Són eficaços els AINES d'aplicació tòpica?

Venen donats pel massatge. Poca acció farmacològica,es canvia la percepció del dolor. 6.1.- Indometacina Inacid ®, Artrinovo ® / AINE9s. És un fàrmac potent. ·Aplicacions terapèutiques: - Dolor. - Febre. - Eficaç com antiinflamatori, en reumatismes i atacs de gota. En els tto de gota s9utilitza durant pocs dies perquè fa mal al ronyó. - Tancament ductus arteriosus en nounats EV però és molt nefrotòxic. Actualment, per això s9utilitza l9ibuprofè. ·Vies d'administració: oral, rectal, EV. ·Reaccions adverses: es fan servir puntualment. - Habituals dels AINES. - Sobre el SNC: cefalea, marejos, vèrtigs, confusió mental, somnolencia. - AINE més relacionat amb la fallada renal aguda.

7.- Paracetamol Apiretal®, Efferalgan®, Febrectal®, Gelocatil®, Termalgin®… - Analgèsic i antipirètic sense acció antiinflamatòria. - No produeix irritació gàstrica. ·Vies d'administració: oral; rectal, cada cop s9utilitza menys; EV; no hi ha tòpic perquè no és antiinflamatori. ·Aplicacions terapèutiques: dolor i febre. NO S9UTILITZA COM ANTIINFLAMATORI. 24 . Farmaco ·Posologia: 500 mg - 1g c/4-6h. Màxim 4g/dia, 3g al dia és el màxim, hi ha risc de mort i fallo hepàtic. ·Antídot: acetilcisteína (fluimucil), evita que es formi el metabòlit tòxic, per tant, es poden combinar i segueixen fent efecte.

8.- Derivats pirazólicos METAMIZOL O DIPIRONA: Nolotil® - Acció analgèsica i antipirètica, no s9utilitza com antiinflamatori. - Té una lleugera acció relaxant de la fibra muscular llisa, és útil en dolors tipus còlic o associat amb espasmolítics. Se usa mucho en nefro. Ex: Buscapina Compositum®= metamizol + butilescopolamina. - S9utilitza molt a Espanya, a USA està prohibit. ·Reaccions adverses: Hematològiques = agranulocitosis. ·Contraindicacions: neutropenia. 9. Opioides o mòrfics Actuen sobre el SNC pel control del dolor. - Els opioides redueixen la intensitat del dolor sense modificar la causa. - Són efectius pel tto del dolor agut o crònic de gran intensitat.

·Qui és el lligand fisiològic dels receptors opioides? A nivell fisiològic, els opioides endògens com les endorfines, hi ha sensació de plaer al prendre'ls. ·Representant principal: MORFINA, alcaloide de l9opi (=látex desecado obtenido a partir de cápsulas de Papaver somniferum). ·Reaccions adverses (VIQ): - Depressió respiratòria. - Disminució del nivell de consciència. - Confusió, bradipsiquia (lentitud al pensar). - MIoSIS, pupilas puntiformes, és útil a la detecció ràpida de sobredosis. - Nàusees i vòmits. - Retenció urinària. - Retràs en el buidament gàstric, restrenyiment. - Tolerància. - Dependència física i psíquica. En casos de sobredosis NALOXONA ÉS UN ANTAGONISTA OPIOIDE (VIQ).

9.1.- Morfina Gran varietat de formes d'administració: - VO. - Via parenteral: EV, IM, SC, epidereal. 25 . Farmaco PCA: Patient Controlled Analgesia (= analgesia controlada pel pacient). - Dosi i freqüència màxima d'administració predefinits per evitar sobredosi. - Habitualment és intravenosa, però pot ser subcutània o epidural. Indicacions: - Dolor post-IQ. - Dolor oncològic. - Dolor ossi. - IAM, teràpia MONA. OJO!! Les dosis de les diferents vies no són iguals, 30 mg per VO corresponen a 10 mg EV. La morfina té una mala absorció. 9.2.- Fentanilo Opioide potent. - Administració parenteral ² anestesia. - Pegats transdèrmics (Durogesic®) ² dolor crònic (1 pegat/72h).

- Comp per xuclar, abs bucal (Actiq®) ² tto dolor irruptiu. 9.3.- Altres opioides potents Metadona (Metasedin ®): - Potent activitat analgèsica. - TTO substitutiu de l9addicció a opiacis (heroïna). Oxicodona (Oxinorm ®, Oxicontyn ®): - Menys nàusees i al·lucinacions que amb la morfina. - Més restrenyiment. - Bona opció per la rotació d9opiacis. 9.4.- Opiacis dèbils Menor potencial d9addicció. Tramadol (Adolonta ®): - Indicacions en dolor d9intensitat moderada o associat a AINES en dolor severo. Conté paracetamol. - Baixa incidència en restrenyiment, retenció urinària, i depressió respiratòria. - Es pot administrar en comprmits retard, càpsules, solució oral, supositoris i ampolles.

Codeïna: - TTO del dolor moderat (associació amb paracetamol). - Útil com antitusigeno antidiarreic. 9.5.- Dosificació d'opiacis 26 . Farmaco Hi ha un rang de concentracions plasmàtiques dins del qual s'obté l'efecte desitjat amb un mínim d'efectes adversos (rang terapèutic = efectivitat i seguretat). La franja terapèutica és específica de cada pacient. La dosis adequada a cada pacient s9obté titulant: - Mitjançant un increment escalonat de la dosis. - Amb una elevació continua de: Nivell d9analgesia obtinguda. Presència i intensitat d9efectes adversos. En alguns pacients els efectos adversos apareixen abans d'assolir l'efecte analgèsic desitjat. Davant aquesta situació: 1.

Es reevalua al pacient per identificar el motiu. 2. Optimitzar mesures farmacològiques per millorar el control del dolor. Es subtituix un opiaci per un altre (rotació d9opiacis). 10.- Fàrmacs adjuvants en el tto del dolor Dolor moderat a intens i dolor lleu a moderat. - Antiepilèptics: Gabapentina, Pregabalina, Ácido valproico (per l9epilepsia), Carbamazepina. - Neurolèptics: Clorpromazina, Haloperidol, Levomepromazina. - Antihistamínics: Hidroxizina. - Antidepressius: Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina, Mianserina, Maprotilina 11.- Fàrmacs sense efecte analgèsic que calmen el dolor Café = vasoconstrictor, va bé per les cefaleas.

·TTO de la crisis aguda de migranya: SUMATRIPTAN, provoca vasocontricció cranial. ·Teràpia MONA en l'IAM: Nitroglicerina alleuja el dolor de l'angina de pit al produir una vasodilatació dels vasos coronaris augmenta la oxigenació del miocardi. 12.- Tenir clar… 1. Els grups de fàrmacs utilitzats per al tractament del dolor i quins fàrmacs pertanyen a cada grup (no cal saber que l'ibuprofè és un derivat arilpropiònic però sí que és un AINE i no un mòrfic). 2. Quines són les diferències principals entre grups (mecanisme d'acció, quan s'utilitzen, efectes adversos….). 3. Quines són les accions dels AINES. 4.

Quins són els principals efectes adversos dels AINES i per què es produeixen les alteracions gastrointestinals. 27 . Farmaco 5. Quins són els efectes adversos dels mòrfics. 6. Que hi ha l'escala analgèsica de l'OMS i com funciona. 7. Quins són els antídots en cas d'intoxicació (d'aquells fàrmacs que tinguin un antídot específic). - Naloxona - opiaci. - Acetilcisteína - paracetamol. 13.- Dolor oncològic - En un 50% és de moderat a intens - En un 30% és insuportable. - En un 50 a 80% no tenen alleugeriment en fase terminal Segons l'OMS del 30 al 50% de pacients amb càncer tenen dolor per falta de disponibilitat d'analgèsics opioides i la seva mala administració.

- El dolor crònic es una complicació freqüent del càncer. - El dolor incontrolat inhibeix la RHB del càncer, augmenta el patiment (dolor = sensació de mort). - El maneig del dolor crònic en els supervivents de càncer requereix un enfocament multidisciplinari i ha de ser integrat a la cura integral del càncer. - La teràpia multimodal i la incorporació d'enfocaments no farmacològics, farmacològics i intervencionistes s'han de considerar en totes les etapes de la malaltia i a la recuperació per optimitzar l'alleujament del dolor, minimitzar-ne els efectes adversos i maximitzar-ne els resultats funcionals i psicològics.

- L'objectiu del tractament no només ha de ser l'alleujament del dolor, sinó especialment la millora de la funcionalitat. Causes de dolor en els pacients amb càncer: - Invasió tumoral (70%). - Dx i tto (20%). - Sd induïts pel càncer (< 10%). La utilitat del paracetamol, els AINE i el metamizol com a primer esglaó del tractament del dolor oncològic està ben establerta. Les associacions d'AINE per millorar el control del dolor oncològic no estan justificades. Els opioides són la pedra angular en el tractament del dolor oncològic ² AINE9s + opiacis. Les taules equianalgèsiques relacionen els diferents opioides en funció de la potència analgèsica.

28 Farmaco Unitat 27-28: Principis generals de la teràpia antineoplàstica 1.- Epidemiologia, patogènia i maneig terapèutica del càncer 1.1.- Definició de càncer Cèl·lules anormals que creixen de forma descontrolada, sobrepassen els límits i envaeixen parts adjacents del cos i es propaguen altres òrgans. Patogènia del càncer: És una malaltia genètica que per al seu desenvolupament es necessiten mutacions en protooncogens. Incidència en funció de l'edat: en envellir augmenta la possibilitat de desenvolupar càncer. 1.2.- tto de la malaltia Característiques del pacient: - Edat - Estat funcional segons l9ECOG. - Comorbiditats i qualitat de vida. - Actitud i preferències. - Funció renal, hepàtica…

Característiques del tumor: - Presentació tumoral. - Localització tumoral. - Opcions de citorreducció. - Càrrega tumoral. - Característiques moleculars. Característiques del tto: - Toxicitat, segons característiques del pacient. - Cost-efectivitat. - Via d9administració. - Esquema terapèutic. 1.3.- Pilars del tto oncològic - Cirurgia, si es pot operar es un signe de bon pronòstic. - RDT. - QMT. 1.4.- Tipus de QMT segons el moment de l'administració (VIQ) - Neoadjuvant: QMT com a tto inicial en tumors locals. Redueix la mida del tumor i facilita la IQ o RDT. 29 . Farmaco - Adjuvant: s9administra després del tto quirúrgic o de RDT. L9objectiu és eliminar la malaltia microscòpica.

- De rescat: en cas de recidiva de la malaltia. L9objectiu és obtenir una nova remissió completa de la malaltia. 1.5.- Evolució del tto's - Primera era: Quimioteràpics clàssics, tenen una actuació més inespecífica amb més afectacions generals com la neutropènia, plaquetopènia… 5-fluorouracil, cisplatí, ciclofosfamida, etc. - Segona era (>2000): Fàrmacs dirigit a dianes moleculars (teràpies dirigides). Inhibidors tirosina quinasa. Ac monoclonals. - Tercera era (>2013): Immunoteràpia.

2.- Quimioteràpics clàssics Vs teràpies dirigides ·Quimioteràpics clàssics: actuen sobre cèl·lules cancerígenes mitjançant un efecte citotòxic que afecta sobretot a cèl·lules d9alta replicació (per això és produeix anèmia, caiguda del cabell…). ·Teràpies dirigides: bloquegen molècules (= receptors) específiques de les cèl·lules canceroses, aquestes tenen menys efectes adversos. 2.1.- Teràpies dirigides en càncer de pulmó no microcític Els receptors són les coses de color. Quan s9activen s9inicia el càncer, d9aqui s9evita la proliferació del tumor. 30 . Farmaco 2.2.- Immunoteràpia ·Paradigma clàssic: ataca a les cèl·lules tumorals.

·Nou paradigma: estimulació de cèl·lules immunològiques per atacar a les cèl·lules tumorals. Alguns tumors sobreexpressen PD-1/PD-L1, hi ha uns fàrmac que bloquegen aquestes rutes inhibitòries. 3.- Poliquimioteràpia És l9ús de diversos fàrmacs per tto una neoplàsia, la combinació és més efectiva que la monoteràpia. Aspectes a considerar: - Fàrmacs actius envers al tumor a tractar. - Preferible si tenen diferent mecanisme d9acció. - Han d9actuar en diferents fases del cicle cel·lular. - Els perfils de seguretat haurien de ser diferents (millor tolerància i efectes adversos més suaus).

4.- Característiques dels règims de QMT - Dosificació dels fàrmacs segons superfície corporal: pes i talla, o dosi fixa. - Esquemes de tto intermitents (cicle): solen ser cada 14, 21 o 28 dies, això permet disminuir la toxicitat. - Velocitat d'infusió i ordre d'administració (ml/h): dels diferents citostàtics en funció del fàrmac i del protocol. - Diverses vies d'administració: 31 . Farmaco IV en bolus, IV en perfusió intermitent o continua (més haitual). Subcutània. Intratecal, hi ha una triple intratecal en LAL (VIQ). Oral. 5.- Administració intratecal (IT) La finalitat és obtenir concentracions elevades en el SNC. - Admin per PL.

- Evitar ús de conservants microbiològics (risc de neurotoxicitat). - Triple intratecal: METROTEXATE + CITARABINA + HIDROCORTISONA. (VIQ) Ús en la prefase i inducció, consolidació i manteniment del tto de LAL (típica a pediatria). Profilàctica (x prevenir recaigudes a nivell SNC) o terapèutica (presència de blast al SNC). - NO ADMINISTRAR VINCRISTINA X VIA INTRATECAL = MORTAL, ÉS MOLT TÒXICA. 6.- Administració oral: citostàtics orals 7.- Principals fàrmacs utilitzats: indicacions i efectes adversos 7.1.- Tipus d'antineoplàstics 32 . Farmaco Agents alquilants 7.2.- Mostasses nitrogenades: ciclofosfamida i ifosfamida - Administrar al matí.

- Mantenir una bona hidratació (per evitar la cistitis hemorràgica), forçant diüresis. - Administrar MESNA per evitar la toxicitat vesical (cistitis hemorràgica). Efectes adversos: - Cistitis hemorràgica per acroleïna (metabòlit) (VIQ). - Cardiotoxicitat. - Nàusees i vòmits. - Alopècia. - Ifosfamida a altes dosis produeix toxicitat a la bufeta i neurotoxicitat per cloracetadehid (VIQ). 7.3.- Tiotepa, busulfan Indicació per l9acondicionament TPH, és una QMT prèvia al TPH. Tiotepa: Els metabòlits s9eliminen per la pell i la suor, es recomana dutxar al pacient dos cops al dia i canviar el pijama i la roba del llit.

Busulfan, efectes adversos: - Toxicitat hepàtica ² augment de bilirrubina, fibrosis hepàtica, malaltia venooclusiva (tto amb defibrotide). - Risc de convulsiones ² prevenció amb fenitoïna o levetiracetam. - El paracetamol incrementa la toxicitat hepàtica. Antimetabòlits 7.4.- Citarabina (araC) Consideracions (VIQ): - Profilaxi de la conjuntivitis ² admin col·liris de dexametasona. - Profilaxi de la neurotoxicitat ² admin vit B6. Efectes secundaris: - Mielodepressió. - Estomatitis, nàusees i vòmits. - Reaccions cutànies. - Toxicitat hepàtica. A dosis altes: - Conjuntivitis amb fotofòbia. - Neurotoxicitat: atàxia, nistagme…. 33 .

Farmaco 7.5.- Fluoropirimidines: 5-fluorouracil i capecitabina El seu ús és molt freqüent. Capecitabina es dóna VO, és un profàrmac de 5-fluoracil que quan te9l prens s9active dintre del coll. Un 30-40% presenta toxicitat grau 3 o superior són molt greus (VIQ): - Neutropènia. - Mucositis. - Diarrea. - Sd mà-peu o eritrodisestèsia palmoplantar, és més habitual amb la capecitabina. 7.4.- Metotrexat Formes d'administració: - Intratecal, com és el cas de la triple intratecal. - Intravenosa. Efectes adversos: - Hematològic ² Mielosupressió, que afecta a cèl·lules sanguínies. - Nefrotoxicitat per precipitació de cristalls de MTX al túbul renal amb dosis altes o si pH orina <7.

És important hidratar i alcalitzar el pH (PREGUNTA D9EXAMEN). - Mucositis. - Alt gastrointestinal. 7.4.1.- Abans i durant la infusió de metotrexat (EXAMEN) 34 . Farmaco 7.4.2.- Prevenció de la toxicitat per metotrexat (EXAMEN) ·Per assegurar l'alcalinització urinària ² pH objectiu entre 7-8: - No prendre sucs de fruita àcids ni cítrics, ni refrescos. - Administració de bicarbonat. - Mesurar el pH urinari cada 3-4h. ·Rescat amb leucovorina (àcid folínic): és l9antídot, s9utilitzar per evitar la nefrotoxicitat, i la toxicitat de cèl·lules sanes. 7.4.3.- Monitoratge farmacocinètic de metotrexat Al ser nefrotòxic es fa un monitoratge en funció dels nivells de pH.

Platins 7.5.- Cisplatí, carboplatí, oxaliplatí S9utilitzen en molts tumors. Són QMT que requereixen hidratació. Toxicitat: - Cisplatí (CDDP): sobretot nefrotoxicitat (cal hidratar) i emetogenicitat (molts vòmits). - Oxaliplatí: neurotoxicitat, sobretot al fred. - Carboplatí (CBDCA): mielosupressió, plaquetopènia. 35 . Farmaco Antraciclines 7.6.- Doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina Acaben en <-cina=. Són cardiotòxics, per prevenir es pot utilitzar el desrazoxà. - Coloració vermellosa/ataronjada de l9orina, suor, llàgrimes. - Administració per via central. - Desrazoxà prevenció de la cardiotoxicitat. Alcaloides de la vinca 7.7.- Vincristina LAL.

NO ES POT DONAR INTRATECAL PRODUEIX NEUROTOXICITAT LETAL. - Via admin EV. - És un fàrmac molt irritant i vesicant. - És molt extravessant, irritació considerable que pot produir necrosis. Efectes adversos: neurotoxicitat perifèrica (neuropatia de mans i peus, dolors…). Taxans 7.8.- Placlitaxel i docetaxel Acaben en <-taxel=. Efectes secundaris: - Neutropènia. - Neuropatia. - Reaccions d9hipersensibilitat i rash, per prevenir es donen antihistamínics. Anti H1 ² típics al·lèrgia. Anti h2 ² típics de l9estomac. 8.- Irinotecan (CPT-11) Té un profàrmac SN-38. S9utilitza en el càncer colorrectal. La toxicitat més habitual és la leucopènia i la diarrea.

La diarrea és molt rellevant, pot ser de dos tipus: - Precoç: Sd colinèrgic, per prevenir es dóna atropina (antimuscarinic). - Tardana: s9administra loperamida. 9. TPH - Al·lotransplantament (trasplantament al·lògenic): cal immunosupressió per impedir el rebuig. Es produeix EICH, infeccions, o malaltia venooclusiva (tto busulfan). - Autotrasplantament: et treuen les cèl i te les infonen. No requereix immunos, i les complicacions són les infeccions. 36 . Farmaco 9.1.- Profilaxi antiinfecciosa en pacients immunodeprimits Van amb profilaxis dels tres. - Infeccions fúngiques: més usats posaconazol i isavuconazol. - Infeccions viríques: acliclovir, ganciclovir, foscarnet, letermovir.

- Infeccions bacterianes: quinolones (levofloxacina, ciprofloxacino). - Inf oportunistes: cotrimoxazol. 9.2.- MECH L9emelt t9ataca a tu, perquè les cèl·lules del donant reconeixen com estranys els teixits del receptor, és una complicació del al·loTPH. Afecta sobretot a la pell i les mucoses. S9utilitzen immunos + corticoides que tmb es poden utilitzar. Prevenció: - Corticoides: a dosis baixes, prednisona, metilprednisolona, budesonida. - Immunosupressors sistèmics: ciclosporina, tacrolimús, sirolimús, micofenolatde mofetil. - Depleció limfocitària T: ATG (globulina antitimocítica) i alemtuzumab. TTO: - 1r línia: cortis + ciclosporina/tracolimús. - 2n linia: ruxolitinib.

9.3.- Malaltia venooclusiva hepàtica o síndrome d'obstrucciósinusoïdal És una complicació precoç on es produeix una lesió dels sinusoides hepàtics. El tto es fa amb defibrotide. 10.- Maneig dels efectes adversos 10.1.- Toxicitat secundària a la QMT Derivades del dany dels citostàtics en cèl·lules amb elevada replicació: - Tub digestiu. - MO: plaquetopènia… - Pell. - Fol·licles pilosos. Per toxicitat directe del citostàtic: - Travessen la BHE: convulsions (busulfan). - S9elimina per via urinària: toxicitat renal (cisplatí, metotrexate). 10.2.- Toxicitat dels antineoplàsics CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) del National Cancer Institute (NCI). 37 .

Farmaco Escala d9efectes adversos: - Grau 0: no efecte advers. - Grau 1: efecte advers lleu. - Grau 2: efecte advers moderat. - Grau 3: efecte advers greu. - Grau 4: efecte advers incapacitant o que posa en risc la vida. - Grau 5: mort per l9efecte advers. Més del 50% del pacients fa una toxicitat de grau 3. 10.3.- Toxicitat gastrointestinal: mesures higienicodietètiques 10.4.- Toxicitat gastrointestinal: nàusees i vòmits Les primeres 24h són agudes, desprès tardanes. Factors que contribueixen: - Relacionats amb el pacient: Dones més que homes. Un abstemio més que un bebedor. Joves més que ancians. 38 . Farmaco Deprimits més. Si tenen/han tingut vòmits durant l9embaràs més possibilitat.

- Potència ematògena de l9agent. Cal fer una profilaxis antiemètica. 10.4.1.-Profilaxi de les nàusees i vòmits (SEMPRE SURT A EXAMEN) - Antagonistes 5-HT3: granisetron, palonosetron, ondansetron. - Antagonistes NK1: aprepitant, fosaprepitant, rolapitant, netupitant. - Si fracassa la profilaxi antiemètica: es pot afegir o augmentar la dosi de metoclopramida, corticoides (dexametasona), anti-5HT3, benzodiacepines(lorazepam).. ·Risc baix ² dexametasona que va bé per prevenir o un serton.

·Risc moderat ² combinació de les dues, dexa + serton ·Risc alt ² dóna tot serton + dexta + antagonista NK1 -pitan 10.5- Toxicitat gastrointestinal: mucositis Lesió de les cèl·lules epitelials i mucoses que recobreixen tot el tracte gastrointestinal, va desde un simple eritema fins a la ulceració o necrosis. ·Per prevenir: rentar les dents i fer glopeig amb aigua bicarbonatada. ·Analgèsia: anestèsics locals com la lidocaïna, en alguns casos s9arriba a utilizar opiacis. 10.6- Toxicitat gastrointestinal: xerostomia És la disminució de a producció de saliva. Típic de pacients que han estat sotmesos a RDT de cap i coll.

tto: Pilocarpina té efectes colinèrgics com la sudoració 10.7- Toxicitat gastrointestinal: mucositis Diarrea: - Molt habitual produïda per capecitabina o irinotecan. - Risc de deshidratació ² Risc de desequilibris electrolítics, cal la reposició. - Maneig: mesures higienicodietètiques i loperamida. 39 . Farmaco Restrenyiment: - Secundari als opiáceos (morfina, fenta…). - Maneig: mesures higienicodietètiques i laxants. 10.8- Altres toxicitats 10.9- Fàrmacs per al maneig de les toxicitas Antiemètics: - Granisetron / ondansetron /palonosetron. - Metoclopramida. Teràpia de suport (VIQ): - Neutropenia: si és molt greu es dóna filgrastim per estimular. - Anèmia: anàleg d9EPO,la darbepoetina.

- Plaquetopènia: eltrombopag/romiplostim. Altres: - Diarrea: loperamida. - Llagues bucals (mucositis): prevenció amb glopeigs de bicarbonat o d9aigua de farigola. 40 Farmaco METABOLISME Unitat 20: Contracepció 1.- Mètodes anticonceptius - Mètodes de barrera. - Mètodes hormonals de curta i de llarga durada. - DIU no hormonal. - Mètodes naturals. - Mètodes irreversibles. Hormonals farmacològics: - Anticonceptius orals. - Pegat. - Anell vaginal. - Intramuscular. - Implant. - DIU. IVE Interrupció Voluntària de l9Embaràs. Els anticonceptius es poden classificar de moltes maneres. La més sencilla: - De curt termini (SARC).

- De llarg termini (LARC): Són millors que els de curt termini, perquè no participa l9usuari i el compliment és adequat. Tasa d9errades baix. 2.- Anticonceptius orals - S9ha de començar la primera caixa el primer dia de la menstruació d9aquell cicle; si no es comença el primer dia, s9ha de combinar amb un mètode barrera els primers 7 dies. - En els preparats de 21 comprimits es manté l9efecte contraceptiu durants els 28 dies de cicle. Es posen 7 comprimits de placebo. - La dosis hormonal és molt més baixa. Actualment no és necessari fer descansos en la presa de les píndoles.

- Són efectives sempre que el tractament es realitza correctament i no es prengui cap medicació que interfereix la seva efectivitat, o es produeix vòmits o diarrea. Efectes secundaris: - No produeixen augment de pes. En algun cas es pot guanyar entre ½ i 1kg que es perd als 2 o 3 mesos del tractament. - S9ha relacionat amb un risc baix o existent de fer un tromboembolisme venós. El tabac també ho provoca, cal deixar de fumar. Aquesta trombosis és més freqüent que es doni els 6 primers mesos de tto. 41 . Farmaco 3.- Anell vaginal Anell flexible que allibera hormones de forma continuada. El tto dura 4 setmanes, està col·locat durant 3 setmanes, i la 4t s9extreu.

L9anell es pot expulsar sense voler, si està menys de 3h fora no passas res, no es veu compromesa l9eficàcia; si està més de 3h si. 4.- Pegats - S'enganxa a la pell i dura una setmana. - S9ha de posar en un lloc del cos que no tingui pèls. No posar mai al pit. - Durant el 1r pegat, es recomana utilitzar un mètode anticonceptiu de barrera. Es col·loquen durant 3 setmanes, i la 4t es descansa. 5.- Implant intradèrmic - Caduca als 3 anys, però la pacient en qualsevol moment se9l pot treure. - Es col·loca quan es té la menstruació o abans d9iniciar la setmana de descans als anticonceptius. - La inserció és per via intradèrmica. - La menstruació amb l9implant, no té un cicle.

Talla la menstruació, a vegades hi ha un petit sagnat només o que no hi hagi res. Anell implat i pegats la regla es menys quantitat. Anticonceptius no deixen créixer tant l9endometri i eviten l9ovulació. 6.- DIU hormonal - Jaydess. - Kyleena dura 3 anys, fils blaus, 28mm. Es fa servir per pacients que no tenen fills. - Mirena dura 5 anys, fils marrons, 32mm. Es fa servir per les dones que ja han tingut fills. Canvien els mm, el dipòsit hormonal es a la tija. El DIU es col·loca quan es té la menstruació, perquè el coll de l9úter està obert. Els fils d9extracció se asoman pel coll de l9úter i estan a la vagina. Caduca als 3-5 anys, però es pot retirar en el moment que desitgi.

La menstruació amb el DIU probablement canvia la durada, intensitat i freqüència. 7.- Interacció d'anticonceptius amb altres medicaments - Absorció afectada per fàrmacs que produeixen vòmits o diarrea. - Hi ha fàrmacs que augmenten el metabolisme hepàtic, i fan que s9acceleri l9eliminació dels anticonceptius i es redueix la seva eficàcia. - Hi ha fàrmacs que disminueixen el metabolisme hepàtic i poden provocar toxicitat o efectes secundaris. 42 . Farmaco - Els atb eliminen la flora i impedeixen que una part de l'anticonceptiu no s9absorbeix, i interfereix la seva efectivitat. 8.- Anticoncepció d'emergència Quan l9anticoncepció estàndard ha fallat o s9ha trencat el mètode de barrera.

Preguntar quan s9ha produït la relació sexual de risc. ·3 dies O menys: - Levonorgestrel - Acetato ulipristal. - DIU de cobre. ·Si es de fa més de 3 dies: - Acetato ulipristal. - DIU de cobre. ·Més de 5 dies i menys del dia 19: DIU de cobre evita la implantació. 9- SOP S9observen quistes a l9ovari, una alteració hormonal (les masculines estan molt elevades), i sovint no es produeix l9ovulació. Pateixen un increment de pes, més pèl, etc. Millora bastant el baixar de pes i portar un estil de vida saludable. Sovint fa falta un tto amb anticonceptiu, i tto diabètic. - Metformina per la resistència a la insulina i la baixada de pes. - Anticonceptiu per regular el hormonal. 43 . Farmaco 10.

Dismenorrea La dismenorrea primària (s/causa identificada) es pot tractar amb teràpia farmacològica o no farmacològica. TTO: 1. Mesures no farmacològiques: activitat física regular, calor local. 2. AINES, si amb un AINE determinat no s'aconsegueix alleujar el dolor, canviar a un altre AINE. 3. Quan cap ha funcionat tto hormonal. AINEs, la primera opció de tto. Comença el dia previ o el primer dia. Redueixen el to uterí, la freqüència i amplitud de les contraccions uterines, la isquèmia de la fibra uterina i teixit endometrial. Paracetamol no serveix perquè no és antiinflamatori.

Unitat 29: Diabetis i obesitat 1.- Introducció Hi ha dos tipus: - Tipus 1: defecte a la producció d9insulina, és insulino-dependent. - Tipus 2: edat adulta, sovint lligada als estils de vida. El tto és regular les mesures higienico-dietètiques, si aquestes no serveixen es donen antidiabètics VO (Metformina VIQ). Metformina primera elecció, si no serveix s9afegeix una altre. Si amb 2 antidiabètics és insuficient, s9insulitzen. 2.- Què és la diabetis? Malaltia crònica que cursa amb hiperglucèmia. Complicacions que poden tenir: - Agudes: cetoacidosis, hiperglucèmies, coma hiperosmolar…

- Cròniques: nefropatia, retinopatia, neuropata, malaltia cardiovascular, peu diabètic, malaltia cerebrovascular. Hb glicosilada per sota d9un 7% indica un bon control. És un paràmetre que permet controlar la diabetes a part de les glicèmies capilars. 2.1.- Símptomes Regla de les 3P: - Polúria - Polidipsia - Polifagia. 44 . Farmaco 2.2.- Tipus de diabetes - Tipus 1: pèrdua de la capacitat del páncreas per generar insulina. Malaltia autoinmune, es generen uns Ac que destrueixen. TTO insulina. - Tipus 2: no hi ha defecte a la producció, els teixits tenen una resistència a la insulina, costa que faci efecte sobre els receptors.

TTO mesures higienico-dietètiques, si no hi ha prou és donen ADO <metformina=. - Gestacional: Normalment es resolt, en alguns casos continuen després del part. Hi ha factors que faciliten l9aparició de diabetis com: edat superior de 30-35a, obesitat, antecedents de diabetis a la familia, diabetes gestacional en embarassos previs. Sempre s9ha de tractar amb insulina tto insulina. 2.3.- Diabetis com a factor de risc cardiovascular És un factor de risc, molt sovint hi ha altres factors de risc que cal controlar: - DLP. - Obesitat - Hiperuricèmia. - HTA. Que contribueix a un Sd. metabòlic que comporta una resistència a la insulina.

3.- objectius de control (VIQ) El principal objectiu és mantenir la glucosa en sang dins dels valors correctes. El pacient diabètic té un major risc cardiovascular, cal realitzar: - Control de la TA. - Control del pes. 45 . Farmaco - Disminuir DLP. - Control del tabac. Valors a conèixer (VIQ): - Hb A1: menor al 7%. - Glucosa preprandial (en dejú): menor de 130 mg/dl, per sota de 70 mg/dl hipoglucemia. - Glucosa posprandial (desprès de menjar): menor de 180 mg/dl. - TA: menor de 140/90. 3.1.- HbA1C Indica el controls dels últims dies. - Valors normals en no diabètics: 4-6%. - Valors en pacients diabètics: menor al 7%. Tenir una…