Aterosclerosis y Vasculitis: Patología y Progresión

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TEMA 31 ATEROSCLEROSIS CONTENIDO PLACA DE ATEROMA Cubierta fibrosa (capa íntima) Centro necrótico (capa íntima) Capa media Células de músculo liso Colágeno, elastina y proteoglucanos Macrófagos y linfocitos T Neoangiogénesis Células espumosas Células espumosas (macrófagos cargados de lípidos y cristales de colesterol) Cristales de colesterol Calcio Restos celulares "Atenuada", atrofia del músculo liso e incremento de la fibrosis Cambios agudos y crónicos Principales complicaciones Progresión Rotura o ulceración de la capa fibrosa puede dar lugar a trombosis que obstruya la luz Hemorragia provocando hematoma y rotura de la placa Ateroembolismo sistémico tras la rotura con isquemia en órganos distales Aneurisma: por atrofia isquémica de la media, pérdida de tejido elástico y presión en la pared vascular a) Infarto de miocardio b) Infarto cerebral (ICTUS o ACV) c) Aneurisma de aorta d) Enfermedad vascular periférica / gangrena de extremidades 1.

Estenosis aterosclerótica: progresión de la placa a aumentar su tamaño con síntomas isquémicos en sus tejidos perfundidos 2. Estenosis crítica: bloqueo del 70 % de la luz vascular Cambio agudos de la placa: Rotura, hemorragia, trombosis superpuesta, oclusión rápida y total de la luz vascular - Infartos agudos (urgencia, antiagregantes, trombolíticos +/endoprótesis) - Angina "inestable" Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 ANEURISMA DISECCIÓN Defectos congénitos o adquiridos de los vasos (aterosclerosis, hipertensión, infartos de miocardio transmurales) Son evaginaciones de las 3 capas de una arteria: íntima, media y adventicia Pseudoaneurisma: rotura de la pared con extravasación de sangre y hematoma Hematoma pulsátil Rotura ventricular Sangre arterial de alta presión que entra entre las capas de la pared arterial Disección de aorta Creación de un conducto lleno de sangre dentro de la pared aórtica Hemorragia si sale a través de la adventicia Se da en 2 situaciones: Hombres de 40-60 años, hipertensos (90%): Hipertrofia de los vasa vasorum de la capa media con cambios degenerativos de esta capa Pacientes jóvenes con enfermedades genéticas del tejido conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos…) El desgarro de la íntima suele suceder a menos de 10 cm de la válvula aórtica El plano de disección puede ser retrógrado hacia el corazón (rotura: taponamiento cardíaco) o distal hacia aorta abdominal Clínica de dolor repentino insoportable de la parte anterior del tórax irradiado a la espalda - Infarto de miocardio (por compresión de coronarias) o taponamiento cardíaco Aneurisma torácico Raros Defectos hereditarios de la matriz extracelular: Sd Ehlers-Danlos, Sd de Marfan Sífilis (endarteritis obliterante de los vasa vasorum) Aneurisma abdominal Más frecuente Hombres mayores de 60 años, fumadores Aterosclerosis e hipertensión arterial Infecciones: aneurisma micótico traumatismos Disecciones tipo A Proximales, en aorta ascendente aislada o asociada a la de aorta descendente (tipos I y II de DeBakey).

Son las más frecuentes Disecciones tipo B Aorta distal a la subclavia (tipo III de DeBakey) Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 32 VASCULITIS VASCULITIS ETIOLOGÍA VASO POBLACIÓN CLÍNICA INFLAMACIÓN HISTO TTO Arteritis de Células Gigantes La + frec en pacientes mayores Posible componente genético Arteria temporal Otras (grandes, medianas y pequeñas) como craneales, aorta y sus ramas > 50 años Cefalea Inflamación local Trastornos de la visión Dolor a la palpación de la a.

temporal Posibles alteraciones sistémicas Aneurisma y disección de aorta Granulomatosa segmentaria, crónica Engrosamiento nodular de la íntima Granulomas no necrosantes con células gigantes multinucleadas (en la elástica interna) Cicatrización de la media y fibrosis de la adventicia Autolimitada (6-12 meses) Responde a corticoides Arteritis de Takayasu D/D con arteritis de células gigantes ¿?

Arterias grandes y medianas (+ cayado aórtico y ramas; y pulmonares) < 50 años Mujeres jóvenes (> 90%) Sintomatología sistémica constituciona Claudicación intermitente (aorta distal) Déficits neurológicos y defectos visuales (cayado) Pulsos debilitados en eess (cayado) Infarto (coronarias) HT pulmonar (a. pulmonar) HT sistémica (a.

renales) Granulomatosa o mononuclear Cicatrización transmural y engrosamiento estenosis luz Manguitos mononucleares de los vasa vasorum (D/D con sífilis) Panarteritis aguda o crónica Esclerosis final Respuesta parcial a esteroides Cirugía Panarteritis nodosa o Poliarteritis nodosa (PAN) Hepatitis B crónica 30% (complejos Ag-Ac) Arterias musculares medianas y pequeñas (no a arteriolas) Sobre todo vasos renales y otros viscerales (respeta pulmón) Adultos jóvenes Síntomas sistémicos HTA, dolor abdominal, deposiciones sanguinolentas, mialgias, neuritis periférica Largos períodos asintomáticos Muerte por afectación renal Aneurismas y roturas vasculares Necrotizante aguda, transmural y segmentaria Trombosis e infartos múltiples Necrosis fibrinoide de la pared y posterior fibrosis Diferentes estadios de afectación Curación del 90% con inmunosupresores Enfermedad de Kawasaki (Sínd.

adenopático mucocutáneo) Enfermedad aguda y autolimitada con variación estacional Reacción hipersensibilidad (Ac anti-endotelio) Asociación a arteritis de vasos grandes y medianos Lactantes y niños (80% en < 4 años) Importancia clínica si existe afectación de las arterias coronarias Fiebre Eritema conjuntival y bucal Ampollas y edema de pies y manos Erupción descamativa Adenopatías cervicales Aneurismas de arterias coronarias, con trombosis, ruptura, infartos de miocardio y muerte súbita (20% sin tto) Transmural Escasa necrosis fibrinoide Reducción de la incidencia de la enfermedad coronaria con antiinflamatorios Tromboangeítis Obliterante (Enfermedad de Buerger) Grave Algunos tipos de HLA y grupos étnicos ¿Tabaco?

¿Respuesta inmune? Arterias de mediano y pequeño calibre (de extremidades) Jóvenes varones fumadores severos Trombosis Gangrena Claudicación intermitente (25-30 años) Intel dolor (afectación neural) Transmural, segmentaria, aguda y crónica Extensión a venas y nervios adyacentes!!! Microabscesos en fases agudas y tombos Se frena la progresión al dejar de fumar Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 VASCULITIS ETIOLOGÍA VASO INFLAMACIÓN HISTO Vasculitis asociada a anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA): Granulomatosis con poliangitis /granulomatosis de Wegener PR3-ANCA (antiguos C-ANCA) ANCA anti-proteinasa 3, dirigidos contra un componente de los gránulos azurófilos Vaso pequeño Granulomatosa necrotizante sistémica 1. Granulomas necrotizantes agudos en tracto respiratorio superior ulcerados (nariz, oreja, senos, faringe) y/o inferior (pulmones) 2. Vasculitis granulomatosa necrotizante en vasos de pequeño tamaño (arteriolas, capilares, vénulas) 3. Glomerulonefritis necrotizante (semilunas) 4.

Granulomas cavitados pulmonares Hay formas limitadas al tracto respiratorio sólo Poliangitis microscópica /vasculitis leucocitoclástica D/D con PAN MPO-ANCA (antiguos P-ANCA) ANCA anti-mieloperoxidasa, reacción de anticuerpos circulantes dirigidos contra una enzima lisosómica de los neutrófilos Vaso pequeño Necrosis fibrinoide aguda Vasculitis aguda necrotizante de pequeños vasos (arteriolas, capilares y vénulas) con necrosis fibrinoide segmentaria transmural o de la media, no granulomatosa Neutrófilos fragmentados: leucocitoclasia Vasculitis asociadas a inmunocomplejos Depósitos de inmunoglobulina y complemento en la pared vascular Los anticuerpos pueden unirse directamente a componentes de los vasos o depositarse como inmunocomplejos Síndrome de Goodpasture relacionado con lesiones renales graves Enfermedad de BEHÇET Clínica Aftas orales, úlceras genitales, inflamación ocular y lesiones en SNC, gastrointestinal y cardiovascular Aneurismas e infartos en vasos grandes Vasos grandes y pequeños Necrosis fibrinoide Arteriolitis o venulitis con infiltrado por linfocitos y células plasmáticas Vasculitis Infecciosas Clínica Aneurismas micóticos Invasión por bacterias u hongos Aspergillus y Mucor Embolización séptica Invasión vascular solamente o inflamación tisular con abscesos Vasculitis por radiación Fase aguda: Daño endotelial con denudación del endotelio Cambios degenerativos de células musculares y macrófagos de la íntima Necrosis de la capa media, a veces fibrinoide Trombosis Fase crónica: Hiperplasia de la íntima con fibrosis de la pared Ocasional oclusión completa Aceleración de la arteriosclerosis Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 33 PATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA PATOLOGÍA GENERAL MORFOLOGÍA IMAGEN Estenosis aórtica calcificada Relacionada con la edad 70-80 años válvula normal 40-50 años válvula bicúspide Masas calcificadas en el lado del flujo de salida que protruyen hacia los senos de valsalva y dificultan apertura valvular Válvula mitral mixomatosa Patogenia desconocida Uno o ambos velos se prolapsan Casi siempre asintomática Adelgazamiento de la capa fibrosa de la válvula y expansión de la capa media, esponjosa, con aumento de material mixoide basófilo Valvulopatía reumática Tras una faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A La fiebre reumática se asocia a inflamación de válvulas, miocardio o pericardio Después de un episodio inicial hay una mayor vulnerabilidad a la reactivación de la enfermedad con infecciones faríngeas posteriores.

Las lesiones cardiacas empeoran y son acumulativas Estenosis e insuficiencia valvular (la más frecuente es la mitral) La carditis reumática crónica no produce síntomas durante años y el pronóstico a largo plazo es variable Vegetaciones no infecciosas Cicatriz difusa densa valvular Aguda: Cuerpos de Aschoff: zona central de necrosis con macrófagos activados (células de Anitschkow) con nucleolos prominentes Crónica: organización de la inflamación con formación de cicatriz; engrosamiento de velos; fusión y acortamiento de comisuras; engrosamiento y fusión de cuerdas Aguda Crónica Endocarditis infecciosa Las fúngicas son mayores que las bacterianas Pueden producir embolias sistémicas Forma aguda: por germen muy virulento que ataca a una válvula previamente normal y produce la muerte en días o semanas en más del 50% de los pacientes a pesar de el tratamiento Forma subaguda: gérmenes de baja virulencia que colonizan a un corazón con válvulas anormales.

Casi todos los pacientes se recuperan con antibióticos Vegetaciones infecciosas, friables y voluminosas constituidas por fibrina, células inflamatorias y microorganismos Vegetaciones únicas o múltiples Pueden afectar al miocardio Endocarditis trombótica no bacteriana No contienen gérmenes Generalmente sobre válvulas sanas Asociada a enfermedades debilitantes (= endocarditis marasmática) Suele aparecer en estados de hipercoagulabilidad, hiperestrogenismo y neoplasias malignas, sobre todo adenocarcinomas mucinosos El efecto local sobre la válvula es leve pero pueden embolizar Vegetaciones no infecciosas Depósitos de fibrina y plaquetas sobre las válvulas cardiacas Endocarditis de Libman-Sacks En pacientes con lupus eritematoso sistémico Asociada a depósitos de inmunocomplejos Con la utilización de los corticoides para el lupus se ha hecho infrecuente Vegetaciones no infecciosas, pequeñas, granulares, rosadas de entre 1 y 4 mm, con inflamación asociada En ambas caras valvulares Crónicamente pueden producir fibrosis y deformidades valvulares Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 MIOCARDIOPATÍA Dilatada (90%) Hipertrófica Restrictiva Disfunción sistólica, contráctil Se produce tras miocarditis, exposición a tóxicos o asociada a gestación Corazón dilatado con la punta redonda, flácido y con dilatación de todas sus cavidades Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática Disfunción diastólica, de relajación Generalmente es genética Miocardio rígido Puede deberse a enfermedades de depósito (amiloidosis y hemocromatosis) Tamaño del corazón normal y su función contráctil también; el deterioro es funcional Miocitos hipertróficos de núcleo hipercromático e irregular Fibrosis intersticial y cicatriz Morfológicamente se caracteriza por la hipertrofia septal asimétrica Hipertrofia de miocitos con pérdida de la disposición paralela (desorganización), fibrosis Intensa fibrosis colágena miocárdica Miocardiopatía amiloidea Rojo Congo sobrecarga de hierro y granulomas MIOCARDITIS Linfocítica La más frecuente Por hipersensibilidad De células gigantes Mal pronóstico De la enfermedad de Chagas Parasitación por trypanosoma Infiltrado linfocítico Infiltración perivascular e intersticial de linfocitos y macrófagos y frecuentes eosinófilos Infiltrado de macrófagos multinucleados, linfocitos, eosinófilos y plasmáticas Infiltrado inflamatorio de neutrófilos, linfocitos, macrófagos y algunos eosinófilos NEOPLASIAS CARDÍACAS Las más frecuentes son las metastásicas; las primarias son infrecuentes, y casi siempre son benignas En orden de frecuencia: Mixoma fibroma lipoma fibroelastoma rabdomioma angiosarcoma (maligno) Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 34.1 PATOLOGÍA PULMONAR AGUDA SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) Es la manifestación clínica de lesión pulmonar aguda Curso agudo, con disnea e insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva que requiere ventilación mecánica hipoxemia severa Rx Tórax con infiltrados bilaterales Curso grave, evolucionando a fracaso multiorgánico extrapulmonar y mortalidad importante PATRÓN HISTOLÓGICO: DAÑO ALVEOLAR DIFUSO (DAD) ETIOLOGÍA El DAD es la manifestación histológica del SDRA Infección grave (> fr, que constituye aproximadamente la mitad de los casos) Estas infecciones pueden incluir enfermedades localizadas (como neumonía) o enfermedad sistémica, como sepsis y shock séptico FACTORES PREDISPONENTES 1.

Lesiones pulmonares directas Infecciones pulmonares difusas (H1N1) Toxicidad oxígeno Inhalación toxinas Aspiración contenido gástrico Casi ahogamiento (30%) Ventilación mecánica 2.

Procesos sistémicos Shock asociado a traumatismos torácicos Pancreatitis hemorrágica Quemaduras Cirugías abdominales de riesgo Transfusión hemoderivados (25%) Reacciones farmacológicas (sobredosis narcóticos) PATOGENIA Lesión endotelial y/o epitelial (neumocitos) que interrumpe la integridad alveolo capilar - Aumento permeabilidad vascular - Edema intraalveolar - Perdida capacidad de difusión - Alteraciones del surfactante por lesión de neumocitos tipo 1 Desequilibrio entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios Pulmones pesados, firmes, rojo oscuro y sin aire Hallazgos patológicos FASE AGUDA O EXUDATIVA de 1 a 5 días Congestión capilar Edema alveolar Membranas hialinas: membranas eosinófilas que tapizan alvéolos, formadas por detritus celulares (necrosis neumocitos tipo 1) y proteínas plasmáticas.

Aparecen 2 días, alcanzando pico en 4-5 días - Microtrombos - Inflamación mínima o ausente* FASE PROLIFERATIVA U ORGANIZATIVA de 5 a 7 días Hiperplasia neumocitos tipo 2 Membranas hialinas fagocitadas por macrófagos y transformadas en tejido de granulación que se incorpora al intersticio Septos alveolares engrosados con tejido fibroblástico mixoide Puede haber metaplasia escamosa Fibrosis y remodelación arquitectural variable (>10 días) Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 39 LINFOMAS I LINFOMAS B INDOLENTES LINFOMAS B AGRESIVOS LLC-B / Linfoma B linfocítico de célula pequeña Linfoma folicular Linfoma B de la zona marginal Linfoma de células del manto Linfoma B de células grandes Linfoma de Burkitt LINFOMA GENERAL MORFOLOGÍA GENÉTICA IHQ IMAGEN LLC-B / LINFOMA B LINFOCÍTICO DE CÉLULA PEQUEÑA (BIEN DIFERENCIADO) Leucemia más frecuente en el mundo occidental. Media de edad: 60 años Asintomáticos al diagnóstico.

Astenia, pérdida de peso y anorexia Adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia (50-60%), MO afectada Leucocitosis > 4.000 - 200.000 cél/mm3 Hipogammaglobulinemia infecciones bacterianas Anemia hemolítica/trombopenia autoinmune (10 –15%) Supervivencia > 10 años (mediana 4-6 años) Sind. de Richter: 5 - 10 % transformación a LBDCG (peor pronóstico) Patrón difuso o vagamente nodular Linfocitos pequeños y redondos En centros de proliferación células más grandes con mitosis Trisomía 12q Deleciones 13q,11q y 17p Hipermutación somática en genes Igs. Los casos no mutados tienen peor pronóstico* CD20+ CD19+ CD23+ CD5+ CD43+ LINFOMA FOLICULAR 40% de LNH en adultos en EEUU H=M.

Adultos (> 20 años) Adenopatías generalizadas con afectación de médula ósea al diagnóstico Afectación extraganglionar infrecuente Curso clínico indolente (supervivencia de 7-9 años).

Incurables con recaídas Hasta un 40% progresan a LBDCG, con peor pronóstico Patrón nodular Células tumorales centrocitos y centroblastos (> nº centroblastos, > grado histológico y peor pronóstico) Agregados linfoides paratrabeculares en la MO D/D con hiperplasia folicular reactiva* t(14;18): expresión inadecuada de Bcl2 con función antiapoptótica Hipermutación somática de los genes de las Igs CD20+ CD10+ Bcl6+ Bcl2+ LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL Tumor indolente derivado de los linfocitos B estimulados por antígenos Surgen dentro de los ganglios linfáticos, bazo o los tejidos extraganglionares (tubo digestivo (MALTomas), glándulas salivales, pulmones, órbita y mamá) Surgen en tejidos afectados por trastornos inflamatorios crónicos de etiología autoinmunitaria o infecciosa Se mantienen localizados durante periodos prolongados Posible regresión si se erradica el agente causante.

Suelen curarse mediante resección seguida de radioterapia o erradicando el agente causante Lesiones linfoepiteliales Citoplasma abundante y pálido o mostrar diferenciación hacia células plasmáticas t(11;18) LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO 4% de los LNH Adultos mayores Astenia y adenopatías MO, hígado, intestino y bazo afectos. SP en 20% casos Frecuente afectación del tracto digestivo Poliposis linfomatoide Agresivos e incurables. Mediana de supervivencia: 4 a 5 años Patrón difuso o vagamente nodular Células de tamaño intermedio con núcleos de contorno irregular. Nucléolos pequeños t(11;14) No hipermutación somática de genes Igs CD20+ CD19+ CD5+ Ciclina D1+ Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 Traslocación cromosómica + FRECUENTE TEMA 40 LINFOMAS II: LINFOMAS B AGRESIVOS Y NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS LINFOMA GENERAL MORFOLOGÍA GENÉTICA IHQ IMAGEN LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO Tumores agresivos de linfocitos inmaduros (linfoblastos) Niños y adultos jóvenes - Pre-B: 85% de leucemias en niños - Pre-T: 15% de leucemias agudas en niños; 40% de linfomas en la infancia.

Masa mediastínica Proliferación difusa de linfoblastos pequeños a intermedios con cromatina blástica, condensada, nucléolos pequeños y citoplasma escaso Pre-B: Hiperdiploidía (> 50 cr/célula) Transloc de genes TEL1 y AML1 buen pronóstico Transloc de genes 11q23 o crom. Ph mal pronóstico Pre-T: Mutaciones activadoras en gen NOTCH1 Tdt + CD19+ (pre-B) CD3+ CD2+ CD7+ (pre-T) LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES (LBDCG) Linfoma más frecuente. 35% de LNH en adultos en EEUU Mediana de edad de presentación: 60 años Cualquier edad; 15% de los linfomas en niños Afectación ganglionar y extraganglionar (tracto digestivo y cerebro; cualquier órgano). Menos frec.

hígado, bazo y MO Tumores agresivos, rápidamente fatales si no se tratan Remisión completa con QT entre 60-80%, con curaciones en el 50% de los casos.

En 2ª línea tto con QT más agresivas y trasplante de MO Diferentes subtipos y subclasificaciones (EBV, HHV8) Células grandes, de tipo "centroblasto" o de tipo "inmunoblasto" 30%: t(14;18) gen BCL2 puede ser transformación de LF 30%: reordenamientos o mutaciones del gen BCL6 (región 3q27) 5-10%: reordenamiento del gen MYC, asociado a alteraciones genéticas complejas Hipermutación somática de los genes de Igs CD20+ CD19+ CD10+ Bcl6+ Bcl2+ IgM y/o IgG LINFOMA DE BURKITT Niños y adultos jóvenes Formas clínico-patológicas: endémica/africana (EBV+) y esporádica (EBV-) Masa mandibular/maxilar (endémica) o extraganglionar en intestino, retroperitoneo, ovarios Crecimiento rápido con buena respuesta a QT intensiva.

La mayoría de los pacientes se curan Células de tamaño intermedio, uniformes, cromatina grumosa con múltiples nucléolos pequeños Abundantes figuras de mitosis y apoptosis con presencia de macrófagos con detritus "cielo estrellado" Translocación del gen MYC (cr. 8) t(8;14) más frecuente FISH CD20+ CD19+ CD10+ Bcl6+ Bcl2- Ki67 > 90% NEOPLASIAS PLASMÁTICAS Mieloma de células plasmáticas (M. múltiple) y otros Tumor de células plasmáticas con múltiples lesiones líticas con fracturas patológicas (vértebras>costillas>cráneo) 50-60 años Clínica: dolor óseo, hipercalcemia; infecciones recurrentes; Sínd.

Hiperviscosidad; insuficiencia renal; amiloidosis Componente monoclonal: IgG (60%) > IgA, IgM, IgD e IgE Cadenas ligeras K ó L Proteína de Bence-Jones Enfermedad progresiva, mediana de supervivencia 4-5 años Las células plasmáticas neoplásicas suprimen la inmunidad humoral normal y secretan inmunoglobulinas parciales, a menudo nefrotóxicas Proliferación monoclonal de células plasmáticas atípicas, que invaden tejidos a modo de masa tumoral (plasmocitoma) o infiltran médula ósea en cuantía superior al 30% Restricción de cadenas ligeras Kappa o Lambda Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra.

Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 41 LINFOMAS III: LINFOMAS T Y LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA GENERAL MORFOLOGÍA GENÉTICA IHQ IMAGEN LINFOMA T PERIFÉRICO (NOS) Categoría heterogénea de linfomas ganglionar o extrag. que no corresponde a ninguna categoría específica Linfoma de lnf T maduros activados, tipo lnf T "helper" memoria CD4 30% de LTP en países occidentales Adultos Clínica: Adenopatías, pueden afectar a hígado, bazo y médula ósea Síntomas B Linfoma agresivo.

Pobre respuesta al tto Factores de mal pronósticos: Ki67 70%, MO+, EBV+, NFKbeta+, GATA3+ Linfocitos atípicos/pleomórficos que borran la arquitectura normal del ganglio Células reactivas con eosinófilos e histiocitos CD3+ CD5+/- CD2+/- CD4+ o CD8+ LINFOMA T ANGIOINMUNOBLÁSTICO Linfoma de lnf T helper foliculares (THF) maduros, la mayoría EBV+ 15-30% de los linfomas T no cutáneos Adultos mayores Linfadenopatías, puede afectar a bazo, hígado, piel y médula ósea Hipergammaglobulinemia policlonal Polimorfo, linfocitos T tumorales Células B reactivas (EBV+) Vénulas de endotelio alto Proliferación de células dendríticas (CD23+) CD3+ CD4+ Marcadores THF (PD1) LINFOMA DE CÉLULA GRANDE ANAPLÁSICO Linfoma T (genético) raro y agresivo - Adultos jóvenes (ALK+) – mejor pronóstico - Adultos mayores (ALK-) – peor pronóstico Células grandes con núcleos en forma de herradura o arriñonados "células de hallmark", infiltran los senos ganglionares y pueden recordar a metástasis de carcinoma Translocación del gen ALK (2p23) > frecuencia (84%) NMP-ALK1 CD3- (fenotipo null) CD30+ EMA+ ALK+ LINFOMA NK/T EXTRAGANGLIONAR, TIPO NASAL Linfoma agresivos extraganglionar: nasal y nasofaringe, senos paranasales, amígdala, anillo de Waldeyer, orofaringe Adultos varones (40-50 años) Daño vascular, destrucción y necrosis prominente.

Destrucción del suelo de la cavidad nasal y destrucción del paladar duro Asociación con EBV (siempre). EBV- (Linfoma T periférico) La infección viral tumoral es latente (tipo IIa) y no lítica. PCR Designación T/NK: mayoría son neoplasias de células NK, algunas muestran fenotipo T citotóxico Raros.

Predilección geográfica por Asia y América central y del sur (5-15% de todos los linfomas en estos países) Diseminación a piel, glándula salivar, testículo y tracto gastrointestinal Los linfomas T/NK primarios no-nasales son más agresivos y actualmente con PET-TAC, se asocian a primarios nasales ocultos Variable proporción de linfocitos atípicos pequeños o medianos, a veces grandes, entremezclados con linfocitos pequeños, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos Patrón monomorfo Patrón polimorfo Angiocentrismo, angiodestrucción y necrosis CD3- de superficie CD3+ citoplasmático CD2+ CD56+ (marcador de célula NK) Marcadores citotóxicos (TIA1, granzima B, perforina) EBV+ (EBER) CD4- CD8- CD5- Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 LINFOMA T HEPATOESPLÉNICO Linfoma extraganglionar raro (< 1% LNH), clínicamente agresivo Varones jóvenes y adolescentes 20% en pacientes inmunocomprometidos Síntomas B y citopenias Esplenomegalia y hepatomegalia Afectación de la sangre periférica en baja al diagnóstico D/D LEUCEMIA DE LINFOCITOS T GRANDES GRANULARES Linfocitos T citotóxicos maduros con TCR ɣδ (raros TCR αβ) Marcada infiltración sinusoidal de bazo, hígado y médula ósea Isocromosoma 7q Trisomía 8 Mutaciones en STAT5B y STAT3 MICOSIS FUNGOIDE Proceso linfoproliferativo cutáneo más frecuente Linfoma T cutáneo epidermotropo derivado de linfocitos T "helper" CD4 Adultos Clínicamente: lesión cutánea con pápulas, placas o nódulos Tumor indolente con una mediana de supervivencia de 10 años; puede transformarse a linfoma de alto grado, con peor pronóstico y extensión extracutánea (ganglionar) Extensión cutánea y extracutánea de la enfermedad estadio clínico D/D con Sínd.

de Sézary entidad distinta de MF.

Leucemia de células T cerebriformes y eritrodermia exfoliativa (morfológicamente indistinguibles) Infiltrado tumoral con epidermotropismo Linfocitos atípicos "cerebriformes" pequeños o intermedios con distribución en células aisladas o lineal Formación de abscesos de Pautrier La enfermedad progresa, forma infiltrados en banda dérmicos y crecimiento tumoral CD3+ CD4+ CD8- LINFOMA DE HODGKIN 30% de linfomas Linfoma de origen en células B del centro germinal (demostración en 95% de proteína activadora específica PAX5) Afectación nodal (cervical), rara EN Personas jóvenes Relación con virus de Epstein-Barr (EBV) Clínica: Aumento indoloro de adenopatías Patogenia: EBV e hiperactivación de NF-kB Pronóstico estadio clínico - Pronóstico bueno - Estadios I y II, pacientes más jóvenes y sin manifestación sistémica - Estadios avanzados III y IV, síntomas sistémicos con fiebre, pérdida de peso, prurito y anemia - Evolución: hepatoesplenomegalia y afectación MO Mezcla de células tumorales (escasas) con células inflamatorias (abundantes) Células tumorales de tipo Hodgkin y Reed-Sternberg (RS) y variantes: la más característica con núcleo en "ojo de búho".

Componente minoritario del tumor La mayoría de la masa tumoral es un contexto reactivo con linfocitos, eosinófilos, macrófagos y células estromales LH clásico: 4 variantes Esclerosis nodular Más frecuente. 30% EBV+. H=M. Adultos jóvenes Celularidad mixta 70% EBV+. Varones > 50 años Rico en linfocitos Depleción linfocítica LH de predominio linfocítico nodular (Paragranuloma) CD20+, CD30-, CD15- CD20-/+ CD30+ CD15+/- EBV-LMP +/- PAX5+ Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 42-43 ESÓFAGO Y ESTÓMAGO ÚLCERA PÉPTICA ÚLCERA GÁSTRICA AGUDA Se pueden producir en cualquier parte del tracto gastrointestinal El 98% son de la 1ª porción duodenal o gástricas (4/1) Generalmente en adultos de mediana edad Hombres/mujeres = 4/1 PATOGENIA Infección por Helicobacter pylori Presente en el 79-90% de las úlceras duodenales y en el 70% de las gástricas Su erradicación produce curación y tiende a evitar las recidivas No invade, produce una respuesta inflamatoria con producción de citoquinas y reclutamiento y activación de neutrófilos. Toxina vacuolizante VacA, ureasa, proteasas y fosfolipasas.

Aumenta la secreción de ácido gástrico y altera la producción de bicarbonato duodenal, favoreciendo la metaplasia intestinal.

Activación linfocitos B y T AINES (AAS) Exposición de la mucosa al ácido gástrico y la pepsina Tabaquismo Corticoides a dosis altas Estrés CLÍNICA Dolor punzante 1 a 3 horas después de las comidas, empeora por las noches y se alivia con los alimentos o con álcalis Náuseas, vómitos, hinchazón abdominal, pérdida de peso Complicación: sangrado en 1/3 de los pacientes Transformación maligna en aproximadamente 2% de las pilóricas, muy infrecuente en las gástricas Generalmente en estómago y raramente en duodeno Traumas graves, sepsis, shock úlcera de estrés Quemaduras extensas úlceras de Curling Mecanismo: isquemia local (sistémica o esplácnica) Lesiones del SNC úlcera de Cushing, por estímulo directo del núcleo vagal — hipersecreción ácida -- alto riesgo de perforación Defectos en la mucosa que penetran al menos en la submucosa Úlceras redondas de bordes nítidos de 2 a 4 cm Sobre todo en 1ª porción duodenal y curvatura menor del estómago Bordes de la úlcera perpendiculares con edema de la mucosa adyacente pero no masas vegetantes como en el cáncer Los pliegues se disponen como los radios de una rueda Hay 4 zonas: - Base y bordes con restos fibrino-necróticos - Infiltrado inflamatorio de predominio neutrofílico - Tejido de granulación - Cicatriz colágena, fibrosa Circulares, redondeadas y pequeñas < 1 cm Base marrón por sangre extravasada En cualquier zona del estómago Mucosa adyacente normal, sin cicatrices Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 CARCINOMA GÁSTRICO Morfología Píloro y antro 50-60%; cardias 25% Curvatura mayor 40%; curvatura menor 12% La localización preferente es curvatura menor de región antro-pilórica - Carcinoma gástrico precoz: mucosa y submucosa - Carcinoma gástrico avanzado: muscular o más profundo Patrones macroscópicos Exofítico, excavado, plano/deprimido, linitis plástica Intestinal Gástrico o difuso Factores de riesgo: - Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal - Infección por H.

pylori - Nitritos y nitratos (de los conservantes, ahumados) - Escasa ingesta de frutas y vegetales - Gastrectomía parcial - Anemia perniciosa Factores de riesgo: Poco definidos A menudo ausencia de infección por HP o de gastritis crónica Similar al adenocarcinoma de colon, estructuras glanduliformes atípicas Células en anillo de sello Morfología difusa, sólida, pobre en mucina Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 45 INTESTINO GRUESO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) ENFERMEDAD DE CROHN (EC) COLITIS ULCEROSA (CU) Puede afectar a cualquier porción del tracto gastrointestinal, desde el esófago al ano Más frecuentemente afecta al íleon Afectación solo del intestino delgado 30% de los casos Afectación del intestino delgado + colon 40% de los casos Solo afectación del colon 30% de los casos Afectación típicamente saltatoria (mucosa en empedrado) Más frecuente en países desarrollados Incidencia máxima a los 20-30 años Un pico menor a los 60-70 años La enfermedad de Crohn se asocia a los alelos HLA-DR7 y DQ4 en el 30% de los casos Los agentes dañinos primarios parecen ser los linfocitos T CD4 (+) (producen la citoquina IL-17) Transmural Activa Criptitis neutrofílica, abscesos crípticos, ulceración y aftas Crónico Distorsión arquitectural Metaplasia de células de Paneth Atrofia mucosa con pérdida de criptas Infiltrado inflamatorio crónico parcheado, transmural Granulomas no caseosos (30-40% de los casos), fisuras y fístulas Afectación del recto y colon sigmoide, a veces todo el colon (pancolitis) Comienza en el recto y se extiende proximalmente Afectación continua La colitis ulcerosa es algo más frecuente que el Crohn Se da en cualquier edad pero hay un pico de incidencia entre los 20 y los 25 años 20% de los pacientes con colitis ulcerosa tienen familiares afectos La colitis ulcerosa se ha asociado a alelos del complejo de histocompatibilidad HLA-DRB1 Los agentes dañinos primarios parecen ser los linfocitos T CD4 (+) Mucosa y submucosa Alteración arquitectural Ulceración Hiperemia y edema Pseudopólipos inflamatorios y regenerativos Inflamación crónica difusa de la mucosa y submucosa Microabscesos crípticos y criptitis Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 Clínica: Diarrea, dolor abdominal y retortijones, fiebre Curso por brotes con años de remisión entre los mismos Complicaciones extraintestinales: Uveítis, sacroileítis, poliarteritis migratoria, eritema nodoso, colangitis, uropatía obstructiva Radiológicamente: Signo de la cuerda: Hebra delgada de bario que pasa a través del segmento enfermo (íleon terminal) Clínica: Diarrea mucoide sanguinolenta durante días o semanas que remiten y recidivan después de meses o años Retortijones, dolor cólico abdominal y tenesmo que se alivian con la defecación Complicaciones: Megacolon tóxico, cuando las úlceras dejan expuesta la muscular propia y el plexo neural --- abolición de la función neuromuscular --- hinchazón progresiva del colon Aumento de incidencia de cáncer en los casos de más de 10 años de evolución (0,8-1%) Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 46-47 HÍGADO Y VÍA BILIAR Tumores y pseudotumores de hepatocitos HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Pseudotumoral; producido posiblemente por una malformación vascular Nódulo generalmente solitario Cicatriz estrellada central con radios fibrosos Septos fibrosos con vasos sanguíneos y sin ductos verdaderos (proliferación pseudoductal hepatocitaria); hígado NO cirrótico ADENOMA HEPÁTICO Poco frecuente.

Más frecuente en mujeres Relación con anticonceptivos hormonales, obesidad y sd metabólico Constituido por hepatocitos bien diferenciados (imágenes rosetoides) Sin espacios porta, ni ductos biliares. Sí tiene células de Kupffer D/D hepatocarcinoma bien diferenciado CARCINOMA HEPATOCELULAR Generalmente en > 50 años. Casi siempre sobre hígado cirrotico Masa unifocal o multifocal Patrones: trabecular, sólido o acinar Presencia de sinusoides.

Trombosis portal en casos avanzados Desde bien diferenciados hasta anaplásicos Tumores y pseudotumores de ductos biliares HAMARTOMA DE DUCTOS BILIARES (COMPLEJO DE VON MEYENBURG) Pseudotumoral Múltiples nodulillos blancos subcapsulares Colección desordenada de ductos dilatados rodeados de abundante estroma fibroso COLANGIOCARCINOMA 2º tumor maligno primario más frecuente Origen en vías biliares 1. Intrahepáticas: nódulo expansivo o crecimiento a lo largo del sistema portal 2. Extrahepáticas: obstrucción de la vía biliar Glándulas/ductos malignos, con estroma desmoplásico.

Frecuente invasión y metástasis Tumores vasculares HEMANGIOMA Es el tumor benigno más frecuente del hígado Espacios vasculares revestidos por células endoteliales Frecuentemente cavernoso ANGIOSARCOMA Poco frecuente y muy maligno Lesiones múltiples o únicas Crece entre los sinusoides y alrededor de hepatocitos Células endoteliales atípicas tapizando espacios vasculares Tumores metastásicos METÁSTASIS Masas localizadas que elevan la cápsula o intraparenquimatosas Pueden ser de cualquier origen. El origen más frecuente son los tumores digestivos Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 48 PÁNCREAS Tumores del páncreas exocrino Neoplasias quísticas CISTADENOMAS SEROSOS Siempre benignos; se curan con la extirpación 60-70 años.

Más frecuentes en hombres MA: Aspecto de esponja, con miles de quistes de tamaño variable, en general pequeños MI: Espacios microquísticos revestidos por una hilera de células cuboideas que contienen glucógeno (se tiñen con PAS, y no se tiñen con PAS-diastasa) CISTADENOMAS MUCOSOS No siempre benignos - Benignos: Sin atipia citológica ni complejidad arquitectural - Límites: Con atipia y complejidad, pero sin signos de invasión - Malignos: Con signos de invasión Casi siempre en mujeres MA: Varios quistes de gran tamaño llenos de moco MI: Revestidos por epitelio columnar mucosecretor, con diferentes características según el grado de malignidad (sin atipia no complejidad, con atipia y complejidad, con signos de invasión del estroma) Neoplasias intraductales NEOPLASIAS INTRADUCTALES No siempre benignos - Benignos: Sin atipia citológica ni complejidad arquitectural - Límites: Con atipia y complejidad, pero sin signos de invasión - Malignos: Con signos de invasión (los más infrecuentes) Más frecuentes en hombres MA: También producen quistes MI: Surgen de los conductos pancreáticos principales, los cuales obstruyen causando pancreatitis.

El revestimiento puede ser de tipo intestinal, gástrico, pancreatobiliar u oncocítico.

Grado de atipia, complejidad arquitectural o invasión variables Carcinoma pancreático El 4º cáncer en frecuencia, tras pulmón, colon y mama Tasa de mortalidad más elevada El 80% entre los 60-80 años Por tabaco, pancreatitis crónica o factores familiares 60% en la cabeza 15% en el cuerpo 5% en la cola 20% difuso ADENOCARCINOMA DUCTAL Formado por ductos irregulares y nidos celulares (moderada o pobremente diferenciado) Crecimiento muy invasivo: se extiende precozmente a los tejidos peripancreáticos Fibrosis estromal Variantes del adenocarcinoma ductal: Carcinoma adenoescamoso, carcinoma coloide (grandes lagos de moco extracelular), hepatoide, medular, de células en anillo de sello, indiferenciado, e indiferenciado con células osteoclásticas ADENOCARCINOMA ACINAR Formado por células similares a las de los acinos pancreáticos - Existen formas quísticas: cistadenocarcinoma acinar Neoplasias infrecuentes PANCREATOBLASTOMA NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 Tumores del páncreas endocrino Neoplasias endocrinas bien diferenciadas Neoplasia epitelial con crecimiento organoide, compuesta por células con diferenciación similar a las de los islotes de Langerhans, con menos de 10 mitosis por 10 campos de gran aumento. Pueden segregar hormonas, pero la mayoría son no funcionantes Son muy raros. Entre los 40-60 años.

Igual frecuencia entre mujeres y hombres Clínica: Tumores no funcionantes: síntomas inespecíficos o por compresión de estructuras Tumores funcionantes: síntomas dependientes de la sustancia secretada Síndromes familiares: MEN-1 o Síndrome de von Hippel-Lindau Pueden aparecer en cualquier porción del páncreas Macroscopia: La mayoría son sólidos, pero ocasionalmente pueden presentar áreas quísticas de carácter degenerativo Microscopia: - Patrón organoide - Crecimiento expansivo - Pseudocápsula fibrosa (que puede estar infiltrada) - En ocasiones, invasión vascular y perineural - Puede haber depósito de amiloide - Número de mitosis variable, desde 1 por 50 campos de gran aumento, hasta 10 por 10 campos de gran aumento.

En función del índice mitótico pronóstico Inmunofenotipo: Expresión de alguno de los marcadores neuroendocrinos típicos: cromogranina, sinaptofisina, CD56 o CD57. Expresión variable de péptidos endocrinos: insulina, glucagón, somatostatina, VIP, etc Insulinomas: Los más frecuentes. Provocan crisis de hipoglucemia Gastrinomas: Síndrome de Zollinger-Ellison, con múltiples úlceras pépticas gástricas y duodenales.

Metástasis frecuentes Glucagonomas: Diabetes mellitus, pérdida de peso, rash cutáneo Somatostatinomas: Diabetes, hipoclorhidria VIPoma: Síndrome de Verner-Morrison, con diarrea acuosa, hipoK y aclorhidria Carcinoma endocrino bien diferenciado Comportamiento en gran medida impredecible: no hay datos que permitan establecer un pronóstico exacto En general, el comportamiento es más agresivo que el de los tumores endocrinos de otras localizaciones (intestino) Relación con el tamaño, crecimiento infiltrativo, invasión vascular y presencia de metástasis en el momento del diagnóstico Carcinomas endocrinos pobremente diferenciados Tumores con rasgos morfológicos e inmunohistoquímicos que sugieren diferenciación endocrina, y con más de 10 mitosis en 10 campos de gran aumento Aparecen en adultos, más a menudo en varones Tipos: Carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas (similares a los de otras localizaciones) Carcinomas neuroendocrinos de células grandes Clínica: Síndromes paraneoplásicos (Cushing, hipercalcemia, etc); síntomas similares a los adenocarcinomas exocrinos Son muy agresivos, pero responden en mayor o menor medida a la quimioterapia Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 48.2 GLÁNDULAS SALIVALES TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES Lesiones no neoplásicas Neoplasias epiteliales benignas Neoplasias epiteliales malignas Sialoadenosis (hiperplasia) Sialometaplasia necrotizante Sialoadenitis - Sialoadenitis aguda-absceso, crónica y granulomatosa Quistes - Quiste epidérmico, quiste branquial, quiste de retención (sialoquiste), mucocele (extravasación de moco), quiste linfoepitelial benigno y lesiones quísticas asociadas al HIV Lesión linfoepitelial benigna (sialoadenitis autoinmune) - Enfermedad de Mikulicz - Síndrome de Sjögren Adenoma pleomorfo (tumor mixto) Adenoma de células basales Tumor de Warthin Oncocitoma Otras neoplasias benignas - Adenoma mioepitelial - Adenoma canalicular - Adenoma sebáceo - Papiloma ductal - Cistadenoma (papilar y mucinoso) Bajo grado - Carcinoma mucoepidermoide, grado bajo-intermedio - Carcinoma de células acinares - Adenocarcinoma, NOS, de bajo grado - Carcinoma epi-mioepitelial Alto grado - Carcinoma mucoepidermoide, grado alto - Carcinoma adenoide quístico - Carcinoma de ductos salivales - Adenocarcinoma, NOS, de alto grado - Carcinoma anaplásico de células pequeñas (neuroendocrino) - Carcinoma indiferenciado Neoplasias epiteliales benignas ADENOMA PLEOMORFO El tumor benigno más frecuente de las glándulas salivares (70%) Su localización más habitual es en la parótida, como un nódulo firme y móvil de tamaño variable (normalmente entre 1 y 5 cm) de crecimiento lento.

Puede aparecer en cualquier punto de la parótida Aparece a cualquier edad, con un pico entre los 40-50 años. Más en mujeres (4:1) Tratamiento quirúrgico Pronóstico es excelente Proporción variable de células epiteliales, células mioepiteliales y estroma Se diagnostica mediante PAAF del nódulo TUMOR DE WARTHIN (CISTOADENOMA PAPILAR LINFOMATOSO) 2º tumor benigno más frecuente de las glándulas salivares (5-10%) Localización casi exclusiva en la parótida Entre los 40-70 años. Más frecuente en varones (5:1) 10% bilateral (el tumor bilateral más frecuente).

A menudo es multicéntrico Tratamiento quirúrgico Pronóstico es excelente Tumor quístico con papilas Epitelio oncocítico (oncocitos en placas y como elementos aislados) Estroma linfoide (abundante celularidad linfoide PMN) con centros germinales Fondo seromucoso amorfo o con detritus celulares, macrófagos y escasos polimorfonucleares Neoplasias epiteliales malignas CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE Tumor maligno más frecuente en glándula salival (30%) y en parótida 50% de los Ca. de parótida son carcinomas mucoepidermoides 90% de los carcinomas mucoepidermoides ocurren en parótida 2º tumor más frecuente en resto de las glándulas Tumor más frecuente en niños.

No hay diferencias entre sexos Tratamiento quirúrgico Bajo grado: extirpación amplia Alto grado: linfadenectomía Nódulos bien delimitados, consistencia que depende del grado (a > grado, > dureza). Posible confusión con mucocele Células mucosas, células claras, epidermoides e intermedias en proporción variable en general con poca atipia Bajo grado: quísticos con gran proporción de células mucosas y baja de células escamosas Alto grado: sólidos con alta proporción de elementos escamosos y elementos pobremente diferenciados Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO 3-5% de todas las neoplasias de glándulas salivares Tumor maligno más frecuente de todas las glándulas (salvo parótida) Frecuente infiltración de nervios, con recidivas y posibilidad de metástasis. Crecimiento lento Sialoadenectomia y estudio intraoperatorio de nervios cercanos, con resección ganglionar si afectación e incluso radioterapia postqx Células epiteliales atípicas con múltiples espacios microquísticos Más frecuente patrón cribiforme PAAF: células pequeñas y uniformes + glóbulos hialinos (material de membrana) CARCINOMA DE CÉLULAS ACINARES 2º tumor maligno más frecuente en niños (1º CME) 3/4 en parótida.

3/4 en mujeres Tumor maligno bilateral más frecuente Células acinares serosas, bien diferenciadas, sin ductos Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 49 SÍNDROME DE NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE MEN I (PPP) MEN II MEN IIa MEN IIb Síndrome de carcinoma medular de tiroides heredofamiliar Paratiroides (95%) - Hiperparatiroidismo primario Hiperplasia/adenoma Páncreas (40%) - Tumores endocrinos agresivos funcionantes (gastrinomas..) Hipófisis (30%) - Macroadenoma productor de prolactina o somatotropina (GH) Tiroides - Carcinoma medular (99%) - Hiperplasia de células C Suprarrenal - El 50% desarrolla feocromocitomas Paratiroides - El 30% desarrolla hiperparatiroidismo secundario a hiperplasia glandular/adenoma Tiroides - Carcinoma medular - Hiperplasia de células C Suprarrenal - Feocromocitomas Patología extraendocrina - Ganglioneuromas o neuromas mucosos (oro faciales y gastrointestinales) - Hábito Marfanoide - No desarrollan hiperparatiroidismo primario Tiroides - Carcinoma medular - Hiperplasia de células C Herencia autosómica dominante Gen supresor en el cromosoma 11q13 (codifica la síntesis de menina) Mutaciones del protooncogen RET en el dominio de la tirosina cinasa Diferencias en las mutaciones que producen tres fenotipos distintos Herencia autosómica dominante NEOPLASIAS ENDOCRINAS PANCREÁTICAS Comportamiento agresivo En edades precoces Mal pronóstico si: - Metástasis a ganglios regionales o hígado - Extensión peripancreática - Tamaño >2 cm - > 2 mitosis/10 campos de 40x - Ki-67 > 2% - Invasión vascular y perineural Insulinomas Los funcionantes más frecuentes Benignos en el 90% de los casos Gastrinomas Síndrome de Zollinger-Ellison (úlcera péptica resistente a tratamiento) Más del 50%, malignos Glucagonomas (células α) 25% parte del síndrome MEN I (multifocales) Elevación sérica de glucagón, diabetes, anemia y eritema necrolítico migratorio Somatostatinomas (células δ) Diabetes, colelitiasis, esteatorrea, hipoclorhidria Malignos en el 60% VIPomas (secreción de VIP) Diarrea acuosa (Sínd.

Verner-Morrison), aclorhidria, hipopotasemia Algunos localmente invasivos y metastásicos (50%) Tumores bien diferenciados Patrón sólido, trabeculado, acinar (rosetas) Células en cordones en íntima relación con vasos sanguíneos Células uniformes de núcleo central redondo u ovalado y citoplasma variable Estroma variable (amiloide en insulinomas) Cuerpos de psammoma en somatostatinomas Marcadores neuroendocrinos, como en las demás localizaciones Citoqueratinas 8, 18 y 19 (bajo peso molecular, también con en los demás casos) Anticuerpos específicos de secreción hormonal (insulina, glucagón, gastrina…): insulinomas, gastrinomas, glucagonomas Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 CARCINOMA MEDULAR Derivado de las células parafoliculares o células C, dispuestas en la periferia de los folículos tiroideos Secretan calcitonina y a veces otras hormonas 20% familiares: MEN IIa o MEN IIb Carcinoma medular de tiroides familiar siempre se detecta hiperplasia de células C Mutaciones del gen RET (tiroidectomía profiláctica, si se detectan) Pacientes jóvenes Localmente invasivos y metástasis por vías linfática y hematógena Mortalidad del 30%; la mayor mortalidad en varones jóvenes Nódulos únicos o múltiples Amiloide extracelular y en paredes vasculares (moléculas de calcitonina alterada) FEOCROMOCITOMA Derivado de las células cromafines (se tiñen de marrón negruzco con dicromato potásico) de la médula suprarrenal, originadas de la cresta neural Las células sintetizan y secretan catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) tras estimulación simpática: hipertensión (puede ser muy grave) Hay un sistema paraganglionar extraadrenal que produce tumores idénticos, llamados paragangliomas (simpáticos en abdomen, vejiga, próstata..

y parasimpáticos en cabeza y cuello y mediastino) 10% familiares: MEN IIa o MEN IIb Neurofibromatosis 1 Von Hippel-Lindau, Sturm-Weber… Más frecuentemente extraadrenales: cuerpo carotídeo y órgano de Zuckerland Genitourinarios 50% bilaterales Malignos DC: excreción urinaria de catecolaminas libres o sus metabolitos (ácido vanilmandélico y metanefrinas) Color amarillo anaranjado Células poligonales grandes, a veces fusiformes, con atipia variable Citoplasma granular basofílico o anfofílico Positivas con cromogranina y sinaptofisina Disposición en nidos pequeños o alvéolos (patrón zellballen), rodeados de células fusiformes sustentaculares, positivas para S-100 Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TEMA 53 GENITALES FEMENINOS: OVARIO TUMORES OVÁRICOS Se clasifican en benignos, intermedios (bajo potencial de malignidad) o malignos El 80% son benignos y afectan a mujeres jóvenes (20-45 años) Los tumores malignos son más frecuentes en mujeres mayores (45-65 años) La mayoría de los malignos se detectan cuando ya se han extendido fuera del ovario y producen una alta tasa de mortalidad Tumores del epitelio de superficie (mülleriano) Tumores de células germinales Tumores de los cordones sexuales y el estroma Tumores metastásicos 70% de todos los tumores ováricos Neoplasias primarias más frecuentes La clasificación se basa en la diferenciación y en la extensión de la proliferación La extensión de la proliferación epitelial se asocia con el comportamiento biológico del tumor: benigno, intermedio (bajo potencial de malignidad) o maligno 15-20% de todos los tumores ováricos La mayoría son teratomas quísticos benignos Muy similares a los tumores del testiculo 5-10% de todos los tumores ováricos Neoplasias que derivan del estroma ovárico, que a su vez procede de los cordones sexuales de la gónada embrionaria 5% de todos los tumores ováricos Las más frecuentes: tumores de origen mülleriano útero, trompa, ovario contralateral y peritoneo Extramullerianos: mama y tubo digestivo Tumores serosos Tumores mucinosos Tumores endometrioides Adenocarcinoma de células claras Cistoadenofibroma Tumor de Brenner Teratomas Disgerminomas Tumor del seno endodérmico Coriocarcinoma Tumor de células de la granulosa-teca Fibromas, tecomas y fibrotecomas Tumores de células de Sertoli-Leydig TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICIE (MÜLLERIANO) Tumor General Patología Genes Macroscopía Microscopía Pronóstico TUMOR SEROSO 40% de los tumores ováricos > 50% de los epiteliales 30% malignos Los carcinomas serosos son los tumores ováricos malignos + frec 70% benigno o intermedio R del carcinoma seroso: - nuliparidad - antecedentes familiares - mutaciones hereditarias: BRCA1 y BRCA2 R: la toma de ACO y la ligadura tubarica en mujeres 40-60 años Carcinoma bajo grado (bien diferenciado) Mutaciones en KRAS, BRAF Carcinoma alto grado (mod/pobre diferenciado) Mutaciones en p53 30-50% bilaterales (66% en carcinoma) Masas quísticas, usualmente uniloculares Contienen líquido claro, viscoso Pared fibrosa con formaciones papilares Tumores malignos, sólidos e invasivos, con necrosis y hemorragia Epitelio cilíndrico alto ciliado Calcificaciones concéntricas (cuerpos de psamoma) Benigno: Cistoadenoma seroso Intermedio: Cistoadenoma seroso borderline Tienden a la extensión hacia la superficie peritoneal y el epiplon y asocian con frecuencia ascitis tumoral La extensión de la diseminación extraovárica determina el estadio y pronóstico del tumor Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICIE (MÜLLERIANO) Tumor General Patología Genes Macroscopía Microscopía Pronóstico TUMOR MUCINOSO 30% de las neoplasias de ovario 80% benignos o intermedios.15% malignos <5% de los cánceres de ovario.

Raros Tienden a invadir tejidos vecinos (intestino, pared abdominal y vejiga) Metástasis a distancia infrecuentes * R: tabaquismo Mutación en el protooncogen KRAS Generalmente unilaterales; 10-20% bilaterales Grandes masas quísticas, multiloculados Liquido gelatinoso rico en glucoproteínas Benignos: revestimiento cilíndrico de tipo endocervical o de tipo intestinal Intermedios: revestimiento pseudoestratificado con atipia y mitosis Malignos: Áreas de crecimiento sólido Atipia, necrosis, invasión estromal Gran complejidad de glándulas y papilas La presentación bilateral de los tumores mucinosos requiere descartar un origen no ovárico (ca.

de colon) TUMOR ENDOMETRIOIDE Los benignos e intermedios: poco frecuentes Los carcinomas: 20% de todos los cánceres de ovario 20% coexisten con endometriosis Mutaciones en PTEN, KRAS, B-catenina y MSI Masas sólidas o quísticas Contenido hemorrágico 40% bilaterales Recuerdan la apariencia del tipo ordinario de carcinoma endometrial Mayoría bien diferenciados Pronóstico similar al seroso o mucinoso Puede haber hiperplasia endometrial o adenocarcinoma endometrioide sincrónico ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS Poco frecuentes Considerado como una variante Pacientes en la 5a o 6a década de la vida (40-60) Relacionado con carcinoma endometrioide Asociado a endometriosis pélvica Bilateralidad 10% Aspecto de esponja Patrón quístico, tubular, papilar y sólido Centro de las papilas con hialinización prominente Células grandes, núcleo protruye a la luz (tachuela) y citoplasma claro Supervivencia a 5 años de 37 a 47% Tienden a ser agresivos y cuando se diseminan es excepcional la supervivencia a los 5ª CISTOADENOFIBROMA Tumores quísticos con estroma fibroso por debajo del epitelio de revestimiento Tumores benignos, pequeños y multiloculares El epitelio de revestimiento puede ser seroso, mucinoso, endometrioide o transicional (Brenner) TUMOR DE BRENNER Adenofibroma La mayoría son benignos Casos intermedios y malignos Unilaterales Sólidos o quísticos Componente epitelial: nidos transicionales * "Pseudomixoma peritoneal": ascitis mucinosa extensa con implantes en la superficie peritoneal, adherencias y tumor mucinoso con afectación ovárica generalmente secundaria por un tumor mucinoso extraovárico, usualmente apendicular Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Tumor General Macroscopía Microscopía Pronóstico TERATOMAS Teratomas maduros (quiste dermoide) Tumor ovárico más frecuente en mujeres < 25 años Clínicamente, a veces son urgencia quirúrgica, ya que en 10-15% de casos ováricos se torsionan Son tumores derivados de las tres hojas blastodérmicas Los benignos suelen ser quísticos mientras que los malignos sólidos Mujeres jóvenes, años fértiles Asintomático, o sínd.

paraneoplásicos: encefalitis límbica inflamatoria La mayoría son quísticos Bilaterales 15% Se presenta como quiste revestido por epidermis con anejos cutáneos (Quistes dermoides) A veces proyección nodular con dientes.

Contienen pelos y sebo Presencia de otros tejidos maduros entremezclados Formados por tejidos completamente diferenciados como piel, grasa, tejido cerebral, etc 1% sufren transformación maligna Teratomas inmaduros Raros Adolescentes y jóvenes Tumores grandes, sólidos Contienen elementos somáticos inmaduros similares a tejidos fetales en desarrollo Necrosis y hemorragia Cantidades variables de neuroepitelio inmaduro: grado histológico l/lll Pronóstico depende del estadio y grado Teratomas monodérmicos Raros Unilaterales Estruma ovarii: formado por tejido tiroideo maduro y funcional Tumor carcinoide ovarico primario Altamente especializado DISGERMINOMA Equivalente seminoma 20-30 años Unilaterales y sólidos Son malignos con buen pronóstico, con supervivencia > 80% TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO Niñas o jóvenes Dolor abdominal y elevación de α-fetoproteína Unilaterales Masa pélvica de rápido crecimiento Lesión básica histológica: Cuerpo de Schiller-Duval Mal pronóstico CORIOCARCINOMA Tumor formado por células neoplásicas que se diferencian hacia líneas trofoblásticas Formas puras son raras Personas jóvenes (20-30) Aumento 100% de β-HCG Agresivos con metástasis Suelen ser mortales Reservados todos los derechos.

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-12389613 TUMORES DE LOS CORDONES SEXULALES Y EL ESTROMA Tumor General Macroscopía Microscopía Pronóstico TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA-TECA 5% de los tumores ováricos Mujeres postmenopáusicas (2/3) Capacidad para producir estrógenos: - chicas jóvenes: desarrollo sexual precoz - mujeres mayores: hiperplasia / carcinoma endometrial y enfermedad quística de la mama Concentraciones altas de inhibinas (IHQ: inhibina +) Unilaterales Color amarillo Cuerpos de Call-Exner Hendiduras en grano de café Tumores potencialmente malignos Supervivencia a los 10 años del 85% FIBROMAS, TECOMAS y FIBROTECOMAS 4% de los tumores ováricos Son tumores originados en el estroma ovárico, compuestos por fibroblastos (fibromas) o células fusiformes con gotitas de lípidos (tecomas) Tecomas puros son muy raros La mayoría son fibromas Rara vez degeneración maligna a fibrosarcoma Masa pélvica + dolor Ascitis (40%) si > 6cm de diámetro Tumor ovárico + ascitis + hidrotórax:…