Interacciones Medicamentos-Nutrientes: Guía para Dietistas

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UNIDAD DE TRABAJO 3 INTERACCIONES MEDICAMENTOS-NUTRIENTES Ciclo Formativo de Grado Superior de Dietética Contenidos 1. Factores implicados en la aparición de interacciones entre medicamentos y nutrientes 2. Tipos de interacciones entre medicamentos y nutrientes 2.1 Interacciones alimento-medicamento (IAM) 2.2 Interacciones medicamento-alimento (IMA) 2.3 Implicación del estado nutricional en la acción de los fármacos 3. Medidas de prevención Introducción Una interacción farmacológica se identifica cuando los efectos de un fármaco son alterados significativa y clínicamente por la presencia de otro fármaco, alimento, bebida o agente químico ambiental.

A la interacción fármaco-alimento no se le ha dado la verdadera importancia que merece y con frecuencia se busca más la interacción fármaco-fármaco que la de fármaco-alimento. Las interacciones entre medicamentos y alimentos son BIDIRECCIONALES. Por una parte, pueden alterar el estado nutricional del individuo y, por otra, afectar a la eficacia, la tolerancia o la seguridad del tratamiento farmacológico. Una alteración medicamento-alimento es clínicamente relevante cuando se altera la actividad terapéutica del medicamento o cuando se compromete el estado nutricional del paciente.

Por tanto, es importante identificar cómo, cuándo y en quién se producen estas interacciones, al igual que determinar cuál es su repercusión sobre la actividad diaria normal. Su estudio y evaluación requieren considerar simultáneamente aspectos farmacológicos, nutricionales y bioquímicos, ya que debe analizarse tanto los diferentes mecanismos de interacción como los múltiples factores relacionados con el fármaco o con el paciente. Así, la significación e importancia de estas interacciones dependen de la historia farmacológica y del propio paciente. 1.

Factores implicados en la aparición de interacciones entre medicamentos y nutrientes Las consecuencias de las interacciones dependen de las características del fármaco y de factores del individuo. Respecto a los FÁRMACOS, están más frecuentemente implicados aquellos con: Margen terapéutico estrecho: la dosis tóxica y la dosis terapéutica están muy próximas (warfarina, fenitoína, hipotensores, hipoglucemiantes orales, contraceptivos orales, sales de litio). Curva dosis-efecto de gran pendiente, de forma que pequeños cambios en la dosis producen grandes cambios en el efecto. Aquellos que requieren una concentración plasmática sostenida para ser eficaces (antibióticos).

También la formulación del medicamento puede tener una influencia clínicamente relevante, como ocurre en formulaciones de liberación modificada que pueden tener un perfil de interacción distinto a las de liberación normal con el mismo principio activo. En lo referente al INDIVIDUO, estos son: Edad: en ancianos, las interacciones se ven facilitadas por a) un mayor consumo de fármacos, polimedicación y tratamientos más crónicos; b) la capacidad de absorber, metabolizar o excretar fármacos puede estar alterada; c) su estado nutricional es a menudo peor; en niños, debido a la posibilidad de que no hayan desarrollado por completo sus sistemas de detoxificación.

Estados fisiológicos (embarazo y lactancia) Desnutrición. Obesidad: los pacientes obesos presentan un incremento de la relación entre el tejido adiposo y tejido magro. Esto conduce a que se acumulen los fármacos liposolubles, como las benzodiacepinas de acción prolongada (p.ej. diazepam), incrementando el tiempo de aclaramiento y, por tanto, la toxicidad. Factores genéticos del paciente, como los polimorfismos en diferentes genes que codifican la expresión de los transportadores de fármacos, o de las enzimas metabolizadoras,…, con variabilidad en la respuesta farmacológica entre los individuos.

Situaciones patológicas, con afectación de la función renal o hepática, estados de inmunodeficiencia. Sujetos automedicados. Ventajas de reducir al mínimo las interacciones con fármacos: - Los medicamentos ejercen los efectos deseados. - Los pacientes no abandonan el tratamiento. - Se reduce al mínimo la necesidad de tratamientos farmacológicos adicionales. - Son necesarios menos suplementos calóricos o nutricionales. - Se evitan los efectos adversos. - Se mantiene un estado nutricional óptimo. - Se evitan accidentes y lesiones. - Se reducen al mínimo las complicaciones de la enfermedad. - Se reduce el coste de los servicios sanitarios. - Se reduce la responsabilidad profesional.

- Se previenen los déficits nutricionales tras la utilización prolongada. 2.Tipos de interacciones entre medicamentos y nutrientes La INTERACCIÓN FÁRMACO-NUTRIENTE puede ser definida como una modificación de los efectos de un fármaco por la administración previa o concurrente de nutrientes, o bien, como una modificación de los efectos de un nutriente por la administración previa o concurrente de un fármaco. La relación entre fármacos y dieta, por tanto, es bidireccional.

Basados en esta definición, la cinética (absorción, distribución, metabolismo o eliminación) y/o el efecto dinámico (clínico/fisiológico) de un fármaco o un elemento nutricional pueden ser alterados como resultado de la interacción. De este modo, nos referimos a tres posibilidades de interacción: a) La influencia de los alimentos y la dieta sobre los fármacos: INTERACCIÓN ALIMENTO-MEDICAMENTO (IAM). b) La influencia de los fármacos sobre la utilización de los nutrientes y sobre el estado nutricional: INTERACCIÓN MEDICAMENTO- ALIMENTO (IMA). c) La implicación del estado nutricional en la acción de los fármacos. 2.1 INTERACCIONES ALIMENTO-MEDICAMENTO (IAM).

Las interacciones alimento-medicamento pueden englobarse en tres grupos: - Físico-químicas. - Sobre la farmacocinética (cambios en la absorción, distribución, metabolismo o excreción del fármaco). - Sobre la farmacodinámica (alteración de la acción del fármaco). 1. Interacciones físico-químicas Su consecuencia más significativa es que la cantidad de fármaco que se absorbe es menor de la esperada. Pueden deberse a: a) Adsorción: proceso físico en el que el fármaco se une a un componente externo, frecuentemente la fibra de la dieta, que puede disminuir su biodisponibilidad, como ocurre con fármacos como amoxicilina, paracetamol, digoxina o lovastatina.

La recomendación es separar la toma del fármaco y la ingesta al menos 2 horas. b) Formación de precipitados insolubles (quelatos): Algunos minerales de la dieta (zinc, hierro, calcio, magnesio) forman complejos insolubles con tetraciclinas, quinolonas y antiácidos. Como ejemplos más comunes: la interacción entre las tetraciclinas y la leche y sus derivados que suponen una infradosificación de un 50-60% de la concentración sérica de tetraciclinas; y la levodopa por hierro puede causar mal control en la enfermedad de Parkinson. En estos casos, es aconsejable tomar los fármacos en ayunas, al menos 1 hora antes de cada comida.

c) Modificaciones en pH: Algunos fármacos (eritromicina base) son lábiles en un medio ácido, por lo que a su paso por el estómago sufren una degradación que tiene como consecuencia una menor absorción de fármaco activo. La presencia de alimentos en el estómago ocasiona un retraso en su vaciado y un aumento de la degradación. Para evitarlo, el medicamento debe administrarse en forma de preparación con cubierta gastrorresistente. También se aconseja evitar tomarlos con bebidas que contengan pH ácido (zumos, bebidas refrescantes).

d) Aumento de la disolución de un fármaco en algún componente de la dieta, como las grasas: Algunas secreciones como las sales biliares facilitan la disolución de medicamentos liposolubles y su absorción posterior. e) Interacciones por mecanismos de reducción: La interacción más conocida es la de la vitamina C y el hierro, ya que este sólo se absorbe en estado ferroso (Fe2+). El ácido ascórbico tiene carácter reductor, por lo que transforma el Fe3+ en Fe2+ favoreciendo su absorción. 2.

Interacciones farmacocinéticas La FARMACOCINÉTICA es el estudio del curso que siguen los fármacos en el organismo a lo largo del tiempo, que comprende su liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción, lo que se conoce como LADME. Hay que tener en cuenta que los alimentos pueden modificar la farmacocinética del medicamento provocando un cambio en la concentración del fármaco en el organismo, afectando así a los lugares de acción y a la actividad terapéutica del mismo. Liberación: es la disgregación de la forma farmacéutica del fármaco (cápsula, comprimido, granulado, etc.) una vez administrado y su consiguiente disolución en el medio.

Este proceso depende de diferentes condiciones fisiológicas como la motilidad, las secreciones gastrointestinales, el pH, que pueden estar afectadas por la presencia de alimentos. Absorción: el fármaco pasa del tracto gastrointestinal al torrente sanguíneo. Esta fase puede estar afectada por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal que pueden afectar de diversas formas: retrasando el vaciado gástrico, aumentando la motilidad intestinal o estimulando las secreciones. El resultado de la interacción puede ser la alteración de la velocidad de absorción o de la cantidad total absorbida.

Por ejemplo, la absorción de levodopa se altera con la administración simultánea de alimentos, especialmente de alto contenido proteico, ya que se realiza mediante un transportador de aminoácidos en la pared del enterocito. Distribución: el fármaco abandona el torrente circulatorio y llega a los lugares de acción en las diversas regiones corporales. Solo la fracción libre del fármaco puede distribuirse, alcanzar la diana y ser farmacológicamente activa; en cambio, la fracción del fármaco que se une a las proteínas plasmáticas no puede abandonar el plasma.

Los alimentos pueden interaccionar en esta fase mediante el desplazamiento del fármaco por un nutriente en su unión con proteínas plasmáticas (ciertos aminoácidos comparten el mismo transportador con un fármaco) o debido al déficit de proteínas plasmáticas, principalmente la albúmina, en caso de pacientes con desnutrición. En ambas situaciones, el resultado es un aumento de la actividad del fármaco ya que habrá mayor cantidad de fármaco libre en sangre, aumentando así los efectos o generando toxicidad. Metabolismo o biotransformación: es la modificación estructural del fármaco en los tejidos con el objetivo de que se conviertan en sustancias eliminables por vía urinaria.

Los fármacos pueden ser metabolizados por oxidación, reducción, hidrólisis, hidratación, conjugación, condensación o isomerización; sea cual fuere la vía elegida, el objetivo es facilitar su excreción. Existen enzimas metabólicas en muchos tejidos, pero son especialmente abundantes en el hígado. La velocidad de metabolismo de los fármacos no es igual en todos los individuos. En algunos, el metabolismo puede ser tan rápido como para impedir que se alcancen concentraciones sanguíneas y tisulares terapéuticamente eficaces; en otros puede ser muy lento, con lo cual dosis normales pueden provocar efectos tóxicos.

Esta velocidad depende de factores genéticos, enfermedades concomitantes (especialmente las enfermedades hepáticas crónicas y la insuficiencia cardiaca avanzada) e interacciones farmacológicas. Una de las interacciones más importantes se produce por el consumo de zumo de pomelo. El zumo de pomelo causa un aumento del efecto farmacológico y reacciones adversas del medicamento administrado, debido a una inhibición de una isoenzima presente en la pared intestinal que conduce a una inhibición reversible del metabolismo oxidativo de los fármacos sustratos de esta enzima pudiéndose ver incrementada su biodisponibilidad hasta alcanzar niveles tóxicos.

Por ejemplo, si administramos pomelo junto a las estatinas, aumenta el riesgo de rabdomiólisis (desintegración de las fibras de los músculos esqueléticos): un efecto secundario de estos fármacos. Otro ejemplo lo encontramos en los hidrocarburos policíclicos aromáticos que se encuentran en la superficie de alimentos cocinados a la brasa, productos ahumados o el humo del tabaco. Al ingerirse, inducen reacciones de oxidación, acelerando el metabolismo de ciertos fármacos. Excreción: es la eliminación del fármaco. La principal vía de excreción es la vía renal (orina), aunque también pueden ser eliminados por heces o leche materna.

En este proceso, los alimentos pueden influir al modificar el pH de la orina; por ejemplo, una dieta rica en proteínas produce una orina más ácida que provoca el aumento de excreción de ciertos fármacos. Los fármacos de carácter ácido son mejor eliminados en orina alcalina; los alcalinos son mejor expelidos en orina ácida. En general, acidifican la orina los cereales y los alimentos de origen animal, excepto los lácteos. Estos alimentos potencian la acción de los fármacos de tipo ácido, ya que dificultan su eliminación. A grandes rasgos, los lácteos y los alimentos de origen vegetal (excepto los cereales) alcalinizan la orina; por tanto potencian la acción de los fármacos de tipo alcalino. 3.

Interacciones farmacodinámicas La FARMACODINÁMICA es la ciencia que estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de un fármaco en el organismo. Las interacciones farmacodinámicas pueden tener como resultado una potenciación excesiva o una disminución o inhibición del efecto del fármaco. Los mecanismos implicados en este tipo de interacciones son de dos tipos: 1) Antagonismo: dietas ricas en vitamina K pueden contrarrestar el efecto anticoagulante de la warfarina y de los anticoagulantes orales en general; el consumo elevado de regaliz causa en el individuo un aumento de la presión arterial, así como una reducción de las concentraciones séricas de potasio.

Por este motivo, los individuos tratados con antihipertensivos deben eliminar el consumo de esta sustancia. 2) Sinergismo: alimentos ricos en tiramina y histamina pueden provocar crisis hipertensivas en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Además,se deben destacar aquellas relacionadas con el alcohol, que también puede ocasionar interacciones farmacocinéticas: - Interacciones farmacocinéticas: - Un consumo agudo de alcohol reduce la actividad de las enzimas citocromo P450, disminuyendo la metabolización de medicamentos como la fenitoína.

- En consumidores crónicos de alcohol, existe una inducción del sistema microsomal hepático, por lo que la metabolización de algunos fármacos puede estar aumentada. - Interacciones farmacodinámicas: - Antidepresivos tricíclicos, hipnóticos, benzodiacepinas, neurolépticos: potenciación del efecto depresor sobre el SNC. - Insulina, sulfonilureas: potenciación del efecto hipoglucemiante. - Cloranfenicol, paracetamol: potenciación de efectos hepatotóxicos. - B-bloqueantes, antianginosos (nitratos): potenciación del efecto hipotensor. - Anfetaminas, cafeína: disminución del efecto estimulante sobre el SNC.

A continuación detallaremos las más importantes: Anticoagulantes orales y vitamina K Los anticoagulantes orales actúan como antagonistas de la vitamina K; así pues, alimentos ricos en esta vitamina disminuirán su acción. Debe recomendarse a los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que limiten la ingesta de alimentos con un contenido muy alto o alto en vitamina K. Regaliz y antihipertensivos El regaliz contiene glicirrina, sustancia estructuralmente muy similar a la aldosterona. Un consumo elevado de regaliz puede producir intoxicación por sodio e hipopotasemia, pudiendo aumentar la presión arterial y disminuir el efecto de los antihipertensivos.

Alimentos ricos en tiramina e IMAO El tratamiento crónico con IMAO aumenta la respuesta presora de la tiramina en 10-30 veces. El estado hiperadrenérgico se produce 2h después de la ingestión de sustancias ricas en tiramina y se manifiesta por dolor de cabeza y aumento brusco de la presión arterial; también se han descrito arritmias, hemorragias e infartos cerebrales. Cebollas y anticoagulantes El consumo de una gran cantidad de cebollas (60-70 g), sobre todo asociado a una comida rica en grasas, provoca una cierta actividad fibrinolítica que potencia los efectos de los anticoagulantes.

Magnesio y relajantes musculares El magnesio tiene una cierta capacidad para producir relajación muscular y, por tanto, potencia la acción de los relajantes musculares. Potasio y espironolactona Las dietas ricas en potasio asociadas a la toma de este diurético ahorrador de potasio pueden producir hiperpotasemia. Alimentos ricos en vitamina K: contenido en vitamina K Leche de vaca, manzana, naranja (1-10 μg/100g); café, aceite de soja, harina, huevos, espárragos, zanahorias, judías verdes, patatas, tomates (11-50 μg/100g); Avena, hígado de pollo o cerdo, guisantes, trigo, algas (51-100 μg/100g). Alimentos ricos en tiramina Bebidas alcohólicas (vino tinto, cerveza). Extracto de levadura.

Hígado de vaca o pollo. Higos fermentados. Pescado a la vinagreta. Quesos curados. Salchichas fermentadas. Vainas de legumbres. 2.2 INTERACCIONES MEDICAMENTO-ALIMENTO (IMA). Los fármacos pueden afectar al estado nutricional del individuo a través de su influencia en los procesos de ingesta, absorción, metabolismo, excreción y utilización de nutrientes. 1.

Efecto sobre la ingesta de nutrientes Un gran número de fármacos son capaces de alterar la ingesta, fundamentalmente por su capacidad para provocar cambios en el apetito (lo aumentan fármacos como anticonceptivos orales, psicótropos, antidepresivos, antihistamínicos, etc.; y lo disminuyen las anfetaminas, fluoxetina, etc.)., cambios en la percepción gustativa u olfativa, o como consecuencia de algún efecto adverso gastrointestinal (retraso del vaciamiento gástrico que induce saciedad, estomatitis, u otros como náuseas, vómitos). 2.

Efecto sobre la absorción de nutrientes Los medicamentos pueden también disminuir la absorción de los nutrientes, bien por un efecto directo en la luz intestinal o efectos sobre la mucosa. En el primer caso, el fármaco puede causar formación de precipitados insolubles, reducción en el tiempo de tránsito intestinal (por ejemplo, los laxantes pueden ocasionar esteatorrea y pérdidas de calcio y potasio) o modificación del pH gástrico (antiácidos, inhibidores de la bomba de protones) que disminuyen la absorción de la vitamina B12, tiamina y del hierro.

En el segundo, puede actuar impidiendo la normal función absortiva de la mucosa gastrointestinal (por ejemplo, por un efecto tóxico directo de la colchicina o neomicina sobre la mucosa intestinal). La malabsorción producida por el efecto de un fármaco también puede ser secundaria: el fármaco modifica la absorción, disponibilidad o metabolismo de otro nutriente. Es lo que ocurre, por ejemplo, cuando un tratamiento con fenitoína estimula el catabolismo de la vitamina D, produciendo una deficiencia funcional, que a su vez dificultará la absorción de calcio. 3.

Efecto sobre el metabolismo de los nutrientes Los fármacos pueden alterar el metabolismo de los nutrientes – especialmente las vitaminas- mediante la inducción de los sistemas enzimáticos responsables de su degradación. Por ejemplo, los anticonvulsivantes fenobarbital y fenitoína inducen enzimas hepáticas e incrementan el metabolismo de las vitaminas D y K y del ácido fólico. En los tratamientos con fenobarbital o fenitoína se suelen prescribir suplementos de estos compuestos. Se ha observado que la carbamazepina afecta al metabolismo de la biotina, vitamina D y el ácido fólico, pudiendo dar lugar a los correspondientes déficits.

En pacientes tratados con carbamazepina, se recomienda determinar regularmente la concentración de vitamina D y administrar los suplementos adecuados. El fármaco antituberculoso isoniazida inhibe la conversión de la piridoxina (vitamina B6) en su forma activa, el 5-fosfato de piridoxal. El metotrexato es un antagonista del ácido fólico utilizado para el tratamiento de los embarazos ectópicos, el cáncer y la artritis reumatoide. Estos pacientes deben ser sometidos a seguimiento para comprobar su situación en lo que respecta al ácido fólico. 4.

Efecto sobre la excreción de nutrientes Los fármacos pueden modificar la excreción de nutrientes, aumentando o disminuyendo sus niveles, especialmente de los minerales. Como ejemplo, los diuréticos de asa provocan la pérdida de sodio, potasio, magnesio, calcio y tiamina, mientras que las tiazidas retienen calcio. Este aumento en la excreción puede deberse en otros casos a que el fármaco ocasione un desplazamiento del nutriente en su unión a proteínas plasmáticas. 2.3 IMPLICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN LAACCIÓN DE LOS FÁRMACOS El estado nutricional del individuo puede afectar a la actividad de los fármacos.

Como ejemplo, podemos señalar que la hipoalbuminemia supone una menor cantidad del fármaco unido a albúmina y, por tanto, un mayor porcentaje de medicamento libre en el plasma, con lo que pueden aparecer signos de toxicidad a dosis terapéuticas. También en la desnutrición se producen cambios en el aclaramiento hepático y renal, pudiendo causar cambios específicos en la acción del fármaco o toxicidad.

La composición de la dieta puede cambiar la cinética o la actividad terapéutica de algunos fármacos: una dieta rica en proteínas podría inducir la producción de determinadas enzimas, lo que produciría una metabolización más rápida de ciertos medicamentos; una dieta rica en grasas puede desplazar los fármacos unidos a proteínas plasmáticas por un mecanismo competitivo por parte de los ácidos grasos; las dietas hipocalóricas aumentan el catabolismo proteico, con disminución en la cantidad y actividad de enzimas para la metabolización de fármacos y la consiguiente potenciación de sus efectos. Alcohol La combinación de etanol y ciertos fármacos puede dar lugar a toxicidad aditiva.

El etanol asociado a fármacos depresores del SNC como las benzodiacepinas (p. ej., el diacepam) o los barbitúricos (p. ej., el fenobarbital) puede producir somnolencia excesiva, descoordinación y otros signos de depresión del SNC, pudiendo llegar incluso a provocar la muerte. En el tracto intestinal el etanol se comporta como irritante de la mucosa estomacal. La asociación de etanol y otros agentes irritantes de la mucosa, como el ácido acetilsalicílico u otros AINE (ibuprofeno), puede incrementar el riesgo de úlceras y hemorragia digestiva. Dado el potencial hepatotóxico del etanol, no se debe asociar a otros productos hepatotóxicos como el paracetamol, la amiodarona o el metotrexato.

El etanol puede inhibir la gluconeogenia, especialmente cuando se consume en ayunas. La inhibición de la gluconeogenia prolonga los episodios de hipoglucemia inducidos por insulina o por agentes hipoglucemiantes orales como la gliburida. La asociación de disulfiram y etanol produce una reacción potencialmente fatal que se caracteriza por rubor, taquicardia, palpitaciones y elevación de la presión arterial. El disulfiram inhibe la actividad de la aldehído deshidrogenasa, una enzima hepática necesaria para el catabolismo del etanol. Como consecuencia de esta inhibición enzimática, se acumulan en la sangre grandes cantidades de acetaldehído.

A los 15 min de haber ingerido alcohol aparecen síntomas como rubor, cefalea y náuseas. Dado lo desagradable que es padecerlos, el fármaco se utiliza en algunas ocasiones para evitar que los alcohólicos vuelvan a la bebida. No obstante, como estos síntomas pueden poner en peligro la vida del individuo, los candidatos a ser tratados de esta manera han de ser cuidadosamente seleccionados. Existen otros fármacos que al ser ingeridos con alcohol dan lugar a reacciones del tipo de las del disulfiram; entre ellos se encuentran el antibiótico metronidazol, el hipoglucemiante oral clorpropamida y el agente antineoplásico procarbacina.

El etanol también puede afectar a las características físicas de un medicamento. La FDA exigió al fabricante incluir en el etiquetado de las cápsulas de sulfato de morfina de liberación retardada un recuadro en color negro indicando a los pacientes que no deben consumir simultáneamente sulfato de morfina y alcohol u otros medicamentos que contengan alcohol. Estas advertencias en recuadro negro son obligatorias (y han de figurar en las etiquetas y prospectos) para los medicamentos que presentan alto riesgo de provocar efectos adversos potencialmente mortales.

En presencia de alcohol, la morfina se puede disolver más rápidamente y, en lugar de liberarse retardadamente, dar lugar a una sobredosis potencialmente fatal. 3. Medidas de prevención A lo largo de este tema, hemos comprobado que la administración concomitante de medicamentos y alimentos puede dar lugar a interacciones que modifiquen los efectos de estos con una intensidad que puede llegar a ser grave o, incluso, tener un desenlace mortal.

De esta información se deduce la gran importancia de que los profesionales sanitarios estén familiarizados con las interacciones entre medicamentos y alimentos con el objetivo de optimizar la efectividad y minimizar la toxicidad de los medicamentos en los pacientes. Para la diferenciación y diagnóstico de una interacción de este tipo, se manejan CRITERIOS análogos a los de identificación de reacciones adversas a medicamentos; es decir, se trata de responder a las siguientes cuestiones: - Existe una asociación consistente entre la administración del medicamento, o de la combinación nutriente/medicamento y el resultado adverso o no deseado, observado.

- Existe una razonable relación temporal entre la administración de la combinación nutriente/medicamento y el efecto adverso. - La asociación es verosímil. En primer lugar, es necesario realizar una cuidadosa historia clínica que incluya toda la información sobre la ingesta de medicamentos sin receta, alimentos,alcohol y plantas medicinales (dietas de pomelo, regaliz, adelgazantes...). Los grupos de población con un riesgo de interacciones especialmente elevado deben recibir especial atención, tal como sucede en los ancianos, bajo peso corporal, insuficiencia renal, mujeres embarazadas, etc.

También los pacientes de unidades de larga estancia, que suelen ser principalmente ancianos y pacientes con enfermedades crónicas como cáncer, sida o tratamiento con anticoagulantes, deben ser monitorizados. Dadas las dificultades para establecer el riesgo real de que se desarrolle una interacción determinada, es necesario identificar, en la medida de lo posible, las situaciones en las que este riesgo es mayor. Para ello, puede ser útil seguir las siguientes reglas prácticas: - Conocer bien las características de los fármacos que con más frecuencia producen interacción, en especial aquellos fármacos que más se utilizan.

- Considerar siempre la situación de aquellos órganos cuya enfermedad puede facilitar una interacción (insuficiencia renal e insuficiencia hepática). - Reducir siempre al mínimo el número de medicamentos que deben administrarse. - Evitar las asociaciones que estén contraindicadas. Sustituir el fármaco desencadenante por otro del mismo grupo, pero con menos potencial interactivo (p. ej., cimetidina por ranitidina, famotidina o nizatidina). - Observar cuidadosamente la acción terapéutica y tóxica cuando en un tratamiento se adicionen o se supriman fármacos. Considerar la posibilidad de una interacción cuando la respuesta del paciente no es la esperada (efecto tóxico y falta de respuesta).

- Medir los niveles de fármaco cuando se sospeche interacción y la concentración del fármaco objeto se pueda determinar (antiepilépticos, antiarrítmicos e inmunodepresores). Los profesionales sanitarios, por tanto, deben informar a los pacientes sobre la conveniencia de no tomar determinados medicamentos junto con algunos alimentos para evitar las interacciones, ya que el fallo en evitar o minimizar estas interacciones puede aumentar el riesgo de fracaso terapéutico.

Uno de los aspectos más importantes para el propio interés y seguridad del enfermo, es aconsejarle bien sobre los tiempos más convenientes de ingestión de medicamentos en relación con las comidas, de manera que el horario y el tipo de alimentación favorezca al máximo la consecución del efecto terapéutico que se persigue con el tratamiento farmacológico prescrito. Asimismo, en relación con la dieta puede ser necesario: - Revisar la dieta del paciente, orientándole si fuese necesario sobre los alimentos que debe evitar. - Implicar a los profesionales de la salud en el consejo dietético mediante la elaboración de hojas informativas sobre interacciones dietético-farmacológicas.

- Informar sobre la interferencia de la ingesta de alcohol con la toma de medicamentos. - Vigilar el estado nutricional del paciente, teniendo en cuenta la posible depleción vitamínica (folatos, vitamina D, etc.). Se han realizado investigaciones sobre los métodos de prevención de las interacciones entre medicamentos y alimentos. Se ha señalado que el programa más adecuado combinaría un sistema de información para ayudar a que los profesionales sanitarios seleccionen los tiempos de administración más adecuados y aumente su atención sobre las interacciones potenciales con un programa de información al paciente con instrucciones verbales, prospectos y etiquetas.

Considerando la información anterior, las interacciones pueden prevenirse, pero para ello es necesario un ejercicio de responsabilidad conjunta por parte del equipo de salud: - Médico. Debe conocer el riesgo y predecir los efectos adversos del fármaco y de sus combinaciones con alimentos. Igualmente, debe realizar la evaluación del estado nutricional y monitorizar el empleo de fármacos. - Enfermero/a. Debe conocer cuándo han de administrarse los fármacos con relación a la ingesta de alimentos. - Dietista.Tiene la responsabilidad específica de suministrar al resto del equipo sanitario las pautas dietéticas recomendables. - Farmacéutico.

Su misión es instruir al paciente, asesorar al médico y elaborar las pautas de administración de fármacos, en relación con la pauta dietética, incluyendo suplementos de nutrientes. Son de gran utilidad para el uso correcto del medicamento la ficha técnica y el prospecto, ya que contienen información completa sobre el medicamento, incluyendo sus interacciones y recomendaciones sobre su modo de administración en relación con la ingesta de alimentos.

En el caso de presentarse una reacción adversa resultante de posibles interacciones entre alimentos y medicamentos de reciente comercialización (durante los primeros 5 años), se debe notificar al Sistema Español de Farmacovigilancia, mediante las tarjetas amarillas a través de los Centros Regionales, existentes en cada Comunidad Autónoma. En conclusión, en este momento, existe un amplio consenso sobre la importancia de que los profesionales sanitarios estén familiarizados con las interacciones entre fármacos y nutrientes, y que además reciban una educación continuada con el objetivo de optimizar la terapéutica y mantener un estado nutricional adecuado del paciente. ACTIVIDADES 1.

Realiza un esquema del tema. 2. ¿Por qué fumar supone un mayor riesgo de sufrir interacciones fármaco-nutriente? 3. ¿Qué nutrientes son afectados por el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol pantoprazol)? Indica, además, las consecuencias de esta afectación. 4. ¿Cuál es el efecto del pH gástrico modificado por alimentos sobre la absorción del fármaco? Pon algún ejemplo. 5.

Investiga y anota las interacciones farmacológicas de 2 plantas medicinales y otros suplementos encontrados en la siguiente página web: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/temas-especiales/suplementos-diet%C3%A9ticos Supuesto práctico 5 Eva tiene 20 años, siempre ha tenido problemas con el peso. Mide 169 cm y pesa 68 kg, pero hace dos años pesaba 80kg. Lleva una dieta muy equilibrada, además hace un año sigue una dieta vegetariana con su novio Luis, incluso han montado un negocio de hostelería. Consume alimentos ricos en fibra, nueces y soja.

Además, tiene dificultad para concentrarse y falta de la memoria, se le cae el cabello y tiene la piel seca, somnolencia, cansancio y dolores musculares, alteraciones de humor y estreñimiento, palpitaciones y presión elevada. Fue al endocrino y le detectaron problemas de tiroides. Le recetaron la levotiroxina, indicado para el tratamiento de problemas tiroideos. Los problemas de tiroides no han modificado, incluso se han acentuado. a) ¿Qué puede originar que los problemas de tiroides no disminuyan a pesar de tomar dicho fármaco? b) ¿Qué recomendación dietética-nutricional harías a Eva? Supuesto práctico 6 María Luisa tiene 65 años, recientemente se ha jubilado y lleva una vida muy activa.

Pero hace un año se le detectó un problema cardiaco. Presentaba una pequeña arritmia que provocaba un proceso de retención de sangre en las aurículas. Se le recetó, por parte de su cardiólogo de warfarina, indicados para licuar la sangre y tratar todo tipo de enfermedades cardiovasculares. María Luisa, se cuida siempre mucho. Incluso lleva una alimentación rica en verduras como espinacas, el brócoli, el nabo o la col. Además, consume alimentos con ajo, cúrcuma, o pimienta. Prepara postres con jengibre, arándanos, que incluso te trae a la consulta para que los pruebes, porque le salen riquísimos. Se observa pequeñas hemorragias, a nivel dérmico.

Incluso tuvo un pequeño aneurisma, que casi le provoca la muerte. Le han suspendido de momento el tratamiento, pero no saben a qué puede deberse. a) ¿Puede ser que su dieta le afecte al tratamiento? Investiga por qué. b) ¿Qué recomendación le harías a María Luisa para evitar esta interacción? Supuesto práctico 7 Charles es un hombre de 29 años que comenzó a presentar convulsiones a raíz de un traumatismo craneoencefálico sufrido en un accidente de moto a los 18 años.

Durante los 2 años siguientes al accidente fue tratado con diversas combinaciones de agentes anticonvulsivantes, tras lo que se comprobó que la pauta óptima para controlar sus convulsiones consiste en la asociación de 300 mg/día de fenitoína y 120 mg/día de fenobarbital. Charles se ha mantenido estable utilizando esta pauta durante los últimos 11 años. Charles trabaja como programador informático profesional para una gran empresa. Mide 1,88 m y pesa 85 kg. Reconoce que siente rechazo hacia el ejercicio físico y el deporte. Dedica su tiempo libro a leer, a juegos de ordenador y a ver la televisión.

A lo largo del pasado año Charles se ha fracturado el fémur y la tibia izquierdos en dos ocasiones. Se fracturó el fémur al tropezar en el último peldaño de la escalera de su lugar de trabajo. Unos meses después se fracturó la tibia tropezando de nuevo, esta vez con una rama en su jardín. Recientemente ha acudido al traumatólogo aquejado de dolor en la cadera y la pelvis de varias semanas de duración. Las radiografías, la gammagrafía ósea y la absorciometría de rayos X de energía dual han puesto de manifiesto que Charles padece osteomalacia.

Al revisar la dieta típica de Charles se ha comprobado que esta es pobre desde un punto de vista nutricional, abundan en la misma la comida rápida y los productos congelados. Escasean en la misma las frutas frescas, las verduras y los productos lácteos. Cuestiones: ¿Es frecuente la osteomalacia en hombres jóvenes? ¿En qué medida contribuye el estilo de vida de Charles al desarrollo de osteomalacia? ¿Qué déficit de vitaminas o minerales puede haber originado la osteomalacia de Charles? Describa la interacción alimento-fármaco que ha originado la osteomalacia de Charles. ¿Qué tratamiento nutricional médico recomendaría en el caso de Charles?